醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全18項核心制度（2022版）包括相關(guān)表格流程圖

⑤鍋爐壓力、水位、溫度和燃燒不正常時，不交。5）交接班時，由雙方共同按巡回檢查路線逐點、逐項檢查，將要交班的內(nèi)容和存在的問題認(rèn)真記錄在案。6）交接班要交接上級有關(guān)鍋爐運行方面的指令。7）交接者在交接記錄中簽字后又發(fā)現(xiàn)了設(shè)備缺陷，應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。3.污水處理站值班交接班管理要求：1）污水處理站應(yīng)設(shè)人專管，全天候污水處理，上午8：00及下午6：00為交接時間。管理人員要加強政治責(zé)任心，每天巡視設(shè)備運轉(zhuǎn)情況。2）管理人員應(yīng)熟悉設(shè)備性能，掌握保養(yǎng)、維修技術(shù)，發(fā)現(xiàn)故障及時排除，并報告科室及院分管領(lǐng)導(dǎo)。3）每天查測余氯，及時調(diào)整加氯量，保證達到國家排放標(biāo)準(zhǔn)，按GB18466－2001衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，總余氯≥3.5mg/l，糞大腸菌數(shù)≤900MPN/L，無致病菌。4）保持污水處理站環(huán)境衛(wèi)生，四周通風(fēng)，及時疏通投藥管道和污水排放口管道，化糞池每季清掏一次，保證無害化處理。5）每日記載加氯量，填寫值班日記，及時向上級報告全面監(jiān)測結(jié)果。6）非管理人員未經(jīng)許可不得進入操作間內(nèi)，更不能擅自開關(guān)設(shè)備上有關(guān)閥門，以防發(fā)生事故。（八）考核1.考核方法（1）查閱科室排班表，現(xiàn)場檢查值班人員和電話抽查值班。

（2）查閱科室交接班記錄本。

（3）隨機參加科室早交接班或當(dāng)天四級手術(shù)患者、危重患者床頭交班。（4）組織考核對本制度學(xué)習(xí)掌握情況。2.考核周期（1）相關(guān)科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月對本科室值班交接班制度落實情況最少自查一次，并記錄在科室《QC小組活動記錄本》中。（2）本制度列入科室綜合目標(biāo)考評，有關(guān)職能部門每月隨機考核一次，并通過《質(zhì)控月報》進行反饋通報。

（九）獎懲

1.此項列入科室綜合目標(biāo)管理制度進行考評，與科室及個人的績效考核、評先評優(yōu)、職稱評聘等相掛鉤。1.人員資質(zhì)不符合扣5分/人；2.記錄不完整或不規(guī)范扣0.5-1分/處；3.未在崗在位扣5分/次。4.急危重患者或當(dāng)日四級手術(shù)患者未床頭交接班扣5分/例。同時，對于曠崗、脫崗、遲到早退、不堅守崗位，亂串科室者，視情況報醫(yī)院考勤制度處理及記入醫(yī)師個人醫(yī)療質(zhì)量和安全檔案。

2.脫崗延誤患者的搶救和診治，造成醫(yī)患糾紛的，按《XX學(xué)院附屬醫(yī)院待崗管理暫行規(guī)定》（XX院附醫(yī)人[2014]10號），予待崗3個月。3.對于未執(zhí)行值班交接班制度，導(dǎo)致導(dǎo)致醫(yī)療差錯、事故、醫(yī)療糾紛或醫(yī)院經(jīng)濟損失，按《XX學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)療事故與糾紛處理規(guī)定》執(zhí)行。4.通過“患者安全報告”郵箱：XX@163.com，在工作中及時發(fā)現(xiàn)并報告他人值班交接班制度不落實的情況，經(jīng)調(diào)查屬實的，每次給予醫(yī)德分加1分獎勵。六、相關(guān)制度（文件）《XX學(xué)院附屬醫(yī)院待崗管理暫行規(guī)定》（XX院附醫(yī)人[2014]10號）、《臨床、醫(yī)技及其他科室綜合目標(biāo)指標(biāo)化標(biāo)準(zhǔn)考核（2022版）》。七、使用圖表表格1：醫(yī)師值班交接班制度落實情況檢查表表格2：規(guī)培醫(yī)師申請值班考核表表格3：醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度督查存在問題反饋追蹤表（略）表格1：醫(yī)師值班交接班制度落實情況檢查表科室檢查情況檢查內(nèi)容1、值班人員是否具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書□均具有□部分具有備注：2、值班人員姓名及職稱姓名：職稱：3、醫(yī)師在崗狀態(tài)□工作□看電視□不在崗□其他4、交接班記錄內(nèi)容情況□較全面□較簡單□危重病員無交班5、本季度交接班及雙簽名情況□均有□部分有□全缺備注：表格2.規(guī)培醫(yī)師申請值班考核表姓名性別出生年月政治面貌單位文化程度技術(shù)職稱現(xiàn)在工作單位及科室聯(lián)系電話人員性質(zhì)及條件□非本院規(guī)培人員：□本院規(guī)培人員：□取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)照□培訓(xùn)時間滿3個月□在本院注冊□在本院規(guī)培滿1年培訓(xùn)內(nèi)容考核情況及科室意見醫(yī)院核心制度：□考核通過□考核不通過法律法規(guī)內(nèi)容試題：□考核通過□考核不通過□是□否能勝任獨立值班科主任簽字或蓋章：科教科意見科主任簽字或蓋章：質(zhì)控科意見科主任簽字或蓋章：醫(yī)務(wù)部意見科主任簽字及蓋章：表格3.醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度督查存在問題反饋追蹤表（略）6.XX學(xué)院附屬醫(yī)院疑難病例討論制度（修訂）一、目的解決臨床疑難危重病人的診斷、治療難題，提高搶救成功率，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，培養(yǎng)各級醫(yī)師、臨床藥師診療水平。二、定義指為盡早明確診斷或完善診療方案，對診斷或治療存在疑難問題的病例進行討論的制度。三、依據(jù)（一）《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》（國家衛(wèi)計委令第10號）（二）《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號）（三）國家衛(wèi)生健康委員會【國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕8號】《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點的通知》四、適用范圍在執(zhí)行診療工作中的本院所有臨床科室五、條款、部門及人員職責(zé)（一）部門職責(zé)質(zhì)控科負(fù)責(zé)全院疑難病例討論制度執(zhí)行情況的的日常監(jiān)管工作，各級醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)疑難病例討論制度的具體執(zhí)行工作（二）主體人員崗位責(zé)任程序及流程1．討論范圍，包括但不限于出現(xiàn)以下情形的患者：（1）患者當(dāng)前有明確的癥狀體征，但沒有明確的診斷或診療方案難以確定。（2）疾病在應(yīng)有明確療效的周期內(nèi)未能達到預(yù)期療效。（3）非計劃再次住院和非計劃再次手術(shù)。（4）出現(xiàn)可能危及生命或造成器官功能嚴(yán)重?fù)p害的并發(fā)癥等。（5）各臨床科室討論范圍必須根據(jù)上述全院具有共性的要求外，結(jié)合自己科室的特點進一步明確自己科室的疑難病例討論范圍，并質(zhì)控科備案。2．討論時限：七天內(nèi)未能確診的疑難病例應(yīng)組織科內(nèi)討論，十四天內(nèi)不能確診者，組織院內(nèi)討論，緊急情況即刻組織討論，非緊急的，在四十八小時內(nèi)組織討論。3.討論形式（1）科內(nèi)討論：由主治醫(yī)師提出，科主任主持，全科各級人員參加。

（2）院內(nèi)多學(xué)科聯(lián)合討論（MDT）：由經(jīng)治科室主任提出，并上報《全院會診討論會審批報告》，醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)安排、組織，MDT由科主任主持；必要時由分管院長或醫(yī)務(wù)部主持。4.討論參加人員討論應(yīng)由各醫(yī)療組提出或者科主任指定，科主任主持，全科人員參加。必要時邀請相關(guān)科室專家參加或機構(gòu)外人員參加。有病理報告者可邀請病理科醫(yī)師參加，特殊情況也可邀請職能部門人員、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)參加或者由醫(yī)院組織全院性討論。參加疑難病例討論成員中應(yīng)當(dāng)至少有2人具有主治及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。5.討論前準(zhǔn)備討論前由經(jīng)管住院醫(yī)師將相關(guān)醫(yī)療資料收集完備，并通知相關(guān)人員參加，必要時提前將病例資料整理提交給相關(guān)人員,相關(guān)人員應(yīng)詳細(xì)查閱有關(guān)醫(yī)學(xué)資料和書籍。6.討論程序內(nèi)容（1）討論時由經(jīng)管醫(yī)師簡明介紹病史、病情及診療經(jīng)過；（2）主治醫(yī)師、正（副）主任醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)分析病情，提出開展本次討論的目的及關(guān)鍵的難點疑點及重點要解決的問題等問題；（3）參加討論的人員針對該病例的診斷和治療疑難處、需要解決的關(guān)鍵問題、階段性病情評估、階段性療效評估、后續(xù)診療方案、制定搶救方案或預(yù)案、其他需要討論的事項充分發(fā)表意見和建議，可應(yīng)用國內(nèi)外學(xué)術(shù)理論、專業(yè)新進展，針對病情提出可行性的診療建議；（4）最后由主持人進行總結(jié)，盡可能明確診斷，并確定進一步診療方案。7.討論記錄（1）記錄內(nèi)容：患者姓名、性別、年齡、住院號、討論日期、主持人、記錄員、參加討論人員的姓名及專業(yè)技術(shù)職稱、入院診斷、病情摘要、討論目的、參加醫(yī)師（包含主持人）發(fā)言的重要內(nèi)容、主持人小結(jié)意見、主持人簽名。（2）討論由經(jīng)管醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄和登記。討論內(nèi)容必須認(rèn)真記載在科室《疑難危重病例討論記錄本》中。討論記錄的主要內(nèi)容整理后抄寫在病歷專頁《疑難危重討論記錄單》上，經(jīng)主持人審核并簽字后，歸入病歷，其中“總結(jié)意見”記入病程記錄中。《疑難危重病例討論記錄本》中討論內(nèi)容要與病歷記錄相符。（3）對疑難危重病例應(yīng)及時進行動態(tài)病情告知。（三）考核1.考核方法（1）查閱疑難危重患者病歷，《疑難危重病例討論記錄本》，考核討論是否及時、是否分別按發(fā)言人記錄、有無結(jié)論性意見及審簽。（2）查閱電子病歷，相關(guān)討論是否在規(guī)定時限內(nèi)完成任務(wù)并提交討論記錄是否合格2.考核周期（1）臨床科室主任每月對本科室考核一次，并反饋科室QC記錄本，上報質(zhì)控科。（2）本制度列入科室綜合目標(biāo)考評，質(zhì)控科每月對相應(yīng)科室考核一次，并通過《質(zhì)控月報》進行反饋通報。（3）醫(yī)院每季度召開一次醫(yī)療質(zhì)量安全分析會，對疑難病例討論制度執(zhí)行情況進行匯報，針對當(dāng)季度存在問題進行分析制定整改方案并落實。（三）獎懲1疑難病歷討論制度督查結(jié)果與科室及個人績效考核掛鉤，對于未執(zhí)行疑難病例討論制度者及執(zhí)行不到位者，經(jīng)查實每次扣科室績效考核分2-1分，當(dāng)事人扣當(dāng)月績效工資500-300元。2.不執(zhí)行疑難病例討論制度的，一年內(nèi)經(jīng)查屬實累計達3次的，相應(yīng)級別醫(yī)師的職稱評聘延遲一年，當(dāng)事人當(dāng)年度不得評優(yōu)評先，同時扣科室當(dāng)年評比先進科室分二分。3.對于未執(zhí)行疑難危重病例討論制度，導(dǎo)致醫(yī)療差錯、事故、醫(yī)療糾紛或醫(yī)院經(jīng)濟損失，按《XX學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)療事故與糾紛處理規(guī)定》執(zhí)行。4.通過“病人安全報告”郵箱XX@163.com在工作中及時發(fā)現(xiàn)并報告他人疑難危重病例討論制度不落實的情況，每次給予醫(yī)德分加1分獎勵。六、相關(guān)制度（文件）《臨床、醫(yī)技及其他科室綜合目標(biāo)指標(biāo)化標(biāo)準(zhǔn)考核（2022版）》七、使用圖表：無7.XX學(xué)院附屬醫(yī)院急危重患者搶救制度（修訂）一、目的迅速高效采取相關(guān)診治措施，確保急危重癥患者搶救成功。二、定義指為控制病情、挽救生命，對急危重患者進行搶救并對搶救流程進行規(guī)范的制度。三、依據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》(中華人民共和國主席令第5號)、《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》（國家衛(wèi)計委法令10號）、《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點的通知》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕8號）、《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》（中華人民共和國國務(wù)院令

