第九章-物業(yè)服務(wù)

第九章物業(yè)服務(wù)主要內(nèi)容

9.1物業(yè)服務(wù)概述

9.2物業(yè)服務(wù)基本制度

9.3物業(yè)服務(wù)的程序與內(nèi)容

9.4不同類型的物業(yè)服務(wù)

§9.1物業(yè)服務(wù)概述9.1.1

物業(yè)與物業(yè)服務(wù)的概念（1）物業(yè)“物業(yè)”一詞是由英語“Estate”或“Property”引譯而來的，自香港傳入內(nèi)地。物業(yè)是指在一定范圍內(nèi)存在并被使用或可以投入使用的各類建筑物及其附屬設(shè)備、配套設(shè)施，包括建筑物所占用的土地等。①已建成并具有使用功能的各類建筑物；②與這些建筑物相配套的設(shè)備和市政、公用設(shè)施；③建筑物所占用的場地、庭院、停車場；小區(qū)內(nèi)道路、綠化等。物業(yè)構(gòu)成要素包括：由此可見，物業(yè)是房產(chǎn)和地產(chǎn)的統(tǒng)一。（2）物業(yè)服務(wù)

物業(yè)服務(wù)在2007年以前稱之為物業(yè)管理，《物權(quán)法》頒布后,為了突出個人物權(quán)的重要性，建設(shè)部在2007年頒布的《建設(shè)部關(guān)于修改<物業(yè)服務(wù)企業(yè)資質(zhì)管理辦法>的決定》(164號令)中，將物業(yè)管理改稱為物業(yè)服務(wù)，突出其服務(wù)的本質(zhì)。

物業(yè)服務(wù)是指業(yè)主通過選聘物業(yè)服務(wù)企業(yè)，由業(yè)主和物業(yè)服務(wù)企業(yè)按照物業(yè)服務(wù)合同約定，對房屋及配套的設(shè)施設(shè)備和相關(guān)場地進(jìn)行維修、養(yǎng)護(hù)和管理，對相關(guān)區(qū)域內(nèi)的環(huán)境衛(wèi)生和秩序進(jìn)行維護(hù)。

物業(yè)服務(wù)企業(yè)，是指依法設(shè)立、具有獨(dú)立法人資格、從事物業(yè)服務(wù)活動的企業(yè)。業(yè)主，即物業(yè)產(chǎn)權(quán)人。①物業(yè)服務(wù)是由業(yè)主通過選聘物業(yè)服務(wù)企業(yè)的方式來實(shí)現(xiàn)的，業(yè)主與物業(yè)服務(wù)企業(yè)之間是委托和被委托的關(guān)系，雙方的權(quán)利和義務(wù)通過經(jīng)濟(jì)合同的形式明確。②物業(yè)服務(wù)的依據(jù)是物業(yè)服務(wù)合同，物業(yè)服務(wù)企業(yè)通過提供有償物業(yè)服務(wù)獲取經(jīng)濟(jì)效益。③物業(yè)服務(wù)的客體是物業(yè)，服務(wù)的對象是業(yè)主及物業(yè)的使用人。④物業(yè)服務(wù)的目的是充分發(fā)揮物業(yè)的使用價值和經(jīng)濟(jì)效益，實(shí)現(xiàn)物業(yè)的保值與增值，同時取得最佳的社會效益和環(huán)境效益?？梢詮囊韵聨讉€方面理解物業(yè)服務(wù)：（3）物業(yè)服務(wù)的特征。①社會化

物業(yè)服務(wù)的社會化有兩層基本含義，一是物業(yè)的所有權(quán)人要到社會上去選聘物業(yè)服務(wù)企業(yè)；二是物業(yè)服務(wù)企業(yè)要到社會上去尋找可以代管的物業(yè)。②專業(yè)化分工和專業(yè)化是現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)發(fā)展的主要推動力之一，物業(yè)服務(wù)不僅涉及多種技術(shù)和設(shè)備，還涉及物業(yè)服務(wù)的軟環(huán)境方面，這都需要專業(yè)的人才去掌握。③市場化市場化是物業(yè)服務(wù)最主要的特性。在市場經(jīng)濟(jì)條件下，物業(yè)服務(wù)也是一種商品。物業(yè)服務(wù)企業(yè)按照現(xiàn)代企業(yè)制度組建并運(yùn)作，向業(yè)主和使用人提供服務(wù)；業(yè)主和使用人購買并消費(fèi)這種服務(wù)。9.1.2

物業(yè)服務(wù)與房地產(chǎn)資源管理房地產(chǎn)資產(chǎn)管理是指房地產(chǎn)資產(chǎn)管理公司受房地產(chǎn)所有人的委托，聘請并監(jiān)督管理物業(yè)服務(wù)及設(shè)施管理公司，同時為房地產(chǎn)所有人提供物業(yè)投資經(jīng)營服務(wù)，實(shí)現(xiàn)投資人的利益最大化。（1）房地產(chǎn)資產(chǎn)管理的含義房地產(chǎn)資產(chǎn)管理所涉及的范圍比物業(yè)服務(wù)大得多，資產(chǎn)管理公司一般會聘請若干物業(yè)服務(wù)公司，并監(jiān)督管理這些物業(yè)服務(wù)公司的工作，雙方之間是一種聘用與被聘用關(guān)系。（2）房地產(chǎn)資產(chǎn)管理與物業(yè)管理的關(guān)系9.1.3

中國物業(yè)服務(wù)的發(fā)展（1）物業(yè)服務(wù)的發(fā)展歷程（2）現(xiàn)階段物業(yè)服務(wù)存在的主要問題主要體現(xiàn)在：①物業(yè)服務(wù)不規(guī)范，沒有統(tǒng)一的管理標(biāo)準(zhǔn)，最為突出的是管理費(fèi)的收取與服務(wù)問題。②有的物業(yè)服務(wù)企業(yè)忽視自身的建設(shè)，把自身看成是房管所的翻版，缺乏企業(yè)化經(jīng)營思想。③物業(yè)服務(wù)與公用事業(yè)銜接的脫節(jié)。（3）物業(yè)服務(wù)的發(fā)展趨勢①住宅物業(yè)服務(wù)仍將以開發(fā)商自建自管的模式為主②住宅物業(yè)服務(wù)行業(yè)集中度將逐步提高③商業(yè)物業(yè)的市場化程度將提高，市場競爭加?、苌虡I(yè)物業(yè)的全價值鏈經(jīng)營業(yè)務(wù)會進(jìn)一步增加⑤物業(yè)服務(wù)公司將向管理集成商轉(zhuǎn)型§9.2物業(yè)服務(wù)基本制度為了規(guī)范物業(yè)服務(wù)活動，維護(hù)物業(yè)服務(wù)當(dāng)事人的合法權(quán)益，2003年6月8日頒布的《物業(yè)管理?xiàng)l例》突出了建章立制的重要作用，確立了業(yè)主大會制度、業(yè)主公約制度、物業(yè)服務(wù)招投標(biāo)制度、物業(yè)承接驗(yàn)收制度、物業(yè)服務(wù)企業(yè)資質(zhì)管理制度、物業(yè)服務(wù)專業(yè)人員職業(yè)資格制度和住房專項(xiàng)維修資金制度等七項(xiàng)物業(yè)服務(wù)的基本制度。2007年國務(wù)院對《物業(yè)管理?xiàng)l例》進(jìn)行了修訂，進(jìn)一步完善了上述各項(xiàng)制度。9.2.1

