出血性與血栓性疾病診斷和治療課件

出血性與血栓性疾病

的診斷和治療出血性與血栓性疾病

的診斷和治療1Hematology:thediagnosis,treatment,prevention,andinvestigationof

disordersofthehematopoietic,hemostaticandlymphaticsystemsanddisordersoftheinteractionofthebloodandbloodvesselwall.

血液學(xué)研究:從事造血、止血和淋巴系統(tǒng)疾病以及血液與血管壁相互作用異常性疾病的診斷、治療、預(yù)防研究HématologieClinique（臨床血液學(xué)）HématologieBiologique（實驗血液學(xué)）Hematology:血液學(xué)研究:Hématologie2初期止血機制

TXA2

ADP纖維蛋白原凝血酶

PF4-TGPDGF纖維蛋白PGI2聚集白色血栓釋放粘附

vWFECSE初期止血機制TXA2ADP纖維蛋白原凝血酶PF4纖3Boneuetal.SangThromboseVaisseaux.1998;10:291-313.XaIIVIIa組織因子Ca2+XIa內(nèi)源性途徑外源性途徑XIXXIIIaXIXIIXIIa可溶性

纖維蛋白纖維蛋白原纖維蛋白凝塊XaVaPLCa2+VII凝血酶IIaIXaVIIIaCa2+PL二期止血(凝血過程)

凝血瀑布中-因子Xa的核心作用Xa因子：核心因子連接兩個凝血途徑Xa因子作用于凝血連鎖反應(yīng)的誘導(dǎo)水平和放大水平1個分子Xa因子產(chǎn)生1800個凝血酶分子Boneuetal.SangThromboseVa4血小板膜糖蛋白與血小板的止血功能活化聚集粘附（Fn：纖維結(jié)合蛋白，Coll：膠原，Ec：內(nèi)皮細胞）血小板膜糖蛋白與血小板的止血功能活化聚集粘附（Fn：纖維5粘附SZ1GPIX中國科學(xué)1986,Blood1987SZ2GPIb中國科學(xué)1986,Blood1987聚集SZ21GPIIIaThromb.Hemostas.1987

中華內(nèi)科雜志1987SZ22GPIIbThromb.Hemostas.1987

中華血液雜志1987

活化SZ51GMP140 (P-Selectin)Nouv.Rev.Fr.Hematol.1990粘附6（一）遺傳性血管壁功能異常：遺傳性毛細血管擴張癥、艾-唐氏綜合癥（Ehlers-Danlos綜合癥）(二）血小板異常：

血小板減少:先天性純巨核細胞生成障礙

血小板功能異常:巨大血小板綜合征(BSS,GPIb-IX-V缺乏)

血小板無力癥（GT,GPIIb-IIIa缺乏）

血管性血友病（VWD,VWF異常）

(三)遺傳性凝血功能異常：

血友病A、血友病B、(血管性血友病)因子V缺乏癥、因子X缺乏癥、因子VII缺乏癥、先天性低（無）纖維蛋白原血癥、因子XIII缺乏癥等

(四)遺傳性纖維蛋白溶解亢進：遺傳性α2-PI缺乏癥、先天性纖溶酶原活化抑制物缺乏癥遺傳性出血性疾病

（一）遺傳性血管壁功能異常：遺傳性出血性疾病7血小板無力癥(GT)GPIIb-IIIacontent（SZ-21）DFFND:daughterF:fatherN:normalNormalalleleMetAlaPheLeuArgATGGCCTTCCTTCGA

MutantalleleMetAlaPheLeuStopATGGCCTTCCTTTGA血小板無力癥(GT)GPIIb-IIIacontent（S8血小板無力癥的基因缺陷病例類型受影響的缺陷GPIIb-IIIa

亞單位含量UCSFI型GPIIIa插入（7.2Kb）無Iraqi-JewishI型GPIIIa丟失（11Kb）缺如MilwankeeI型GPIIIa丟失（13Kb）缺如SuzhouI型GPIIb無義點突變無（C1751-T）（IIb：Arg584-終止碼）Guamanian變異型GPIIIa錯義點突變正常（G373-T）（IIIa：Asp119-Tyr）ParisI變異型GPIIIa錯義點突變50%

（T2259-C）(IIIa：Ser752-Pro）RuanC,etal:25thCongressofISH,LaRev.Invest.Clinica1994,Suppl:153-162血小板無力癥的基因缺陷病例類型受影響的9血小板無力癥分子基礎(chǔ)血小板GPIIbGPIIIa29種GPIIb基因缺陷21種GPIIIa

基因缺陷R584XHotspot國際血栓與止血大會資料國內(nèi)湖南、法國、日本、印度等隨后證實該突變血小板無力癥分子基礎(chǔ)血小板GPIIbGPIIIa29種10血管性血友病血管性血友病11病例1

女，7歲，皮膚瘀斑、反復(fù)鼻衄5年余。WBC6.11×109/L，RBC599×109/L，Plt402×109/L。APTT58.1s，PT11.6s，TT18.9s，F(xiàn)g2.18g/L；FⅧ:C2%，Ⅸ:C83%診斷：甲型血友病（輕型）

