無癥狀預(yù)激綜合癥的危險評估課件

無癥狀預(yù)激綜合癥的

危險評估高連君大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心臟中心(2008,10,24,北京）7/31/20231無癥狀預(yù)激綜合癥的

危險評估高連君7/29/20231導(dǎo)管射頻消融開始于預(yù)激旁道已經(jīng)近10年Wolff-Parkinson-WhiteSyndrome不是焦點(diǎn)問題不是熱點(diǎn)問題7/31/20232導(dǎo)管射頻消融開始于預(yù)激旁道Wolff-Parkinson-W導(dǎo)管消融預(yù)激的適應(yīng)癥導(dǎo)管消融存在的問題為什么評價無癥狀預(yù)激目前的研究發(fā)現(xiàn)了什么對無癥狀預(yù)激的策略7/31/20233導(dǎo)管消融預(yù)激的適應(yīng)癥7/29/20233無癥狀預(yù)激綜合癥的危險評估課件無癥狀預(yù)激綜合癥的危險評估課件射頻導(dǎo)管消融治療快速心律失常指南(修訂版)中國心臟起搏與心電生理雜志2002年第16卷第2期中國生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會心臟起搏與電生理分會中華醫(yī)學(xué)會心電生理和起搏分會1.1.2相對適應(yīng)證(1)預(yù)激綜合征合并陣發(fā)性房顫心室率不快者(2)顯性預(yù)激無心動過速但是有明顯胸悶癥狀,排除了其他原因者(3)從事特殊職業(yè)(如司機(jī)、高空作業(yè)等),或有升學(xué)、就業(yè)等需求的顯性預(yù)激患者7/31/20236射頻導(dǎo)管消融治療快速心律失常指南中國心臟起搏與心電生理雜志2射頻導(dǎo)管消融治療快速心律失常指南(修訂版)中國心臟起搏與心電生理雜志2002年第16卷第2期中國生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會心臟起搏與電生理分會中華醫(yī)學(xué)會心電生理和起搏分會1.1.3非適應(yīng)證(1)顯性預(yù)激無心動過速、無癥狀者(2)不適當(dāng)竇速藥物治療效果好者7/31/20237射頻導(dǎo)管消融治療快速心律失常指南中國心臟起搏與心電生理雜志2室上性快速心律失常治療指南中國心臟起搏與心電生理雜志2005年第19卷第1期中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會中國生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會心臟起搏與電生理分會中國心臟起搏與心電生理雜志編輯委員會中華心血管病雜志編輯委員會7/31/20238室上性快速心律失常治療指南中國心臟起搏與心電生理雜志2005普通旁道：非常成熟、首選療法、廣泛應(yīng)用特殊旁道：機(jī)理明確、方法成熟總成功率：>95％嚴(yán)重并發(fā)癥：<1％，其它并發(fā)癥<5％復(fù)發(fā)率：<5％疑難病例：反復(fù)消融不能成功，特殊部位的旁道？ （心中靜脈，右心耳，心外膜？）外科手術(shù)？總體評價導(dǎo)管消融預(yù)激綜合癥7/31/20239普通旁道：非常成熟、首選療法、廣泛應(yīng)用總體評價導(dǎo)管消融預(yù)激綜導(dǎo)管消融存在的問題并發(fā)癥血管損傷心包填塞傳導(dǎo)阻滯…不成功心外膜旁道特殊連接部位旁道…7/31/202310導(dǎo)管消融存在的問題并發(fā)癥7/29/2023102000年全國射頻導(dǎo)管消融治療快速心律失常匯總并發(fā)癥發(fā)生率0.92%（100/10811）在100例并發(fā)癥中，完全房室傳導(dǎo)阻滯占24%2005年“室上性快速心律失常治療指南”心臟填塞的發(fā)生率是0.1％-1.1％旁道導(dǎo)管消融中與操作程序有關(guān)的死亡率在0—0.2％術(shù)中難以避免的III度房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率0.2%-1%7/31/2023112000年全國射頻導(dǎo)管消融治療快速心律失常匯總7/29/20對無癥狀預(yù)激進(jìn)行風(fēng)險評估的理由患者可能曾經(jīng)發(fā)生心動過速，無感覺，可能繼續(xù)發(fā)作可能發(fā)生惡性心律失常在某些特殊情況在嬰兒預(yù)激綜合征中，20％合并先心病，最常見的為Ebstein畸形為多見，外科術(shù)后將導(dǎo)致對旁道的消融更加困難…特殊職業(yè)需要…7/31/202312對無癥狀預(yù)激進(jìn)行風(fēng)險評估的理由患者可能曾經(jīng)發(fā)生心動過速，無感AsymptomaticWolff-Parkinson-WhiteSyndrome:IsitTimetoRevisitGuidelines?JACCVol.2003WhenshouldwerecommendcatheterablationforpatientswiththeWolff-Parkinson-Whitesyndrome?CurrOpinCardiol.2008Jan;23(1):32-7Sudden