第701號）。四、適用范圍全院各科各類醫(yī)務(wù)人員。五、條款（一）部門職責(zé)醫(yī)務(wù)部、質(zhì)控科負(fù)責(zé)全院急危重患者搶救制度執(zhí)行情況的的日常監(jiān)管工作，各級醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)首診負(fù)責(zé)制的具體執(zhí)行工作。（二）主體人員崗位責(zé)任醫(yī)院和各科室建立急危重癥管理目錄并實施動態(tài)管理，明確急危重患者的范圍，包括但不限于出現(xiàn)以下情形的患者：病情危重，不立即處置可能存在危及生命或出現(xiàn)重要臟器功能嚴(yán)重?fù)p害；生命體征不穩(wěn)定并有惡化傾向等。（三）組織搶救1.臨床醫(yī)技科室或院內(nèi)公共區(qū)域急危重患者的搶救，最先發(fā)現(xiàn)患者或者離患者最近的醫(yī)務(wù)人員必須第一時間參與搶救，就地實施必要可行的救治措施，并由現(xiàn)場級別和年資最高的醫(yī)師主持，及時通知高級別醫(yī)護人員參加。緊急情況下醫(yī)務(wù)人員參與或主持急危重患者的搶救，不受其執(zhí)業(yè)范圍限制，同時及時通知相關(guān)科室人員前往參與或指導(dǎo)救治。2.科內(nèi)一般搶救：由主治及以上醫(yī)師和護士長負(fù)責(zé)組織搶救實施。搶救工作中遇有診斷、治療、技術(shù)操作等方面的困難時，應(yīng)及時請示，迅速予以解決。如需會診者，應(yīng)本著“先科內(nèi)、后科外”的原則及時組織會診，新院區(qū)內(nèi)、老院區(qū)內(nèi)會診人員應(yīng)在會診請求發(fā)出10分鐘內(nèi)到達申請科室進行會診。新老院區(qū)之間，收到會診請求后應(yīng)該盡快到達申請會診科室，時間最長不得超過1小時。3.多科搶救：現(xiàn)場搶救醫(yī)師必須及時通知本科室副高級別以上職稱醫(yī)師或科主任參與指導(dǎo)搶救，對復(fù)合傷或夾雜多種疾病的搶救病人，要堅持先危后重、先重后輕的原則，先由威脅生命的主傷或主病科接診搶救。對其他科的疾病，由主治科室負(fù)責(zé)邀請有關(guān)科參加搶救，嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制。3.突發(fā)事件搶救：當(dāng)接診大量突發(fā)事件病人，科主任必須到場指導(dǎo)搶救，及時上報保健科、醫(yī)務(wù)部或行政總值班室。醫(yī)護人員在接到呼叫后必須在規(guī)定時間內(nèi)趕到現(xiàn)場參與搶救，對需要轉(zhuǎn)送的病人應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定將病人及其病歷轉(zhuǎn)送至接診的或者指定的醫(yī)療機構(gòu)；必要時由醫(yī)務(wù)部或院領(lǐng)導(dǎo)到現(xiàn)場主持搶救,并根據(jù)規(guī)定上報上級領(lǐng)導(dǎo)及主管部門。4.配合和資源調(diào)配：各有關(guān)科室遇有危重病人的檢查、治療、取藥、住院等均應(yīng)按“三先三后”綠色通道制度處理，不得過分強調(diào)手續(xù)，以免延誤搶救。凡遇有大災(zāi)害、事故搶救，接到病人或有關(guān)部門的呼叫時，應(yīng)服從醫(yī)院統(tǒng)一組織，立即準(zhǔn)備，隨叫隨到。若把病人接運回院搶救，床位、藥品、器械或設(shè)備不足時，科室應(yīng)及時調(diào)配與相關(guān)科室溝通調(diào)配，仍然不足時報醫(yī)務(wù)部或行政總值班室調(diào)配。5.轉(zhuǎn)院：超過醫(yī)院診治能力或非本院診療范圍內(nèi)的危（重）患者如病情經(jīng)評估允許轉(zhuǎn)院，科主任同意后，由經(jīng)管正（副）主任醫(yī)師或科主任向患者家屬講明病情及途中風(fēng)險，征得患者家屬同意簽字后進行，同時報告醫(yī)務(wù)部或行政總值班室。轉(zhuǎn)院前，必須與接收醫(yī)院取得聯(lián)系，確定能夠接收后安排救護車轉(zhuǎn)送，同時安排醫(yī)護人員陪同。6.準(zhǔn)備：一切搶救物品實行六固定（定數(shù)量、定位置、定人管理、定期檢查、定期消毒、定期維修）。各類搶救設(shè)備要定期查檢，保持性能良好，防止搶救時出現(xiàn)故障。搶救室物品一律不外借。值班護士要做好物品交接班，并做好簽名記錄。（四）搶救實施1.醫(yī)囑:醫(yī)師因搶救需要下達口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍無誤后后方可執(zhí)行。搶救結(jié)束后據(jù)實補記醫(yī)囑。2.告知:有關(guān)實施搶救的醫(yī)師要認(rèn)真及時向家屬介紹病情和搶救情況，并同家屬簽署相關(guān)告知單。3.填單：對病危（重）患者，填寫《病危（重）患者通知書》一式三份，一份交病人家屬，一份貼在病歷上，一份報醫(yī)務(wù)部，節(jié)假日和非正常班及時送達院行政總值班室，特殊情況可先電話通知，再補送單。危重病人通知單由科主任簽發(fā)，特殊情況下由副主任或以上醫(yī)師簽發(fā)。4.報告：對重大搶救、“三無”或特殊患者，按照《XX學(xué)院附屬醫(yī)院“三無”及特殊患者醫(yī)療救治就費用管理暫行規(guī)定》（XX院附醫(yī)【2015】6）執(zhí)行，開展必要的救治工作。（五）搶救記錄在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完成。記錄內(nèi)容包括病情變化情況、搶救措施及時間、搶救醫(yī)囑、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)等,時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘，同時記錄《科室急危（重）患者登記本》中。認(rèn)真書寫危重患者護理記錄單，字跡清晰、項目齊全、內(nèi)容真實全面，能體現(xiàn)疾病發(fā)生發(fā)展變化的過程，確保護理記錄的連續(xù)性、真實性和完整性。（六）搶救物資1.全院各臨床醫(yī)技科室必須常備各種搶救和器槭,由專人保管,定點放置，定期檢查，及時更新，確保搶救物品齊備完好。2.搶救完畢，整理搶救現(xiàn)場，清洗搶救器械，按常規(guī)分別消毒以便備用，清點搶救藥品，及時補充，急救物品完好率要達到100%。3.各種急救藥物的安瓿、輸血空袋等用后要集中放在一起,與醫(yī)囑查對無誤后輸入搶救醫(yī)囑以便查對。（七）考核1.考核方法（1）根據(jù)各科室送交《病危（重）患者通知書》、查閱病歷，考核危重病人搶救是否符合要求。（2）患者投訴或醫(yī)務(wù)人員報告。2.考核周期（1）本制度列入科室綜合目標(biāo)考評，醫(yī)務(wù)部、質(zhì)控科每月組織考核一次，并通過《質(zhì)控月報》進行反饋通報。護理部、藥劑科、設(shè)備科定期對各科室的搶救儀器設(shè)備、藥品等進行專項檢查。（2）醫(yī)院每季度召開一次醫(yī)療質(zhì)量安全分析會，對急危重患者搶救制度季度執(zhí)行情況進行匯報，針對當(dāng)季度存在問題進行分析、整改并落實。（八）獎懲1急危重患者搶救制度督查結(jié)果與科室及個人績效考核掛鉤，對于未執(zhí)行疑難病例討論制度者，當(dāng)事醫(yī)師組扣當(dāng)月績效工資300元。2.不執(zhí)行急危重患者搶救制度的的，一年內(nèi)經(jīng)查屬實累計達3次的，相應(yīng)級別醫(yī)師的職稱評聘延遲1年，當(dāng)事人當(dāng)年度不得評優(yōu)評先，同時扣科室當(dāng)年評比先進科室分2分，視情況記入個人醫(yī)療質(zhì)量和安全檔案。3.對于未執(zhí)行急危重患者搶救制度，導(dǎo)致導(dǎo)致醫(yī)療差錯、事故、醫(yī)療糾紛或醫(yī)院經(jīng)濟損失，按《XX學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)療事故與糾紛處理規(guī)定》執(zhí)行。4.通過“患者安全報告”郵箱：XX@163.com，在工作中及時發(fā)現(xiàn)并報告他人危重病人搶救制度不落實的情況，每次給予年度醫(yī)德分加2分獎勵。六、相關(guān)制度（文件）《XX學(xué)院附屬醫(yī)院“三先三后”綠色通道管理制度》、《XX學(xué)院附屬醫(yī)院“三無”及特殊患者醫(yī)療救治就費用管理暫行規(guī)定》（XX院附醫(yī)【2015】）、《臨床、醫(yī)技及其他科室綜合目標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)考核（2022版）》七、使用圖表圖表1：急危重患者搶救制度落實情況檢查表圖表2：督查存在問題反饋追蹤表（略）圖表1：急危重患者搶救制度落實情況檢查表科室檢查情況檢查內(nèi)容科室病危（重）患者登記本完整性□記錄完整□不夠完整備注：急危（重）患者通知書簽發(fā)規(guī)范性□規(guī)范□不夠規(guī)范備注：搶救記錄書寫規(guī)范性□規(guī)范□不夠規(guī)范備注：圖表2：督查存在問題反饋追蹤表（略）8.XX學(xué)院附屬醫(yī)院術(shù)前討論制度（修訂）一、目的有效降低手術(shù)風(fēng)險，保證患者手術(shù)治療安全。二、定義指以降低手術(shù)風(fēng)險、保障手術(shù)安全為目的，在患者手術(shù)實施前，醫(yī)師必須對擬實施手術(shù)的手術(shù)指征、手術(shù)方式、預(yù)期效果、手術(shù)風(fēng)險和處置預(yù)案等進行討論的制度。三、依據(jù)（一）《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》（國家衛(wèi)計委令第10號）（二）《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號）（三）國家衛(wèi)生健康委員會【國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕8號】《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點的通知》四、適用范圍在執(zhí)行診療工作中的本院所有臨床科室五、條款（一）部門職責(zé)質(zhì)控科負(fù)責(zé)全院術(shù)前討論制度執(zhí)行情況的日常監(jiān)管工作，各級醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)術(shù)前討論制度的具體執(zhí)行工作（二）主體人員崗位責(zé)任1．