APTT76s，PT13.7s，TT16.9s，F(xiàn)g2.6g/L；FⅧ:C2%;vWF:Ag2%BT20min。血小板聚集：ADP90%，Risto1%。診斷：血管性血友?。?型）病例1女，7歲，皮膚瘀斑、反復(fù)鼻衄5年余。12血管性血友病概述血管性血友病是由于VWF質(zhì)或量異常導(dǎo)致的一類 遺傳性出血性疾病發(fā)病率：23—110/百萬人口出血原因：血小板黏附功能降低、或凝血因子 VIII濃度降低出血癥狀具有異質(zhì)性

VWF是由血管內(nèi)皮細胞和巨核細胞合成，VWF多 聚體分子量大小500kDa到20,000kDa，血漿濃 度為7-10μg/ml血管性血友病概述血管性血友病是由于VWF質(zhì)或量異常導(dǎo)致13VWF介導(dǎo)血小板黏附于損傷的血管壁.VWF是凝血因子VIII載體，穩(wěn)定和保護因子VIII.VWF結(jié)構(gòu)和功能結(jié)合區(qū)VWF介導(dǎo)血小板黏附于損傷的血管壁.VWF結(jié)構(gòu)和功能結(jié)合14血管性血友病分型1型,VWF量部分缺乏(75%),病例2

2型,VWF質(zhì)異常(25%)

3型,VWF完全缺乏(5%),病例1

◆2A型,血漿中缺乏大中分子量VWF多聚物，血小板黏附能力下降

◆2B型,血漿中缺乏大分子量VWF多聚物，與血小板GPIb的 結(jié)合能力增強 ◆2M型,血漿中VWF多聚物分布正常，血小板黏附能力下降 ◆2N型,血漿中VWF多聚物分布正常，與因子VIII結(jié)合能力 明顯下降血管性血友病分型1型,VWF量部分缺乏(75%),15血管性血友病各型的發(fā)病率(1992-1995)(1995-1999)

1型75%41.2%61.5%2型20-25%38.8%28.6%3型<1-5%20%9.89%文獻報導(dǎo)

蘇州阮長耿.1979.40例血管性假血友病-診斷標準的探討.輸血與血液學(xué)，3(2):15陳竺.1983.血管性假血友病變異型38例分析.中華內(nèi)科雜志，22:762血管性血友病各型的發(fā)病率(1992-1995)16病例2.1型VWD女,16歲。右下肢腫脹一天。長跑后右下肢腫脹，疼痛。PE:輕度貧血貌，右下肢腫脹，局部皮溫正常，壓痛明顯。有鼻衄，月經(jīng)量增多史。血常規(guī)：Hb82g/LWBC6.8X1O9，PLT96X109CT：右下肢軟組織腫脹。BT>20分鐘，APTT44.7，PT11.7，TT15.2ADP（2um)53.4,53.2,59.8Risto(1,25)12.7,10.1,15.3

(2.5)48.351.653.9vWF:Ag21.7%,血漿中存在各種分子量的多聚物。病例2.1型VWD女,16歲。右下肢腫脹一天。長跑17VWD臨床表現(xiàn)特征1.自幼發(fā)病，以皮膚、粘膜出血為主，表現(xiàn)為瘀點、淤斑、鼻出血和牙齦出血，女性月經(jīng)增多；關(guān)節(jié)、肌肉血腫少見；重者可發(fā)生內(nèi)臟出血。2.可有自發(fā)性出血或外傷、手術(shù)后過度出血。3.不同的病理類型，出血程度不一致。4.有或無出血表現(xiàn)家族史，符合常染色體顯性或隱形遺傳規(guī)律。女性月經(jīng)增多從月經(jīng)初潮時即有此現(xiàn)象并可導(dǎo)致缺鐵性貧血。有報道，13%月經(jīng)過多婦女的病因為VWD。部分女性VWD患者發(fā)生出血性卵巢囊腫或黃體破裂出血，引起急腹癥。

VWD婦女出血、流產(chǎn)的發(fā)生率增高，尤其是妊娠頭三個月。20%-25%的VWD產(chǎn)婦可發(fā)生延遲性產(chǎn)后出血過多。VWD臨床表現(xiàn)特征1.自幼發(fā)病，以皮膚、粘膜出血為主，表現(xiàn)18VWD實驗室檢查1出血篩選檢查

1.1全血細胞計數(shù)

1.2APTT/PT1.3血漿纖維蛋白原測定

2VWD診斷實驗

2.1血漿VWF抗原測定（VWF:Ag）

2.2血漿VWF瑞斯托霉素輔因子活性（VWF:RCo）

2.3血漿因子VIII凝血活性（FVIII:C）3VWD分型診斷實驗

3.1

血漿VWF多聚體分析

3.2瑞斯托霉素誘導(dǎo)的血小板聚集（RIPA）

3.3血漿VWF膠原結(jié)合試驗（VWF:CB）

3.4血漿VWF因子VIII結(jié)合活性（VWF:FVIIIB）VWD實驗室檢查19我院近年來已發(fā)現(xiàn)了150例VWD患者，（1型vWD占62.6%），與同期診斷的血友病患者數(shù)相比約為0.8:1。

vWF定量測定(SZ-29,-34)vWF多聚體凝膠電泳(SZ-29)vWF與因子Ⅷ的結(jié)合試驗vWF與膠原的結(jié)合試驗我院近年來已發(fā)現(xiàn)了150例VWD患者，（1型vWD占62.20血漿VWF多聚物凝膠電泳圖

