呼吸分享病例

呼吸分享病例第1頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月患者男性，年齡76歲主訴：咳嗽、咳痰伴發(fā)熱10余天，于2008-10-22入院既往病史：冠心病史既往用藥史：頭孢米諾現(xiàn)病史：入院前10天因體溫升至39.0oC于院外口服中藥湯劑，門診靜點頭孢米諾治療，治療10天后癥狀未見好轉(zhuǎn)，體溫每日均升至39oC以上，門診行胸片檢查考慮左中肺野大片高密度影，為進一步診治收入院個案病例分析第2頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月與感染有關(guān)的癥狀及體征咳嗽，咳痰，伴有發(fā)熱T39.5oC，P：105次/分，R：25次/分，Bp：160/80mmHg雙肺聽診呼吸音低，左上肺可聞及濕性啰音CT(入院前2008-10-21)左上肺高密度影，考慮炎性病變實驗室檢查WBC24.5×109/L輔助檢查2008-10-21第3頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月初步診斷：肺部感染

老年患者，根據(jù)入院時體征及輔助檢查結(jié)果，考慮患者存在肺部感染第4頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月鑒別診斷急性氣管、支氣管炎：有上呼吸道感染的癥狀，體檢可有粗的干性羅音，咳嗽后消失，X線無異?；騼H見有肺紋理增深，該患者X線表現(xiàn)為片狀、斑塊狀陰影活動性肺結(jié)核：低熱、盜汗、消瘦、乏力等結(jié)核性全身中毒癥狀，可有咳嗽、咯血，干、濕羅音多位于肺局部，X線上葉尖后段或下葉背段可見絮狀或云霧狀滲血性陰影，抗生素治療無效第5頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月男性多于女性老年CAP患者病死率為15%～35%我國在北京等九城市通過對60歲以上的老年人進行重點調(diào)查后，發(fā)現(xiàn)在所患常見病中有26%為肺炎,是老年患者常見的疾病之一老年CAP流行病學第6頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月1.FryAM,etal.JAMA,2005;194:27121988～2002年美國65歲及以上因肺炎住院比例1988～2002年

