隱球菌病的診斷與治療課件

隱球菌病診治

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院感染科1隱球菌病概況隱球菌病是侵襲性真菌病引起人類感染的隱球菌主要為新型隱球菌和格特隱球菌最常見的感染部位是中樞神經(jīng)系統(tǒng)

其次為肺部和皮膚隱球菌感染診治專家共識。中國真菌學(xué)雜志2010年4月第5卷第2期2隱球菌病流行病學(xué)在免疫抑制患者中，發(fā)病率約為5~10%在AIDS患者中，感染率高達(dá)30%在免疫功能正常的人群中，感染率約為十萬分之一隱球菌感染診治專家共識。中國真菌學(xué)雜志2010年4月第5卷第2期3CHIF-NET2010

時間：2009-2010年全國多中心酵母菌流行病學(xué)及藥敏監(jiān)測研究

為研究者發(fā)起研究，主要研究者徐英春教授研究中心：12家（2011新增9家）藥敏測定方法：CLSIM44-A紙片擴(kuò)散法截至2010年已收集菌株829株與ARTEMIS研究主要區(qū)別：

僅收集血液、無菌體液等與感染相關(guān)的菌株，上呼吸道標(biāo)本不予收集，排除定植部位的菌株

4酵母菌菌種分布(含隱球菌，N=805)CHIFNET2010研究流行病學(xué)結(jié)果5腦脊液標(biāo)本菌種分布(N=61)CHIFNET2010研究流行病學(xué)結(jié)果6隱球菌病診斷臨床表現(xiàn)及影像學(xué)呈多樣性和無特異性組織病理與正常無菌部位真菌培養(yǎng)

確診標(biāo)準(zhǔn)，陽性率不高涂片法墨汁染色：腦脊液、痰、血、活體組織等7隱球菌病組織病理診斷

鏡檢：病變區(qū)肺組織正常結(jié)構(gòu)破壞，其中見大量多核巨細(xì)胞及組織細(xì)胞增生形成的肉芽腫，散在或成堆分布。多核巨細(xì)胞和巨噬細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)、病灶間質(zhì)、細(xì)支氣管和肺泡腔內(nèi)隱約可見圓形或卵圓形呈空泡狀的隱球菌孢子，孢子為單細(xì)胞，直徑約5～20m，芽生，具有折光性強(qiáng)的膠樣莢膜，HE染色該莢膜無色或稍呈淡藍(lán)色，周圍有一層透明暈；D—PAS、MC及GMS特殊染色顯示菌體莢膜呈紫紅色、鮮紅色和黑色。周圍肺組織輕度纖維化及多少不等的慢性炎細(xì)胞浸潤，以淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞為主，另有少量嗜酸性粒細(xì)胞，中性粒細(xì)胞難見。岑玉蘭，李勇等臨床與實(shí)驗病理學(xué)雜志