血漿中缺乏大中分子量VWF多聚物

N2B2A血漿VWF多聚物凝膠電泳圖

血漿中缺乏大中分子量VWF多聚物21VWD治療VWD治療原則是：

刺激血管內(nèi)皮細胞釋放VWF的藥物；替代治療使用血源性或重組VWF制劑；其他止血藥物和促進傷口愈合藥物。1，1-去氨基-8-右旋-精氨酸血管加壓素（DDAVP）2，選用血源性含VWF制劑或重組VWF制劑，如條件限制可使用冷沉淀物或新鮮血漿。3，抗纖溶藥物6-氨基己酸和氨甲環(huán)酸（tranexamicacid），局部使用凝血酶或纖維蛋白凝膠VWD治療VWD治療原則是：1，1-去氨基-8-右旋-22血栓性血小板減少性紫癜血栓性血小板減少性紫癜23血栓性血小板減少性紫癜(TTP)

VWF裂解紊亂經(jīng)典五聯(lián)癥:微血管性溶血性貧血血小板減少性紫癜如未及時搶救,病死率>90%血漿置換治療,病死率可<20%妊娠可誘發(fā)本病。

近年來發(fā)現(xiàn)，TTP的發(fā)病與vWF裂解蛋白酶（ADAMTS13）活性嚴重降低有關(guān)。發(fā)病率:約4/100萬多見于成年人,尤以女性多見

中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀腎臟損害發(fā)熱血栓性血小板減少性紫癜(TTP)

VWF裂解紊亂經(jīng)典五聯(lián)癥24VWF裂解蛋白酶

(VWF-CP,ADAMTS13)CUBSMPCysDSpacer12345678CUBMetalloproteaseDisintegrinThrombospondin1A

Disintegrin-likeAndMetalloproteasewithThromboSpondin-1repeats在ADAMTS家族中該酶排于第13位VWF裂解蛋白酶

(VWF-CP,ADAMTS13)CUBS25出血性與血栓性疾病診斷和治療課件26遺傳性TTP：

ADAMTS13基因突變。繼發(fā)性TTP：發(fā)生于造血干細胞移植后、或有藥物服用、中毒、妊娠、流產(chǎn)、感染及自身免疫病等病史。獲得性TTP：產(chǎn)生抗ADAMTS13自身抗體。遺傳性TTP：27Exon/Intronmutationtypemutationposition

AA

domainExon6

missence

577CTR193WMetalloproteaseIntron12

insertion1435+2GTSpliceCysteine-richExon21

missence2708CTS903LTSP1-5Exon25

missence3283CTR1095WTSP1-8

TheADAMTS13mutationdiscoveredinJIHExon/Intronmutationtypemuta28診斷要點1.有微血管病性溶血的臨床及實驗室證據(jù)；2.有血小板減少與出血傾向，骨髓中巨核細胞正?；蛟龆?；3.有神經(jīng)、精神異常；4.有腎臟損害的表現(xiàn)；5.發(fā)熱。典型者具備以上五連征。具備前三項且能除外DIC等疾病時，應(yīng)高度懷疑本病，需與HUS、DIC、妊高癥等鑒別。我們已經(jīng)開展血漿ADAMTS13活性及其抑制物測定，有助于臨床診斷。診斷要點1.有微血管病性溶血的臨床及實驗室證據(jù)；29TTP治療1.治療原則

本病較兇險，死亡率高。在診斷明確或高度懷疑本病時，不論輕型或重型都應(yīng)盡快開始積極治療。輕型患者可首選藥物和新鮮冰凍血漿輸注，重型患者除藥物治療外應(yīng)盡早行血漿置換等療法，以降低死亡率。2.治療方案（1）血漿置換療法：為首選治療，應(yīng)采用新鮮血漿、新鮮冰凍血漿作血漿置換。（2）免疫抑制治療：口服潑尼松或靜脈滴入氫化可的松或地塞米松。也可以靜注或靜脈滴注長春新堿，或選用其他免疫抑制劑。（3）靜脈滴注免疫球蛋白：不作為第一線療法，適用于血漿置換無效或多次復(fù)發(fā)的病例。（4）脾切除：用于血漿置換無效或多次復(fù)發(fā)的病例。TTP治療1.治療原則30血流改變

血流淤滯與渦流血管損傷血小板因素：血小板增多、血小板活化

凝血因素：纖溶因素：

纖溶活性降低膠原、微纖維暴露血小板活化凝血因子釋放血栓形成血栓形成機制血栓形成是機體促凝血活性與抗凝血活性失衡的結(jié)果抗凝功能減弱促凝功能增強凝血因子活性增高抗凝蛋白缺陷血液成分改變血流改變血流淤滯與渦流血管損傷血小板因素：血小板增多、血31內(nèi)源性凝血途徑

