青光眼手術新進展(AOGS)素材課件

中山大學中山眼科中心眼科學國家重點實驗室余敏斌青光眼手術新進展中山大學中山眼科中心青光眼手術新進展青光眼的治療方法藥物治療激光手術手術治療青光眼的治療方法藥物治療2理想的青光眼手術快捷、簡單、成本低操作簡單、降眼壓療效確切能達到理想的靶眼壓10~15mmHg晝夜波動小不需要加用藥物控制眼壓保存術前視功能長期(10年)成功率高(>95%)并發(fā)癥少理想的青光眼手術快捷、簡單、成本低3青光眼手術機制小梁網(wǎng)分流和遠端流出：小梁切除術青光眼引流裝置(Ahmed;Ex-press等)小梁網(wǎng)分流：粘小管切開術深板層鞏膜切除Schlemm管成形術TrabectomeiStentEyepassELT作用于小梁網(wǎng)：ALTSLT增強葡萄膜鞏膜途徑流出：SOLX微型金質(zhì)分流器減少房水生成：睫狀體光凝術（如ECP）(ModifiedfromPrimaryCareoftheGlaucomas,Fingeret,Lewis:2001.McGrawHill,NY）周邊虹膜切除術青光眼手術機制小梁網(wǎng)分流和遠端流出：小梁網(wǎng)分流：作用于增強葡4青光眼手術分類內(nèi)引流手術 周邊虹膜切除術、房角切開術、ELT、睫狀體分離術、脈絡膜上腔引流術、Schlemm管成形術、內(nèi)路小梁切開術、小梁網(wǎng)分流裝置植入等外引流手術傳統(tǒng)的濾過性手術、非穿透小梁切除術和房水引流物植入手術等減少房水分泌手術冷凍、微波、高頻超聲及激光睫狀體手術青光眼手術分類內(nèi)引流手術 5青光眼手術的進展1、傳統(tǒng)濾過手術的改良術中術后聯(lián)合應用抗代謝藥可拆除縫線的應用2、新的眼內(nèi)引流手術Schlemm管成形術內(nèi)路小梁切開術小梁網(wǎng)分流裝置植入3、新的眼外引流手術房水引流物植入：青光眼微型引流釘超微青光眼金質(zhì)分流器4、睫狀體手術：內(nèi)窺鏡下睫狀體光凝術(ECP)5、超聲乳化白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶體植入在青光眼手術中的應用青光眼手術的進展1、傳統(tǒng)濾過手術的改良6Blebless濾過性手術:有功能的外濾過泡濾過泡滲漏濾過泡相關性眼內(nèi)炎眼表結構和功能異常（淚膜不穩(wěn)定、角膜上皮干燥、缺損、角膜小凹等）……Blebless：無濾過泡的內(nèi)引流濾過手術生理性房水流出通道Schlemm管手術內(nèi)路小梁切開術小梁網(wǎng)分流裝置植入脈絡膜上腔引流

Blebless濾過性手術:有功能的外濾過泡7新的眼內(nèi)引流手術一、Schlemm管成形術(canaloplasty)1.以外路Schlemm管切開術為基礎2.氦氖激光引導的導光纖維進入Schlemm管3.360度Schlemm管切開或擴張成形術新的眼內(nèi)引流手術一、Schlemm管成形術(canalopl8Schlemm管成形術手術適應癥先天性青光眼開角型青光眼Schlemm管成形術手術適應癥先天性青光眼9Schlemm管成形術錄像Schlemm管成形術錄像10術后Schlemm管形態(tài)Sutureincanal術后Schlemm管形態(tài)Sutureincanal11Schlemm管成形術94例94眼83例(88%)完成了全周導管插入74例(89%)完成了最后的張力縫線植入

LewisRAetal.JCataractRefractSurg.2007;33:1217-1226.Schlemm管成形術94例94眼LewisRAe12Schlemm管成形術眼壓變化

MeanIOP±SD(mmHg)MeanIOP±SD(mmHg)Group1a(n)Group2b(n)

基線眼壓 24.7+4.8(94) 23.9+4.3(74)術后3月 16.5+4.9(73) 16.1+4.7(57)術后6月 15.7+4.2(76) 15.6+4.0(59)術后12月 15.3+3.9(59) 15.3+3.8(48)a:整個研究組b：成功完成360度縫線植入者

LewisRAetal.JCataractRefractSurg.2007;33:1217-1226.Schlemm管成形術眼壓變化LewisRAetal.13Schlemm管擴張效果