2010Apr；26(2)237-2388隱球菌病組織病理診斷岑玉蘭，李勇等臨床與實(shí)驗病理學(xué)雜志

2010Apr；26(2)237-2389隱球菌病診斷血或腦脊液隱球菌莢膜多糖抗原檢測

(1)確診標(biāo)準(zhǔn)，敏感性和特異性高

(2)抗原滴度與疾病轉(zhuǎn)歸呈正相關(guān)，可指導(dǎo)治療與判斷預(yù)后

(3)方法包括乳膠凝集試驗、酶聯(lián)免疫吸附試驗、單克隆抗體法10乳膠凝集試驗(1atexagglutinationtest，LA)是以高效價的抗隱球菌莢膜多糖抗體吸附于標(biāo)準(zhǔn)大小的乳膠上，檢測血清或腦脊液標(biāo)本中的隱球菌莢膜多糖抗原，國外研究其靈敏度和特異度為93％～100%，國內(nèi)報道其靈敏度和特異度均為100％。11隱球菌-中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染12中樞神經(jīng)系統(tǒng)隱球菌感染概況中樞神經(jīng)系統(tǒng)隱球菌感染是中樞神經(jīng)系統(tǒng)最常見的真菌感染包括腦膜炎型（臨床最常見）、腦膜腦炎型和肉芽腫型全球每年約有100萬HIV相關(guān)性隱腦患者國內(nèi)多以散發(fā)、非AIDS人群為主楊曉蘇。隱球菌腦膜炎的診療進(jìn)展。中國感染控制雜志2010年5月第9卷第3期13隱球菌腦膜炎臨床表現(xiàn)一般呈亞急性或慢性起病，病程遷延，緩慢進(jìn)展主要表現(xiàn)：發(fā)熱、漸進(jìn)性頭痛、精神和神經(jīng)癥狀（精神錯亂、易激動、定向力障礙、行為改變、嗜睡等）病情進(jìn)展可出現(xiàn)腦神經(jīng)麻痹（聽覺、視覺障礙）和視乳頭水腫約20％患者有意識改變，13％的患者伴視力喪失1／3的患者合并有肺、腎臟及皮膚等其他部位感染楊曉蘇。隱球菌腦膜炎的診療進(jìn)展。中國感染控制雜志2010年5月第9卷第3期隱球菌感染診治專家共識。中國真菌學(xué)雜志2010年4月第5卷第2期14隱球菌腦膜炎極易被誤診隱球菌腦膜炎誤診率極高誤診為結(jié)核性腦膜炎、化膿性腦膜炎居多結(jié)核性腦膜炎和部分治療后的化膿性腦膜炎患者大多缺乏臨床特異表現(xiàn)，且病原學(xué)診斷困難施光峰。隱球菌腦膜炎146例臨床分析。中華傳染病雜志2007年4月第25卷第4期15隱球菌腦膜炎極易被誤診醫(yī)師忽視了隱球菌感染的可能，未及時送檢隱球菌實(shí)驗室檢查時將顯微鏡下墨汁染色的隱球菌誤認(rèn)為大淋巴細(xì)胞施光峰。隱球菌腦膜炎146例臨床分析。中華傳染病雜志2007年4月第25卷第4期16隱球菌腦膜炎極易被誤診為減少誤診，提高早期確診率，應(yīng)對疑似患者在疾病早期反復(fù)行腦脊液的乳膠凝集試驗和墨汁涂片染色施光峰。隱球菌腦膜炎146例臨床分析。中華傳染病雜志2007年4月第25卷第4期17邵逸夫醫(yī)院2006-2010年隱球菌感染情況肺隱球菌病21例隱球菌腦膜炎10例總膽管隱球菌病1例18隱球菌性腦膜炎（N=9）性別年齡歲基礎(chǔ)疾病起病-診斷（天）墨汁涂片培養(yǎng)CSF主訴1女59高血壓90/3++頭痛3月2男224+NA頭痛發(fā)熱4天3男517++頭痛發(fā)熱7天4男54左腎切除90++頭痛3月，發(fā)熱10天5男4660++頭痛1月/肺占位6男7622++視物模糊20天7男35乙肝攜帶10-+血頭痛發(fā)熱7天/肺8男40糖尿病40++頭痛1月9男21慢乙肝3++頭痛發(fā)熱3天10男25HIV10-/+-頭痛發(fā)熱10天5：頭痛1月，發(fā)現(xiàn)肺占位，考慮肺腫瘤行穿刺提示隱球菌，1月后腰穿19上海華山醫(yī)院154例

非HIV患者隱球菌腦膜炎總結(jié)1997年-2007年，154例年齡9～75歲（中位年齡38.5歲）從發(fā)病到診斷的中位時間為32天（提示本病極易誤診為其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染）9.1%（14例）合并肺隱球菌病

2.6%（4例）合并隱球菌血癥1年總死亡率28.7%，歸因死亡率19.6%LPZhu,etal.MedicalMycology2010;48:570-579.20上海華山醫(yī)院154例

非HIV患者隱球菌腦膜炎總結(jié)154例患者中，僅有51例(33.1%)存在易感因素易感因素包括

(1)長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素21例

(2)自身免疫疾病17例

(3)糖尿病14例

(4)使用免疫抑制劑13例

(5)肝硬化12例

(6)慢性腎病11例LPZhu,etal.MedicalMycology2010;48:570-579.21上海華山醫(yī)院154例

非HIV患者隱球菌腦膜炎總結(jié)LPZhu,etal.MedicalMycology2010;48:570-579.病例數(shù)年非HIV患者隱球菌腦膜炎的診斷例數(shù)呈逐年穩(wěn)步上升趨勢(P=0.003)黑線：總例數(shù)黃線：無易感因素藍(lán)線：存在易感因素22上海華山醫(yī)院154例

