腦卒中抗血小板治療的選擇

1腦卒中抗血小板治療的選擇我國腦卒中死亡率短暫下降后重新呈上升趨勢21985-2009年中國城鄉(xiāng)居民腦卒中死亡率中華流行病學(xué)雜志2011年9月第32卷第9期2近50年來腦卒中風(fēng)險控制趨勢JAMA.2006:2939-2946近50年來隨著危險因素控制的推廣，腦卒中10年風(fēng)險逐漸降低，但終身（Lifetime）風(fēng)險并未降低，提示腦卒中預(yù)防應(yīng)長期化n=9152，F(xiàn)ramingham及其子代研究人群新指南對不同人群抗栓治療進(jìn)行了全面闡述4美國胸科醫(yī)師學(xué)會(ACCP)于2012年2月7日公布了第9版抗栓治療和血栓形成預(yù)防臨床實(shí)踐指南，該版指南提供了主要臨床領(lǐng)域的危險分層和推薦，包括抗凝治療循證管理、非手術(shù)患者預(yù)防靜脈血栓栓塞（VTE）、非整形外科的手術(shù)患者預(yù)防VTE、整形外科手術(shù)患者預(yù)防VTE、抗栓治療圍術(shù)期管理、深靜脈血栓（DVT）的診斷、VTE疾病的抗栓治療、肝素誘發(fā)的血小板減少癥防治、房顫抗栓治療、瓣膜病的抗栓和溶栓治療、缺血性卒中的抗栓和溶栓治療、心血管疾病的一級和二級預(yù)防、外周動脈疾病的抗栓治療、VTE/血栓形成傾向/抗栓治療與妊娠、新生兒和兒童的抗栓治療等方面。Chest2012;141;e152S-e184S4ACCP9對卒中急性期抗血小板治療只推薦阿司匹林5對于急性缺血性卒中或TIA患者，推薦早期(48h內(nèi))服用阿司匹林160~325mg優(yōu)于不用阿司匹林（證據(jù)級別1A）CHEST2012;141(2)(Suppl):e601S-e636S5新指南推薦阿司匹林作為卒中

長期防治的抗血小板藥物6對于有缺血性卒中或TIA史的患者，推薦長期使用阿司匹林75-100mg/d（證據(jù)級別1A）CHEST2012;141(2)(Suppl):e637S–e668S62012英國皇家醫(yī)師學(xué)會發(fā)表卒中新指南72012年9月，英國皇家醫(yī)師學(xué)會發(fā)表了《卒中國家臨床指南》第四版RoyalCollegeofPhysicians2012指南推薦阿司匹林用于缺血性腦卒中、深靜脈血栓和肺栓塞患者Thisguidelinecoversthemanagementinadults(ieover16years)of:>strokeandtransientischaemicattack(TIA)–acutediagnosisandtreatments–rehabilitation,allaspects–long-termcareandsupport–secondaryprevention–preventionofcomplications–organisationofstrokeservices>subarachnoidhaemorrhage(SAH)–immediatemanagementrequiredbyphysiciansatanadmittinghospital.Itdoesnotcoversurgicalorneuro-radiologicalinterventions.Theguidelinedoesnotcover:>primarypreventionofstroke(otherguidelinesconcerningpreventionofvasculardiseaseshouldbeused)本指南涵蓋的成人卒中管理內(nèi)容包括：卒中及短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）未涵蓋的內(nèi)容：卒中一級預(yù)防本指南的目的是提高卒中患者的護(hù)理質(zhì)量7新指南推薦TIA患者及早使用阿司匹林8RoyalCollegeofPhysicians2012對于初診TIA的患者無論其卒中風(fēng)險高低都應(yīng)立即使用阿司匹林300mg；確診TIA患者亦應(yīng)使用對于已確診TIA的患者，應(yīng)迅速接受阿司匹林或氯吡格雷（起始劑量分別為300mg和75mg）及他汀治療《卒中國家臨床指南》8新指南推薦缺血性卒中患者在急性期即開始并長期使用阿司匹林9缺血性卒中急性期患者應(yīng)立即使用阿司匹林300mg；對于急性缺血性卒中患者且具有抗凝禁忌的應(yīng)使用阿司匹林300mg代替《卒中國家臨床指南》所有急性卒中患者，若腦成像排除了原發(fā)性腦出血，應(yīng)盡早（確保24小時內(nèi)）使用抗血小板藥物，之后使用阿司匹林300mg持續(xù)2周,并在此期間啟動長期抗栓治療RoyalCollegeofPhysicians20129我國卒中負(fù)擔(dān)沉重EuropeanHeartJournal(2012)33,213–220Stroke.2008;

