原發(fā)免疫性血小板減少癥教學(xué)查房

原發(fā)免疫性血小板減少癥教學(xué)查房目的掌握原發(fā)免疫性血小板減少癥的概念、病因、臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)、鑒別診斷及治療原則了解原發(fā)免疫性血小板減少癥的實(shí)驗(yàn)室檢查及臨床意義注意事項(xiàng)：1.有序進(jìn)入病房，不得喧嘩2.參與查房人員禁止看手機(jī)、聊天交談，保持病房環(huán)境安靜3.查房過程中注意保護(hù)患者隱私4.注意佩戴口罩、洗手，做好自我防護(hù)教學(xué)查房主要流程1.病史匯報

2.床旁查體

3.病歷點(diǎn)評

4.病因分析

5.診斷及鑒別診斷

6.治療原則

7.最新進(jìn)展

8.疾病護(hù)理9.總結(jié)及思考病史匯報患者，女性，年齡：76歲，職業(yè)：農(nóng)民出生地：**省**市**縣**村主因“牙齦滲血、皮膚黏膜出血點(diǎn)5天”入院后病史匯報現(xiàn)病史：患者5天前無明顯誘因出現(xiàn)牙齦滲血，不易止，伴皮膚黏膜出血點(diǎn)，雙下肢顯著，伴大便色黑，無鼻衄、血尿、咯血，無頭痛、肢體麻木，無乏力、發(fā)熱，無骨痛、光過敏等癥狀。就診于我院門診，化驗(yàn)血常規(guī)示：血小板2×10^9/L，建議住院治療。因血液科無床入住急診科。予輸注靜注人免疫球蛋白治療癥狀好轉(zhuǎn)，今收入血液科進(jìn)一步診治?；颊咦源舜伟l(fā)病以來，精神、食欲可，小便正常，大便色黑，體重較前無明顯減輕。病史匯報既往史：既往“高血壓”病4年，最高血壓達(dá)148/108mmHg，規(guī)律口服“坎地沙坦酯片40mgqd”，自訴血壓控制可。發(fā)現(xiàn)血糖升高1年余，不規(guī)律口服“鹽酸二甲雙胍片0.5gqd”，自訴血糖控制可。否認(rèn)“冠心病”病史，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)食物、藥物過敏史。個人史：生長于原籍，未到過疫區(qū)，無有害及放射物接觸史，無吸煙、飲酒史，無冶游史?；橛罚哼m齡結(jié)婚，生育5女2子，配偶已故。月經(jīng)史：，經(jīng)期規(guī)律，經(jīng)量正常，否認(rèn)痛經(jīng)史。家族史：否認(rèn)家族遺傳病史及傳染病史。病史匯報體格檢查體溫36.9℃脈搏80次/分呼吸20次/分血壓152/81mmHg

患者面色正常，牙齦滲血，皮膚黏膜可見出血點(diǎn)，雙下肢顯著，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，胸骨無壓痛，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。腹軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無浮腫。病史匯報病史匯報初步診斷：血小板減少待查高血壓病2級（極高危）2型糖尿病病史匯報血小板減少常見于那些疾病？原發(fā)免疫性血小板減少癥繼發(fā)性血小板減少自身免疫性疾病甲狀腺疾病淋巴系統(tǒng)增殖性疾病骨髓增生異常綜合征（MDS）再生障礙性貧血（AA）惡性血液病、腫瘤浸潤慢性肝病脾功能亢進(jìn)感染、藥物、妊娠先天性血小板減少及假性血小板減少原發(fā)免疫性血小板減少癥

原發(fā)免疫性血小板減少癥Preview

ofITP原發(fā)免疫性血小板減少癥（primaryimmunethrombocytopenia，ITP）是一種獲得性、免疫性、出血性疾病，以無明確誘因的孤立性外周血血小板計數(shù)減少為主要特點(diǎn)。既往亦稱特發(fā)性血小板減少性紫癜（IdiopathicThrombocytopenicPurpura）（該名稱現(xiàn)已不用）ITP占出血性疾病的1/3，成人發(fā)病率2-10/10萬，育齡女性、老年人高發(fā)1.中華醫(yī)學(xué)會血液學(xué)分會血栓與止血學(xué)組,ChinJHematol,2020,41（08）:617-6232.NeunertC,etal.Blood2011;117:4190–207.3..ProvanD,etal.Blood2010;115:168–86;Etiology

and

Pathogenesis1.免疫因素

血小板上有PAIg(主要是PAIgG)或補(bǔ)體(主要是PAC3)，易遭破壞，且影響功能?？寡“蹇贵w結(jié)合巨核細(xì)胞上，抑制其成熟。急性型為病毒抗原，慢性型為血小板結(jié)構(gòu)抗原變化所致。2.肝和脾的作用