非HIV患者隱球菌腦膜炎總結(jié)

臨床特點(diǎn)頭痛（100%）發(fā)熱（81.2%）腦膜刺激征（71.4%）嘔吐（63.4%）意識障礙（46.8%）癲癇發(fā)作（28.6%）聽力下降（24.7%）視力下降（21.4%）腦疝（19.5%）肢體活動障礙（18.2%）LPZhu,etal.MedicalMycology2010;48:570-579.23上海華山醫(yī)院154例

非HIV患者隱球菌腦膜炎總結(jié)

微生物、影像學(xué)等檢查腦脊液壓力≥300mmH2O者占61.8%

（正常值80~180，大于200為顱內(nèi)壓增高）腦脊液隱球菌多糖莢膜抗原陽性率100%涂片陽性率88.4%培養(yǎng)陽性率79.0%CT和/或MRI(磁共振)異常率77.9%LPZhu,etal.MedicalMycology2010;48:570-579.24上海華山醫(yī)院154例

非HIV患者隱球菌腦膜炎總結(jié)

研究結(jié)論非AIDS相關(guān)性隱腦在中國并不少見，發(fā)病率逐步增加發(fā)病至確診的中位時間長達(dá)1個月，提示本病極易誤診多數(shù)患者是免疫功能正?；颊?，無易感因素?zé)o易感因素者診斷時間更長，臨床表現(xiàn)更嚴(yán)重腦脊液隱球菌莢膜多糖抗原檢測診斷價值高

(本研究中在疾病早期檢測陽性率為100%)死亡率高(治療后1年總死亡率28.7%，歸因死亡率19.6%)LPZhu,etal.MedicalMycology2010;48:570-579.25肺隱球菌病26肺隱球菌病概況肺隱球菌病在肺部真菌病中占20%，排第2位(僅次于肺曲霉病)HIV/AIDS患者肺隱球菌病發(fā)病率為6~10%國內(nèi)報道主要為免疫功能正常者，發(fā)病率約為0.4~0.9/10萬國內(nèi)1956年報道首例患者，近年來報道有上升趨勢發(fā)病率男女之比約為2:1,發(fā)病年齡為20~65歲牟向東。肺隱球菌病的診斷和治療。中國社區(qū)醫(yī)師2008年第8期第24卷總第350期盧水華。肺隱球菌病的診治進(jìn)展。中國全科醫(yī)學(xué)2009年9月第12卷第9B期27肺隱球菌病臨床表現(xiàn)肺隱球菌病臨床表現(xiàn)無特異性根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為無癥狀型慢性型急性型盛華，瞿介明。肺隱球菌病的診治和治療。中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志2010年1月第9卷第1期28肺隱球菌病臨床表現(xiàn)(1)無癥狀型常見于免疫健全患者，大多在接受胸部X線檢查時偶然發(fā)現(xiàn)(2)慢性型常隱匿性起病，表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、胸痛、發(fā)熱、夜間盜汗、氣急、體重減輕、全身乏力和咯血等(3)急性型表現(xiàn)為急性的嚴(yán)重下呼吸道感染,導(dǎo)致急性呼吸衰竭(ARF),

尤其多見于AIDS患者，表現(xiàn)為高熱、顯著的氣促和低氧血癥盛華，瞿介明。肺隱球菌病的診治和治療。中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志2010年1月第9卷第1期29肺隱球菌病影像學(xué)表現(xiàn)影像學(xué)表現(xiàn)各異,與患者的免疫狀態(tài)相關(guān)免疫健全者肺部結(jié)節(jié)最多見約占66%免疫缺陷者表現(xiàn)為各種異常陰影，80%表現(xiàn)為滲出影易誤診為肺癌、肺炎或肺結(jié)核盛華，瞿介明。肺隱球菌病的診治和治療。中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志2010年1月第9卷第1期3031暈征32暈征3334空洞35空氣支氣管征363738肺隱球菌病（N=21）男﹕女