美國老年肺炎住院率呈增加趨勢第7頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月1988-2002年65歲以上老年人因肺炎住院率FryAM,etal.JAMA,2005;194:2712高齡增加老年人因肺炎住院比例第8頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月老年CAP危險因素?值標準誤卡方值P值ORADL評分-1.09470.37818.38230.00380.335因肺炎住院史4.61771.60958.23150.0041101.261吸煙史:從不吸煙--------1.00已戒煙2.77120.97008.16450.004315.978目前吸煙4.30211.72426.22570.012673.852慢支3.13031.21226.66860.009822.881體重指數(shù)-0.28140.11326.17740.01290.755蒲純,孫鐵英等.中華老年醫(yī)學志.2007(26)l2:918-921住院老年社區(qū)獲得性肺炎危險因素的病例對照研究第9頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月拜復樂?退熱更迅速(p=0.0027)(3.8vs.4.8天)一項在德國、法國等54個中心進行的前瞻、隨機、多中心對照研究患者(%)時間(天)ECCMID2004拜復樂?(n=161)頭孢曲松±紅霉素(n=156)拜復樂?組退熱顯著快于對照組第10頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月？該如何考慮選擇治療藥物？第11頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月10.5%老年CAP致病菌構(gòu)成比SaldiasPenafielFetal。ArchBronconeumol。2003Aug；39(8)：333-40。PenafielF等從老年CAP患者痰、血及胸腔積液中分離出的最常見病原菌，其中部分患者分離不出病原菌耐青霉素肺炎鏈球菌已是臨床不容忽視的挑戰(zhàn)肺炎鏈球菌仍是老年CAP最常見致病菌第12頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月此后許多國家和地區(qū)都分離出PRSP,而且其發(fā)生率逐年增加1967年,澳大利亞悉尼醫(yī)院首先從1例低丙種球蛋白血癥患者痰液中分離出PRSP*1977年,南非亦報道了PRSP*PRSP：青霉素耐藥肺炎鏈球菌PRSP的發(fā)展歷史第13頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月耐藥率(%)(年)王輝等，中華結(jié)核和呼吸雜志2004年3月第27卷第3期，155-160王輝等。中華檢驗醫(yī)學雜志。2007年11月11期第1242頁-1247頁我國肺炎鏈球菌對青霉素耐藥的發(fā)展趨勢第14頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月P﹤0.05PNSP檢出率(%)MaugeinJetal。ORIGINALARTICLE，2003；280-8N=22N=39N=98N=122N=201N=258N=64(歲)老年患者PNSP檢出率更高第15頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月P=0.006病死率(%)P=0.001P=0.04PSSPPNSPPSSPPISPPSSPPRSP222/1140361/2290142/707361/229080/433356/2275PNSP：青霉素不敏感肺炎鏈球菌Tleyjehetal，CID2006：42(15March)788-798PNSP肺炎組病死率為19.4%，PSSP肺炎組病死率為15.7%PNSP導致肺炎病死率明顯升高第16頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月莫西沙星(拜復樂?)對老年CAP常見致病菌敏感率高第17頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月莫西沙星耐藥率更低莫西沙星左氧氟沙星耐藥率(%)加拿大連續(xù)近20年耐藥監(jiān)測顯示(>64歲)CanadianBacterialSurveillanceNetwork,March2008第18頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月不同人群初始經(jīng)驗性治療的抗菌藥物選擇青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者(1)青霉素類(青霉素、阿莫西林等)：(2)多西環(huán)素(強力霉素)；(3)大環(huán)內(nèi)酯類；(4)第一代或第二代頭孢菌素(5)呼吸喹諾酮類(如左氧氟沙星、莫西沙星等)老年人或有基礎(chǔ)疾病患者(1)第二代頭孢菌素(頭孢呋辛、頭孢丙烯、頭孢克洛等)單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；(2)β-內(nèi)酰胺類／β-內(nèi)酰胺酶抑制劑(如阿莫西林／克拉維酸、氨芐西林／舒巴坦)。單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(3)呼吸喹諾酮類需入院治療、但不必收住ICU的患者(1)靜脈注射第二代頭孢菌素單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類：(2)靜脈注射呼吸喹諾酮類(3)靜脈注射β-內(nèi)酰胺類／β-內(nèi)酰胺酶抑制劑(如阿莫西林／克拉維酸、氨芐西林／舒巴坦)單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；(4)頭孢噻肟、頭孢曲松單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類我國CAP初始經(jīng)驗性治療的抗菌藥物選擇第19頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月體溫(℃)10.2210.2410.2610.28臨床療效拜復樂?治療期(10.22-10.30)10.302天后，體溫下降，咳嗽、咳痰好轉(zhuǎn)4天后，咳嗽頻率減少，咳痰量明顯減少癥狀緩解，體溫正常，30日出院后口服序貫治療2周第20頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月輔助檢查2008-11-0311月3日左肺上葉炎癥較前吸收，左肺下葉背段炎癥

血象下降：入院時WBC24.5×109/L10月30日WBC9×109/L第21頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月腎功能障礙： 包括肌酐清除率<30ml/min的重度患者輕度肝功能損害：血漿白蛋白3.1

～3.5克/分升；血清膽紅質(zhì)1.5

～5毫克／分升；無腹水；無腦癥；凝血酶原時間稍延長(＞3s′)中度肝功能損害:血漿白蛋白2.5

～3.0克／分升；血清膽紅質(zhì)5.1

～10毫克／分升；無或少量腹水，治療后消失；輕度腦癥；凝血酶原時間延長(＞6s’)拜復樂肝腎雙通道代謝，安全性更好第22頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月DrummondMFetal.CHEST2003;124:526–535.時間(天)拜復樂?組拜復樂?顯著縮短給藥及住院時間第23頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月診治小結(jié)患者高齡，身體抵抗力較