業(yè)主大會制度《物業(yè)管理?xiàng)l例》規(guī)定物業(yè)服務(wù)區(qū)域內(nèi)全體業(yè)主組成業(yè)主大會，業(yè)主大會代表和維護(hù)物業(yè)服務(wù)區(qū)域內(nèi)全體業(yè)主的合法權(quán)益。一個物業(yè)服務(wù)區(qū)域只能成立一個業(yè)主大會。（1）業(yè)主大會的職責(zé)下列事項(xiàng)由業(yè)主通過業(yè)主大會共同決定：①制定和修改業(yè)主大會議事規(guī)則；②制定和修改建筑物及其附屬設(shè)施的管理規(guī)約；③選舉業(yè)主委員會或者更換業(yè)主委員會成員；④選聘和解聘物業(yè)服務(wù)企業(yè)或者其他管理人；⑤籌集和使用建筑物及其附屬設(shè)施的維修資金；⑥改建、重建建筑物及其附屬設(shè)施；⑦有關(guān)共有和共同管理權(quán)利的其他重大事項(xiàng)。（2）業(yè)主委員會職責(zé)業(yè)主委員會一般由業(yè)主大會選舉產(chǎn)生，執(zhí)行業(yè)主大會的決定，并履行以下事項(xiàng)：①召集業(yè)主大會會議，報(bào)告物業(yè)服務(wù)的實(shí)施情況；②代表業(yè)主與業(yè)主大會選聘的物業(yè)服務(wù)企業(yè)簽訂物業(yè)服務(wù)合同；③及時了解業(yè)主、物業(yè)使用人的意見和建議，監(jiān)督和協(xié)助物業(yè)服務(wù)；④企業(yè)履行物業(yè)服務(wù)合同；⑤監(jiān)督管理規(guī)約的實(shí)施；⑥業(yè)主大會賦予的其他職責(zé)?！段飿I(yè)管理?xiàng)l例》規(guī)定：“國家對從事物業(yè)管理活動的企業(yè)實(shí)行資質(zhì)管理制度?！睂ξ飿I(yè)服務(wù)行業(yè)實(shí)行市場準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格審查物業(yè)服務(wù)企業(yè)的資質(zhì)，是加強(qiáng)行政監(jiān)管、規(guī)范企業(yè)行為、有效解決群眾投訴、改善物業(yè)服務(wù)市場環(huán)境的必要手段?！段飿I(yè)管理企業(yè)資質(zhì)管理辦法》規(guī)定，房地產(chǎn)行政主管部門根據(jù)物業(yè)管理企業(yè)的資產(chǎn)、專業(yè)技術(shù)人員和物業(yè)管理業(yè)績等因素，對設(shè)立的物業(yè)管理企業(yè)核定資質(zhì)等級。未經(jīng)主管部門進(jìn)行資質(zhì)核定并取得資質(zhì)證書的物業(yè)管理企業(yè)，不得從事物業(yè)管理活動。物業(yè)管理企業(yè)資質(zhì)等級分為一級、二級、三級?！段飿I(yè)管理企業(yè)資質(zhì)管理辦法》從企業(yè)的資產(chǎn)、人員構(gòu)成、管理物業(yè)的類型與規(guī)模、業(yè)績、誠信和內(nèi)部規(guī)章制度等方面對三個資質(zhì)等級做了規(guī)定。9.2.2

物業(yè)服務(wù)企業(yè)資質(zhì)管理制度9.2.4

其他制度（1）業(yè)主公約制度鑒于業(yè)主之間在物業(yè)服務(wù)過程中發(fā)生的關(guān)系屬于民事關(guān)系，不宜采取行政手段進(jìn)行管理，《物業(yè)管理?xiàng)l例》對各地實(shí)施物業(yè)服務(wù)中已具有一定實(shí)踐基礎(chǔ)的業(yè)主公約制度進(jìn)行了確認(rèn)，規(guī)定業(yè)主公約對全體業(yè)主具有約束力。規(guī)定開發(fā)單位應(yīng)當(dāng)在銷售物業(yè)之前，制定業(yè)主臨時公約。公約應(yīng)對物業(yè)的使用、維護(hù)、管理，業(yè)主的公共利益，業(yè)主應(yīng)當(dāng)履行的義務(wù)以及違反公約應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的責(zé)任等依法作出約定。開發(fā)單位制定的業(yè)主臨時公約，不得侵害物業(yè)買受人的合法權(quán)益。業(yè)主大會有權(quán)起草、討論和修訂業(yè)主公約，業(yè)主大會制定的業(yè)主公約生效時臨時公約終止。9.2.3

住房專項(xiàng)維修資金制度（2）物業(yè)服務(wù)招投標(biāo)制度物業(yè)服務(wù)是市場經(jīng)濟(jì)的產(chǎn)物，競爭是市場經(jīng)濟(jì)的基本特征。《物業(yè)管理?xiàng)l例》突出了推行招投標(biāo)對于促進(jìn)物業(yè)服務(wù)健康發(fā)展的重要作用，提倡業(yè)主通過公開、公平、公正的市場競爭機(jī)制選擇物業(yè)服務(wù)企業(yè)。鼓勵開發(fā)單位按照房地產(chǎn)開發(fā)與物業(yè)服務(wù)相分離的原則，通過招投標(biāo)的方式選聘具有相應(yīng)資質(zhì)的物業(yè)服務(wù)企業(yè)。（3）物業(yè)承接驗(yàn)收制度物業(yè)承接驗(yàn)收是物業(yè)服務(wù)的基礎(chǔ)工作?！稐l例》規(guī)定物業(yè)服務(wù)企業(yè)承接物業(yè)時，應(yīng)當(dāng)對物業(yè)共用部位、共用設(shè)施設(shè)備進(jìn)行查驗(yàn)，應(yīng)當(dāng)與開發(fā)單位或業(yè)主委員會辦理物業(yè)承接驗(yàn)收手續(xù)，同時規(guī)定開發(fā)單位、業(yè)主委員會應(yīng)當(dāng)向物業(yè)服務(wù)企業(yè)移交有關(guān)資料。（4）物業(yè)服務(wù)專業(yè)人員職業(yè)資格制度物業(yè)服務(wù)專業(yè)人員作為物業(yè)服務(wù)活動的直接組織者，其業(yè)務(wù)能力和素質(zhì)高低，直接關(guān)系到物業(yè)的承接驗(yàn)收、維修養(yǎng)護(hù)以及物業(yè)服務(wù)水平，進(jìn)而影響物業(yè)的保值增值。只有在掌握和了解法律、經(jīng)濟(jì)、工程、環(huán)保、消防以及公共關(guān)系、心理等多方面知識，并經(jīng)過相關(guān)專業(yè)崗位的實(shí)踐鍛煉，其才能有效地做好管理服務(wù)工作。《條例》規(guī)定：從事物業(yè)服務(wù)的人員應(yīng)當(dāng)按照國家有關(guān)規(guī)定，取得職業(yè)資格證書。建設(shè)部正配合人事部將這一制度納入國家專業(yè)人員資格制度系列?！?.3物業(yè)服務(wù)的程序與內(nèi)容物業(yè)服務(wù)是房地產(chǎn)開發(fā)的延續(xù)和完善，是一個復(fù)雜的系統(tǒng)工程。為保證物業(yè)服務(wù)有條不紊地順利啟動和正常運(yùn)行，從規(guī)劃設(shè)計(jì)到管理工作的全面運(yùn)作，各個環(huán)節(jié)都不容忽視。根據(jù)物業(yè)服務(wù)在房地產(chǎn)開發(fā)、建設(shè)和使用過程中不同時期的地位、作用、特點(diǎn)及工作內(nèi)容，按先后順序分4個階段介紹物業(yè)服務(wù)工作的主要環(huán)節(jié)：物業(yè)服務(wù)的策劃階段；物業(yè)服務(wù)的前期準(zhǔn)備階段；物業(yè)服務(wù)的啟動階段；物業(yè)服務(wù)的日常運(yùn)作階段。9.3.1