deathandventricularpreexcitation:isitnecessarytotreattheasymptomaticpatients?CurrPharmDes.2008;14(8):762-5…目前對無癥狀預(yù)激綜合征的研究7/31/202313AsymptomaticWolff-Parkinson-WRadiofrequencyAblationinChildrenwithAsymptomaticWPWSyndrome

NEnglJMed2004;351:1197-205危險分層EPS反復(fù)誘發(fā)AVRT或房顫---高危EPS不能誘發(fā)心動過速---低危誘發(fā)房顫：A1A1300ms遞減到100ms，每次刺激20s，房顫持續(xù)30s以上認(rèn)為有意義AVRT：持續(xù)超過1分鐘測量房顫中最短預(yù)激RR間期靜脈點(diǎn)滴異丙腎上腺素(1to4μgperminute)7/31/202314RadiofrequencyAblationinChi1721657退出105低危60高危隨訪8（8%）發(fā)生室上速或房顫隨機(jī)3退出27未進(jìn)行消融（對造組）10退出20進(jìn)行消融12（44%）發(fā)生室上速或房顫（2室顫，1猝死）1（5%）發(fā)生室上速或房顫7/31/2023151721657退出105低危60高危隨訪8（8高危組遠(yuǎn)期隨訪心律失常事件發(fā)生率7/31/202316高危組遠(yuǎn)期隨訪心律失常事件發(fā)生率7/29/202316高危組單旁道與多旁道的心律失常事件7/31/202317高危組單旁道與多旁道的心律失常事件7/29/202317結(jié)論無癥狀預(yù)激，高危分層者建議射頻消融治療，以減少致命性心律失常的發(fā)生7/31/202318結(jié)論無癥狀預(yù)激，高危分層者建議射頻消融治療，以減少致命性心律預(yù)激與猝死預(yù)激猝死發(fā)生率低：Guize等，1/700/年Berkman等，1/1157/年Milstein等，0/94/年Smith等，0/240/年繼續(xù)隨訪中1/1000/年心臟猝死的病理資料表明，發(fā)生猝死的病人中，大多數(shù)同時有心臟結(jié)構(gòu)異常疾病7/31/202319預(yù)激與猝死預(yù)激猝死發(fā)生率低：7/29/202319約12%發(fā)生猝死事件的預(yù)激患者事件前完全無癥狀，事件后，也只有20%有輕微癥狀約17%的無癥狀WPW中發(fā)現(xiàn)房顫時最短RR間期短于250ms.（MilsteinS.ElectrophysiologicprofileofasymptomaticWolff-Parkinson-Whitepattern.AmJCardiol.1986;57:1097-1100）7/31/202320約12%發(fā)生猝死事件的預(yù)激患者事件前完全無癥狀，事件后，也只旁道不應(yīng)期與猝死SRR,房顫中最短RR;FN,假陰性;FP,假陽性;TN,真陰性;TP,真陽性.敏感度,TP/(TP+FN)(95%);特異度,TN/(TN+FP)(84%);陽性預(yù)測值,TP/(TP+FP)(5.6%);陰性預(yù)測值,TN/(FN+TN)(99.9%).AsymptomaticWolff-Parkinson-White：ShouldWeIntervene?Circulation1989;80;1902-190510000例無癥狀預(yù)激患者，10年隨訪，猝死風(fēng)險0.1%，短RR發(fā)生率17%7/31/202321旁道不應(yīng)期與猝死SRR,房顫中最短RR;FN,假陰性;F非介入試驗(yàn)檢查是否對猝死風(fēng)險評估有意義？心電圖、動態(tài)心電圖、運(yùn)動試驗(yàn)等間歇預(yù)激，或預(yù)激程度經(jīng)常不明顯提示不應(yīng)期長于250ms可能性較大，發(fā)生房顫伴快心室率機(jī)會較低Wellens等，靜脈注射I類抗心律失常藥物可以使預(yù)激消失的提示旁道不應(yīng)期>270msFananapazir等提出相反意見，認(rèn)為I類抗心律失常藥物的劑量將明顯影響結(jié)果的判斷結(jié)論：無創(chuàng)檢查有意義，價值有限7/31/202322非介入試驗(yàn)檢查是否對猝死風(fēng)險評估有意義？心電圖、動態(tài)心電圖、根據(jù)房顫中RR間期進(jìn)行的危險分層建議 1級：RR<220ms---危險大多數(shù)猝死幸存者，RR間期<220ms 2級：RR間期<250ms,>220ms---很可能危險較少數(shù)猝死幸存者，RR間期在250-220ms間 3級：RR間期>250ms,<300ms---可能危險罕見報道，猝死幸存者RR間期在250-300ms 4級：RR>300ms---可以忽略危險存在可誘發(fā)的AVRT，多旁道，房顫時平均RR間期<360ms，均增加了1-2級危險分層的風(fēng)險AsymptomaticWolff-Parkinson-White：ShouldWeIntervene?Circulation1989;80;1902-19057/31/202323根據(jù)房顫中RR間期進(jìn)行的危險分層建議AsymptomaticUsefulnessofInvasiveElectrophysiologicTestingtoStratifytheRiskofArrhythmicEventsinAsymptomaticPatientsWithWolff-Parkinson-WhitePattern