外源性凝血途徑

共同凝血途徑接觸激活FXIFXIaFXIIaHMWKFIXFIXa組織因子PLFVIIaTFPITFPICa2+PL*FVIIIaAT-IIIFXCa2-PLAT-IIIFIIFIIaFgFMFXIIIFXIIIacFbCa2+Ca2+AT-IIIAT-III二期止血(凝血過程)示意圖FXa*FVa*Pc,Ps內(nèi)源性凝血途徑外源性32動脈血栓定義(病理生理學(xué)):在動脈粥樣硬化血管內(nèi)形成一個富含血小板的血栓臨床后果:

累及多處動脈血管床(如,PAD患者發(fā)生心梗和中風(fēng)的危險性增高)導(dǎo)致心肌梗死、缺血性中風(fēng)、血管性死亡的主要原因動脈血栓33動脈血栓:病理過程阻塞急性事件栓塞慢性缺血動脈粥樣硬化斑塊斑塊產(chǎn)生裂隙或完全破裂

血栓與粥樣斑塊融合血栓形成穩(wěn)定性斑塊動脈血栓:病理過程阻塞急性事件栓塞慢性缺血動脈粥樣斑塊產(chǎn)生34動脈粥樣硬化血栓形成*是

全世界的主導(dǎo)死因?11.世界衛(wèi)生報告2001.日內(nèi)瓦:WHO;2001.死亡率(%)*心血管疾病、缺血性心臟病和腦血管疾病?全世界的定義是WHO成員國的各區(qū)域(非洲、美洲、中東、歐洲、東南亞和西太平洋)動脈粥樣硬化血栓形成*是

全世界35血栓栓子血管壁損傷血小板附著血小板激活血小板聚集動脈血栓栓子的形成血栓栓子血管壁損傷動脈血栓栓子的形成36抗血小板藥物藥物作用環(huán)節(jié)第一代阿司匹林環(huán)氧酶抑制劑臨床應(yīng)用

Ticlopidine,波立維ADP活化抑制劑臨床應(yīng)用第二代Reopro,PLATGPIIb-IIIa受體抑制劑臨床應(yīng)用第三代JAQ1,SZ118GPVI受體抑制劑動物實驗

AjvW2,SZ-2“vWF-GPIb”抑制劑動物實驗

82D6A3,SZ123“vWF-膠原”抑制劑動物實驗抗血小板藥物藥物37腎上腺素膠原凝血酶ADP花生四稀酸血栓烷A2GPIIb-IIIa受體GPIIb-IIIa拮抗劑(Reopro)第一、第二代抗血小板藥物的作用機制噻氯吡啶氯吡格雷阿司匹林腎上腺素膠原凝血酶ADP花生四稀酸血栓烷A2GPIIb-II38SZ1GPIXScienceinChina

1986,Blood1987SZ2GPIbScienceinChina1986,Blood1987SZ21GPIIIaThromb.Hemostas.1987

普萊(PLAT)單抗

中華內(nèi)科雜志1987SZ22GPIIbThromb.Hemostas.1987

ChineseJofHematology1987

SZ51GMP140(P-Selectin)Nouv.Rev.Fr.Hematol.1990SZ1GPIXScienc39普萊單抗(PLAT,SZ-21)對

CFRs的抑制作用普萊單抗(mg/Kg)CFRs抑制率％普萊單抗(PLAT,SZ-21)對

CFRs的抑制作用普萊單40“十一五”

863計劃生物和醫(yī)藥技術(shù)領(lǐng)域重大項目

疫苗與抗體工程

抗體—臨床研究項目(11項)1.腫瘤抗體藥物2.心血管疾病抗體藥物

抗血小板糖蛋白IIb/IIIa抗體 (2006AA02A247)3.自身免疫病抗體藥物抗自身免疫病拮抗劑

“十一五”863計劃生物和醫(yī)藥技術(shù)領(lǐng)域重大項目41抗血小板藥物

藥物作用環(huán)節(jié)第一代阿司匹林環(huán)氧酶抑制劑臨床應(yīng)用

Ticlopidine,波立維ADP活化抑制劑臨床應(yīng)用第二代Reopro,PLATGPIIb-IIIa受體抑制劑臨床應(yīng)用第三代JAQ1,SZ118GPVI受體抑制劑動物實驗AjvW2,SZ-2“vWF-GPIb”抑制劑動物實驗

82D6A3,SZ123“vWF-膠原”抑制劑

動物實驗抗血小板藥物藥物作用環(huán)節(jié)42靜脈血栓栓塞癥靜脈血栓栓塞癥定義：

由于抗凝蛋白、凝血因子、纖溶蛋白等的遺傳性分子缺陷或存在獲得性血栓形成危險因素引發(fā)靜脈系統(tǒng)血栓栓塞性疾病。靜脈血栓栓塞癥（VTE）形式表現(xiàn)，包括深靜脈血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞癥（PTE）。靜脈血栓栓塞癥靜脈血栓栓塞癥定義：43DVTandPE=auniquethromboticprocessVTE同一疾病,不同發(fā)病部位,不同階段的不同表現(xiàn)

DVTandPE=44

VTE的危險因素——遺傳性1）

抗凝血酶III缺乏

7）凝血酶原20210A基因突變2）先天性異常纖維蛋白原血癥8）XII因子缺乏3）蛋白C缺乏

9）纖溶酶原缺乏4）蛋白S缺乏

10）纖溶酶原不良血癥5）V因子Leiden突變

11）纖溶酶原激活物抑制（活性蛋白C抵抗）12）抗心脂抗體綜合征6）高同型半胱氨酸血癥 VTE的危險因素1）抗凝血酶III缺乏45ThereareremarkabledifferenceininheritedriskfactorsbetweenCaucasianandChineseVTEpatients.