物業(yè)服務(wù)的策劃階段物業(yè)服務(wù)策劃階段的工作包括物業(yè)服務(wù)的早期介入、制定物業(yè)服務(wù)方案、制定業(yè)主臨時公約及有關(guān)制度、選聘物業(yè)服務(wù)企業(yè)四個基本環(huán)節(jié)。（1）物業(yè)服務(wù)的早期介入所謂物業(yè)服務(wù)的早期介入，是指物業(yè)服務(wù)企業(yè)在接管物業(yè)以前的各個階段（項(xiàng)目決策、可行性研究、規(guī)劃設(shè)計(jì)、施工建設(shè)等階段）就參與介入，從物業(yè)服務(wù)運(yùn)作的角度對物業(yè)的環(huán)境布局、功能規(guī)劃、樓宇設(shè)計(jì)、材料選用、配套設(shè)施、管線布置、施工質(zhì)量、竣工驗(yàn)收等多方面提供建設(shè)性意見。（2）制定物業(yè)服務(wù)方案房地產(chǎn)開發(fā)項(xiàng)日確定后，開發(fā)企業(yè)就應(yīng)盡早制定物業(yè)服務(wù)方案，也可聘請物業(yè)服務(wù)企業(yè)代為制定。制定物業(yè)服務(wù)方案，首先是根據(jù)物業(yè)類型、功能等客觀條件以及使用人的群體特征和需求等主觀條件，規(guī)劃物業(yè)服務(wù)消費(fèi)水平，確定物業(yè)服務(wù)的檔次。其次，確定相應(yīng)的管理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。然后進(jìn)行年度物業(yè)服務(wù)費(fèi)用收支預(yù)算，確定各項(xiàng)管理服務(wù)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和成本支出，進(jìn)行費(fèi)用的分?jǐn)?，建立完善的能有效控制管理費(fèi)用收支的財(cái)務(wù)制度。物業(yè)服務(wù)方案主要內(nèi)容包括：項(xiàng)目概況；管理的宗旨、方針、內(nèi)容、目標(biāo)；管理模式；物業(yè)服務(wù)的組織結(jié)構(gòu)；物業(yè)服務(wù)的財(cái)務(wù)預(yù)算；物業(yè)服務(wù)各階段運(yùn)作。（3）制定業(yè)主臨時公約及有關(guān)制度開發(fā)單位應(yīng)當(dāng)在銷售物業(yè)之前，制定業(yè)主臨時公約，對有關(guān)物業(yè)的使用、維護(hù)、管理，業(yè)主的共同利益，業(yè)主應(yīng)當(dāng)履行的義務(wù)，違反公約應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的責(zé)任等事項(xiàng)依法作出約定。開發(fā)單位制定的業(yè)主臨時公約，不得侵害物業(yè)買受人的合法權(quán)益。開發(fā)單位應(yīng)當(dāng)在物業(yè)銷售前將業(yè)主臨時公約向物業(yè)買受人明示，并予以說明。開發(fā)單位還應(yīng)制定物業(yè)共用部位和共用設(shè)施設(shè)備的使用、公共秩序和環(huán)境衛(wèi)生的維護(hù)等方面的規(guī)章制度。（4）選聘物業(yè)服務(wù)企業(yè)在物業(yè)服務(wù)方案制定并經(jīng)審批之后，即應(yīng)根據(jù)方案確定的物業(yè)服務(wù)檔次著手進(jìn)行物業(yè)服務(wù)企業(yè)的選聘工作。達(dá)到一定規(guī)模的住宅物業(yè)的開發(fā)單位，應(yīng)當(dāng)通過招投標(biāo)的方式選聘具有相應(yīng)資質(zhì)的物業(yè)服務(wù)企業(yè)。物業(yè)服務(wù)企業(yè)不得超越資質(zhì)承接物業(yè)服務(wù)項(xiàng)目。開發(fā)單位應(yīng)與選聘的物業(yè)服務(wù)企業(yè)簽訂《前期物業(yè)服務(wù)合同》。開發(fā)單位通過招投標(biāo)方式選聘物業(yè)服務(wù)企業(yè)，新建現(xiàn)售商品房項(xiàng)目應(yīng)當(dāng)在現(xiàn)售前30日完成；預(yù)售商品房項(xiàng)日應(yīng)當(dāng)在取得《商品房預(yù)售許可證》之前完成；非出售的新建物業(yè)項(xiàng)目應(yīng)當(dāng)在交付使用前90日完成。9.3.2

物業(yè)服務(wù)的前期準(zhǔn)備階段（1）物業(yè)服務(wù)企業(yè)內(nèi)部機(jī)構(gòu)的設(shè)置與人員編制的擬定企業(yè)內(nèi)部機(jī)構(gòu)及崗位要依據(jù)所管物業(yè)的規(guī)模和特點(diǎn)以及業(yè)主對物業(yè)服務(wù)的需求檔次靈活設(shè)置。其設(shè)置原則就是使企業(yè)的人力、物力、財(cái)力資源得到高效配置，以最少人力資源達(dá)到最高運(yùn)營管理效率和最佳經(jīng)濟(jì)效益。（2）物業(yè)服務(wù)人員的選聘和培訓(xùn)要求從事物業(yè)服務(wù)的各工種崗位人員達(dá)到一定的水平，對其上崗資格須進(jìn)行確認(rèn)。電梯、鍋爐、配電等特殊工種應(yīng)取得政府主管部門的資格認(rèn)定方可上崗。（3）物業(yè)服務(wù)規(guī)章制度的制訂規(guī)章制度是物業(yè)服務(wù)順利運(yùn)行的保障。規(guī)章制度的制定應(yīng)依據(jù)國家法律、法規(guī)、政策的規(guī)定和物業(yè)服務(wù)行政主管部門推薦的示范文本，結(jié)合本物業(yè)的實(shí)際情況，制定一些必要的、適用的制度和管理細(xì)則。9.3.3