(JAmCollCardiol2003;41:239–44)通過5年的隨訪，評價對無癥狀預(yù)激進(jìn)行介入心電生理檢查預(yù)測心律失常的價值212無癥狀預(yù)激患者，162例（115例不能誘發(fā)，47能誘發(fā)）進(jìn)行了第二次介入檢查猝死可以是無癥狀預(yù)激的首發(fā)癥狀7/31/202324UsefulnessofInvasiveElectro導(dǎo)管放置至少4根導(dǎo)管（右房、右室、希氏束、冠狀竇）刺激：心房、心室遞增刺激至最快的1:1傳導(dǎo)心房、心室的400、350ms的程序刺激測定旁道前傳不應(yīng)期誘發(fā)房顫：心房300ms、200ms、100ms刺激20秒，異丙腎1-4μg/min或阿托品0.02-0.004mg/kg，后重復(fù)刺激心動過速：持續(xù)1分鐘7/31/202325導(dǎo)管放置7/29/202325電生理檢查分析的指標(biāo)預(yù)激程度房顫中的心室率旁道不應(yīng)期、是否多旁道、旁道的位置隨診觀察是否心悸、虛弱（休息時乏力）、靜息時呼吸困難、勞力性呼吸困難、頭昏眼花、胸悶、視物模糊、暈厥等體檢12導(dǎo)聯(lián)心電圖、24小時動態(tài)心電圖、運(yùn)動試驗(yàn)/年5年后或有必要時進(jìn)行第二次介入電生理檢查7/31/202326電生理檢查分析的指標(biāo)7/29/202326結(jié)果129(60.8%)在隨訪末無癥狀33(15.6%)出現(xiàn)心動過速47(22.2%)拒絕了第二次介入電生理檢查，在隨訪末仍無癥狀7/31/202327結(jié)果129(60.8%)在隨訪末無癥狀7/29/20232Age(yrs) 33.6±14.3Males,n(%) 105(64.8)MultipleAPs,n(%) 17(10.4%)AERPofAP,ms(baseline) 275.2±33.8AERPofAP,ms(follow-up) 321.0±55.6AERPofAPafterIs,ms(baseline) 246.1±30.5AERPofAPafterIs,ms(follow-up) 290.2±56.1162例無癥狀預(yù)激完成隨訪未見到電生理指標(biāo)明顯改變7/31/202328Age(yrs) 33.6±14.3162例無癥狀A(yù)ge(yrs) 38.1(13.5) 24.3(7.9) 0.0001*Males,n(%) 69(59.1) 36(76.6) NS?MultipleAPs,n(%) 1(0.9) 16(34.0) 0.0001?AP–AERP,ms(baseline) 285.2(28.9) 248.2(21.7) 0.0001*AP–AERP,ms(follow-up) 304.3(42.1) 253.9(25.4) 0.0001*AP–AERPafterIs,ms(baseline) 228.7(29.0) 203.1(11.7) 0.0001*AP–AERPafterIs,ms(follow-up) 240.3(39.5) 205.2(13.1) 0.0001*NoninduciblePatients(n