討論范圍除以緊急搶救生命為目的的急診手術(shù)外，所有住院患者手術(shù)必須實施術(shù)前討論。2．討論參加人員術(shù)者必須參加，術(shù)者包括主刀醫(yī)師和第一助手。一、二級類手術(shù)由手術(shù)組討論，手術(shù)組人員參加。三級類手術(shù)、四級類手術(shù)由全科組織討論，由科主任或其授權(quán)的副主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護士長、責(zé)任護士、必要時麻醉科主任或主任醫(yī)師、手術(shù)室護士長一同參加。疑難、高危、特殊手術(shù)、致殘手術(shù)、新開展手術(shù)、外請專家開展手術(shù)的須報醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)備案，全院術(shù)前討論由手術(shù)科室科主任主持，必要時由醫(yī)務(wù)部、質(zhì)控科主持，相關(guān)科室人員參加，必要時院領(lǐng)導(dǎo)參加。科室需上報醫(yī)務(wù)部《特殊手術(shù)申請單》。臨床科室應(yīng)當(dāng)細(xì)化本科室開展的各級手術(shù)術(shù)前討論范圍，并經(jīng)質(zhì)控科審定備案。3．討論前準(zhǔn)備討論前應(yīng)將有關(guān)資料準(zhǔn)備好，并通知相關(guān)人員參加，相關(guān)人員應(yīng)詳細(xì)查閱有關(guān)醫(yī)學(xué)資料和書籍。4．討論內(nèi)容術(shù)前診斷及其依據(jù)、手術(shù)適應(yīng)證、禁忌癥、手術(shù)條件、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)方法及步驟、麻醉方式、術(shù)中可能發(fā)生意外及其應(yīng)對措施、是否履行了包括手術(shù)同意書等相關(guān)簽字手續(xù)、手術(shù)室的配合要求、術(shù)后注意事項及護理要求、術(shù)后處理、確定術(shù)者及助手人員等，術(shù)前討論完成后，方可開具手術(shù)醫(yī)囑，主刀醫(yī)師或第一助手應(yīng)向患者或其授權(quán)代理人進行術(shù)前談話，并簽署手術(shù)知情同意書。5．討論記錄（1）術(shù)前討論記錄應(yīng)如實記錄所有參加討論人員的發(fā)言及主持人的總結(jié)性發(fā)言，同時須將術(shù)前討論的結(jié)論記入病歷中（2）主持者應(yīng)根據(jù)討論結(jié)果，積極做好思想、組織技術(shù)、物資等準(zhǔn)備工作，決定手術(shù)人選，如重大手術(shù)，按照規(guī)定填寫《特殊手術(shù)申請單》報醫(yī)務(wù)部審查批準(zhǔn)。（3）非急診的3級及以上手術(shù)的術(shù)前討論應(yīng)在手術(shù)前完成，由經(jīng)管醫(yī)師記錄并整理，經(jīng)主持人審簽后錄入病歷內(nèi)。（4）主持人應(yīng)為主刀醫(yī)師或科主任。6.術(shù)前討論完成后方可開具手術(shù)醫(yī)囑，簽署手術(shù)知情同意書。（三）考核1.考核方法（1）查閱手術(shù)患者病歷，考核討論是否及時、是否分別按發(fā)言人記錄、有無結(jié)論性意見及審簽。（2）查閱電子病歷，相關(guān)討論是否在規(guī)定時限內(nèi)完成任務(wù)并提交討論記錄是否合格。（3）醫(yī)院每季度召開一次醫(yī)療質(zhì)量安全分析會，對術(shù)前討論制度落實情況進行匯報，針對當(dāng)季度存在問題進行分析制定整改方案并落實。（四）獎懲1.術(shù)前討論制度督查結(jié)果與科室及個人績效考核掛鉤，對于未執(zhí)行術(shù)前討論制度者，經(jīng)查實每次扣科室績效考核分1分，當(dāng)事人扣當(dāng)月績效工資300元。2.不執(zhí)行術(shù)前討論制度的，一年內(nèi)經(jīng)查屬實累計達3次的，相應(yīng)級別醫(yī)師的職稱評聘延遲一年，當(dāng)事人當(dāng)年度不得評優(yōu)評先，同時扣科室當(dāng)年評比先進科室分二分。3.對于未執(zhí)行術(shù)前病例討論制度，導(dǎo)致醫(yī)療差錯、事故、醫(yī)療糾紛或醫(yī)院經(jīng)濟損失，按《XX學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)療事故與糾紛處理規(guī)定》執(zhí)行。4.通過“患者安全報告”郵箱XX@163.com在工作中及時發(fā)現(xiàn)并報告他人術(shù)前病例討論制度不落實的情況，每次給予醫(yī)德分加1分獎勵。六、相關(guān)制度（文件）《臨床、醫(yī)技及其他科室綜合目標(biāo)指標(biāo)化標(biāo)準(zhǔn)考核（2022版）》七、使用圖表：無9.XX學(xué)院附屬醫(yī)院死亡病例討論制度（修訂）一、目的規(guī)范死亡病例的討論，及時總結(jié)經(jīng)驗、吸取教訓(xùn)，不斷提高醫(yī)療技術(shù)水平。二、定義指為全面梳理診療過程、總結(jié)和積累診療經(jīng)驗、不斷提升診療服務(wù)水平，對醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)死亡病例的死亡原因、死亡診斷、診療過程等進行討論的制度。三、依據(jù)（一）《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》（國家衛(wèi)計委令第10號）（二）《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號）（三）國家衛(wèi)生健康委員會【國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕8號】《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點的通知》四、適用范圍在執(zhí)行診療工作中的本院所有臨床科室五、條款（一）部門職責(zé)質(zhì)控科負(fù)責(zé)全院死亡病歷討論制度執(zhí)行情況的的日常監(jiān)管工作，各級醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)死亡病例討論制度的具體執(zhí)行工作（二）主體人員崗位責(zé)任1．討論對象死亡病例討論原則上應(yīng)當(dāng)在患者死亡1周內(nèi)完成；尸檢病例在尸檢報告出具后1周內(nèi)必須再次討論。2．討論程序（1）討論應(yīng)當(dāng)在全科范圍內(nèi)進行，由科主任主持，必要時邀請醫(yī)務(wù)部、質(zhì)控科和臨床藥學(xué)室等相關(guān)科室參加。（2）討論前主管醫(yī)師必須完成死亡病程記錄。（3）討論時主管醫(yī)師匯報病情摘要、治療經(jīng)過和死亡原因；上級醫(yī)師和參加搶救的其他醫(yī)師予以補充；參加討論人員應(yīng)本著科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度,對診療意見,死亡原因,搶救措施進行詳盡分析。3．死亡討論記錄（1）各科應(yīng)按照統(tǒng)一制定的模板進行專冊記錄。（2）死亡討論記錄本應(yīng)指定專人保管，未經(jīng)醫(yī)務(wù)部同意，科室外任何人員不得查閱或摘錄。討論由主管醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄和登記。主管醫(yī)師根據(jù)討論發(fā)言內(nèi)容進行綜合整理，經(jīng)主持人審核并簽字后，死亡病歷討論結(jié)果應(yīng)當(dāng)記入病歷。質(zhì)控科應(yīng)及時對全部死亡病例進行匯總分析，并提出持續(xù)改進意見。（三）．考核1.考核方法（1）.查閱死亡病歷、《死亡病例討論記錄本》，考核討論是否及時、是否分別按發(fā)言人記錄、有無結(jié)論性意見及審簽及其它討論內(nèi)容是否合格。（2）查閱電子病歷，相關(guān)討論是否在規(guī)定時限內(nèi)完成任務(wù)并提交討論記錄是否合格。2．考核周期（1）本制度列入科室綜合目標(biāo)考評，質(zhì)控科每月對相應(yīng)科室考核一次，并通過《質(zhì)控月報》進行反饋通報，針對發(fā)現(xiàn)的問題進行分析、制定整改方案。（2）醫(yī)院每季度召開一次醫(yī)療質(zhì)量安全分析會，對死亡病例討論制度落實情況進行匯報，針對當(dāng)季度存在問題進行分析制定整改方案并落實。（四）獎懲1.死亡病例討論制度督查結(jié)果與科室及個人績效考核掛鉤，對于未執(zhí)行死亡病例討論制度者及執(zhí)行不到位，經(jīng)查實每次扣科室質(zhì)效考核分2-1分，當(dāng)事人扣當(dāng)月質(zhì)效工資500-300元。2.不執(zhí)行死亡病歷討論制度的的，一年內(nèi)經(jīng)查屬實累計達2次的，相應(yīng)級別醫(yī)師的職稱評聘延遲一年，當(dāng)事人當(dāng)年度不得評優(yōu)評先，同時扣科室當(dāng)年評比先進科室分二分。3.對于未執(zhí)行死亡病歷討論制度，引起行風(fēng)投訴或糾紛投訴并得到院部處理的，將影響職稱的評聘，具體按醫(yī)院人事相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。同時不得評優(yōu)評先。4.通過“病人安全報告”郵箱XX@163.com在工作中及時發(fā)現(xiàn)并報告他人死亡病例討論制度不落實的情況，每次給予醫(yī)德分加1分獎勵。六、相關(guān)制度（文件）《臨床、醫(yī)技及其他科室綜合目標(biāo)指標(biāo)化標(biāo)準(zhǔn)考核（2022版）》七、使用圖表：無10.XX學(xué)院附屬醫(yī)院查對制度（修訂）一、目的通過嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準(zhǔn)確性，確保所執(zhí)行的診療活動過程準(zhǔn)確無誤，保障患者安全。二、定義指為防止醫(yī)療差錯，保障醫(yī)療安全，醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療行為和醫(yī)療器械、設(shè)施、藥品等進行復(fù)核查對的制度。