15﹕6（例）年齡：16～63歲體檢

11例因癥狀就診10例咳嗽咳痰4例胸痛2例干咳1例胸悶氣急1例

發(fā)熱

1例手術(shù)病理

6例CT引導(dǎo)下活檢

14例纖支鏡活檢

1例肺+腦2例39國內(nèi)221例肺隱球菌病臨床資料匯總分析檢索分析國內(nèi)資料較全的59篇文獻(xiàn)，共221例患者男女比例2.4﹕1，平均年齡40.2歲（20個月~78歲）死亡率7.2%，治療后痊愈92.7%，1例自愈并發(fā)隱球菌腦膜炎者占24.0%誤診率高達(dá)88.6%

主要誤診為肺癌(44.1%)、肺結(jié)核(19.4%)、細(xì)菌性肺炎(11.8%)于洪志,等.西南軍醫(yī)2009;11:606-608.40國內(nèi)221例肺隱球菌病臨床資料匯總分析確診手段病理活檢確診(81.0%）腦脊液涂片或培養(yǎng)(10.4%)

呼吸道標(biāo)本涂片或培養(yǎng)(7.2%)于洪志,等.西南軍醫(yī)2009;11:606-608.41國內(nèi)221例肺隱球菌病臨床資料匯總分析

基礎(chǔ)疾病或易感因素221例患者中，僅有59例(26.7%)存在基礎(chǔ)疾病基礎(chǔ)疾病包括

(1)糖尿病14例

(2)惡性腫瘤11例

(3)肝炎、肝硬化7例

(4)肺結(jié)核7例

(5)血液病4例

(6)風(fēng)濕免疫病、腎病綜合癥4例

(7)AIDS3例于洪志,等.西南軍醫(yī)2009;11:606-608.42國內(nèi)221例肺隱球菌病臨床資料匯總分析

臨床癥狀于洪志,等.西南軍醫(yī)2009;11:606-608.43國內(nèi)221例肺隱球菌病臨床資料匯總分析

總結(jié)國內(nèi)肺隱球菌病誤診率極高，達(dá)88.6%大部分患者(73.3%)既往無明顯引發(fā)該病的基礎(chǔ)條件或易感因素,提示在正常人群中該病也容易發(fā)生，應(yīng)引起重視臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特點(diǎn)無特異性24.0%并發(fā)隱球菌腦膜炎藥物治療強(qiáng)調(diào)足療程，一般8~12周于洪志,等.西南軍醫(yī)2009;11:606-608.44血清乳膠凝集試驗

對肺隱球菌病的臨床診斷價值孟凡亮等對l5例經(jīng)病理證實(shí)的肺隱球菌病，乳膠凝集試驗均為陽性，特異性和敏感性均為100％。其中1例入院時試驗陰性，5天后復(fù)查乳膠凝集試驗陽性。黃紹萍等對經(jīng)病原學(xué)和病理學(xué)確診為肺隱球菌病15例，肺結(jié)核22例，其中肺結(jié)核合并肺隱球菌病8例。隱球菌乳膠凝集試驗的靈敏度和特異度均為100%，T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗的靈敏度和特異度分別為91%和94.4%，8例肺結(jié)核合并肺隱球菌病患者LA和TBELISPOT均為陽性。孟凡亮，張勇臨床肺科雜志2009年12月第14卷第12期1646-1647黃紹萍，盧水華等中國感染與化療雜志2009年7月20日第9卷第4期252-25545隱球菌病治療46隱球菌的治療治療的目的治愈感染預(yù)防感染播撒至中樞神經(jīng)系統(tǒng)治療方案的選擇感染的部位患者的免疫功能狀態(tài)47隱球菌的治療治療人群所有HIV感染者非HIV感染者有免疫缺陷者有癥狀者持續(xù)或難治的肺部或骨骼感染需要手術(shù)治療48隱球菌的治療作用機(jī)制多烯類：二性霉素B、脂質(zhì)體復(fù)合物、脂質(zhì)體

