腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥及相關(guān)護(hù)理

腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥及護(hù)理前言腹腔鏡手術(shù)時(shí)借助攝像系統(tǒng)及手術(shù)器械進(jìn)行的微創(chuàng)手術(shù)方式，具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，在外科領(lǐng)域廣泛運(yùn)用。隨著腹腔鏡應(yīng)用范圍的拓寬，操作難度的增加，手術(shù)并發(fā)癥不容忽視術(shù)前充分準(zhǔn)備，術(shù)中、術(shù)后嚴(yán)密觀察和精心護(hù)理，對(duì)預(yù)防和處理腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥，促進(jìn)患者盡快恢復(fù)具有重要作用。1984年美國(guó)婦科腹腔鏡協(xié)會(huì)報(bào)道在125560人次腹腔鏡手術(shù)中出血發(fā)生率0.42%

內(nèi)臟損傷0.42%

感染0.42%

麻醉意外0.16%

總趨勢(shì)：發(fā)生率明顯下降絕對(duì)數(shù)增加并發(fā)癥種類增加相關(guān)并發(fā)癥與氣腹相關(guān)的并發(fā)癥與穿刺相關(guān)的并發(fā)癥其他并發(fā)癥二氧化碳?xì)飧箤?duì)機(jī)體的影響—呼吸系統(tǒng)橫膈運(yùn)動(dòng)受阻，穹窿升高，腹內(nèi)壓升高胸內(nèi)壓升高，肺的順應(yīng)性降低肺活量和功能殘氣量減少，肺泡死腔增大，通氣/血流比例失調(diào)二氧化碳?xì)飧箤?duì)機(jī)體的影響—循環(huán)系統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響主要為血流動(dòng)力學(xué)變化，產(chǎn)生原因主要是CO2氣腹所引起腹內(nèi)壓（IAP）的增高和CO2吸收溶解于體液導(dǎo)致的高碳酸血癥，其程度與氣腹的持續(xù)時(shí)間和IAP增高的程度有關(guān)。IAP≤15mmHg時(shí)生理學(xué)變化很小IAP＞15mmHg時(shí)則產(chǎn)生嚴(yán)重的反應(yīng)氣腹相關(guān)并發(fā)癥—皮下氣腫相關(guān)因素高齡、消瘦患者氣腹針穿刺不到位手術(shù)操作過程中套管針移動(dòng)套管針錯(cuò)位穿刺或反復(fù)穿刺、套管脫出氣腹壓力過高特殊手術(shù)部位氣腹相關(guān)并發(fā)癥—皮下氣腫護(hù)理措施保證氣腹針在腹腔內(nèi)，再行充氣滴水試驗(yàn)CO2壓力的變化腹部叩診12~14mmHg＜15mmHg8~12mmHg氣腹相關(guān)并發(fā)癥—皮下氣腫護(hù)理措施手術(shù)過程中方式穿刺套管滑脫過度機(jī)械通氣嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征、氧飽和度的變化適當(dāng)?shù)闹w按摩定時(shí)巡視病人氣腹相關(guān)并發(fā)癥—高碳酸血癥相關(guān)因素好發(fā)于二氧化碳、人工氣腹1h以上的手術(shù)發(fā)生原因：二氧化碳吸收過快，排出緩慢臨床表現(xiàn)：患者心率、血壓緩慢持續(xù)升高血?dú)夥治鍪緋h值降低，PaCO2升高氣腹相關(guān)并發(fā)癥—高碳酸血癥護(hù)理措施適當(dāng)降低氣腹壓力加強(qiáng)巡視熟練的手術(shù)配合，縮短手術(shù)時(shí)間配合麻醉醫(yī)師嚴(yán)密觀察患者心率、血壓、二氧化碳分壓、氧飽和度的變化。麻醉清醒后鼓勵(lì)病人做深呼吸，保持病人呼吸道通暢。氣腹相關(guān)并發(fā)癥—肩部酸痛相關(guān)因素發(fā)生率：35%~60%術(shù)中二氧化碳?xì)飧勾碳ず碗跎窠?jīng)冷刺激殘留氣體的吸收充氣迅速氣腹相關(guān)并發(fā)癥—肩部酸痛預(yù)防及護(hù)理術(shù)后4~6h會(huì)緩解氣腹壓力不宜過高，充氣速度宜慢CO2氣體加溫盡量縮短手術(shù)時(shí)間術(shù)后排空腹腔內(nèi)氣體噴涂麻醉藥物適當(dāng)按摩肩部氣腹相關(guān)并發(fā)癥—?dú)怏w栓塞相關(guān)因素少而嚴(yán)重氣腹針或穿刺錐刺入血管手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)人工氣腹壓力過高患者術(shù)中血壓過低手術(shù)中有活動(dòng)的靜脈斷裂出血點(diǎn)氣腹相關(guān)并發(fā)癥—?dú)怏w栓塞臨床表現(xiàn)心率增快，血壓急劇下降，心率失常心前區(qū)可聞車滾動(dòng)樣雜音嚴(yán)重者可發(fā)生心跳驟停氣腹相關(guān)并發(fā)癥—?dú)怏w栓塞護(hù)理措施立即解除氣腹，終止氣體栓塞來(lái)源吸入純氧左側(cè)臥位中央靜脈插管發(fā)生心跳驟停者，安心肺復(fù)蘇處理高壓氧治療氣腹相關(guān)并發(fā)癥—下肢深靜脈淤血和血栓形成相關(guān)因素氣腹壓迫下腔靜脈，使血流速度減慢，影響下肢靜脈回流股靜脈壓力增高手術(shù)體位氣腹相關(guān)并發(fā)癥—下肢深靜脈淤血和血栓形成護(hù)理措施靜脈通道宜選擇在上肢嚴(yán)格控制氣腹壓力注意患者臥位的安全與舒適穿彈力襪按摩受壓部位對(duì)已發(fā)生的靜脈血栓形成，積極協(xié)助醫(yī)生給予溶栓治療與穿刺相關(guān)的并發(fā)癥