物業(yè)服務(wù)的啟動階段（1）物業(yè)的接管驗(yàn)收物業(yè)的接管驗(yàn)收包括新建物業(yè)的接管驗(yàn)收和原有物業(yè)的接管驗(yàn)收。新物業(yè)的接管驗(yàn)收是政府有關(guān)部門和房地產(chǎn)開發(fā)單位在施工單位竣工驗(yàn)收的基礎(chǔ)上對工程技術(shù)資料和物業(yè)的再驗(yàn)收。原有物業(yè)的接管驗(yàn)收通常發(fā)生在產(chǎn)權(quán)人將原有物業(yè)委托給物業(yè)服務(wù)企業(yè)管理之時，或發(fā)生在原有物業(yè)改聘物業(yè)服務(wù)企業(yè)，在新老物業(yè)服務(wù)企業(yè)之間。物業(yè)的接管驗(yàn)收是直接關(guān)系到物業(yè)服務(wù)工作能否正常順利開展的重要一環(huán)。（2）用戶入住用戶入住是指住宅小區(qū)的居民入住，或商貿(mào)樓宇中業(yè)主和租戶的遷入，這是物業(yè)服務(wù)企業(yè)與服務(wù)對象的首次接觸，是物業(yè)服務(wù)十分重要的環(huán)節(jié)。（3）檔案資料的建立檔案資料包括業(yè)主或租住戶的資料和物業(yè)的資料。業(yè)主或租住戶入住以后，應(yīng)及時建立他們的檔案資料，例如業(yè)主的姓名、家庭人員情況、工作單位、聯(lián)系電話或地址、收繳管理費(fèi)情況、物業(yè)的使用或維修養(yǎng)護(hù)情況等。物業(yè)檔案資料是對物業(yè)建設(shè)開發(fā)成果的記錄，是以后實(shí)施物業(yè)服務(wù)時工程維修、配套、改造必不可少的依據(jù)，是更換物業(yè)服務(wù)企業(yè)時必須移交的文件之一。（4）首次業(yè)主大會的召開和業(yè)主委員會的成立物業(yè)銷售和業(yè)主入住達(dá)到一定比例以上或物業(yè)銷售滿一定年限后，應(yīng)在物業(yè)所在地的區(qū)、縣人民政府房地產(chǎn)主管部門和街道辦事處的指導(dǎo)下成立業(yè)主大會，并召開首次業(yè)主大會。首次業(yè)主大會審議并通過業(yè)主大會議事規(guī)則和業(yè)主公約，選舉產(chǎn)生業(yè)主委員會，決定有關(guān)業(yè)主共同利益的事項(xiàng)。至此，物業(yè)服務(wù)工作就從全面啟動轉(zhuǎn)向日常運(yùn)作。9.3.4

物業(yè)服務(wù)的日常運(yùn)作階段（1）日常綜合服務(wù)與管理日常綜合服務(wù)與管理是指業(yè)主大會選聘新的物業(yè)服務(wù)企業(yè)并簽訂《物業(yè)服務(wù)合同》后，物業(yè)服務(wù)企業(yè)在實(shí)施物業(yè)服務(wù)中所做的各項(xiàng)工作。日常綜合服務(wù)管理的主要內(nèi)容包括：房屋修繕管理、機(jī)電設(shè)備管理、環(huán)境衛(wèi)生管理、綠化管理、治安管理、消防管理、車輛道路管理、社區(qū)文化、房屋租賃管理、財(cái)務(wù)管理、智能化設(shè)備管理、特約服務(wù)、專項(xiàng)服務(wù)。（2）系統(tǒng)的協(xié)調(diào)物業(yè)服務(wù)社會化、專業(yè)化、市場化的特征，決定了其具有特定的復(fù)雜的系統(tǒng)內(nèi)部、外部環(huán)境條件。系統(tǒng)內(nèi)部環(huán)境條件主要是物業(yè)服務(wù)企業(yè)與業(yè)主、業(yè)主大會、業(yè)主委員會的相互關(guān)系以及業(yè)主之間相互關(guān)系的協(xié)調(diào)；系統(tǒng)外部環(huán)境條件就是與相關(guān)部門及單位相互關(guān)系的協(xié)調(diào)。例如，供水、供電、居委會、通訊、環(huán)衛(wèi)、房管、城管等有關(guān)部門，涉及面相當(dāng)廣泛?！?.4物業(yè)服務(wù)的日常運(yùn)行階段9.4.1

居住物業(yè)服務(wù)①統(tǒng)一規(guī)劃、綜合開發(fā)；②規(guī)模大、功能全；③房屋結(jié)構(gòu)整體化、配套設(shè)施系統(tǒng)化；④產(chǎn)權(quán)結(jié)構(gòu)多元化、物業(yè)種類多樣化；⑤分期開發(fā)，物業(yè)新舊程度不同；⑥業(yè)主的文化水平和經(jīng)濟(jì)能力差異較大、管理服務(wù)復(fù)雜化；⑦業(yè)主對物業(yè)服務(wù)的需求標(biāo)準(zhǔn)不一樣。（1）居住物業(yè)服務(wù)的特點(diǎn)（2）居住物業(yè)服務(wù)主要內(nèi)容①物業(yè)共用部位的日常維護(hù)與管理；②物業(yè)共用設(shè)備、設(shè)施及其運(yùn)行、使用的日常維護(hù)和管理；③環(huán)境衛(wèi)生、綠化服務(wù)管理；④交通秩序與車輛停放的管理服務(wù)；⑤物業(yè)管理區(qū)域內(nèi)的治安、消防等協(xié)助管理事項(xiàng)的服務(wù)；⑥物業(yè)裝飾裝修管理服務(wù)；⑦物業(yè)資料的管理；⑧開展住宅小區(qū)的社區(qū)文化活動；⑨開展多種形式的便民服務(wù)。9.4.2