真菌細(xì)胞膜：與真菌細(xì)胞膜上的麥角固醇結(jié)合，使細(xì)胞膜的通透性↑氟胞嘧啶

阻斷真菌核酸合成唑類抗真菌藥物：氟康唑、伏立康唑

真菌細(xì)胞膜：通過抑制麥角固醇的生物合成49真菌的治療伏立康唑兩性霉素B伊曲康唑卡泊芬凈煙曲霉土曲霉黃曲霉組織胞漿菌屬足放線病菌屬白色念珠菌黑曲霉光滑念珠菌熱帶念珠菌近平滑念珠菌克柔念珠菌新型隱球菌皮炎芽生菌粗球孢子菌鐮刀菌屬曲霉菌屬念珠菌屬8.汪復(fù)張嬰元主編。實(shí)用抗感染治療學(xué)，第一版，北京人民衛(wèi)生出版社2004。50ARTEMIS研究2001-2009年中國5家醫(yī)院氟康唑?qū)δ钪榫托滦碗[球菌的耐藥率(%)200120022003200420052006200720082009白色念珠菌2.21.32.01.32.21.00.90.41.6光滑念珠菌6.115.014.59.917.515.814.715.119.0熱帶念珠菌2.31.04.34.85.64.92.54.75.3近平滑念珠菌016.710.310.36.82.105.25.4新型隱球菌0000012.07.48.08.7ARTEMIS中國9年的數(shù)據(jù)顯示

氟康唑?qū)Π咨钪榫员３指叨让舾蟹颠驅(qū)釒?、近平滑念珠菌耐藥率低氟康唑?qū)DD的光滑念珠菌耐藥率保持相對較低水平氟康唑?qū)π滦碗[球菌保持較低耐藥率51IDSA隱球菌病治療指南(2010年)IDSA：美國感染病協(xié)會52HIV感染人群隱球菌性腦膜腦炎的抗真菌治療推薦意見治療方案療程證據(jù)誘導(dǎo)治療

AmBd(每日0.7-1.0mg/kg)+氟胞嘧啶(每日100mg/kg)a

首選2周A-I脂質(zhì)體AmB(每日3-4mg/kg)或ABLC(每日5mg/kg，監(jiān)測腎功能)+氟胞嘧啶(每日100mg/kg)a2周B-II

AmBd(每日0.7-1.0mg/kg)或脂質(zhì)體AmB(每日3~4mg/kg)或ABLC(每日5mg/kg，不能耐受氟胞嘧啶的患者)4-6周B-II可選擇的誘導(dǎo)治療

AmBd+氟康唑……B-I

氟康唑+氟胞嘧啶……B-II

氟康唑……B-II伊曲康唑……C-II鞏固治療：氟康唑(每日400mg)首選8周A-I維持治療：氟康唑(每日200mg)

首選≥1年cA-I可選擇的維持治療：伊曲康唑(每日400mg)d≥1年cC-I

AmBd(每周1mg/kg)d≥1年cC-I53器官移植受者隱球菌性腦膜腦炎

的抗真菌治療推薦意見治療方案療程證據(jù)誘導(dǎo)治療誘導(dǎo)治療a：脂質(zhì)體AmB(每日3-4mg/kg)或ABLC(每日5mg/kg)+氟胞嘧啶(每日100mg/kg)2周B-III可選擇的誘導(dǎo)治療脂質(zhì)體AmB(每日6mg/kg)或ABLC(每日5mg/kg)4-6周B-III

AmBd(每日0.7mg/kg)b4-6周B-III鞏固治療：氟康唑(每日400-800mg)8周B-III維持治療：氟康唑(每日200-400mg）6個月-1年B-IIIABLC，兩性霉素B脂質(zhì)體復(fù)合物；AmB，兩性霉素B；AmBd，兩性霉素B脫氧膽酸鹽。a需要對免疫抑制治療進(jìn)行序貫或逐步減量。b許多器官移植受者使用AmBd治療可獲成功，但是鈣調(diào)磷酸酶抑制劑造成腎功能受損的問題很重要，而且有效劑量不明確。543非HIV感染、非器官移植患者隱球菌性腦膜