血管損傷（1/1000）內(nèi)臟損傷（1/3000）切口疝（0.1/1000）與穿刺相關(guān)的并發(fā)癥

相關(guān)因素氣腹針即第一穿刺孔為盲穿腹膜后血管變異有腹部手術(shù)史手術(shù)操作造成損傷血管損傷與穿刺相關(guān)的并發(fā)癥血管損傷的臨床表現(xiàn)內(nèi)臟損傷的臨床表現(xiàn)穿刺抽吸有血液手術(shù)視野模糊鏡下看到明顯的出血血壓急劇下降胃腸道損傷：術(shù)中發(fā)現(xiàn)胃腸內(nèi)容物流出。術(shù)后發(fā)生腹膜炎泌尿系統(tǒng)的損傷：術(shù)中發(fā)現(xiàn)膀胱、輸尿管裂口。尿液顏色發(fā)紅，尿袋充氣。與穿刺相關(guān)的并發(fā)癥切口疝的相關(guān)因素切口疝的臨床表現(xiàn)切口過大腹壁筋膜薄弱切口感染無(wú)癥狀型：穿刺孔周圍的皮下包塊有癥狀型：切口處不適感部分或不完全性腸梗阻其他相關(guān)并發(fā)癥腫瘤切口種植切口感染趨膚效應(yīng)熱損失異物遺留問題相關(guān)因素氣腹影響切口保護(hù)意識(shí)欠缺器械性能本身缺陷有關(guān)

術(shù)前護(hù)理術(shù)前護(hù)理術(shù)前常規(guī)護(hù)理術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備術(shù)前心理護(hù)理戒煙、戒酒注意保暖訓(xùn)練床上使用小便器備皮保持臍眼處皮膚清潔一、術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)前常規(guī)檢查病人準(zhǔn)備胃腸道準(zhǔn)備膀胱準(zhǔn)備手術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備

抗生素的應(yīng)用合并癥處理

1、手術(shù)前常規(guī)檢查

1）血、尿、便常規(guī)檢查2）出凝血時(shí)間、血糖、血型鑒定3）肝、腎功能、乙肝五項(xiàng)、電解質(zhì)4）免疫系列（丙肝、艾滋病、梅毒）5）超聲檢查：腹部B超（肝、膽、胰、脾）6）心電圖檢查7）心、肺、腹部X光透視。有心肺功能障礙者還應(yīng)做心肺功能測(cè)定。2、病人準(zhǔn)備

1）了解腹腔鏡手術(shù)全過程、優(yōu)越性、手術(shù)中及手術(shù)后可能出現(xiàn)的不適反應(yīng)及預(yù)防措施，與已行類似手術(shù)病人多交流，以減少恐懼緊張心理。2）做好適應(yīng)術(shù)后變化準(zhǔn)備，如術(shù)前一周停止吸煙、練習(xí)咳嗽、排痰及床上排尿排便方法.女病人避開月經(jīng)期。