MeanIOP±SD(mmHg)MeanIOP±SD(mmHg)擴張<0.5級(n)擴張≥0.5級(n)基線眼壓 24.2+3.5(23) 24.2+4.4(22) 術后3月 17.8+3.4(17) 16.6+6.4(17) 術后6月 17.8+2.2(18) 15.9+5.2(18) 術后12月 18.4+3.3(15) 14.5+3.0(14) Schlemm管擴張效果14并發(fā)癥(n=94)前房出血 3(3.2%) 眼壓升高 3(3.2%) Descemet’s膜脫離 1(1.1%) 低眼壓 1(1.1%)脈絡膜滲出 1(1.1%) 縫線暴露 1(1.1%) 視力下降 4(4.3%) LewisRAetal.JCataractRefractSurg.2007;33:1217-1226.并發(fā)癥(n=94)前房出血 15二、小梁網(wǎng)分流裝置植入

(trabecularbypassdevices)適用于開角型青光眼iStent(GlaukosCorp.,US)小梁網(wǎng)分流微支架肝素處理后的鈦金屬制作的L型微型支架

Eyepass(GMPCo.,US)小梁網(wǎng)分流器“Y”字形微型硅膠管

二、小梁網(wǎng)分流裝置植入

(trabecularbypas16iStent1mmiStent1mm17iStent手術錄像iStent手術錄像18iStent初步研究結果6例患者眼壓術前基線眼壓20.2±6.3mmHg術后早期眼壓12-13mmHg術后1年隨訪14-15mmHg術中術后無并發(fā)癥出現(xiàn)術后1年支架無堵塞位置固定良好術后需要加用藥物控制眼壓的數(shù)量也降低了20%SpiegelD,etal.AdvTher.2007,24(1):161-170.iStent初步研究結果6例患者SpiegelD,et19白內(nèi)障摘除聯(lián)合iStent微支架植入

多中心非隨機對照研究結果先行透明角膜切口的白內(nèi)障超聲乳化手術，然后直接通過顳側(cè)手術切口進行支架植入47例患者術前基線眼壓21.5±3.7mmHg平均用抗青光眼藥物1.5±0.7種術后6個月平均眼壓15.8±3.0mmHg平均用藥0.50.8種，70%的患者不再需要使用抗青光眼藥物并發(fā)癥支架不能植入玻璃體燈芯未出現(xiàn)角膜內(nèi)皮損傷、過多出血、虹膜損傷或前房出血等術后有8例出現(xiàn)支架移位，其中3例行二次手術調(diào)整

SpiegelD,etal.AdvTher.2008,25(5):453-464.白內(nèi)障摘除聯(lián)合iStent微支架植入

多中心非隨機對照研究結20EyepassEyepass21Eyepass手術方法正上方作穹窿為基底的結膜瓣然后作基底4mm長2/3厚度的三角形鞏膜瓣打開Schlemm管外壁，用粘彈劑擴張管腔把Y形管的兩臂輕輕完全插入Schlemm管前房穿刺，把1mm長的硅管聯(lián)合端插入前房Eyepass植入后不需要縫線固定鞏膜瓣用10-0尼龍線水密縫合，結膜瓣9-0可吸收縫線縫合于角鞏緣Eyepass手術方法22Eyepass初步結果12例患者行Phaco聯(lián)合Eyepass植入10眼成功植入Eyepass術前眼壓30.4±7.5mmHg術后1天12.0±6.1mmHg術后4周17.2±4.1mmHg最終隨訪時(平均7.1月)18.3±4.5mmHg術前平均用藥3.2±0.8種最終隨訪時(平均7.1月)0.9±0.7種DietleinTS,etal.JCataractRefractSurg.2008,34(2):247-52.Eyepass初步結果12例患者行Phaco聯(lián)合Eyepa23小梁網(wǎng)分流裝置植入手術結果令人鼓舞，但仍有爭議青光眼患者Schlemm管并不一定是完好的小梁網(wǎng)可出現(xiàn)硬化從而使部分Schlemm管閉塞使用支架或分流器進行了成功的分流后，房水流出也可能僅在部分管段得到增強，閉塞部分管腔的房水流出還是無法得到改善可能需要植入多個支架或分流器才能使眼壓降低到目標水平上鞏膜靜脈壓的限制小梁網(wǎng)分流裝置植入手術結果令人鼓舞，但仍有爭議24三、Trabectome?(內(nèi)路小梁切開術)適用于開角型青光眼(NeoMedix,TustinCA)三、Trabectome?(內(nèi)路小梁切開術)適用于開角型青光25Trabectome?小梁切開器800μm腳踏控制注吸改良Swan-Jacobs房角鏡Trabectome800X230X110μmTrabectome?小梁切開器800μm腳踏控制注吸改26Trabectome術后Trabectome術后27角膜小梁網(wǎng)切開完好的集合管Trabectome切開小梁網(wǎng)和Schlemm管內(nèi)壁1mm50μm殘余睫狀體帶切開Schlemm管角膜小梁網(wǎng)切開完好的集合管Trabectome切開小梁網(wǎng)和28Trabectome手術錄像Trabectome手術錄像29Trabectome手術效果平均眼壓±SD(mmHg) 術前基線眼壓25.2+7.4;N=204