AnticoagulantdeficiencyOther/UnknownOther/UnknownAnticoagulantdeficiencyAPC-R(Geneticdefect?)FVLeidenProthrombinG20210AInChineseVTEInCaucasianVTEThereareremarkabledifferenc46

VTE的危險因素——繼發(fā)性創(chuàng)傷/骨折外科手術(shù)后腦卒中腎病綜合征中心靜脈插管吸煙妊娠/產(chǎn)褥期急性心肌梗死惡性腫瘤肥胖長途航空或乘車旅行口服避孕藥真性紅細胞增多癥高齡 VTE的危險因素創(chuàng)傷/骨折急性心肌梗死47遺傳性易栓癥無癥狀血栓事件獲得性易栓癥獲得性易栓癥獲得性易栓癥獲得性易栓癥遺傳性易栓癥獲得性易栓癥與遺傳性易栓癥的關(guān)系獲得性易栓癥往往是遺傳性易栓癥患者血栓事件的誘發(fā)因素幾種獲得性易栓癥并存易發(fā)生血栓遺傳性易栓癥無癥狀血栓事件獲得性易栓癥獲得性易栓癥獲得性易栓48VTE在中國并不少見骨折創(chuàng)傷患者的DVT發(fā)生率：12.4%

1606例骨科住院患者DVT的總體發(fā)生率在20%以上。 PE其實如此多見Country/Region ExtrapolatedIncidence PopulationEstimatedUsedPulmonaryembolisminAisa(ExtrapolatedStatistics)

China 3,103,863 1,298,847,624India 2,545,205 1,065,070,6072Japan 304,288 127,333,0022HongKong 16,381 6,855,125VTE在中國并不少見骨折創(chuàng)傷患者的DVT發(fā)生率：12.4%49國內(nèi)VTE的診治實際情況“多發(fā)而少見”:高漏診率,高誤診率漏誤診率幾達九成首診漏診或誤診后,多次復(fù)診仍誤診

不規(guī)范診治現(xiàn)象依然存在:抗凝不足,溶栓過濫雖然較前已有明顯改觀未能積極開展預(yù)防國內(nèi)VTE的診治實際情況“多發(fā)而少見”:高漏診率,50出血性與血栓性疾病診斷和治療課件51藥物類型給藥途徑

Alban.EurJClinInvest.2005;35(suppl1):12.注射時疼痛且不方便治療窗窄療效不可預(yù)測能引起肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥出血發(fā)生率高長期應(yīng)用有導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的風(fēng)險治療窗窄療效不可預(yù)測需要監(jiān)測出血發(fā)生率高與許多藥物、食物之間存在相互作用注射時疼痛且不方便能引起肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥長期應(yīng)用有導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的風(fēng)險長期抗凝治療者需加用華法林注射時疼痛且不方便長期抗凝治療者需加用華法林可能增加大出血風(fēng)險傳統(tǒng)抗凝藥物存在臨床使用局限性諸多臨床局限性！普通肝素維生素K拮抗劑低分子肝素間接Xa因子抑制劑腸道外給藥口服腸道外給藥腸道外給藥1930s1980s1940s2000s藥物類型給藥途徑Alban.EurJClinInv52三種新口服抗凝藥的特性和研究狀態(tài)三種新口服抗凝藥的特性和研究狀態(tài)53利伐沙班RECORDIII期系列臨床研究

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后VTE預(yù)防全球12,734名患者，每日一次利伐沙班10mg與依諾肝素進行了比較雙盲雙模擬，平行對照設(shè)計全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)利伐沙班10mg每日一次5周

vs依諾肝素40mg每日一次5周全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)利伐沙班10mg每日一次5周

vs依諾肝素40mg每日一次

10–14天，隨后給予安慰劑全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)利伐沙班10mg每日一次

10–14天

vs

依諾肝素40mg每日一次

10–14天全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)利伐沙班10mg每日一次

10–14天

vs

依諾肝素30mg每日兩次

10–14天42008年6月2008年6月n=4541n=2509n=2531n=3149延長療程方案北美方案主要療效終點–復(fù)合終點所有DVT(近端和/或遠端）非致死性PE全因死亡安全性終點