脾產(chǎn)生抗體即血小板相關(guān)免疫球蛋白(PAIg)，主要是IgG，與血小板表面結(jié)合，然后其Fc片段與脾臟巨噬細(xì)胞的Fc受體結(jié)合，在脾臟中破壞，少數(shù)被肝臟和骨髓的巨噬細(xì)胞破壞。3.其它

雌激素(女性、慢性)ITP患者血小板計數(shù)減低的雙重機(jī)制血小板破壞增多血小板生成減少B細(xì)胞和抗體1通過激活巨噬細(xì)胞增加血小板清除通過影響巨核細(xì)胞成熟而使血小板生成減少可能改變血小板的功能T細(xì)胞2,3Th1/Th2反應(yīng)3Treg細(xì)胞、B細(xì)胞功能異常2T細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒性，可能抑制巨核細(xì)胞4Th,輔助T細(xì)胞;Treg,調(diào)節(jié)T細(xì)胞1.StasiR,etal.ThrombHaemost2008;99:4–13;2.ChongB,etal.Blood2010;116:4388–90;3.CooperN,etal.BrJHaematol2006;133:364–74;4.SempleJW,ProvanD.CurrOpinHematol2012;19:357–62;5.中華醫(yī)學(xué)會血液學(xué)分會止血與血栓學(xué)組,ChinJHematol,2016,37:89-93Clinical

manifestation癥狀與體征描述出血大多數(shù)ITP患者的癥狀皮膚黏膜出血鼻出血，月經(jīng)過多，牙齦和胃腸道出血出血風(fēng)險隨年齡增長而增加疲勞通常沒有得到足夠重視發(fā)生在22%-39%成人ITP和22%兒童ITP中

與ITP的病程、年齡或性別沒有相關(guān)性血栓ITP患者深靜脈、動脈或合并血栓事件的風(fēng)險增加部分ITP患者可能存在抗磷脂抗體增加ITP患者的臨床表現(xiàn)多樣，有些患者的出血癥狀需要立即治療，有些患者則可能并無癥狀1.Neunertetal.Blood.2011;117(16):4190-4207;2.Newtonetal.EurJHaematol.2011;86(5):420-429;3.Kimetal.BrJHaematol.2013;161(5):706-714.Clinical

manifestation皮膚瘀點(diǎn)皮膚瘀斑1.Photosourcedfrom:DeitcherS.InAtlasofClinicalHematology.EditedbyJOArmitage.Philadelphia,CurrentMedicine,2004.2.Petechiaeimagesourcedfrom:/carter/supplemental-appendix-4(accessedDec2015)3.CinesD,McMillanR.AnnuRevMed2005;56:425–42.結(jié)膜出血口腔粘膜出血1cm2cm3cmActualscale:顱內(nèi)出血ITP出血癥狀的量化評價出血分?jǐn)?shù)=年齡評分+出血癥狀評分年齡評分出血癥狀評分*出血癥狀評分為患者所有出血癥狀中最高的分值成人原發(fā)免疫性血小板減少癥診斷與治療中國專家共識(2016年版)[J].中華血液學(xué)雜志,2016,37(2):89-93.Clinical