腦炎抗真菌治療推薦建議非HIV感染、非移植患者治療方案療程證據(jù)誘導(dǎo)治療

AmBd(每日0.7-1.0mg/kg)+氟胞嘧啶(每日100mg/kg)4周a,bB-II

AmBd(每日0.7~1.0mg/kg)c6周a,bB-II脂質(zhì)體AmB(每日3-4mg/kg)或ABLC(每日5mg/kg)+氟胞嘧啶，如有可能d4周a,bB-III

AmBd(每日0.7mg/kg)+氟胞嘧啶(每日100mg/kg)e2周B-II鞏固治療：氟康唑(每日400-800mg)f8周B-III維持治療：氟康唑(每日200mg)b6-12個月B-IIIa無神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、無明顯基礎(chǔ)疾病或免疫抑制、治療2周后CSF培養(yǎng)陰性的腦膜炎患者治療4周，在治療的后2周，使用AmB脂質(zhì)體劑型代替AmBd治療。b誘導(dǎo)治療后使用氟康唑每日200mg預(yù)防復(fù)發(fā)，推薦鞏固治療。c不能耐受氟胞嘧啶的患者。d不能耐受AmBd的患者。e治療失敗風(fēng)險低的患者。低風(fēng)險定義為根據(jù)病史早期診斷、沒有未控制的基礎(chǔ)疾病或重度免疫抑制，初始2周的抗真菌聯(lián)合治療獲得很好的臨床療效。f如使用了2周的誘導(dǎo)治療且腎功能正常，推薦使用較大劑量氟康唑(每日800mg)。55非腦膜隱球菌病的抗真菌治療推薦建議患者分組治療方案療程證據(jù)合并輕到中度肺隱球菌病的免疫抑制患者和免疫功能正?；颊叻颠?每日400mg)6-12個月B-III合并重度肺隱球菌病的免疫抑制患者a和免疫功能正?；颊咄珻NS疾病12個月B-III非腦膜、非肺部隱球菌病患者隱球菌血癥患者同CNS疾病12個月B-III

CNS疾病被排除、無真菌血癥、僅有1個部位感染、無免疫抑制危險因素的患者氟康唑每日400mg6-12個月B-IIICNS，中樞神經(jīng)系統(tǒng)。a應(yīng)通過腰穿直接排除CNS疾病。56中國隱球菌感染診治專家共識(2010年)57HIV-negative

Treatment無癥狀患者：

密切觀察或氟康唑，200～400mg/d，治療3～6個月輕至中度癥狀、無其他系統(tǒng)累及患者：首選：氟康唑，200mg～400mg/d，共6～12個月備選：不能耐受氟康唑患者可選擇伊曲康唑，200mg～400mg/d，共6～12個月或兩性霉素B，0.5～1mg/kg/d（總劑量1000～2000mg）重癥或合并中樞感染者按隱球菌性腦膜炎進(jìn)行治療

肺隱球菌病治療推薦58HIV-positiveTreatment輕到中度患者推薦使用氟康唑：首劑400mgqd，后改為200mg/次，2次/日；或伊曲康唑：首劑400mg，后改為200mg/次，2次/日，療程為6-12月

重癥者或合并中樞感染者按“隱腦”治療肺隱球菌病治療推薦59HIV-negative

Treatment繼發(fā)性皮膚隱球菌感染需要按中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的原則進(jìn)行治療原發(fā)性皮膚隱球菌感染：

氟康唑，200～400mg/d，治療1～3個月部分病例可以使用兩性霉素B治療必要時可以采用外科切除皮膚隱球菌病治療推薦60HIV-positiveTreatment選用兩性霉素B+氟胞嘧啶、氟康唑或伊曲康唑局部的病灶可手術(shù)切除后酌情使用抗真菌藥物皮膚隱球菌病治療推薦61HIV-negativeTreatment誘導(dǎo)治療：

兩性霉素B0.5～1mg/kg/d，聯(lián)合氟胞嘧啶100mg/kg/d，至少8周鞏固治療：

氟康唑400mg/d，至少12周,無法耐受氟康唑的患者可選擇伊曲康唑400mg/d，至少12周

中樞神經(jīng)系統(tǒng)隱球菌病治療推薦62HIV-positiveTreatment主要分為三種治療方案：首選：兩性霉素B(0.7～1mg/kg/d)聯(lián)合氟胞嘧啶（100mg/kg/d）誘導(dǎo)治療2周，繼用氟康唑（400mg/d）治療至少10周,然后氟康唑200mg/d，終生維持備選一：兩性霉素B(0.7～1mg/kg/d)聯(lián)合氟胞嘧啶（100mg/kg/d）6～10周，氟康唑200mg/d，終生維持