三、依據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》（國家衛(wèi)計委法令10號）、《病歷書寫基本規(guī)范》衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號、《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點的通知》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕8號）、《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》（中華人民共和國國務(wù)院令

第701號）。四、適用范圍全院所有與診療活動相關(guān)的科室和人員。五、條款（一）基本要求1.科室和醫(yī)務(wù)人員日常查對制度應(yīng)當(dāng)涵蓋患者身份識別、臨床診療行為、設(shè)備設(shè)施運行和醫(yī)療環(huán)境安全等相關(guān)方面。2.醫(yī)務(wù)人員每項醫(yī)療行為都必須查對患者身份。身份查對項目包括：患者姓名、住院號（門急診號）、身份證號（護照號或者其他身份ID）、出生年月日以及電子設(shè)備身份認(rèn)證（包括腕帶或其他可穿戴設(shè)備上的二維碼、條形碼等），至少使用兩種身份查對方式，嚴(yán)禁將床號作為身份查對的標(biāo)識。為無名患者進行診療活動時，須雙人核對。用電子設(shè)備辨別患者身份時，仍需口語化查對，如通過開放式提問“您叫什么名字？”等。3.昏迷、意識不清等無法表明自己身份的患者身份查對。醫(yī)務(wù)人員對無法陳述自己身份的患者進行身份查對時，可由其陪同人員陳述姓名等患者身份，并按患者姓名和住院號（或門急診號等）兩種以上身份查對方式實施查對確認(rèn)并及時佩戴腕帶；對無法陳述姓名且無法陪伴的患者可臨時采用其他方式標(biāo)記其身份（如“無名氏+性別+來院時間”等）并佩戴腕帶，并通過兩種以上方式由雙人進行查對確認(rèn)。4.醫(yī)療器械、設(shè)施、藥品、標(biāo)本等查對要求按照國家有關(guān)規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。（二）具體措施和流程1.醫(yī)師在接診患者、診療操作、開藥等環(huán)節(jié)嚴(yán)格落實查對制度。2.醫(yī)囑查對制度

（1）護士執(zhí)行醫(yī)囑時，要認(rèn)真查對醫(yī)囑的全部內(nèi)容，記錄執(zhí)行時間及簽全名，若有疑問必須問清后，方可執(zhí)行。

（2）各班醫(yī)囑經(jīng)雙人查對無誤方可執(zhí)行（單崗除外），每日必須由2名或以上護士對當(dāng)日醫(yī)囑進行總查對一次。

護士長每周至少一次參加醫(yī)囑總查對，并在醫(yī)囑查對本上簽名。（3）搶救病人時，醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑后，執(zhí)行者須復(fù)誦一遍，由二人核對無誤后方可執(zhí)行，并暫保留用過的空安瓿。搶救結(jié)束后及時補全醫(yī)囑，經(jīng)兩人核對后，方可棄去空安瓿。

（4）重整醫(yī)囑、轉(zhuǎn)科醫(yī)囑、手術(shù)醫(yī)囑及分娩醫(yī)囑需經(jīng)二人核對無誤后方可執(zhí)行。3．服藥、注射、輸液查對制度

（1）服藥、注射、輸液前必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”：三查：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。七對：對姓名和藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效期。

（2）清點藥品基數(shù)時和使用藥品前要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、有效期和批號，如不符合要求，不得使用。水劑、片劑注意有無變質(zhì)；安瓿、注射液瓶有無裂痕；密封鋁蓋有無松動；輸液袋有無漏水；藥液有無渾濁和絮狀物。過期藥品、有效期和批號如不符合要求或標(biāo)簽不清者，不得使用。

（3）擺藥后必須經(jīng)第二人核對后，方可執(zhí)行。

（4）給藥前，認(rèn)真核對確認(rèn)病人身份（至少用2種及以上內(nèi)容核對病人），詢問有無過敏史；使用毒、麻、精神藥物時，嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》并經(jīng)過反復(fù)核對方可使用。給予多種藥物時，根據(jù)藥物說明書、藥物皮試結(jié)果及藥物配伍禁忌表規(guī)范用藥。

（5）發(fā)藥、注射時，認(rèn)真核對確認(rèn)病人身份，病人如提出疑問，應(yīng)及時檢查，核對無誤后方可執(zhí)行。

（6）輸液瓶加藥后要在標(biāo)簽上注明藥名、劑量、用法及患者信息等。（7）嚴(yán)格執(zhí)行床邊核對制度，確認(rèn)患者身份。。

4．輸血查對制度

（1）輸血科的配血合格后，由輸血科醫(yī)護人員將血液送往用血科室。取血與發(fā)血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、住院號、科別、血型、血液有效期及配血試驗結(jié)果，以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無誤時，雙方共同簽字后方可。（2）輸血前由兩名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單及血袋標(biāo)簽內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常，準(zhǔn)確無誤方可輸血。（3）輸血時，有兩名醫(yī)護人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、住院號、科別、血型等，確認(rèn)配血報告，再次核對血液后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進行輸血。（4）血液發(fā)出后不得召回。輸血完畢后，醫(yī)護人員將交叉配血報告單貼在病歷中，將血袋送回輸血科至少保存一天。5．供應(yīng)室查對制度

（1）準(zhǔn)備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。

（2）發(fā)器械包時，查對名稱、科室、消毒日期、滅菌效果、并進行登記。

（3）收器械包時，查對科室、品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況并按規(guī)定登記。

6.手術(shù)查對制度

（1）擇期手術(shù)在手術(shù)醫(yī)囑下達之時，表明該患者的手術(shù)前討論與各項準(zhǔn)備工作已經(jīng)全部完成。

（2）術(shù)前必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗及檢驗報告、麻醉方法及麻醉用藥。

（3）術(shù)前接患者時，應(yīng)查對患者科別、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位（左、右）。

（4）手術(shù)前查對無菌包內(nèi)滅菌指示劑以及手術(shù)器械是否合格齊全。（5）嚴(yán)格落實《手術(shù)安全核查制度》

（6）手術(shù)前確認(rèn)制度與“三步曲”程序，設(shè)立確認(rèn)記錄文件。術(shù)前由手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)部位作“標(biāo)識”，并主動邀請患者參與認(rèn)定，避免錯誤的患者、錯誤的部位、實施錯誤的手術(shù)；病區(qū)與手術(shù)室間交接核查，雙方確認(rèn)手術(shù)前準(zhǔn)備皆已完成，所需必要的文件資料與物品（如：病歷、影像資料、術(shù)中特殊用藥等）均已備妥；在手術(shù)、麻醉開始實施前時刻，實施“暫?！背绦?，由手術(shù)者、麻醉師、手術(shù)/巡回護士在執(zhí)行最后確認(rèn)程序后，方可開始實施手術(shù)、麻醉。

（7）凡體腔或深部組織的手術(shù)，要在手術(shù)前、關(guān)閉腹腔前、術(shù)后核對紗布、紗墊、縫針、器械的數(shù)目，以及縫合前是否與術(shù)前相符。

（8）術(shù)中標(biāo)本應(yīng)由洗手護士及手術(shù)者核對后，與病理檢驗單一起送檢。

（9）術(shù)后護送患者到病房，病房護士應(yīng)核對交接單上的各項內(nèi)容，與麻醉師進行床頭交接（包括術(shù)中情況、用藥、病情、輸液情況）。

7．藥劑科查對制度

（1）藥師調(diào)劑處方時必須做到“四查十對”：查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。

（2）藥師發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標(biāo)簽(藥袋)與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)、是否超過有效期；查對姓名、年齡；交代用法及注意事項。（3）高警示藥物調(diào)配發(fā)放和使用前要實行雙人核對，在夜間，崗位只有一人的情況下，采用單人雙次核對和兩次簽字形式。

8．影像科查對制度

（1）檢查時，查對檢查項目，姓名、性別、年齡、科室、檢查號、部位、目的。（2）診療時，查對治療項目，姓名、性別、年齡、科室、部位、檢查適應(yīng)癥及禁忌癥。（該項針對胃腸檢查及影像引導(dǎo)下介入診療）（3）使用造影劑時，查對病人對造影劑是否過敏，執(zhí)行藥品查對制度。（4）書寫報告時，查對影像與申請單是否相符。（5）簽發(fā)報告時，查對患者身份與檢查結(jié)果。9．檢驗查對制度

（1）采集標(biāo)本時，查對科別、姓名、性別、檢驗項目、門診抽血時應(yīng)詢問病人的姓名，年齡等（2）收集標(biāo)本時，查對科別、姓名、性別、編號、檢驗項目、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量；并與病區(qū)送標(biāo)本者共同簽名，匯總單送回病房護士核對（3）標(biāo)本檢測時，查對試劑、檢驗項目；（4）檢驗后，查對檢驗項目、結(jié)果復(fù)核；（5）簽發(fā)報告時，查對科別、姓名、檢查項目及結(jié)果。