:大出血臨床相關(guān)的非大出血2008年6月歐洲方案延長療程方案vs短期療程2009年5月利伐沙班RECORDIII期系列臨床研究

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和54RECORD2&3Chinesedata:conclusionsResultsofefficacyandsafetyfromtheChinesesubpopulationsinRECORD2andRECORD3wereconsistentwithresultsfromthetotalstudypopulationsLassenetal.,NEnglJMed2008;358:2776–2785;Kakkaretal.,Lancet2008;372:31–39.中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南中華骨科雜志2009;29(6)RECORD2&3Chinesedata:conc55出血性與血栓性疾病診斷和治療課件56靜脈血栓癥的實驗室診斷1）PC，PS，AT-III，APCR（FVLeiden)2）D-Dimer靜脈血栓癥的實驗室診斷1）PC，PS，AT-III，57介入科血管外科呼吸科ICU普通外科老年科腫瘤科骨科內(nèi)分泌神經(jīng)科腎科兒科婦產(chǎn)科血栓動脈及靜脈外科和內(nèi)科心臟科血栓栓塞性疾病——“漫山遍野”神經(jīng)外科血液科泌尿外科創(chuàng)傷外科心胸外科介入科血管外科呼吸科ICU普通外科老年科腫瘤科骨科內(nèi)分泌神經(jīng)58加強多學(xué)科的交流與合作