辦公物業(yè)服務(wù)（1）辦公物業(yè)的概念辦公物業(yè)是指國家機(jī)關(guān)、社會團(tuán)體、企事業(yè)單位用于辦理行政事務(wù)或從事各類業(yè)務(wù)經(jīng)營活動的建筑物，一般又稱之為寫字樓。（2）辦公物業(yè)服務(wù)的特點(diǎn)（3）辦公物業(yè)服務(wù)分級寫字樓分類在我國尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，專業(yè)人員主要依照其所處的位置、自然或質(zhì)量狀況和收益能力進(jìn)行分類。國外通常將寫字樓分為甲、乙、丙三個等級。①甲級寫字樓②乙級寫字樓③丙級寫字樓（4）辦公物業(yè)服務(wù)內(nèi)容辦公物業(yè)的特殊性決定辦公物業(yè)服務(wù)的內(nèi)容與其他物業(yè)不同，其服務(wù)內(nèi)容的重點(diǎn)包括：由于辦公物業(yè)屬于收益性物業(yè)，要求物業(yè)服務(wù)能夠保證辦公物業(yè)具有較高的租售率和收益，這就決定了營銷推廣是一項(xiàng)經(jīng)常性的服務(wù)工作。當(dāng)今的辦公物業(yè)除了少部分自用外，大部分都用于出售和出(主要是出租)。辦公物業(yè)的整體形象設(shè)計(jì)塑造、宣傳推介，辦公空的分割布局與提升改造，市場分析調(diào)研，與買租客戶的聯(lián)絡(luò)、談判、簽約，客戶投訴與要求的受理與處理，客戶與經(jīng)營管理者、客戶與客戶間關(guān)系的協(xié)調(diào)，以及組織客戶參加目的在于聯(lián)絡(luò)感情的各種聯(lián)誼活動等均屬于辦公物業(yè)的營銷推廣工作范疇。①營銷推廣②商務(wù)服務(wù)大型辦公物業(yè)機(jī)構(gòu)集中，商務(wù)繁忙，一般辦公物業(yè)都設(shè)有能夠提供各種商務(wù)服務(wù)項(xiàng)目的商務(wù)中心。在硬件上，商務(wù)中心應(yīng)配備一定的現(xiàn)代化辦公設(shè)備，商務(wù)中心設(shè)備的配備，可根據(jù)服務(wù)項(xiàng)目的增加而逐步添置，商務(wù)中心設(shè)備的正常使用和保養(yǎng)，是服務(wù)保障的前提條件。在軟件上，客戶對商務(wù)中心服務(wù)質(zhì)量的評價，是以服務(wù)的準(zhǔn)確、周到、快捷為出發(fā)點(diǎn)。③前臺服務(wù)前臺是辦公物業(yè)對外的窗戶，直接影響客戶對寫字樓服務(wù)質(zhì)量的評價，在現(xiàn)代辦公物業(yè)市場競爭激烈的情況下，前臺服務(wù)可能會直接決定著該物業(yè)的市場競爭力。在大型的辦公物業(yè)中，前臺服務(wù)的主要工作內(nèi)容辦公物業(yè)的設(shè)施設(shè)備管理服務(wù)主要應(yīng)做好設(shè)施設(shè)備管理、維修、保養(yǎng)與更新改造工作。對于設(shè)備的維修控制，關(guān)鍵是抓好維修計(jì)劃的制定和維修制度的完善。一般的維修方法有：a.強(qiáng)制維修法;b.定期檢修法;c.診斷維修法;d.全面維修設(shè)備的保養(yǎng)一般可建立三級保養(yǎng)制度：日常保養(yǎng)；一級保養(yǎng)；二級保養(yǎng)。設(shè)備的更新改造的關(guān)鍵是要把握好更新改造的時機(jī)，制訂切實(shí)可行的更新改造方案。④設(shè)施設(shè)備管理服務(wù)⑤保安與消防管理保安管理主要內(nèi)容保安管理的基本原則加強(qiáng)治安防范是保安日常工作的主要內(nèi)容消防工作主要內(nèi)容⑥清潔衛(wèi)生服務(wù)清潔是辦公物業(yè)服務(wù)水平的重要標(biāo)志，也是對建筑和設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)的需要。日常清潔工作的重點(diǎn)體現(xiàn)9.4.3

商業(yè)物業(yè)服務(wù)商業(yè)物業(yè)的分類，主要依據(jù)其建筑規(guī)模、經(jīng)營商品的特點(diǎn)及商業(yè)輻射區(qū)域的范圍等三個方面。商業(yè)物業(yè)通常有五種類型：①市級購物中心。②地區(qū)購物商場。③居住區(qū)商場。④鄰里服務(wù)性商店。⑤特色商店。（1）商業(yè)物業(yè)分類（2）商業(yè)物業(yè)服務(wù)特點(diǎn)商業(yè)物業(yè)服務(wù)主要有以下幾個特點(diǎn)：

①進(jìn)出人員無法控制、成分復(fù)雜，安全、消防管理工作量大；②使用人如采取攤位經(jīng)營、獨(dú)立柜臺經(jīng)營，則較為分散和獨(dú)立，統(tǒng)一管理難度大，欠費(fèi)、逃費(fèi)現(xiàn)象時有發(fā)生；③購物糾紛和矛盾多，物業(yè)管理人員一般無權(quán)處理，因此公共秩序維護(hù)難度比較大。（3）商業(yè)物業(yè)服務(wù)的內(nèi)容商業(yè)物業(yè)服務(wù)的內(nèi)容包括一般服務(wù)內(nèi)容和特殊服務(wù)內(nèi)容。①一般服務(wù)內(nèi)容a.對小業(yè)主或承租商的管理。b.安全保衛(wèi)管理。c.消防管理。d.設(shè)備管理。e.清潔衛(wèi)生及車輛管理。②特殊服務(wù)

a.商業(yè)形象的宣傳推廣。

b.承租客商的選配。

最近幾年，物業(yè)公司與業(yè)主的對簿公堂的新聞屢見不鮮。例如，廣西南寧的江南新興苑小區(qū)，業(yè)主對原物業(yè)公司南寧市康業(yè)物業(yè)管理有限責(zé)任公司的服務(wù)嚴(yán)重不滿，業(yè)委會通知40多名業(yè)主（小區(qū)共有1400多名業(yè)主）作為小區(qū)業(yè)主的代表參加新物業(yè)公司的選聘，并最終選擇了南寧市居無憂物業(yè)服務(wù)有限責(zé)任公司作為新的物業(yè)服務(wù)公司。但是，南寧市康業(yè)物業(yè)管理有限責(zé)任公司拒絕停止小區(qū)的一切物業(yè)管理行為，更不與與新物業(yè)公司辦理工作移交手續(xù)，雙方為此陷入僵局。通過這個案例，請分析我國物業(yè)服務(wù)中的制度缺陷所在。討論MagneticResonanceImaging磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時間長Damadian1973做出兩個充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設(shè)備中國安科

2003諾貝爾獎金LauterburMansfierd時間MR成像基本原理實(shí)現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內(nèi)氫原子核是人體內(nèi)最多的物質(zhì)。最易受外加磁場的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒有核輻射)有一個穩(wěn)定的靜磁場（磁體）梯度場和射頻場：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號接收裝置：各種線圈計(jì)算機(jī)系統(tǒng)：完成信號采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內(nèi)的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進(jìn)動雜亂無章，磁性相互抵消zMyx進(jìn)入靜磁場后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負(fù)方向），正負(fù)方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號基礎(chǔ)ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進(jìn)C:90度脈沖對磁化矢量的作用。即M以螺旋運(yùn)動的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復(fù)“自由”的過程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復(fù)，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時間：

MZ恢復(fù)到M0的2/3所需的時間

T1愈小、M0恢復(fù)愈快T2弛豫時間：MXY喪失2/3所需的時間；T2愈大、同相位時間長MXY持續(xù)時間愈長MXY與ST1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像