10．超聲科查對制度

（1）檢查時，查對科別、姓名、性別、年齡、檢查目的及部位。（2）診斷時，查對姓名、臨床診斷、檢查結(jié)果。

（3）發(fā)報告時查對科別、姓名、檢查結(jié)果。

11．病理科查對制度

（1）接收檢查申請單時，要核對申請單填寫是否齊全，包括姓名、住院號、取材部位、標(biāo)本數(shù)量、臨床診斷及檢查目的是否清楚。（2）標(biāo)本接收和取材時要核對申請單基本信息與標(biāo)本基本信息是否一致，標(biāo)本號碼與病理編碼是否唯一。(3)取材后醫(yī)師與技術(shù)人員交接時要核對數(shù)量，出片時要核對切片數(shù)量及號碼是否正確。(4)切片觀察和出具報告時要核對患者姓名、病區(qū)、（病床號）、住院號，送檢材料和部位是否與申請單一致。(5)外借病理切片時要再次核對患者姓名、病理號和病理診斷是否正確。還片時要核對會診意見是否與原診斷一致，并做好記錄。12．康復(fù)醫(yī)學(xué)科（1）各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。（2）低頻治療時，并查對極性、電流量、次數(shù)。（3）高頻治療時，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。（4）針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。13．功能檢查科（1）檢查時，查對科別、姓名、性別、年齡、住院號、檢查目的。（2）診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果；（3）發(fā)報告時查對科別、姓名、檢查結(jié)果。14．輸血查對制度輸血核對制度：為了進一步規(guī)范輸血相關(guān)核對的管理，特制訂本制度。（1）受血者血樣采集與送檢時的核對：1）確定輸血后，醫(yī)護人員持輸血申請單和貼好標(biāo)簽的試管，當(dāng)面核對患者姓名、性別、年齡、住院號、科別、血型和診斷，采集血樣。2）由醫(yī)護人員或?qū)ｉT人員將受血者血樣與輸血申請單送交輸血科，雙方進行逐項核對。（2）交叉配血時核對：1）受血者配血試驗的血標(biāo)本必須是輸血前3天之內(nèi)的。2）輸血科工作人員要逐項核對輸血申請單、受血者和供血者血樣，復(fù)查受血者和供血者ＡＢＯ血型（正、反定型），并常規(guī)檢查患者Ｒｈ（Ｄ）血型（急診搶救患者緊急輸血時Ｒｈ（Ｄ）檢查可除外），正確無誤時可進行交叉配血。3）兩人值班時，交叉配血試驗由兩人互相核對；一人值班時，操作完畢后自己復(fù)核，并填寫配血試驗結(jié)果。（3）發(fā)血時核對1）配血合格后，由醫(yī)護人員到輸血科取血。2）取血與發(fā)血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、住院號、科別、血型、血液有效期及配血試驗結(jié)果，以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無誤時，雙方共同簽字后方可發(fā)出。3）凡血袋有下列情形之一的，一律不得發(fā)出：①標(biāo)簽破損、字跡不清；②血袋有破損、漏血；③血液中有明顯凝塊；④血漿呈乳糜狀或暗灰色；⑤血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；⑥未搖動時血漿層與紅細(xì)胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血；⑦紅細(xì)胞層呈紫紅色；⑧過期或其他須查證的情況。（4）輸血前核對1）輸血前由兩名醫(yī)護人員核對輸血記錄單（交叉配血報告單）及血袋標(biāo)簽各項內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液質(zhì)量是否異常，雙人雙核對、雙簽名，準(zhǔn)確無誤方可輸血。2）輸血時，由兩名醫(yī)護人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、住院號、科別、血型等，確認(rèn)與輸血記錄單（交叉配血報告單）相符，再次核對血液后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進行輸血。15．臨床醫(yī)師操作查對制度（胸穿、腰穿、等有創(chuàng)操作）（1）操作前，查對姓名、性別、年齡、住院號、檢查目的及部位；查看相關(guān)檢查結(jié)果；查看操作所需無菌包、藥品、物品、容器的名稱及滅菌有效期。

（2）操作中，再次查對姓名、操作部位、檢查項目。（3）操作后，查對臨床診斷、檢查項目申請單、標(biāo)本數(shù)量、傷口及或引流管連接固定情況。16.中心供氧查對制度（1）采用24小時值班制，每個系統(tǒng)設(shè)有故障報警器，發(fā)現(xiàn)故障隨時調(diào)整。（2）白天每2小時查對供氧系統(tǒng)壓力、用量、使用量，并登記。（3）夜間每4小時查對供氧系統(tǒng)壓力、用量、使用量，并登記。17.安全保衛(wèi)消防查對制度科室（1）科室應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定定期（10天）對滅火器等消防設(shè)備設(shè)施及火災(zāi)自動報警系統(tǒng)進行檢查及維護保養(yǎng)。（2）院安保服務(wù)相關(guān)方開展24小時消防安全重點部位巡查、消防日查、月度“5、15、25”消防設(shè)施檢查等消防檢查，要求做到門診開業(yè)期間的防火巡查應(yīng)當(dāng)至少每二小時一次，結(jié)束時應(yīng)當(dāng)對現(xiàn)場進行檢查，醫(yī)院加強夜間巡查，其他消防安全重點部位可以結(jié)合實際組織夜間巡查，檢查后要求認(rèn)真填寫記錄，并由保安隊長簽字及保衛(wèi)科確認(rèn)后生效。（3）、院消防維保相關(guān)方應(yīng)當(dāng)按照建筑消防設(shè)施檢查維修保養(yǎng)有關(guān)規(guī)定的要求至少每年對全院區(qū)消防設(shè)施開展一次全面防火檢查并填寫記錄。檢查人員和保衛(wèi)科負(fù)責(zé)人、相關(guān)工作經(jīng)辦人員在檢查記錄上簽名生效。（4）、院保衛(wèi)科/安全生產(chǎn)辦公室要不定期組織開展消防工作督查、專項工作檢查及科室聯(lián)合檢查，并做好上級部門督查的迎檢工作，檢查內(nèi)容應(yīng)當(dāng)按照國家有關(guān)規(guī)定的要求確定，建立檢查檔案。（5）、院部領(lǐng)導(dǎo)在節(jié)假日節(jié)及重大活動前等開展行政督導(dǎo)查房，檢查內(nèi)容包含消防工作，院保衛(wèi)科做好檢查情況記錄、隱患排查治理情況跟蹤。18.設(shè)備科：另文發(fā)布。19.后勤保障中心：另文發(fā)布。（二）考核1．考核方法

（1）醫(yī)務(wù)部、質(zhì)控科、護理部、保衛(wèi)科等相關(guān)部門隨機抽考醫(yī)務(wù)人員查對制度學(xué)習(xí)掌握情況及制度落實情況。

（2）上級檢查存在問題反饋或醫(yī)務(wù)人員日常質(zhì)量反饋。（3）患者和相關(guān)科室投訴。

2．考核周期

（1）相關(guān)科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月對本科室查對制度情況最少自查一次，并記錄在科室《QC小組活動記錄本》中。（2）有關(guān)職能部門隨機考核，并通過《質(zhì)控月報》進行反饋通報。

（三）獎懲

1.此項列入科室綜合目標(biāo)管理制度進行考評，與科室及個人的績效考核、評先評優(yōu)、職稱評聘等相掛鉤?，F(xiàn)場考核醫(yī)務(wù)人員對查對制度掌握不熟悉視情況扣1-3分/人；查對不規(guī)范扣1分/例；發(fā)現(xiàn)將床號作為身份查對標(biāo)識的情況扣2分/次。2.醫(yī)務(wù)人員未執(zhí)行查對制度，造成二級及以上醫(yī)療事故并負(fù)主要或完全責(zé)任的，按《XX學(xué)院附屬醫(yī)院待崗管理暫行規(guī)定》（XX院附醫(yī)人[2014]10號），予待崗3個月。3.對于未執(zhí)行查對制度，導(dǎo)致醫(yī)療差錯、事故、醫(yī)療糾紛或醫(yī)院經(jīng)濟損失，按《XX學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)療事故與糾紛處理規(guī)定》執(zhí)行。4.通過“患者安全報告”郵箱XX@163.com在工作中及時發(fā)現(xiàn)并報告他人查對制度不落實的情況，每次給予醫(yī)德分加1分獎勵。六、相關(guān)制度（文件）《臨床、醫(yī)技及其他科室綜合目標(biāo)指標(biāo)化標(biāo)準(zhǔn)考核（2022版）》七、使用圖表1.查對制度落實情況檢查表科室檢查內(nèi)容檢查情況姓名現(xiàn)場考核醫(yī)務(wù)人員對查對制度掌握情況□回答完整□回答不夠完整備注：醫(yī)療行為查對規(guī)范性□規(guī)范□不夠規(guī)范備注：有無將床號作為身份查對標(biāo)識的情況□無□有備注：2.醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度督查存在問題反饋追蹤表（略）11.XX學(xué)院附屬醫(yī)院手術(shù)安全核查制度（修訂）一、目的防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及手術(shù)方式發(fā)生錯誤，保障每一位手術(shù)患者的安全。二、定義

指在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前對患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式等進行多方參與的核查，以保障患者安全的制度。三、依據(jù)（一）《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)<手術(shù)安全核查制度>的通知》衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕41號。（二）《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》（國家衛(wèi)計委令第10號）（三）《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號）（四）國家衛(wèi)生健康委員會【國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕8號】《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點的通知》四、適用范圍在執(zhí)行診療工作中的本院所有執(zhí)業(yè)醫(yī)師、麻醉師、手術(shù)室護士五、條款（一）部門職責(zé)質(zhì)控科負(fù)責(zé)全院手術(shù)安全核查制度執(zhí)行情況的的日常監(jiān)管工作，各級醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)手術(shù)安全核查制度的具體執(zhí)行工作（二）主體人員崗位1．麻醉實施前：由麻醉醫(yī)師主持并負(fù)責(zé)按《手術(shù)安全核查表》中內(nèi)容依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、科室、床號、住院號）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)示、手術(shù)及麻醉知情同意、麻醉方式確認(rèn)、血氧監(jiān)測建立、氣道障礙或呼吸功能障礙、麻醉設(shè)備安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、感染性疾病篩查結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等其他內(nèi)容，由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士核查三方共同核查確認(rèn)簽字。2．手術(shù)開始前：由手術(shù)醫(yī)師主持并負(fù)責(zé)按《手術(shù)安全核查表》中內(nèi)容依次核對核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)示，并確認(rèn)手術(shù)及麻醉的風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容；手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。核查結(jié)果由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士三方共同確認(rèn)簽字。3．患者離開手術(shù)室前：由手術(shù)室護士主持并負(fù)責(zé)核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，手術(shù)用血及藥物，清點手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、儀器設(shè)備、各種管路，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。核查結(jié)果由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士三方共同確認(rèn)簽字。4．手術(shù)安全核查流程圖（見圖表1）5．手術(shù)安全核查管理：（1）病房責(zé)任護士負(fù)責(zé)手術(shù)患者配戴標(biāo)示有患者身份識別信息的標(biāo)識（病人信息腕帶）以便核查。臨床醫(yī)師記錄好《

手術(shù)部位體表標(biāo)示圖》及術(shù)前相關(guān)資料。術(shù)前24h手術(shù)醫(yī)生、麻醉師、巡回護士按照手術(shù)風(fēng)險評估表相應(yīng)內(nèi)容對病人進行評估，做出評估后分別在《手術(shù)風(fēng)險評估表》簽名欄內(nèi)簽名。由手術(shù)醫(yī)生根據(jù)評估內(nèi)容計算手術(shù)風(fēng)險分級，并按《手術(shù)風(fēng)險評估制度》執(zhí)行。（2）手術(shù)安全核查由麻醉醫(yī)師主持《手術(shù)安全核查表》、《手術(shù)風(fēng)險評估表》的核查評估工作，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)護士分別負(fù)責(zé)相應(yīng)分工核查評估內(nèi)容，核查三方共同簽字確認(rèn)。如無麻醉醫(yī)師參加的手術(shù)，則由術(shù)者主持、負(fù)責(zé)手術(shù)安全核查內(nèi)容并填寫表格。（3）手術(shù)安全核查必須按照上述步驟手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程要求依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。（4）術(shù)中用藥的核查：由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師根據(jù)情況需要下達醫(yī)囑,由巡回護士負(fù)責(zé)口頭復(fù)述醫(yī)師確認(rèn)無誤后執(zhí)行，并留藥品安培以備核查。口頭醫(yī)囑執(zhí)行后巡回護士負(fù)責(zé)及時做好相應(yīng)記錄。（5）手術(shù)科室病房與手術(shù)室之間要建立《手術(shù)患者交接記錄》，并嚴(yán)格按照查對制度的要求進行逐項交接。（6）《手術(shù)部位體表標(biāo)示圖》、《手術(shù)風(fēng)險評估表》、《手術(shù)安全核查表》、《患者手術(shù)確認(rèn)記錄》、《手術(shù)清點記錄單》歸入病案中保管。非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。（三）考核1.考核方法（1）抽查病歷的相關(guān)記錄情況。2.考核周期