共同推進血栓栓塞性疾病的防治研究工作出血性與血栓性疾病診斷和治療課件59謝謝！謝謝！60PPT制作思路及技巧61PPT制作思路及技巧6161調(diào)研后，發(fā)現(xiàn)大家在PPT制作過程中的主要問題有如下幾類：邏輯結(jié)構(gòu)問題制作技巧問題輔助呈現(xiàn)問題62調(diào)研后，發(fā)現(xiàn)大家在PPT制作過程中的主要問題有如下幾類：邏輯62學(xué)習(xí)目標：PPT內(nèi)容：邏輯性強，清晰度高PPT版面：主題鮮明，整潔美觀PPT動畫：理解功能，方便呈現(xiàn)63學(xué)習(xí)目標：PPT內(nèi)容：邏輯性強，清晰度高PPT版面：主題鮮明63PPT內(nèi)容如何更有邏輯性？PPT內(nèi)容邏輯化原理PPT內(nèi)容邏輯化基本格式64PPT的邏輯性PPT內(nèi)容如何更有邏輯性？PPT內(nèi)容邏輯化原理64PPT的邏64PPT應(yīng)用場景產(chǎn)品展示內(nèi)部培訓(xùn)工作匯報銷售提案65PPT的邏輯性PPT應(yīng)用場景產(chǎn)品展示內(nèi)部培訓(xùn)工作匯報銷售提案65PPT的邏65討論：請同事為我們做個公司介紹，聽聽看你都記住了什么？小要求：1、在臺下的領(lǐng)導(dǎo)都是第一次聽匯源吉迅的公司介紹；2、聽完后，每人請寫下你記住的關(guān)鍵詞和對公司的印象。66PPT的邏輯性討論：小要求：66PPT的邏輯性66PPT：如何確定主題方向和邏輯結(jié)構(gòu)呢？67PPT的邏輯性PPT：67PPT的邏輯性67目標分解目標如何達到的方法首先，從目的出發(fā)其次，分角度去拆解最后，從各角度去思考68PPT的邏輯性目標分解目標如何達到的方法首先，從目的出發(fā)其次，分角度去拆解68PPT制作的課件目標：教會學(xué)員PPT制作的方法調(diào)研中發(fā)現(xiàn)學(xué)員需要解決的問題挺多：1、邏輯問題；2、版面問題；3、技巧問題；4、呈現(xiàn)問題‘5、初學(xué)者，什么都需要；……根據(jù)大多數(shù)學(xué)員的問題，３小時的課程時間：1、邏輯問題2、版面設(shè)計3、部分技巧相應(yīng)的方法：1、查找合適的案例2、學(xué)會相應(yīng)的方法3、設(shè)計講的思路和順序122369PPT的邏輯性PPT制作的課件目標：教會學(xué)員PPT制作的方法調(diào)研中發(fā)現(xiàn)學(xué)員69工作匯報目標：14年營銷部門的工作匯報12分解目標業(yè)務(wù)情況客戶維護情況內(nèi)部管理情況3如何達到的方法匯總相關(guān)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)匯總14年的相關(guān)客戶信息并分類匯總14年的內(nèi)部人員配置及管理情況70PPT的邏輯性工作匯報目標：14年營銷部門的工作匯報12分解目標業(yè)務(wù)情況370金字塔原理在PPT制作中的應(yīng)用主論點分論點A分論點B分論點C子論點1子論點2子論點3子論點4子論點5子論點6規(guī)則一：主論點對分論點進行概括規(guī)則二：同一組的分論點按邏輯順序組織規(guī)則三：同一組的論點必須屬于同一范疇71PPT的邏輯性金字塔原理在PPT制作中的應(yīng)用主論點分論點A分論點B分論點C71金字塔邏輯結(jié)構(gòu)的有力工具——提煉關(guān)鍵詞時間工具地點工具三角工具72PPT的邏輯性金字塔邏輯結(jié)構(gòu)的有力工具——提煉關(guān)鍵詞時間工具地點工具三72時間工具舉例14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升1季度、2季度、3季度、4季度今天的工作安排緊湊飽和上午、中午、下午高層研討會議圓滿成功會議前、會議中、會議后主題+時間工具關(guān)鍵詞試試看！73PPT的邏輯性時間工具舉例14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升主題+時間工具關(guān)鍵詞試試看73地點工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升南區(qū)、北區(qū)、東區(qū)今天的工作安排緊湊飽和辦公室、餐廳、會議室高層研討會議圓滿成功接待處、會議室、餐廳主題+地點工具關(guān)鍵詞試試看！74舉例PPT的邏輯性地點工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升主題+地點工具關(guān)鍵詞試試看！74舉74三角工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升新產(chǎn)品、老產(chǎn)品、創(chuàng)新產(chǎn)品今天的工作安排緊湊飽和年度總結(jié)、會議記錄、明年計劃高層研討會議圓滿成功時間、人員、流程主題+三角工具關(guān)鍵詞試試看！75舉例PPT的邏輯性三角工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升主題+三角工具關(guān)鍵詞試試看！75舉75PPT內(nèi)容完整的基本格式總分總76PPT的邏輯性PPT內(nèi)容完整的基本格式總分總76PPT的邏輯性76小練習(xí)每組以績效體系培訓(xùn)為例，在大白紙上按標準格式寫出大綱77PPT的邏輯性小練習(xí)每組以績效體系培訓(xùn)為例，在大白紙上按標準格式寫出大綱777PPT內(nèi)容版面如何更美觀？關(guān)鍵頁的設(shè)計如何排版78PPT的美觀性PPT內(nèi)容版面如何更美觀？關(guān)鍵頁的設(shè)計78PPT的美觀性78關(guān)鍵頁設(shè)計封面目錄頁過渡頁正文頁封底79PPT的美觀性關(guān)鍵頁設(shè)計封面目錄頁過渡頁正文頁封底79PPT的美觀性79關(guān)鍵頁設(shè)計封面1主標題2副標題3LOGO/公司名稱4作者姓名/ID人力資源部王丫丫80PPT的美觀性關(guān)鍵頁設(shè)計封面1主標題2副標題3LOGO/公司名稱4作80封面設(shè)計要素一般是：圖片/圖形/圖標+文字/藝術(shù)字；設(shè)計要求簡約、大方，突出主標題，弱化副標題和作者ID，高端水平還要求有設(shè)計感或藝術(shù)感；圖片內(nèi)容要盡可能和主題相關(guān)，或者接近，避免毫無關(guān)聯(lián)的引用；封面圖片的顏色也盡量和PPT整體風(fēng)格的顏色保持一致；封面是一個獨立的頁面，可在母版中設(shè)計（如母版有統(tǒng)一的風(fēng)格頁面，可在其對應(yīng)的母版頁覆蓋一個背景框）。81關(guān)鍵頁設(shè)計封面PPT的美觀性封面設(shè)計要素一般是：圖片/圖形/圖標+文字/藝術(shù)字；81關(guān)鍵81①簡單圖文型②多圖型設(shè)計③設(shè)計感風(fēng)范④PNG圖片型123482關(guān)鍵頁設(shè)計封面PPT的美觀性①簡單圖文型123482關(guān)鍵頁設(shè)計封面PPT的美觀性8283關(guān)鍵頁設(shè)計封面PPT的美觀性83關(guān)鍵頁設(shè)計封面PPT的美觀性83人力資源部1致謝2作者信息84關(guān)鍵頁設(shè)計封底PPT的美觀性人力資源部1致謝2作者信息84關(guān)鍵84封底的設(shè)計要和封面保持不同，避免給人偷懶的感覺；封底的設(shè)計在顏色、字體、布局等方面要和封面保持一致；封底的圖片（非指作者照片）同樣需要和PPT主題保持一致，或選擇表達致謝的圖片；如果覺得設(shè)計封底太麻煩，可以為自己精心設(shè)計一個通用的封底。85關(guān)鍵頁設(shè)計封底PPT的美觀性封底的設(shè)計要和封面保持不同，避免給人偷懶的感覺；85關(guān)鍵頁設(shè)854①左右圖文型②簡單設(shè)計型③win8風(fēng)格型④藝術(shù)設(shè)計型12386關(guān)鍵頁設(shè)計封底PPT的美觀性4①左右圖文型12386關(guān)鍵頁設(shè)計封底PPT的美觀性863頁碼2頁面標識1目錄87關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美觀性3頁碼2頁面標識1目錄87關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美觀87傳統(tǒng)型目錄圖文型目錄圖表型目錄創(chuàng)意型目錄88關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美觀性傳統(tǒng)型目錄圖文型目錄圖表型目錄創(chuàng)意型目錄88關(guān)鍵頁設(shè)計88傳統(tǒng)型目錄：局部設(shè)計出新意，畫面不足配上圖。89關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美觀性傳統(tǒng)型目錄：局部設(shè)計出新意，畫面不足配上圖。89關(guān)鍵頁設(shè)計89圖文型目錄：一圖一文絕妙配，各種組合顯創(chuàng)意。90關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美觀性圖文型目錄：一圖一文絕妙配，各種組合顯創(chuàng)意。90關(guān)鍵頁設(shè)計90圖表型目錄：嚴謹圖表靈活用，信手拈來有創(chuàng)意。91關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美觀性圖表型目錄：嚴謹圖表靈活用，信手拈來有創(chuàng)意。91關(guān)鍵頁設(shè)計91創(chuàng)意型目錄：靈感恣肆如泉涌，天馬行空想象力。92關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美觀性創(chuàng)意型目錄：靈感恣肆如泉涌，天馬行空想象力。92關(guān)鍵頁設(shè)計92目錄頁標識設(shè)計的方法是：靈活利用PPT整體風(fēng)格特征，將頁面標識恰如其分地融入目錄頁當中。方法一：頁面標識放在大色塊中。93關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美觀性目錄頁標識設(shè)計的方法是：靈活利用PPT整體風(fēng)格特征，將頁面標93方法二：以邊角點綴的形式呈現(xiàn)頁面標識。94關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美觀性方法二：以邊角點綴的形式呈現(xiàn)頁面標識。94關(guān)鍵頁設(shè)計目94方法三：頁面標識借助其他頁面要素融入版面。95關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美觀性方法三：頁面標識借助其他頁面要素融入版面。95關(guān)鍵頁設(shè)計95PPT頁碼要求能夠自動顯示當前頁數(shù)，因此必須在母版中設(shè)計頁碼，設(shè)計的方法是：將找一個有頁碼的PPT，將其母版中頁碼所對應(yīng)的“<#>”符號拷貝到自己PPT需要放頁碼的母版中對應(yīng)位置就可以了。96關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美觀性PPT頁碼要求能夠自動顯示當前頁數(shù)，因此必須在母版中設(shè)計頁碼96972章節(jié)名稱1頁面標識3章節(jié)內(nèi)容4頁碼關(guān)鍵頁設(shè)計