所謂的加權(quán)就是“突出”的意思

T1加權(quán)成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權(quán)成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像.T1的長度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個馳豫過程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標(biāo)示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正?；虍惓５乃诓课?--即在同一層面觀察、分析T1、T2加權(quán)像上信號改變。絕大部分病變T1WI是低信號、T2WI是高信號改變。只要熟悉掃描部位正常組織結(jié)構(gòu)的信號表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術(shù)－－圖像空間分辨力，對比分辨力一、如何確定MRI的來源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強(qiáng)度↑層厚↓〈二〉體素信號的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應(yīng)層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進(jìn)速度不同同頻率一定時間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進(jìn)頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉(zhuǎn)換

GZ----某一層面產(chǎn)生MXYGX----MXY旋進(jìn)頻率不同

GY----MXY旋進(jìn)相位不同（不影響MXY大?。?/p>

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節(jié)、磁共振檢查技術(shù)檢查技術(shù)產(chǎn)生圖像的序列名產(chǎn)生圖像的脈沖序列技術(shù)名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短TE－－T1W長TR長TE－－T2W增強(qiáng)MR最常用的技術(shù)是：多層、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技術(shù)磁共振掃描時間參數(shù)：TR、TE磁共振掃描還有許多其他參數(shù)：層厚、層距、層數(shù)、矩陣等序列常規(guī)序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高級序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三維成像（SPGR）彌散成像（DWI）關(guān)節(jié)運(yùn)動分析是一種成像技術(shù)而非掃描序列自旋回波（SE）必掃序列圖像清晰顯示解剖結(jié)構(gòu)目前只用于T1加權(quán)像快速自旋回波（FSE）必掃序列成像速度快多用于T2加權(quán)像梯度回波（GE）成像速度快對出血敏感T2加權(quán)像水抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶顯示清晰判斷病灶成份脂肪抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信號判斷病灶成分其它組織顯示更清晰血管造影（MRA）無需造影劑TOF法PC法MIP投影動靜脈分開顯示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系統(tǒng)成像膽道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于診斷梗阻擴(kuò)張超高空間分辨率掃描任意方位重建窄間距重建技術(shù)大大提高對小器官、小病灶的診斷能力三維梯度回波（SPGR） 早期診斷腦梗塞

彌散成像MRI的設(shè)備一、信號的產(chǎn)生、探測接受1.磁體（Magnet）:靜磁場B0（Tesla,T）→組織凈磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常導(dǎo)型（resistivemagnet）超導(dǎo)型（superconductingmagnet）磁體屏蔽（magnetshielding）2.梯度線圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z軸的磁場梯度功率、切換率3.射頻系統(tǒng)（radio-frequencesystem，RF）

MR信號接收二、信號的處理和圖象顯示數(shù)模轉(zhuǎn)換、計(jì)算機(jī)，等等；MRI技術(shù)的優(yōu)勢1、軟組織分辨力強(qiáng)（判斷組織特性）2、多方位成像3、流空效應(yīng)（顯示血管）4、無骨骼偽影5、無電離輻射，無碘過敏6、不斷有新的成像技術(shù)MRI技術(shù)的禁忌證和限度1.禁忌證

體內(nèi)彈片、金屬異物各種金屬置入：固定假牙、起搏器、血管夾、人造關(guān)節(jié)、支架等危重病人的生命監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、維持系統(tǒng)不能合作病人，早期妊娠，高熱及散熱障礙2.其他鈣化顯示相對較差空間分辨較差（體部，較同等CT）費(fèi)用昂貴多數(shù)MR機(jī)檢查時間較長1.病人必須去除一切金屬物品，最好更衣，以免金屬物被吸入磁體而影響磁場均勻度，甚或傷及病人。2.掃描過程中病人身體（皮膚）不要直接觸碰磁體內(nèi)壁及各種導(dǎo)線，防止病人灼傷。3.紋身（紋眉）、化妝品、染發(fā)等應(yīng)事先去掉，因其可能會引起灼傷。4.病人應(yīng)帶耳塞，以防聽力損傷。掃描注意事項(xiàng)顱腦MRI適應(yīng)癥顱內(nèi)良惡性占位病變腦血管性疾病梗死、出血、動脈瘤、動靜脈畸形（AVM）等顱腦外傷性疾病腦挫裂傷、外傷性顱內(nèi)血腫等感染性疾病腦膿腫、化膿性腦膜炎、病毒性腦炎、結(jié)核等脫髓鞘性或變性類疾病多發(fā)性硬化（MS）等先天性畸形胼胝體發(fā)育不良、小腦扁桃體下疝畸形等脊柱和脊髓MRI適應(yīng)證1.腫瘤性病變椎管類腫瘤（髓內(nèi)、髓外硬膜內(nèi)、硬膜外），椎骨腫瘤（轉(zhuǎn)移性、原發(fā)性）2.炎癥性疾病脊椎結(jié)核、骨髓炎、椎間盤感染、硬膜外膿腫、蛛網(wǎng)膜炎、脊髓炎等3.外傷骨折、脫位、椎間盤突出、椎管內(nèi)血腫、脊髓損傷等4.脊柱退行性變和椎管狹窄癥椎間盤變性、膨隆、突出、游離，各種原因椎管狹窄，術(shù)后改變，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脫髓鞘疾?。ㄈ鏜S），脊髓萎縮7.先天性畸形胸部MRI適應(yīng)證呼吸系統(tǒng)對縱隔及肺門區(qū)病變顯示良好，對肺部結(jié)構(gòu)顯示不如CT。胸廓入口病變及其上下比鄰關(guān)系縱隔腫瘤和囊腫及其與大血管的關(guān)系其他較CT無明顯優(yōu)越性心臟及大血管大血管病變各類動脈瘤、腔靜脈血栓等心臟及心包腫瘤，心包其他病變其他（如先心、各種心肌病等）較超聲心動圖無優(yōu)勢，應(yīng)用不廣腹部MRI適應(yīng)證主要用于部分實(shí)質(zhì)性器官的腫瘤性病變肝腫瘤性病變，提供鑒別信息胰腺腫瘤，有利小胰癌、胰島細(xì)胞癌顯示宮頸、宮體良惡性腫瘤及分期等，先天畸形腫瘤的定位（臟器上下緣附近）、分期膽道、尿路梗阻和腫瘤，MRCP，MRU直腸腫瘤骨與關(guān)節(jié)MRI適應(yīng)證X線及CT的后續(xù)檢查手段－－鈣質(zhì)顯示差和空間分辨力部分情況可作首選：1.累及骨髓改變的骨?。ㄔ缙诠侨毖詨乃?，早期骨髓炎、骨髓腫瘤或侵犯骨髓的腫瘤）2.結(jié)構(gòu)復(fù)雜關(guān)節(jié)的損傷（膝、髖關(guān)節(jié)）3.形狀復(fù)雜部位的檢查（脊柱、骨盆等）軟件登錄界面軟件掃描界面圖像瀏覽界面膠片打印界面報(bào)告界面報(bào)告界面2合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染概述外科手術(shù)部位感染的2/3發(fā)生在切口醫(yī)療費(fèi)用的增加病人滿意度下降導(dǎo)致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑戰(zhàn)，止血和疼痛目前已較好解決感染仍是外科醫(yī)生面臨的重大問題，處理不當(dāng)，將產(chǎn)生嚴(yán)重后果外科手術(shù)部位感染占院內(nèi)感染的14%～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院內(nèi)感染第3位嚴(yán)重手術(shù)部位的感染——病人的災(zāi)難，醫(yī)生的夢魘