（1）麻醉科與手術(shù)室負(fù)責(zé)人每月考核一次并記入科室QC記錄本報質(zhì)控科。

（2）本制度列入科室綜合目標(biāo)考評，質(zhì)控科每月對相應(yīng)科室考核一次，并通過《質(zhì)控月報》進行反饋通報，針對發(fā)現(xiàn)的問題進行分析、制定整改方案。（3）醫(yī)院每季度召開一次醫(yī)療質(zhì)量安全分析會，對手術(shù)安全核查制度落實情況進行匯報，針對當(dāng)季度存在問題進行分析制定整改方案并落實。（四）獎懲1.手術(shù)安全核查制度督查結(jié)果與科室及個人績效考核掛鉤，對于未執(zhí)行手術(shù)安全核查制度者及執(zhí)行不到位，經(jīng)查實每次扣科室績效考核分2-1分，當(dāng)事人扣當(dāng)月績效工資500-300元。2.不執(zhí)行手術(shù)安全核查制度的的，一年內(nèi)經(jīng)查屬實累計達2次的，相應(yīng)級別醫(yī)師的職稱評聘延遲一年，當(dāng)事人當(dāng)年度不得評優(yōu)評先，同時扣科室當(dāng)年評比先進科室分二分。3.對于未執(zhí)行手術(shù)安全核查制度，導(dǎo)致導(dǎo)致醫(yī)療差錯、事故、醫(yī)療糾紛或醫(yī)院經(jīng)濟損失，按《XX學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)療事故與糾紛處理規(guī)定》執(zhí)行。4.通過“病人安全報告”郵箱XX@163.com在工作中及時發(fā)現(xiàn)并報告他人手術(shù)安全核查制度不落實的情況，每次給予醫(yī)德分加1分獎勵。六、相關(guān)制度（文件）《臨床、醫(yī)技及其他科室綜合目標(biāo)指標(biāo)化標(biāo)準(zhǔn)考核（2022版）》七、使用圖表圖表1：手術(shù)安全核查流程圖臨臨床科室核查有誤麻醉實施前：麻醉醫(yī)師主持（唱讀）、手術(shù)醫(yī)師、手術(shù)室護士三方核查手術(shù)醫(yī)師主持（唱讀）、手術(shù)室護士、麻醉醫(yī)師三方核查核查無誤核查有誤核查無誤核查有誤開始手術(shù)患者離開手術(shù)室前：手術(shù)室護士主持（唱讀）、麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師三方核查核查無誤核查無誤實施麻醉巡回護士進行交接核對12.XX學(xué)院附屬醫(yī)院手術(shù)分級管理制度(修訂)一、目的

加強我院手術(shù)管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護患者合法權(quán)益。二、定義

指為保障患者安全，按照手術(shù)風(fēng)險程度、復(fù)雜程度、難易程度和資源消耗不同，對手術(shù)進行分級管理的制度。

三、依據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)手術(shù)分級管理辦法（試行）》、《衛(wèi)生部手術(shù)分級分類目錄》、《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》（國家衛(wèi)計委法令10號）、《國家衛(wèi)健委關(guān)于印發(fā)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點的通知》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕8號）、《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》（中華人民共和國國務(wù)院令

第701號）等。四、適用范圍全院各手術(shù)科室及醫(yī)師。五、條款（一）手術(shù)分級

根據(jù)風(fēng)險性和難易程度不同，手術(shù)分為四級：1.一級手術(shù)是指風(fēng)險較低、過程簡單、技術(shù)難度低的手術(shù)；2.二級手術(shù)是指有一定風(fēng)險、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)；3.三級手術(shù)是指風(fēng)險較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)；4.四級手術(shù)是指風(fēng)險高、過程復(fù)雜、難度大的手術(shù)。

注：微創(chuàng)(腔內(nèi))手術(shù)根據(jù)其技術(shù)的復(fù)雜性分別列入各分類手術(shù)中。（二）手術(shù)醫(yī)師分級

手術(shù)醫(yī)師依法取得醫(yī)師資格證并在我院執(zhí)業(yè)注冊后，根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術(shù)任職資格及其相應(yīng)受聘職務(wù)，以及從事相應(yīng)技術(shù)崗位的年限和臨床工作經(jīng)驗，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級。

1.住院醫(yī)師

（1）低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作3年以內(nèi)，或獲得碩士學(xué)位、曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。

（2）高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作3年以上，或獲得碩士學(xué)位、取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上者。博士生在我院從事臨床工作一年以上者。2.主治醫(yī)師（1）低年資主治醫(yī)師：擔(dān)任主治醫(yī)師3年以內(nèi)，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。

（2）高年資主治醫(yī)師：擔(dān)任主治醫(yī)師3年以上，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以上者。3.副主任醫(yī)師：

（1）低年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以內(nèi)，或有博士后學(xué)歷、從事副主任醫(yī)師崗位工作2年以上者。

（2）高年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以上。

4.主任醫(yī)師：

（1）低年資主任醫(yī)師：在我院擔(dān)任主任醫(yī)師3年以內(nèi)。（2）高年資主任醫(yī)師：在我院擔(dān)任主任醫(yī)師3年以上。（3）返聘專家：返聘專家應(yīng)為科室的業(yè)務(wù)支柱或業(yè)務(wù)骨干之一。(三)各級醫(yī)師手術(shù)范圍

我院可完成各級手術(shù)，但應(yīng)側(cè)重三四級手術(shù)，應(yīng)注意質(zhì)量水平的提高和術(shù)式上不斷創(chuàng)新，并重視圍手術(shù)期的準(zhǔn)備和管理。1.低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級手術(shù)。

2.高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下可逐步開展二級手術(shù)。

3.低年資主治醫(yī)師：可主持二級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展三級手術(shù)。

4.高年資主治醫(yī)師：可主持三級手術(shù)。

5.低年資副主任醫(yī)師：可主持三級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展四級手術(shù)。

6.高年資副主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下或根據(jù)實際情況可主持新技術(shù)、新項目手術(shù)及科研項目手術(shù)。

7.低年資主任醫(yī)師：能單獨完成四級手術(shù)，根據(jù)實際情況完成新開展的手術(shù)或引進的新技術(shù)，參與重大探索性科研項目手術(shù)。8.高年資主任醫(yī)師：能熟練完成四級手術(shù)，并完成新開展的手術(shù)或引進的新技術(shù)，或重大探索性科研項目手術(shù)。9.對資格準(zhǔn)入手術(shù)，除必須符合上述規(guī)定外，手術(shù)主持人還必須是已獲得相應(yīng)專項手術(shù)的準(zhǔn)入資格者。

10.返聘專家：一般情況下，業(yè)務(wù)范圍由科室制定。

11.進修醫(yī)師：按照職稱和實際工作能力，在本院醫(yī)師的帶教下完成相應(yīng)級別的手術(shù)。不準(zhǔn)獨立完成任何級別的手術(shù)。（四）準(zhǔn)入審批流程、標(biāo)準(zhǔn)

1.科室手術(shù)準(zhǔn)入各科室按照科室執(zhí)業(yè)范圍及近年來開展的新技術(shù)新項目等建立科室手術(shù)分級目錄表（表格1），報醫(yī)務(wù)部審批。隨后新增開展的手術(shù)按新技術(shù)新項目審批。2.醫(yī)師手術(shù)準(zhǔn)入在科室準(zhǔn)入手術(shù)范圍內(nèi)，按照職稱、年資及實際業(yè)務(wù)能力劃定范圍。（1）臨床手術(shù)科室質(zhì)控小組根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)手術(shù)分級管理辦法》中的相關(guān)規(guī)定，明確各級醫(yī)師可以開展手術(shù)級別權(quán)限，由個人填寫《XX學(xué)院附屬醫(yī)院臨床科室醫(yī)師手術(shù)資格申請表》（表格2），經(jīng)科主任簽署意見后，由科室填報《XX學(xué)院附屬醫(yī)院科室人員手術(shù)資格匯總表》（表格3），把表格2、3報醫(yī)務(wù)部備案。

（2）由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會對《XX學(xué)院附屬醫(yī)院臨床科室醫(yī)師手術(shù)資格申請表》進行審定，簽署意見并備案。

（3）醫(yī)師需要晉級手術(shù)資格授權(quán)的，在完成上一級手術(shù)病種80%后，按要求填寫《XX學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)師手術(shù)資格晉級申請表》（表格4），提交科室質(zhì)控小組，經(jīng)科室質(zhì)控小組討論后，由科主任簽署意見后上報醫(yī)務(wù)部。申請擔(dān)任上一級某種手術(shù)術(shù)者，須在完成上一級該種手術(shù)助手例數(shù)后（三助、二助、一助各5例）可申請，首次擔(dān)任該種手術(shù)術(shù)者時需有上級醫(yī)師指導(dǎo)。（4）由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會對《XX學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)師手術(shù)資格晉級申請表》進行審核，簽署意見并備案。

（5）醫(yī)務(wù)部將臨床手術(shù)醫(yī)師手術(shù)分級授權(quán)記錄記入其《手術(shù)醫(yī)師技術(shù)檔案》中。

（6）如醫(yī)師具備越級的醫(yī)療技術(shù)操作等級，科室須向醫(yī)務(wù)部提交申請《XX學(xué)院附屬醫(yī)院越級手術(shù)資格申請表》（表格5），并注明其擔(dān)任第一助手的更高級別醫(yī)療技術(shù)操作等級的5例手術(shù)病案號。醫(yī)務(wù)部接到申請后，將相關(guān)病案資料交醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理管理委員會審查。符合條件的，備案后方可獨立進行更高級別的醫(yī)療技術(shù)操作。（五）手術(shù)者確定程序1．手術(shù)科室各醫(yī)療組長必須由主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師擔(dān)任，醫(yī)療組長按醫(yī)師級別確定組內(nèi)每例手術(shù)的術(shù)者和助手名單。需要全科會診的，至少提前1天交科主任組織全科會診并審批。