術后12月眼壓16.7+2.6;n=43(平均降低47%)術后36月眼壓17.0+4.1;n=5(平均降低42%)MincklerDSetal.Paper#24presentedat:17thAnnualMeetingoftheAmericanGlaucomaSociety;March2,2007;SanFrancisco,CA.Trabectome手術效果MincklerDSeta30Trabectome并發(fā)癥Schlemm管返流出血100%在數(shù)天內(nèi)吸收完全無長期威脅視力的損傷發(fā)生，如長時間低眼壓脈絡膜滲出脈絡膜出血204例患者中最終9例行小梁切除術，3例行引流管植入術MincklerDSetal.Paper#24presentedat:17thAnnualMeetingoftheAmericanGlaucomaSociety;March2,2007;SanFrancisco,CA.Trabectome并發(fā)癥Schlemm管返流出血Minck31Trabectome的局限性不宜行Trabectome治療色素缺乏房角結構不清角膜水腫未出現(xiàn)Schlemm管血液返流目標眼壓較低(<15mmHg)上鞏膜靜脈壓增高全身使用抗凝劑的患者Trabectome的局限性不宜行Trabectome治療32新型的眼外引流手術一、Ex-PRESS引流釘手術Ex-PRESS微型引流釘結構和特性不銹鋼制造無閥門長僅3mm外徑400μm(27gauge)內(nèi)徑50μm/30μm分為引流管、短突、翼領生物相容性好患者可以安全進行MRI檢查新型的眼外引流手術一、Ex-PRESS引流釘手術33Ex-PRESS微型引流釘POAG色素性青光眼剝脫性青光眼慢性閉角型青光眼葡萄膜炎繼發(fā)青光眼NTG新生血管性青光眼ICE綜合征混合機制青光眼Sturge-Weber綜合征適應癥Ex-PRESS微型引流釘POAGNTG適應癥34Ex-PRESS微型引流釘最初的手術設計是將引流釘直接植入結膜下手術操作簡單，時間短（5min）術后低眼壓，結膜糜爛暴露等發(fā)生率較高Dahan和Carmichael對手術改進將引流釘植入鞏膜瓣無需虹膜周切和鞏膜切除Ex-PRESS微型引流釘最初的手術設計是將引流釘直接植入35鞏膜瓣下植入以角膜緣為基底的鞏膜瓣50％鞏膜厚度5mm×5mm植入引流釘無需虹膜周切和鞏膜切除結膜下植入打開球結膜角鞏膜緣穿刺插入引流釘縫合球結膜Ex-PRESS微型引流釘手術方式鞏膜瓣下植入Ex-PRESS微型引流釘手術方式36Ex-PRESS微型引流釘Ex-PRESS微型引流釘37Ex-PRESS手術錄像Ex-PRESS手術錄像38Ex-PRESS手術效果MarisP.J.GetalJournalofGlaucoma.16(1):14-19，2007Ex-PRESS手術效果MarisP.J.Getal39Ex-PRESS微型引流釘Ex-PRESS鞏膜瓣下植入標準小梁切除術Ex-PRESS結膜下植入術后6月IOP(mmHg)14.913.413.4比術前眼壓下降31.3%26.5%37.6%術后用藥減少90%90%80%手術完全成功率84%69%57%手術成功率88%75%67%DeJongetalIOVS46:68,2005手術效果Ex-PRESS微型引流釘Ex-PRESS標準小梁切除術E40Ex-PRESS治療青光眼降眼壓效果與標準小梁切除術無明顯差異術后IOP長期穩(wěn)定手術操作較簡單對眼內(nèi)擾動少術后并發(fā)癥少Ex-PRESS治療青光眼降眼壓效果與標準小梁切除術無明顯41二、超微青光眼金質(zhì)分流器24K純金制成，只有80微米直徑，內(nèi)含引流孔和引流管用以溝通前房和脈絡膜上腔（實際上植入后位于睫狀體上腔）組織創(chuàng)傷極小，且黃金具有很好組織相容性而無明顯的組織毒性GGS適用于難治性青光眼以及POAG患者的手術治療，由于臨床應用時間很短，目前主要應用于難治性青光眼。初步應用證明GGS是有效并且安全的，長期效果和安全性尚需進一步研究GGS價格昂貴，GGS在推廣之前還需要進行成本-效益分析二、超微青光眼金質(zhì)分流器24K純金制成，只有80微米直徑，42SOLXGoldShunt(XGS)5.2mm長3.2mm寬XGS-5:40微米厚XGS-10:60微米厚2.4mm寬前房脈絡膜上腔鞏膜Bruch’s膜視網(wǎng)膜SOLXGoldShunt(XGS)5.2mm長343SOLXGoldShunt(XGS)SOLXGoldShunt(XGS)44SOLXGoldShunt手術錄像SOLXGoldShunt手術錄像45青光眼激光手術進展傳統(tǒng)手術（LPI、LPIP、ALT）新的激光手術選擇性激光小梁切開術（SLT）房角鏡直視下準分子激光小梁切除術（ELT）內(nèi)窺鏡下激光睫狀體光凝術青光眼激光手術進展傳統(tǒng)手術（LPI、LPIP、ALT）46內(nèi)路準分子激光小梁切除術