115)InduciblePatients(n

47)pValue162例無癥狀預(yù)激電生理指標(biāo)分析7/31/202329NoninducibleInduciblepValue16Age(yrs) 37.1(13.4) 20.1(8.6) 0.0001*Males,n(%) 81(62.8) 24(72.7) NS?MultipleAPs,n(%) 1(0.8) 16(48.5) 0.0001?AERPofAP,ms(baseline) 283.6(29.9) 246.6(27.5) 0.0001*AERPofAP,ms(follow-up) 337.7(47.5) 249.1(32.6) 0.0001*AERPofAPafterIs, 224.9(28.6) 203.1(12.6) 0.0001*ms(baseline)AERPofAPafterIs, 237.0(38.7) 203.0(14.0) 0.0001*ms(follow-up) ArrhythmicEventspValueNo(n

129)Yes(n

33)162例無癥狀預(yù)激電生理指標(biāo)分析7/31/202330ArrhythmicEventspValueNoYes1Characteristics Patient1 Patient2 Patient3Age(yrs) 25 21 22Gender M F MLocationofAP LFW+RFW LFW+PS LFW+PSAERPofAP,ms(baseline) 250 230 220AERPofAP,ms(follow-up) 240 200 190AERPofAPafterIs, 200 190 200ms(baseline)AERPofAPafterIs, 190 200 200ms(follow-up)Inducibility yes yes yess-AVRTcyclelength, 250 260 250ms(baseline)s-AVRTcyclelength, 260 250 250ms(follow-up)SPRRinterval,ms(baseline) 230 230 220SPRRinterval,ms(follow-up) 220 200 190HRdurings-AF(beats/min) 292 289 305Follow-up(months) 31 20 253例出現(xiàn)室顫的病例分析7/31/202331Characteristics Patient1 Kaplan-Meier生存曲線分析是否誘發(fā)心動過速意義明顯不同111（115不能誘發(fā)），18例（47例能誘發(fā)）未發(fā)生自發(fā)心動過速7/31/202332Kaplan-Meier生存曲線分析7/29/202332結(jié)論無癥狀預(yù)激患者，心內(nèi)電生理檢查未誘發(fā)AVRT或房顫者，自發(fā)出現(xiàn)心動過速的風(fēng)險低可誘發(fā)持續(xù)的預(yù)激性房顫伴有快心室率反應(yīng)，特別是多旁道者是猝死的高危