醫(yī)療組長負(fù)責(zé)審批一級及二級手術(shù)。2．科主任審批全科各醫(yī)療組三級及四級的術(shù)者和助手名單，確保醫(yī)師級別與手術(shù)分類相對應(yīng)，簽字生效。

3．患者選擇醫(yī)生時應(yīng)以醫(yī)療組為單位，執(zhí)行醫(yī)師分級手術(shù)制度為前提。（六）常規(guī)手術(shù)通知單的確定1.一級手術(shù)：醫(yī)療組長審批，主管的主治醫(yī)師以上醫(yī)師報手術(shù)通知單。

2.二級手術(shù)：醫(yī)療組長審批，高年資主治醫(yī)師以上醫(yī)師報手術(shù)通知單。

3.三級手術(shù)：科主任審批，由副主任醫(yī)師以上醫(yī)師報手術(shù)通知單。

4.四級手術(shù)：科主任審批，由高年資副主任醫(yī)師以上醫(yī)師報手術(shù)通知單。（七）特殊手術(shù)審批1.資格準(zhǔn)入手術(shù)

資格準(zhǔn)入手術(shù)是指按市級或市級以上衛(wèi)生行政主管部門的規(guī)定，需要專項手術(shù)資格認(rèn)證或授權(quán)的手術(shù)。由市級或市級以上衛(wèi)生行政主管部門或其認(rèn)可的專業(yè)學(xué)術(shù)機構(gòu)向醫(yī)院以及手術(shù)醫(yī)師頒發(fā)專項手術(shù)資格準(zhǔn)入證書或授權(quán)證明。已取得相應(yīng)類別手術(shù)資格準(zhǔn)入的手術(shù)醫(yī)師才具有主持資格準(zhǔn)入手術(shù)的權(quán)限。

2.高度風(fēng)險手術(shù)

高度風(fēng)險手術(shù)是指手術(shù)科室科主任認(rèn)定的存在高度風(fēng)險的任何級別的手術(shù)。須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報醫(yī)務(wù)部，由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)人決定自行審批或提交業(yè)務(wù)副院長審批，獲準(zhǔn)后，手術(shù)科室科主任負(fù)責(zé)實施。

3.急診手術(shù)

預(yù)期手術(shù)的級別在值班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限級別內(nèi)時，可施行手術(shù)。若屬高風(fēng)險手術(shù)或預(yù)期手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限級別時，應(yīng)緊急報告醫(yī)療組長，必要時向科主任上報。但在需緊急搶救生命的情況下，在上級醫(yī)師暫時不能到場主持手術(shù)期間，值班醫(yī)生必須按具體情況主持其認(rèn)為合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶救時機，及時通知符合資質(zhì)的醫(yī)師前往手術(shù)，同時報告醫(yī)務(wù)部或行政總值班室（班外時間）。

4.新技術(shù)、新項目、科研手術(shù)

新技術(shù)、新項目、科研手術(shù)及重大手術(shù)、致殘手術(shù)須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任在已填寫的《XX學(xué)院附屬醫(yī)院重大及特殊手術(shù)申報審批表》上簽署同意意見后，上報醫(yī)務(wù)部備案并審批。

5.需要向醫(yī)務(wù)部報告或?qū)徟氖中g(shù)。（1）我院《手術(shù)分級管理制度》中規(guī)定的四級手術(shù)中難度特別大，過程尤其復(fù)雜者；（2）被手術(shù)者系外賓、華僑、港、澳臺同胞；特殊保健對象如高級干部、著名專家、學(xué)者、知名社會人士以及民主黨派當(dāng)?shù)刎?fù)責(zé)人；（3）無主患者、有潛在的引起醫(yī)療糾紛的手術(shù)、進入司法程序的患者的手術(shù)；（4）各種診斷不明的探查手術(shù)、24小時內(nèi)再次手術(shù)、非計劃再次手術(shù)、預(yù)知預(yù)后不良的手術(shù)等；（5）外院醫(yī)師來本院參加手術(shù)者、異地行醫(yī)必須按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)師外出會診制度》等相關(guān)規(guī)定執(zhí)行；（6）可能導(dǎo)致毀容或致殘的手術(shù)；（7）高風(fēng)險手術(shù)：患者年齡超過70歲、基礎(chǔ)病較多、病情較嚴(yán)重、特殊體質(zhì)等；（8）新開展的手術(shù)，臨床試驗、研究性手術(shù)；（9）器官切除及大器官移植。以上手術(shù)，須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報醫(yī)務(wù)部備案，手術(shù)科室科主任負(fù)責(zé)審批。6.外出會診手術(shù)

本院醫(yī)師受邀請到外單位手術(shù)的，必須按《XX學(xué)院附屬醫(yī)院會診管理制度》的要求辦理相關(guān)審批手續(xù)。外出手術(shù)醫(yī)師所主持的手術(shù)不得超出其在本細(xì)則規(guī)定的相應(yīng)手術(shù)級別。7.需提交醫(yī)院倫理委員會討論的手術(shù)

（1）科研項目手術(shù)。（2）大器官移植手術(shù)。

（3）變性手術(shù)（屬第三類醫(yī)療技術(shù)）。

（4）明顯改變面容的整形手術(shù)。

（5）因家庭、社會等因素可能涉及患者或家屬隱私的手術(shù)。

以上手術(shù)，須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報醫(yī)院倫理委員會討論審批；獲準(zhǔn)后，手術(shù)科室科主任負(fù)責(zé)簽發(fā)手術(shù)通知單。8.手術(shù)醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)嚴(yán)格按XX市衛(wèi)計委相關(guān)制度執(zhí)行。

9.外藉醫(yī)師及港澳臺醫(yī)師在我院行醫(yī)手術(shù)的執(zhí)業(yè)手續(xù)按國家有關(guān)規(guī)定審批。（八）常規(guī)管理1.手術(shù)分級管理實行科主任負(fù)責(zé)制，各級醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行。原則上不得越級手術(shù)或跨級手術(shù)。2.各級醫(yī)師手術(shù)責(zé)任分明，帶下級做的手術(shù)上級醫(yī)師可以指導(dǎo)下級醫(yī)師手術(shù)，原則上不做術(shù)者。3.低聘人員按實際聘任技術(shù)職務(wù)執(zhí)行手術(shù)分級制度。4.新開展的手術(shù)須由副主任醫(yī)師以上人員參與把關(guān)。5.規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師、進修醫(yī)師及學(xué)生參加的手術(shù)，必須由本院具備相應(yīng)手術(shù)準(zhǔn)入資格的醫(yī)師主持，手術(shù)中出現(xiàn)的任何問題，均由本院醫(yī)師負(fù)責(zé)。進修醫(yī)師不能單獨做為手術(shù)者實施手術(shù)。6.手術(shù)中根據(jù)病情需要擴大手術(shù)范圍，或改變預(yù)定術(shù)式，需請示上級醫(yī)師，按照醫(yī)師分級手術(shù)范圍規(guī)定進行手術(shù)。如施行越級手術(shù)時，需經(jīng)科主任批準(zhǔn)并必須有上級醫(yī)師在場指導(dǎo)。除正在進行的手術(shù)術(shù)者向上級醫(yī)師請示外，上級醫(yī)師不得未經(jīng)給病人會診，未參加術(shù)前討論，未辦理手術(shù)手續(xù)，而直接參加手術(shù)。

新技術(shù)、新項目、科研手術(shù)必須征得患者或直系家屬的知情同意，并簽署知情同意告知書。7.當(dāng)出現(xiàn)下列情況之一者，取消或降低其手術(shù)操作權(quán)限：

（1）達不到操作許可必需條件的：

（2）對操作者的實際完成質(zhì)量評價后，經(jīng)證明其操作并發(fā)癥的發(fā)生率超過標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的范圍者：

（3）在操作過程中明顯或?qū)掖芜`反操作規(guī)程。8.我院出現(xiàn)下列情形之一的，不得開展相應(yīng)級別手術(shù)；已開展的應(yīng)當(dāng)停止開展：（1）超出登記的診療科目的；（2）未取得相應(yīng)級別醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用資格的；（3）在申請相應(yīng)級別手術(shù)臨床應(yīng)用過程中弄虛作假的；（4）由于人員、設(shè)備、設(shè)施等條件變化不再具備開展相應(yīng)手術(shù)條件的；（5）省級以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。（九）動態(tài)管理1.醫(yī)院對科室及手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)范圍和級別定期進行復(fù)核和評估。復(fù)核和評估方式可以是抽查病歷，理論考核或者手術(shù)示范，原則上每年一次。2.科主任有權(quán)根據(jù)每位醫(yī)師的業(yè)務(wù)主攻方向、技術(shù)水平及工作能力制定并申報業(yè)務(wù)范圍。3.科室對個別醫(yī)師暫時實行降級或?qū)δ撤N疾病的手術(shù)暫時不予準(zhǔn)入，需在醫(yī)務(wù)部備案，按照（表格6）要求填寫《XX學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)師手術(shù)資格降級使用審批表》；醫(yī)師需要越級手術(shù)或某種疾病的手術(shù)需要越級予以準(zhǔn)入使用時，科室須向醫(yī)務(wù)部提交申請，按照（表格5）的要求填寫《XX學(xué)院附屬醫(yī)院越級手術(shù)資格申請表》，醫(yī)務(wù)部接到申請后，將相關(guān)病案資料交醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會審查。符合條件的，備案后方可獨立進行更高級別的醫(yī)療技術(shù)操作。4.手術(shù)醫(yī)師在進行同一類型手術(shù)時連續(xù)3次出現(xiàn)技術(shù)能力問題造成醫(yī)療風(fēng)險或缺陷時，科主任有責(zé)任和權(quán)力將其是否繼續(xù)進行此類手術(shù)資質(zhì)進行全科討論并報醫(yī)務(wù)部再次審核其準(zhǔn)入資質(zhì)（按照表格6要求填寫）。對兩年內(nèi)連續(xù)發(fā)生兩起及以上醫(yī)療事故的人員降一級醫(yī)療技術(shù)操作資質(zhì)，直至取消手術(shù)資格，并在醫(yī)院備案（按照表格6要求填寫）；重新恢復(fù)手術(shù)級別，需個人和科室提出申請（按照表格3要求填寫），經(jīng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會考核后裁定。5.各科室在執(zhí)行該制度的過程中，可根據(jù)本科室手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)水平，手術(shù)團隊的優(yōu)化組合狀況，儀器、設(shè)備等條件，在此手術(shù)分類的基礎(chǔ)上增加不同類別的手術(shù)術(shù)式。6.各科室要及時上報科室人員手術(shù)資質(zhì)變更信息，尤其是新進住院醫(yī)師及新晉升醫(yī)師，醫(yī)務(wù)部做好備案及動態(tài)數(shù)據(jù)管理。7.院部將通過調(diào)整績效等方式，鼓勵各科室開展三四級等高技術(shù)含量的手術(shù)，逐年提高三四級手術(shù)比率，減少一二級手術(shù)的開展例數(shù)。（十）考核