manifestation該患者的臨床表現(xiàn)：牙齦滲血皮膚黏膜出血點(diǎn)出血評分6分LaboratoryLaboratoryLaboratoryLaboratoryLaboratoryLaboratoryLaboratoryLaboratoryLaboratoryLaboratoryLaboratoryLaboratory幽門螺桿菌測定陰性Laboratory骨髓象：骨髓有核細(xì)胞增生活躍，閱全片可見巨核細(xì)胞54個，巨核細(xì)胞成熟障礙，血小板少見。意見：不除外免疫性血小板減少，請結(jié)合血小板自身抗體檢測進(jìn)一步診斷。骨髓活檢：骨髓增生較活躍，巨核細(xì)胞不少，分葉核為主。網(wǎng)狀纖維染色(-)，鐵染色(-)。免疫組化：CD34小血管(+)，CD61巨核細(xì)胞(+)，CD117(-)。流式細(xì)胞術(shù)：送檢標(biāo)本中未檢測到明顯的急性白血病和高危MDS相關(guān)免疫表型異常依據(jù)。染色體核型分析：46，XX[20]。Diagnosis血常規(guī)：至少2次血常規(guī)檢查顯示血小板計數(shù)減少，血細(xì)胞形態(tài)無異常體格檢查：脾臟一般不大骨髓檢查：巨核細(xì)胞數(shù)量增多或正常、有成熟障排除繼發(fā)性血小板減少癥出血評分：用于量化患者出血情況和風(fēng)險評估中華醫(yī)學(xué)會血液學(xué)分會血栓與止血學(xué)組,ChinJHematol,2020,41（08）:617-623Differentialdiagnosis診斷ITP需排除繼發(fā)性因素自身免疫性疾病甲狀腺疾病淋巴系統(tǒng)增殖性疾病骨髓增生異常綜合征（myelodysplasticsyndromes）再生障礙性貧血（aplasticanemia）惡性血液病、腫瘤浸潤慢性肝病脾功能亢進(jìn)感染、藥物、妊娠先天性血小板減少及假性血小板減少中華醫(yī)學(xué)會血液學(xué)分會血栓與止血學(xué)組,ChinJHematol,2020,41（08）:617-623Diagnosis新診斷的ITP：確診后3個月以內(nèi)的ITP持續(xù)性ITP：確診后3-12個月血小板持續(xù)減少的ITP患者，包括未自發(fā)緩解和停止治療后不能維持完全緩解的患者慢性ITP：血小板減少持續(xù)超過12個月的ITP患者重癥ITP：PLT＜10×10^9/L伴活動性出血，或出血評分≥5分難治性ITP：對一線治療藥物、二線治療中的促血小板生成藥物及利妥昔單抗治療均無效，或脾切除無效/術(shù)后復(fù)發(fā)，進(jìn)行診斷再評估仍確診為ITP的患者中華醫(yī)學(xué)會血液學(xué)分會血栓與止血學(xué)組,ChinJHematol,2020,41（08）:617-623Diagnosis該患者診斷新診斷的ITPTreatment治療原則：

遵循個體化原則，兼顧患者意愿，在治療不良反應(yīng)最小化基礎(chǔ)上提升血小板計數(shù)至安全水平，減少出血事件，關(guān)注患者健康生活質(zhì)量中華醫(yī)學(xué)會血液學(xué)分會血栓與止血學(xué)組,ChinJHematol,2020,41（08）:617-623Treatment同時符合以下3個條件的成人ITP患者發(fā)生出血的危險性比較小，可予觀察和隨訪(證據(jù)等級2c)血小板計數(shù)≥30×10^9/L無出血表現(xiàn)不從事增加出血危險的工作（或活動）無出血風(fēng)險因素若患者有出血癥狀，出血評分≥2分，無論血小板減少程度如何，都應(yīng)積極治療中華醫(yī)學(xué)會血液學(xué)分會血栓與止血學(xué)組,ChinJHematol,2020,41（08）:617-623Treatment出血風(fēng)險因素：高齡和長ITP病史血小板功能缺陷凝血障礙高血壓外傷和手術(shù)感染抗血小板、抗凝或非甾體類藥物治療1.StasiR,ProvanD.MayoClinProc2004;79:504–22;2.ProvanD,etal.Blood2010;115:168–86;3.MatzdorffA,etal.SeminHematol2013;50:S12–7Treatment醫(yī)療干預(yù)場景下的血小板計數(shù)參考目標(biāo)口腔科檢查：≥20×10^9/L拔牙或補(bǔ)牙：≥30×10^9/L小手術(shù)：≥50×10^9/L大手術(shù)：≥80×10^9/L神經(jīng)外科大手術(shù)：≥100×10^9/L自然分娩：≥50×10^9/L剖腹產(chǎn)：≥80×10^9/L單抗血小板或抗凝治療：≥30-50×10^9/L抗血小板聯(lián)合抗凝治療：≥50-70×10^9/L中華醫(yī)學(xué)會血液學(xué)分會血栓與止血學(xué)組,ChinJHematol,2020,41（08）:617-623Treatment該病人治療原則：治療指征：血小板計數(shù)2×10^9/L

出血評分6分出血風(fēng)險因素：高齡

高血壓需跟患者及家屬充分溝通，予以個體化治療TreatmentNewprogress病史、查體、血常規(guī)、血涂片、B超、風(fēng)濕系列、抗磷脂抗體、HIV/HCV、抗甲狀腺抗體、骨髓象等ITP觀察緊急治療PLT≥30x109/L無出血嚴(yán)重出血或出血風(fēng)險PLT<

10x109/L一線治療：糖皮質(zhì)激素或IVIg觀察二線治療促血小板生成藥物（艾曲波帕、rhTPO等）抗CD20單克隆抗體臨床試驗(yàn)脾切除PLT<