3）術(shù)前晚上口服或注射鎮(zhèn)靜劑，以便保證充足睡眠。

4）術(shù)前沐浴更衣，佩戴手術(shù)腕帶，有金銀飾品及活動(dòng)義齒者取下妥善保管，女病人不穿文胸。

3、胃腸道準(zhǔn)備

為避免麻醉期間胃內(nèi)容物反流及誤吸而導(dǎo)致吸入性肺炎或窒息，同時(shí)避免因麻醉后肛門括約肌松弛排便于手術(shù)臺(tái)上，減少污染的機(jī)會(huì)。因此，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行充分的胃腸道準(zhǔn)備。1）術(shù)前2日禁食豆類等易產(chǎn)氣食物，術(shù)前禁食12小時(shí)，禁飲4-6小時(shí)，以減少術(shù)后腸脹氣。

2）必要時(shí)術(shù)前晚及術(shù)日晨用生理鹽水清潔灌腸。術(shù)晨留置胃管，便于手術(shù)野顯露和減少穿刺中發(fā)生胃腸穿孔的危險(xiǎn)。4、膀胱準(zhǔn)備

術(shù)前囑患者排空膀胱。必要時(shí)留置尿管，保持術(shù)中膀胱的空虛狀態(tài)，以免穿刺時(shí)誤傷膀胱。5、手術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備

手術(shù)部位在腹部，所以腹部皮膚清潔很重要，是減少感染的重要措施。1)若切口周圍的毛發(fā)影響手術(shù)操作應(yīng)于術(shù)日晨剃除，然后再充分清潔術(shù)區(qū)皮膚，尤其要清除臍部污垢以減少切口感染的機(jī)會(huì)。注意動(dòng)作要輕柔，防止損傷皮膚。2)因術(shù)中臍部要進(jìn)行穿刺，所以，臍部應(yīng)重點(diǎn)進(jìn)行清潔，一般用松節(jié)油擦凈臍孔污物，清潔后用絡(luò)合碘消毒。6、抗生素的應(yīng)用

術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素能降低患者術(shù)后感染的機(jī)率。7、

合并癥處理

1）高血壓患者術(shù)前要選用合格有效降壓藥物，當(dāng)血壓降至140/90mmHg以下時(shí)方可行腹腔鏡手術(shù)。

2）如有心絞痛發(fā)作史或心電圖表現(xiàn)有心肌供血不足的情況，術(shù)前應(yīng)用改善心臟血循環(huán)藥物，待心電圖改善后再行手術(shù)。

3）糖尿病患者，術(shù)前要使用降糖藥物，使空腹血糖降至8.3mmol/L以下，并指導(dǎo)患者合理進(jìn)食，多進(jìn)食纖維含量豐富食物，如玉米、蔬菜、水果等。二、術(shù)前心理護(hù)理

為消除患者及家屬對(duì)腹腔鏡手術(shù)的危險(xiǎn)性及手術(shù)療效等方面的顧慮，術(shù)前應(yīng)加強(qiáng)與病人的溝通，充分了解病人的認(rèn)知水平及心理狀況。然后根據(jù)病人的個(gè)體差異，結(jié)合病情以通俗易懂的語(yǔ)言深入淺出地講解腹腔鏡手術(shù)的相關(guān)知識(shí)。邀請(qǐng)經(jīng)歷過同類手術(shù)的患者介紹他們?cè)谥委熥o(hù)理全過程中的配合經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)，以幫助患者消除對(duì)手術(shù)的顧慮、恐懼、緊張等不良心理反應(yīng)，增強(qiáng)對(duì)手術(shù)的信心。術(shù)中一般護(hù)理護(hù)理措施保證腹腔鏡視野的清晰根據(jù)手術(shù)需要準(zhǔn)備好各種用物保證輸液、吸引、各種引流管的通暢嚴(yán)密觀察手術(shù)進(jìn)程、患者生命體征變化隨時(shí)做好開腹手術(shù)的準(zhǔn)備，一旦發(fā)生，立即終止手術(shù)

術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理術(shù)后一般護(hù)理術(shù)后不適及對(duì)策的護(hù)理

患者術(shù)后體位嚴(yán)密觀察生命體征的變化促進(jìn)排氣的方法飲食指導(dǎo)術(shù)后一般護(hù)理1.患者術(shù)后體位

全麻術(shù)后一般去枕平臥6小時(shí)后改為半臥位,其目的是為了防止患者未清醒時(shí)嘔吐引起吸入性肺炎。但一般經(jīng)麻醉復(fù)蘇,患者回病房時(shí)大多已清