39:

1668-1674Stroke.2011;42:3651-3654我國至少有700萬卒中病人患病數(shù)高我國每年卒中死亡數(shù)約160萬死亡率高卒中復(fù)發(fā)率約為11.2%復(fù)發(fā)率高我國卒中每年醫(yī)療支出約400億醫(yī)療費(fèi)用高以每年8.7%的速度增長增長速度快四高一快10抗栓治療是腦梗死急性期的

關(guān)鍵措施之一溶栓、抗栓

早期血管再通恢復(fù)缺血腦組織的灌注

改善腦循環(huán)Stroke.2007;

38:

1655-1711

中華神經(jīng)科雜志2010年2月第43卷第2期11BMJ2000:320:692-696阿司匹林是腦梗死急性期有效

治療手段之一12CAST(ChineseAcuteStrokeTrial)CollaborativeGroup,Lancet1997;349;1641-4914%治療4周死亡率%阿司匹林對照P=0.043.3%3.9%卒中早期死亡率降低14％阿司匹林降低卒中早期死亡率中國413家醫(yī)院、21106例患者參加，發(fā)病后48小時內(nèi)開始服用阿司匹林（160mg/d），并維持至少4周13阿司匹林顯著降低急性期死亡率及梗死復(fù)發(fā)率Stroke,2000;31:1240-1249CAST中國急性腦梗死研究：21106例起病48hrs內(nèi)腦梗死患者，ASA160mg/dvsPlac.×4WsIST國際腦梗死研究：19435例起病48hrs內(nèi)腦梗死患者，ASA300mg/dvsPlac.×14days復(fù)發(fā)缺血性卒中

非未來卒中性死亡

全因死亡未來卒中或死亡獲益/10007SD14SD25SD29SD32P<0.0000010.050.050.001患者百分比％阿司匹林對照IST/CAST

薈萃分析14卒中指南推薦用于卒中急性期的抗血小板藥物目前僅有阿司匹林2010中國急性缺血性腦卒中診治指南確診缺血性卒中后，應(yīng)盡早給予足量阿司匹林（150~300mg/d）經(jīng)2周急性期治療后改為預(yù)防劑量50~150mg/d，終身服用指南推薦的卒中急性期抗血小板治療目前僅有阿司匹林15氯吡格雷預(yù)防卒中復(fù)發(fā)不優(yōu)于阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷預(yù)防卒中復(fù)發(fā)并不優(yōu)于單用阿司匹林高?；颊呗?lián)用氯吡格雷主要終點(diǎn)無獲益阿司匹林作為腦卒中/TIA患者二級預(yù)防用藥時，

可顯著降低腦卒中風(fēng)險達(dá)西洛他唑降低卒中復(fù)發(fā)與阿司匹林相比無明顯差異單用雙嘧達(dá)莫降低卒中復(fù)發(fā)療效不優(yōu)于阿司匹林最新抗血小板藥卒中二級預(yù)防療效未發(fā)現(xiàn)優(yōu)于阿司匹林阿司匹林是迄今為止卒中長期抗栓治療獲益無法撼動的根基Lancet1996;348:1329–39NEnglJMed2012;367:817-25.NEnglJMed2006;354:1706-17.ArchInternMed.1999;159:1248-1253LancetNeurol2008;7:494–99JournaloftheNeurologicalSciences143（1996）1-13Lancet2011;377:2013–2216SPS3研究結(jié)果不支持阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷用于皮質(zhì)下小卒中的治療研究結(jié)果顯示，對于進(jìn)行抗血小板干預(yù)的患者，較單用阿司匹林組，阿司匹林聯(lián)合氯比格雷組降低卒中復(fù)發(fā)療效不顯著，且增加嚴(yán)重出血風(fēng)險。發(fā)生率%所有嚴(yán)重出血單用阿司匹林阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷所有卒中單用阿司匹林阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷NEnglJMed2012;367:817-25P＜0.001P=0.4817阿司匹林是預(yù)防卒中復(fù)發(fā)抗血小板治療的金標(biāo)準(zhǔn)Lancet.2011Jun11;377(9782):2013-22依從性好藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)療效顯著BMJ