30x109/L，有出血三線治療1.臨床試驗(yàn)2.其他藥物：硫唑嘌呤、環(huán)孢素A、達(dá)那唑、長春堿類PLT≥30x109/L，無出血PLT≥30x109/L，無出血PLT<

30x109/L，有出血PLT≥30x109/L，無出血IVIg：靜脈丙種球蛋白；rhTPO：重組人血小板生成素TreatmentITP緊急治療ITP患者危及生命的出血（如顱內(nèi)出血）或需要急癥手術(shù)時，應(yīng)迅速提高血小板計數(shù)至安全水平血小板輸注靜脈輸注丙種球蛋白(IVIg)，1g/kg/d×1-2天甲潑尼龍，1000mg/d×3天促血小板生成藥物：rhTPO300u/kg/d其他治療措施：包括停用抗血小板藥物、控制高血壓、長春堿類藥物、急癥脾切除、抗纖溶藥物、口服避孕藥控制月經(jīng)過多等中華醫(yī)學(xué)會血液學(xué)分會血栓與止血學(xué)組,ChinJHematol,2020,41（08）:617-623Treatment病史、查體、血常規(guī)、血涂片、B超、風(fēng)濕系列、抗磷脂抗體、HIV/HCV、抗甲狀腺抗體、骨髓象等ITP觀察緊急治療PLT≥30x109/L無出血嚴(yán)重出血或出血風(fēng)險PLT<

10x109/L一線治療：糖皮質(zhì)激素或IVIg觀察二線治療促血小板生成藥物（艾曲波帕、rhTPO等）抗CD20單克隆抗體臨床試驗(yàn)脾切除PLT<

30x109/L，有出血三線治療1.臨床試驗(yàn)2.其他藥物：硫唑嘌呤、環(huán)孢素A、達(dá)那唑、長春堿類PLT≥30x109/L，無出血PLT≥30x109/L，無出血PLT<

30x109/L，有出血PLT≥30x109/L，無出血IVIg：靜脈丙種球蛋白；rhTPO：重組人血小板生成素中華醫(yī)學(xué)會血液學(xué)分會血栓與止血學(xué)組,ChinJHematol,2020,41（08）:617-623TreatmentITP一線治療選擇大劑量地塞米松(HD-DXM)方案40mg/dx4天無效或復(fù)發(fā)患者可在半個月后重復(fù)1個療程潑尼松方案起始劑量1.0mg/kg/d，分次或頓服起效后快速減最，6-8周內(nèi)停用，如不能維持則考慮二線治療2周內(nèi)治療無效應(yīng)迅速減停靜脈輸注丙種球蛋白(IVIg)400mg/kg/dx5天或1g/kg/dx1-2天中華醫(yī)學(xué)會血液學(xué)分會血栓與止血學(xué)組,ChinJHematol,2020,41（08）:617-623Treatment病史、查體、血常規(guī)、血涂片、B超、風(fēng)濕系列、抗磷脂抗體、HIV/HCV、抗甲狀腺抗體、骨髓象等ITP觀察緊急治療PLT≥30x109/L無出血嚴(yán)重出血或出血風(fēng)險PLT<

10x109/L一線治療：糖皮質(zhì)激素或IVIg觀察二線治療促血小板生成藥物（艾曲波帕、rhTPO等）抗CD20單克隆抗體臨床試驗(yàn)脾切除PLT<

30x109/L，有出血三線治療1.臨床試驗(yàn)2.其他藥物：硫唑嘌呤、環(huán)孢素A、達(dá)那唑、長春堿類PLT≥30x109/L，無出血PLT≥30x109/L，無出血PLT<

30x109/L，有出血PLT≥30x109/L，無出血IVIg：靜脈丙種球蛋白；rhTPO：重組人血小板生成素中華醫(yī)學(xué)會血液學(xué)分會血栓與止血學(xué)組,ChinJHematol,2020,41（08）:617-623臨床試驗(yàn)促血小板生成藥物艾曲波帕(證據(jù)等級1a)羅米司亭(證據(jù)等級1a)重組人血小板生成素(證據(jù)等級1b)、聯(lián)合免疫抑制劑新藥新療法CD40配體酪氨酸激酶抑制劑、沙利度胺有設(shè)計良好的前瞻性多中心臨床試驗(yàn)：全反式維甲酸聯(lián)合達(dá)那唑地西他濱ITP的治療療效判斷完全反應(yīng)(CR)：治療后PL