1.考核方法

（1）查看病歷、手術(shù)記錄、現(xiàn)場督察、質(zhì)控小組會議記錄。

（2）上級督導(dǎo)存在問題反饋及日常醫(yī)務(wù)人員問題反饋。（3）患者和其他人員投訴。

2.考核周期

（1）相關(guān)科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月對本科室手術(shù)分級制度落實情況最少自查一次，并記錄在科室《QC小組活動記錄本》中。（2）醫(yī)務(wù)部及相關(guān)科室每月對臨床科室不定期考核，并通過《質(zhì)控月報》進行反饋通報。（十一）獎懲1.此項列入科室綜合目標(biāo)管理制度進行考評，與科室及個人的績效考核、評先評優(yōu)、職稱評聘等相掛鉤。發(fā)現(xiàn)越級手術(shù)的扣5分/例；科室手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)和權(quán)限管理資料不完整或不完善視情況扣3-5分。

2.對于未執(zhí)行手術(shù)分級管理及準(zhǔn)入制度，導(dǎo)致醫(yī)療差錯、事故、醫(yī)療糾紛或醫(yī)院經(jīng)濟損失，按《XX學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)療事故與糾紛處理規(guī)定》執(zhí)行。3.通過“患者安全報告”郵箱XX@163.com在工作中及時發(fā)現(xiàn)并報告他人手術(shù)分級管理及準(zhǔn)入制度不落實的情況，每次給予年度醫(yī)德分加2分獎勵。六、相關(guān)制度（文件）《XX學(xué)院附屬醫(yī)院重大及特殊手術(shù)申報審批制度》、《XX學(xué)院附屬醫(yī)院新技術(shù)、新項目管理制度》、《XX學(xué)院附屬醫(yī)院會診管理制度》《臨床、醫(yī)技及其他科室綜合目標(biāo)指標(biāo)化標(biāo)準(zhǔn)考核（2022版）》七、使用圖表表格1：手術(shù)分級分類目錄表格2：手術(shù)資格申請表表格3：科室人員手術(shù)資格匯總表表格4：晉級手術(shù)資格申請表表格5：越級手術(shù)資格申請表表格6：醫(yī)師手術(shù)資格降級使用審批表表格7：醫(yī)師手術(shù)分級制度檢查表表格8：醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度督查存在問題反饋追蹤表（略）表格1：XX學(xué)院附屬醫(yī)院手術(shù)分級分類目錄科室：科主任簽字：上報日期:序號手術(shù)名稱手術(shù)級別手術(shù)編碼備注范例1-01Xxxxxx一級2-01Xxxxxx二級3-01Xxxxxx三級4-01Xxxxxx四級表格2：XX學(xué)院附屬醫(yī)院手術(shù)資格申請表科室名稱申請醫(yī)師聘任時間技術(shù)職稱手術(shù)等級口一級口二級口三級口四級手術(shù)名稱第一例第二例第三例第四例第五例患者姓名病案號患者姓名病案號患者姓名病案號患者姓名病案號患者姓名病案號科主任意見（蓋章）年月日醫(yī)務(wù)部意見（蓋章）年月日備注：表格3：XX學(xué)院附屬醫(yī)院科室人員手術(shù)資格匯總表科室人員手術(shù)資格匯總姓名性別年齡職稱技術(shù)等級聘任時間一級手術(shù)二級手術(shù)三級手術(shù)四級手術(shù)備注科室評審意見科主任簽字：醫(yī)務(wù)部評審意見備注表格4：XX學(xué)院附屬醫(yī)院晉級手術(shù)資格申請表科室：申請日期：年月日申請醫(yī)師技術(shù)職稱聘任時間原手術(shù)等級口四級口三級口二級口一級晉級手術(shù)等級口四級口三級口二級口一級手術(shù)名稱第一例（病案號）第二例（病案號）第三例（病案號）第四例（病案號）第五例（病案號）科主任意見科主任簽字：年月日醫(yī)務(wù)部意見年月日備注：表格5：XX學(xué)院附屬醫(yī)院越級手術(shù)資格申請表科室：申請日期：年月日申請醫(yī)師技術(shù)職稱聘任時間手術(shù)名稱手術(shù)等級項目第一例第二例第三例第四例第五例患者姓名病

案

號操作時間醫(yī)師簽名簽名時間科主任意見科主任簽字：年月日醫(yī)務(wù)部意見年月日備注：表格6：XX學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)師手術(shù)資格降級使用審批表科室：日期：醫(yī)師姓名技術(shù)職稱聘任時間原手術(shù)等級口四級口三級口二級口一級擬暫停手術(shù)等級或手術(shù)名稱暫停手術(shù)等級口四級口三級口二級口一級暫停手術(shù)名稱科室討論意見科主任簽字：年月日醫(yī)務(wù)部意見年月日備注：表格7：XX學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)師手術(shù)分級制度檢查表（檢查日期：）科室患者姓名住院號疾病診斷手術(shù)名稱及級別主刀醫(yī)師及第一助手指導(dǎo)醫(yī)師是否與授權(quán)相一致表格8：醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度督查存在問題反饋追蹤表（略）13.XX學(xué)院附屬醫(yī)院新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入管理制度（修訂）一、目的為進一步規(guī)范醫(yī)院新技術(shù)新項目的申報和審批流程，完善新技術(shù)新項目的臨床應(yīng)用管理，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量。二、定義指為保障患者安全，對于本醫(yī)療機構(gòu)首次開展臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)或診療方法實施論證、審核、質(zhì)控、評估全流程規(guī)范管理的制度。

三、制定依據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》（國家衛(wèi)計委法令10號）、《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點的通知》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕8號）、《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕18號）、《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》（中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會令第1號）、《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》（中華人民共和國國務(wù)院令

第701號）

。四、適用范圍全院臨床、護理、醫(yī)技科室。五、條款（一）程序1.申報條件（1）申報者必須是我院中級或以上職稱在職工作人員；（2）各項目的主要參與人員不超過3人；（3）鼓勵跨學(xué)科跨專業(yè)的合作開展申報；（4）國內(nèi)、國際級新技術(shù)新項目的申請者必須是正（副）高級職稱，有本學(xué)科1-2名國內(nèi)知名高級專業(yè)技術(shù)人員推薦，并附專家推薦意見；（5）鼓勵受國家和省級自然科學(xué)基金等政府基金資助的項目轉(zhuǎn)化為醫(yī)院實用型技術(shù)項目。2.申報流程對當(dāng)年擬開展新技術(shù)新項目的臨床、護理及醫(yī)技科室，由科室討論后提交《XX學(xué)院附屬醫(yī)院新技術(shù)、新項目申報審批表》（表1）。涉及多科合作開展的新技術(shù)、新項目，有主導(dǎo)科室的，由主導(dǎo)科室負(fù)責(zé)組織填報申報審批表；沒有主導(dǎo)科室的，由醫(yī)務(wù)部組織討論協(xié)調(diào)，并確定主導(dǎo)科室。申報審批表的主要內(nèi)容包括：（1）醫(yī)療技術(shù)的名稱、技術(shù)級別類別、項目組主要成員等基本信息；（2）立項依據(jù)（包括實施該項目的意義、國內(nèi)外研究、開展的現(xiàn)狀、社會及經(jīng)濟效益預(yù)測等，附主要參考文獻）；（3）技術(shù)方案（包括該技術(shù)的實施操作規(guī)范，診療的有效性、安全性、適應(yīng)癥、禁忌癥）；（4）開展條件（包括主要技術(shù)人員情況執(zhí)業(yè)注冊情況、資質(zhì)、相關(guān)履歷；設(shè)施、儀器設(shè)備、藥品、耗材及試劑等準(zhǔn)備情況）；（5）安全保障（包括開展過程中風(fēng)險評估、可能發(fā)生的不良事件的應(yīng)急處理措施預(yù)案等）。3.審批流程（1）對各科室申報的新技術(shù)和新項目，由醫(yī)務(wù)部進行初步審核，并委托醫(yī)學(xué)倫理委員會專家進行論證，再通過院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會（醫(yī)療技術(shù)管理委員會）進行評審，報院辦公會議研究通過后準(zhǔn)予實施。（2）對第二類醫(yī)療技術(shù)項目，醫(yī)務(wù)部按程序還需進行相應(yīng)的市衛(wèi)健委、省衛(wèi)健委及國家衛(wèi)健委備案或?qū)徟?。審批后或備案受理后，通知科室可以按計劃具體實施。（3）各科室擬開展限制類技術(shù)臨床應(yīng)用的，應(yīng)當(dāng)按照相關(guān)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理規(guī)范進行自我評估，符合條件的可以開展臨床應(yīng)用。醫(yī)務(wù)部還需于該項目開展首例臨床應(yīng)用之日起15個工作日內(nèi)，向市衛(wèi)健委備案。（4）對于各科室所提出的新技術(shù)新項目的準(zhǔn)入申請，醫(yī)務(wù)部予以書面答復(fù)，說明理由或注意事項。4.實施及跟蹤考核（1）新技術(shù)新項目在獲得醫(yī)院批準(zhǔn)后方準(zhǔn)予實施，嚴(yán)禁未經(jīng)審核自行開展，否則，將視為違規(guī)操作，由此而引起的醫(yī)療或醫(yī)學(xué)倫理上的缺陷、糾紛、事故，將由當(dāng)事科室或個人承擔(dān)；（2）新技術(shù)新項目在所申請的周期內(nèi)實施過程中要嚴(yán)格按照我院新技術(shù)新項目準(zhǔn)入管理、醫(yī)療質(zhì)量及安全管理相關(guān)規(guī)定執(zhí)行；（3）新技術(shù)新項目實行動態(tài)評估，并實施全程追蹤管理。申請科室根據(jù)本科室所申報新技術(shù)新項目的難易程度、成熟度及效果觀察周期等自行確定結(jié)題周期和實施例數(shù)，并最終由院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會（醫(yī)療技術(shù)管理委員會）審核后確定。所有新技術(shù)新項目在實施過程中要及時進行階段總結(jié)，每季度一次，并填寫《XX學(xué)院附屬醫(yī)院新技術(shù)、新項目全程追蹤管理與評價季度總結(jié)記錄》（表2），在結(jié)題周期和開展例數(shù)達到管理預(yù)期后，可由申報科室提出對該項目進行結(jié)題并轉(zhuǎn)為常規(guī)技術(shù)的申請，并填寫《XX學(xué)院附屬醫(yī)院新技術(shù)、新項目結(jié)題評審申報表》（表3）報醫(yī)務(wù)部備案，經(jīng)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會（醫(yī)療技術(shù)管理委員會）審核，若在實施周期內(nèi)沒有發(fā)生醫(yī)療技術(shù)不良事件，開展科室對醫(yī)療技術(shù)掌握熟練，且開展此項技術(shù)的社會效益、經(jīng)濟效益良好，無相關(guān)風(fēng)險性及