預(yù)防手術(shù)部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手術(shù)部位感染的40%–60%可以預(yù)防圍手術(shù)期使用抗菌藥物的目的外科醫(yī)生的困惑★圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素是預(yù)防什么感染？★哪些情況需要抗生素預(yù)防？★怎樣選擇抗生素？★什么時候開始用藥？★抗生素要用多長時間？定義：指發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染分類：切口淺部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定義和分類二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)——切口淺部感染

指術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者：

1．切口淺層有膿性分泌物

2．切口淺層分泌物培養(yǎng)出細(xì)菌

3．具有下列癥狀體征之一：紅熱，腫脹，疼痛或壓痛，因而醫(yī)師將切口開放者（如培養(yǎng)陰性則不算感染）

4．由外科醫(yī)師診斷為切口淺部SSI

注意：縫線膿點(diǎn)及戳孔周圍感染不列為手術(shù)部位感染二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)——切口深部感染

指術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物則為術(shù)后1年內(nèi)）發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者：

1.切口深部流出膿液

2.切口深部自行裂開或由醫(yī)師主動打開，且具備下列癥狀體征之一：①體溫＞38℃；②局部疼痛或壓痛

3.臨床或經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷，發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為切口深部感染

注意：感染同時累及切口淺部及深部者，應(yīng)列為深部感染

二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)—器官／腔隙感染

指術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物★則術(shù)后1年內(nèi)）、發(fā)生在手術(shù)曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過手術(shù)打開或其他手術(shù)處理，并至少具備以下情況之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有膿性引流物

2.器官/腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌

3.經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷器官/腔隙有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關(guān)節(jié)等二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)—器官／腔隙感染

不同種類手術(shù)部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔內(nèi)感染（腹膜炎，腹腔膿腫）生殖道：子宮內(nèi)膜炎、盆腔炎、盆腔膿腫血管：靜脈或動脈感染三、SSI的發(fā)生率美國1986年～1996年593344例手術(shù)中，發(fā)生SSI15523次，占2.62%英國1997年～2001年152所醫(yī)院報(bào)告在74734例手術(shù)中，發(fā)生SSI3151例，占4.22%中國？SSI占院內(nèi)感染的14～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的發(fā)生率SSI與部位：非腹部手術(shù)為2%～5%腹部手術(shù)可高達(dá)20%SSI與病人：入住ICU的機(jī)會增加60%再次入院的機(jī)會是未感染者的5倍SSI與切口類型：清潔傷口 1%～2%清潔有植入物 ＜5%可染傷口＜10%手術(shù)類別手術(shù)數(shù)SSI數(shù)感染率(%)小腸手術(shù)6466610.2大腸手術(shù)7116919.7子宮切除術(shù)71271722.4肝、膽管、胰手術(shù)1201512.5膽囊切除術(shù)8222.4不同種類手術(shù)的SSI發(fā)生率：三、SSI的發(fā)生率手術(shù)類別SSI數(shù)SSI類別（%）切口淺部切口深部器官/腔隙小腸手術(shù)6652.335.412.3大腸手術(shù)69158.426.315.3子宮切除術(shù)17278.813.57.6骨折開放復(fù)位12379.712.28.1不同種類手術(shù)的SSI類別：三、SSI的發(fā)生率延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫，瘺形成。需要進(jìn)一步處理這里感染將導(dǎo)致:延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫、瘺形成需進(jìn)一步處理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手術(shù)，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%與感染有關(guān)，其中90%是器官/腔隙嚴(yán)重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（1）病人因素：高齡、營養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、其他部位有感染灶、已有細(xì)菌定植、免疫低下、低氧血癥五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（2）術(shù)前因素：術(shù)前住院時間過長用剃刀剃毛、剃毛過早手術(shù)野衛(wèi)生狀況差（術(shù)前未很好沐?。τ兄刚髡呶从每股仡A(yù)防五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（3）手術(shù)因素：手術(shù)時間長、術(shù)中發(fā)生明顯污染置入人工材料、組織創(chuàng)傷大止血不徹底、局部積血積液存在死腔和/或失活組織留置引流術(shù)中低血壓、大量輸血刷手不徹底、消毒液使用不當(dāng)器械敷料滅菌不徹底等手術(shù)特定時間是指在大量同種手術(shù)中處于第75百分位的手術(shù)持續(xù)時間其因手術(shù)種類不同而存在差異超過T越多，SSI機(jī)會越大五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（4）SSI危險(xiǎn)指數(shù)（美國國家醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)制定）：病人術(shù)前已有≥3種危險(xiǎn)因素污染或污穢的手術(shù)切口手術(shù)持續(xù)時間超過該類手術(shù)的特定時間（T）

（或一般手術(shù)＞2h)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法根據(jù)指南使用預(yù)防性抗菌藥物正確脫毛方法縮短術(shù)前住院時間維持手術(shù)患者的正常體溫血糖控制氧療抗菌素的預(yù)防/治療預(yù)防

在污染細(xì)菌接觸宿主手術(shù)部位前給藥治療

在污染細(xì)菌接觸宿主手術(shù)部位后給藥

防患于未然六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用106預(yù)防和治療性抗菌素使用目的：清潔手術(shù)：防止可能的外源污染可染手術(shù)：減少粘膜定植細(xì)菌的數(shù)量污染手術(shù)：清除已經(jīng)污染宿主的細(xì)菌六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用107需植入假體，心臟手術(shù)、神外手術(shù)、血管外科手術(shù)等六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防性抗菌素使用指征：可染傷口(Clean-contaminatedwound)污染傷口（Contaminatedwound）清潔傷口（Cleanwound）但存在感染風(fēng)險(xiǎn)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防性抗菌素顯示有效的手術(shù)有：婦產(chǎn)科手術(shù)胃腸道手術(shù)(包括闌尾炎)口咽部手術(shù)腹部和肢體血管手術(shù)心臟手術(shù)骨科假體植入術(shù)開顱手術(shù)某些“清潔”手術(shù)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用

理想的給藥時間？目前還沒有明確的證據(jù)表明最佳的給藥時機(jī)研究顯示：切皮前45～75min給藥，SSI發(fā)生率最低，且不建議在切皮前30min內(nèi)給藥影響給藥時間的因素:所選藥物的代謝動力學(xué)特性手術(shù)中污染發(fā)生的可能時間病人的循環(huán)動力學(xué)狀態(tài)止血帶的使用剖宮產(chǎn)細(xì)菌在手術(shù)傷口接種后的生長動力學(xué)