中樞神經(jīng)系統(tǒng)隱球菌病治療推薦63HIV-positiveTreatment備選二：伏立康唑（第1個24小時給予負(fù)荷劑量，每12小時給藥1次，每次6mg/kg靜脈滴注；之后每12小時給藥1次，每次4mg/kg靜脈滴注，2周后停用伏立康唑，繼續(xù)使用兩性霉素B+氟胞嘧啶進(jìn)行治療）；與兩性霉素B(0.5～0.7mg/kg/d)加氟胞嘧啶（100～150mg/kg?d）聯(lián)合應(yīng)用2周后，停用伏立康唑，聯(lián)合應(yīng)用兩性霉素B和氟胞嘧啶12周，后改氟康唑200mg/d，終生維持

中樞神經(jīng)系統(tǒng)隱球菌病治療推薦64Thankyouforyourattention!65

護(hù)理教學(xué)查房66什么是護(hù)理教學(xué)查房需要注意什么如何開展67一、護(hù)理教學(xué)查房的概念是以臨床護(hù)理教學(xué)為目的、以病例為引導(dǎo)（casebasedstudyCBS)、、以問題為基礎(chǔ)(problembasedlearningPBL)、以護(hù)理程序為框架,PBL與病程相結(jié)合的護(hù)理查房。旨在培養(yǎng)學(xué)生理論與實(shí)踐相結(jié)合的能力，并提高其綜合能力。68解決臨床實(shí)際工作的疑難問題，評價護(hù)理計劃、護(hù)理措施的落實(shí)與效果，確保護(hù)理工作質(zhì)量提高教學(xué)質(zhì)量及護(hù)理實(shí)習(xí)生及帶教老師的綜合素質(zhì)。目的意義69教學(xué)查房的方法

預(yù)告式方法隨機(jī)式方法事先告知查房的內(nèi)容，積極準(zhǔn)備（看病例、查體、查閱資料、提問題）是臨床最常采用的教學(xué)查房方法。臨時的、隨機(jī)的晨交班后的床旁查房急重癥病人查房

70三、護(hù)理教學(xué)查房的類型按教學(xué)查房的護(hù)理能級分類：

1、由護(hù)士長或護(hù)理部組織的教學(xué)查房：方式：以疾病或問題為重點(diǎn)病例選擇：疑難、危重、大手術(shù)病人、新技術(shù)開展項目等2、由帶教老師組織的教學(xué)查房：方式：以教學(xué)大綱、計劃、課程要求為重點(diǎn)病例選擇：以典型病例為主71根據(jù)教學(xué)查房的內(nèi)容分類：以病人為中心的護(hù)理程序查房以護(hù)理程序為框架進(jìn)行分析、討論及補(bǔ)充，以檢查護(hù)生解決實(shí)際問題的能力。以護(hù)理質(zhì)量為中心的評價性查房床前由責(zé)任護(hù)生簡要匯報例、帶教老師補(bǔ)充，護(hù)士長在每個責(zé)任組抽查2、3名危重、新入院或大手術(shù)病人，以檢查工作職責(zé)落實(shí)及工作質(zhì)量，協(xié)助護(hù)士解決疑難問題.（護(hù)理部查房形式）以護(hù)理技術(shù)為中心的操作性查房有一定難度的護(hù)理技術(shù)作為教學(xué)查房內(nèi)容，如：三腔二囊管的應(yīng)用及壓力測定、胸腔閉式引流瓶的更換。重點(diǎn)：操作流程、注意事項及管理方法示教或指導(dǎo)。以護(hù)理管理為中心的管理性查房：由護(hù)士長主持，查各班工作職責(zé)落實(shí)、病區(qū)管理、查對制度、消毒隔離制度等落實(shí)情況目的：增強(qiáng)護(hù)生管理意識、全方位承擔(dān)護(hù)士的技術(shù)責(zé)任與管理責(zé)任。（護(hù)理部查房形式)123472按教學(xué)查房的指導(dǎo)思想分類：傳統(tǒng)的護(hù)理查房整體護(hù)理查房②以護(hù)理程序為框架查房以問題為基線展開討論，帶教老師對討論的問題進(jìn)行點(diǎn)評與小結(jié).從評估、診斷計劃、實(shí)施、評價五個步驟進(jìn)行討論與評價⑴病人得到了什么樣的護(hù)理?⑵