過渡頁PPT的美觀性972章節(jié)名稱1頁面標識3章節(jié)內(nèi)容4頁碼關(guān)鍵頁設(shè)計過渡9798一個PPT中往往包含多個部分，在不同內(nèi)容之間如果沒有過渡頁,，則內(nèi)容之間缺少銜接，容易顯得突兀，不利于觀眾接受。而恰當?shù)倪^渡頁則可以起到承上啟下的作用。不僅僅是PPT，一般的書籍、雜志都會有過渡頁，或者前者正是借鑒于后者。過渡頁的頁面標識和頁碼一般和目錄頁保持完全的統(tǒng)一；過渡頁的設(shè)計在顏色、字體、布局等方面要和目錄頁保持一致（布局可以稍有變化）；與PPT布局相同的過渡頁，可以通過顏色對比的方式，展示當前課題進度；獨立設(shè)計的過渡頁，最好能夠展示該章節(jié)的內(nèi)容提綱。關(guān)鍵頁設(shè)計

過渡頁PPT的美觀性98一個PPT中往往包含多個部分，在不同內(nèi)容之間如果沒有過渡9899123①獨特設(shè)計的過渡頁，展示課程綱要；②圖文型目錄對應(yīng)的、顏色對比方式的過渡頁；③普通目錄通過加背景色框的方式形成過渡效果。關(guān)鍵頁設(shè)計

過渡頁PPT的美觀性99123①獨特設(shè)計的過渡頁，展示課程綱要；關(guān)鍵頁設(shè)計991001一級標題2二級標題4LOGO3頁碼關(guān)鍵頁設(shè)計

標題欄PPT的美觀性1001一級標題2二級標題4LOGO3頁碼關(guān)鍵頁設(shè)計標100101標題欄顧名思義是展示PPT標題的地方。每一個內(nèi)容頁，都有明確的一級標題、二級標題甚至三級標題，仿佛就似網(wǎng)站的導(dǎo)航條一般，這樣，可以讓PPT的受眾能夠隨時了解當前內(nèi)容在整個PPT中的位置，仿佛給PPT的每一頁都安裝了一個GPS，這樣，PPT的受眾就能牢牢地跟上PPT表述者的思路了。標題欄是一個PPT主要風(fēng)格的體現(xiàn)，設(shè)計要點如下：各章節(jié)共同部分在母版中“Office主題”上設(shè)置，具體章節(jié)標題根據(jù)需要選擇是否在母版中設(shè)置；如果PPT課件邏輯層次較多，標題欄至少要設(shè)計兩級標題；標題欄一定要簡約、大氣，最好能夠具有設(shè)計感或商務(wù)風(fēng)格；標題欄上相同級別標題的字體和位置要保持一致，不要把邏輯搞混。關(guān)鍵頁設(shè)計

標題欄PPT的美觀性101標題欄顧名思義是展示PPT標題的地方。每一個內(nèi)容頁，都1011021傳統(tǒng)型標題欄，微創(chuàng)新（如圓點、二級標題位置）；3網(wǎng)頁導(dǎo)航式的標題欄。2一級標題獨立背景式設(shè)計的標題欄；關(guān)鍵頁設(shè)計

標題欄PPT的美觀性1021傳統(tǒng)型標題欄，微創(chuàng)新（如圓點、二級標題位置）；3網(wǎng)頁102103關(guān)鍵頁