手術(shù)過程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days細(xì)菌數(shù)logCFU/ml六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用113術(shù)后給藥，細(xì)菌在手術(shù)傷口接種的生長動力學(xué)無改變

手術(shù)過程抗生素血腫血漿六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用Antibioticsinclot

手術(shù)過程

血漿中抗生素予以抗生素血塊中抗生素血漿術(shù)前給藥，可以有效抑制細(xì)菌在手術(shù)傷口的生長六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用115ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切開前時間切開后時間予以抗生素切開六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用不同給藥時間，手術(shù)傷口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投藥時間感染數(shù)（%）相對危險(xiǎn)度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手術(shù)前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0圍手術(shù)期（切皮后3h內(nèi)）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手術(shù)后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人數(shù)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用結(jié)論：抗生素在切皮前45-75min或麻醉誘導(dǎo)開始時給藥，預(yù)防SSI效果好117六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用切口切開后，局部抗生素分布將受阻必須在切口切開前給藥！??！抗菌素應(yīng)在切皮前45～75min給藥六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？有效安全殺菌劑半衰期長相對窄譜廉價六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用抗生素的選擇原則：各類手術(shù)最易引起SSI的病原菌及預(yù)防用藥選擇六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用

手術(shù)最可能的病原菌預(yù)防用藥選擇膽道手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢哌酮或

(如脆弱類桿菌）頭孢曲松闌尾手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢噻肟；

(如脆弱類桿菌）＋甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

(如脆弱類桿菌）頭孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手術(shù)革蘭陰性桿菌頭孢呋辛；環(huán)丙沙星婦產(chǎn)科手術(shù)革蘭陰性桿菌，腸球菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

B族鏈球菌，厭氧菌頭孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可單藥應(yīng)用）注:各種手術(shù)切口感染都可能由葡萄球菌引起六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用單次給藥還是多次給藥？沒有證據(jù)顯示多次給藥比單次給藥好傷口關(guān)閉后給藥沒有益處多數(shù)指南建議24小時內(nèi)停藥沒有必要維持抗菌素治療直到撤除尿管和引流管手術(shù)時間延長或術(shù)中出血量較大時可重復(fù)給藥細(xì)菌污染定植感染一次性用藥用藥24h用藥4872h數(shù)小時從十?dāng)?shù)小時到數(shù)十小時六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用用藥時機(jī)不同，用藥期限也應(yīng)不同短時間預(yù)防性應(yīng)用抗生素的優(yōu)點(diǎn)：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用減少毒副作用不易產(chǎn)生耐藥菌株不易引起微生態(tài)紊亂減輕病人負(fù)擔(dān)可以選用單價較高但效果較好的抗生素減少護(hù)理工作量藥品消耗增加抗菌素相關(guān)并發(fā)癥增加耐藥抗菌素種類增加易引起脆弱芽孢桿菌腸炎MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）定植六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用延長抗菌素使用的缺點(diǎn)：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？正確的給藥方法：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用應(yīng)靜脈給藥，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的個體差異，不能保證血液和組織的藥物濃度，不宜采用常用的-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期為12h，若手術(shù)超過３４h，應(yīng)給第２個劑量，必要時還可用第３次可能有損傷腸管的手術(shù)，術(shù)前用抗菌藥物準(zhǔn)備腸道局部抗生素沖洗創(chuàng)腔或傷口無確切預(yù)防效果，不予提倡不應(yīng)將日常全身性應(yīng)用的抗生素應(yīng)用于傷口局部（誘發(fā)高耐藥）必要時可用新霉素、桿菌肽等抗生素緩釋系統(tǒng)（PMMA—青大霉素骨水泥或膠原海綿)局部應(yīng)用可能有一定益處六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用不提倡局部預(yù)防應(yīng)用抗生素：時機(jī)不當(dāng)時間太長選藥不當(dāng)，缺乏針對性六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防用藥易犯的錯誤：在開刀前45-75min之內(nèi)投藥按最新臨床指南選藥術(shù)后24小時內(nèi)停藥擇期手術(shù)后一般無須繼續(xù)使用抗生素大量對比研究證明，手術(shù)后繼續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天并不能降低手術(shù)后感染率若病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或數(shù)次小結(jié)預(yù)防SSI干預(yù)方法

——正確的脫毛方法用脫毛劑、術(shù)前即刻備皮可有效減少SSI的發(fā)生手術(shù)部位脫毛方法與切口感染率的關(guān)系：備皮方法 剃毛備皮 5.6%

脫毛0.6%備皮時間 術(shù)前24小時前 ＞20%

術(shù)前24小時內(nèi) 7.1%

術(shù)前即刻 3.1%方法/時間 術(shù)前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%THANKYOUMagneticResonanceImagingPART01磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時間長Damadian1973做出兩個充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設(shè)備中國安科

2003諾貝爾獎金LauterburMansfierd時間PART02MR成像基本原理實(shí)現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內(nèi)氫原子核是人體內(nèi)最多的物質(zhì)。最易受外加磁場的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒有核輻射)有一個穩(wěn)定的靜磁場（磁體）梯度場和射頻場：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號接收裝置：各種線圈計(jì)算機(jī)系統(tǒng)：完成信號采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內(nèi)的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進(jìn)動雜亂無章，磁性相互抵消zMyx進(jìn)入靜磁場后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負(fù)方向），正負(fù)方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號基礎(chǔ)ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進(jìn)C:90度脈沖對磁化矢量的作用。即M以螺旋運(yùn)動的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復(fù)“自由”的過程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復(fù)，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時間：

MZ恢復(fù)到M0的2/3所需的時間

T1愈小、M0恢復(fù)愈快T2弛豫時間：MXY喪失2/3所需的時間；T2愈大、同相位時間長MXY持續(xù)時間愈長MXY與ST1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像

所謂的加權(quán)就是“突出”的意思

T1加權(quán)成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權(quán)成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像.T1的長度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個馳豫過程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標(biāo)示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正?；虍惓５乃诓课?--即在同一層面觀察、分析T1、T2加權(quán)像上信號改變。絕大部分病變T1WI是低信號、T2WI是高信號改變。只要熟悉掃描部位正常組織結(jié)構(gòu)的信號表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術(shù)－－圖像空間分辨力，對比分辨力一、如何確定MRI的來源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強(qiáng)度↑層厚↓〈二〉體素信號的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應(yīng)層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進(jìn)速度不同同頻率一定時間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進(jìn)頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉(zhuǎn)換

GZ----某一層面產(chǎn)生MXYGX----MXY旋進(jìn)頻率不同

GY----MXY旋進(jìn)相位不同（不影響MXY大小）

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節(jié)、磁共振檢查技術(shù)檢查技術(shù)產(chǎn)生圖像的序列名產(chǎn)生圖像的脈沖序列技術(shù)名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短TE－－T1W長TR長TE－－T2W增強(qiáng)MR最常用的技術(shù)是：多層、多回波的