護(hù)士為病人解決什么問題?⑶病人是否達(dá)到健康目標(biāo)?①+②兩種方式的結(jié)合①以問題為基礎(chǔ)查房從疾病的病因病理、臨床表現(xiàn)、治療護(hù)理等作為討論的重點(diǎn)。缺點(diǎn)：A重知識的傳授而輕能力的培養(yǎng)B只見疾病不見人C與業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)相混該種查房模式現(xiàn)已少用73以問題為基礎(chǔ)（PBL）三、教學(xué)查房的指導(dǎo)思想以護(hù)理程序為框架整體護(hù)理查房741評估2診斷3計劃5評價4實(shí)施護(hù)理程序為框架病人75以問題為基礎(chǔ)（PBL）123以問題為基礎(chǔ)學(xué)生為中心教師為導(dǎo)向76整體護(hù)理查房護(hù)理程序PBL77護(hù)理教學(xué)查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務(wù)、新技術(shù)78四、護(hù)理教學(xué)查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時左右1查房對象：現(xiàn)住院病人2查房者要求：被查者：實(shí)習(xí)同學(xué)、護(hù)士查房者：帶教老師或護(hù)士長3教學(xué)查房要求：（1）學(xué)生（主查護(hù)士）按護(hù)理程序匯報病史（2）老師對查房內(nèi)容進(jìn)行補(bǔ)充、提問、討論（3）老師總結(jié)和點(diǎn)評，對學(xué)生不足提出改進(jìn)措施（4）老師評價479五、護(hù)理教學(xué)查房的程序1、查房前準(zhǔn)備2、床旁查房3、評價、總結(jié)查房801、查房前的準(zhǔn)備老師的準(zhǔn)備(1)(2)病人的準(zhǔn)備(3)查房人的站位4(4)(5)學(xué)生的準(zhǔn)備物品的準(zhǔn)備81四、教學(xué)查房的實(shí)施

（以帶教老師教學(xué)查房為例）（一）、查房準(zhǔn)備與要求：1、查房前準(zhǔn)備：提前2-3天確定病人、明確查房目標(biāo)（根據(jù)教學(xué)大綱要求，并告知相關(guān)人員）、查閱相關(guān)資料2、物品準(zhǔn)備：車或治療盤、病歷、聽診器、血壓計、消毒洗手液、手電筒、?？莆锲返?、查房人員：要求參加的人員82教學(xué)查房程序

查房準(zhǔn)備與要求

4、查房人員的站位：（可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整）

病人右側(cè)病人左側(cè)床尾主查護(hù)生(士)責(zé)任護(hù)生或輔查護(hù)其他護(hù)生、及指導(dǎo)老師生、護(hù)士長護(hù)士（帶教老師）（護(hù)理部人員）護(hù)師、護(hù)士

83教學(xué)查房的程序

（查房準(zhǔn)備與要求）5、查房時限：一般為1小時左右6、查房內(nèi)容：要求以病人為中心，以護(hù)理程序為框架，以解決護(hù)理問題為目的，突出對重點(diǎn)內(nèi)容的討論，并制定解決方案，達(dá)到護(hù)理教學(xué)目標(biāo)7、注重啟發(fā)式教學(xué)方法，激發(fā)護(hù)生學(xué)習(xí)積極性842、床旁查房老師說明目的（1）（2）主查人護(hù)理評估（3）（4）主查人評價責(zé)任護(hù)生病情匯報85123病人基本情況病人的護(hù)理問題、采取的治療護(hù)理措施及效果目前存在的問題與依據(jù)教學(xué)查房的程序（二）、查房實(shí)施程序：1、病例匯報：在辦公區(qū)完成，先由實(shí)習(xí)生匯報，然后由指導(dǎo)老師補(bǔ)