(ExcimerLaserTrabeculotomyabinterno，ELT)一種利用準分子激光進行內(nèi)路的小梁網(wǎng)切開的新型抗青光眼內(nèi)引流手術XeCl激光，波長308nm，脈沖式輸出，能量8mj可在房角鏡下或內(nèi)窺鏡引導下進行GLAUTEC公司的AIDA準分子激光機內(nèi)路準分子激光小梁切除術

(ExcimerLaser47降壓機制使用XeCl準分子激光直接對小梁網(wǎng)進行消融，形成前房與Schlemm氏管之間的小通道，使得Schlemm氏管直接與前房相通，降低小梁網(wǎng)對房水排出的阻力降壓機制使用XeCl準分子激光直接對小梁網(wǎng)進行消融，形成前房48ELT的優(yōu)點創(chuàng)傷小，不損傷結膜，對眼內(nèi)組織輕微，病人可能無需住院手術過程眼球密閉，不會出現(xiàn)脈絡膜上腔出血等嚴重并發(fā)癥操作簡便，手術時間短，僅需表麻可與其他手術聯(lián)合可重復進行ELT的適應癥開角型青光眼：尤其是藥物治療順應性差或者可能存在全身副作用的病患先天性青光眼：是除小梁切開術和粘小管切除術之外的另一選擇ELT的優(yōu)點創(chuàng)傷小，不損傷結膜，對眼內(nèi)組織輕微，病人可能無需49內(nèi)窺鏡下激光睫狀體光凝術

（EndoscopicCyclophotocoagulation，ECP）

內(nèi)窺鏡下激光睫狀體光凝術

（EndoscopicCyclo50內(nèi)窺鏡睫狀體光凝手術適應癥1、各種無晶體眼和人工晶體眼繼發(fā)青光眼2、外傷性青光眼3、葡萄膜炎性青光眼4、新生血管性青光眼5、惡性青光眼6、合并PVR或視網(wǎng)膜玻璃體手術后繼發(fā)青光眼7、多次手術失敗的原發(fā)性開角型青光眼和先天性青光眼——適用于各種無晶體眼或人工晶體眼的難治性青光眼內(nèi)窺鏡睫狀體光凝手術適應癥1、各種無晶體眼和人工晶體眼繼發(fā)青51雙切口內(nèi)窺鏡聯(lián)合激光定量睫狀體光凝術雙切口內(nèi)窺鏡聯(lián)合激光定量睫狀體光凝術52內(nèi)窺鏡睫狀體光凝術的優(yōu)勢直視下手術，避免了外路睫狀體光凝術的盲目性可以定量光凝睫狀突，達到控制眼壓而不會引起眼球萎縮