痛風(fēng)病護理課件

痛風(fēng)診治

上海市同濟醫(yī)院

風(fēng)濕免疫科楊邵英主治醫(yī)師1痛風(fēng)診治1疼痛之冠來去如風(fēng)定義是由嘌呤代謝的終末產(chǎn)物——尿酸鈉從超飽和沉積于組織而引起的代謝性疾病?！りP(guān)節(jié)痛——非“痛風(fēng)”莫屬疼痛劇烈，難以忍受，堪稱“疼痛之冠”但首次發(fā)作，不治療3-7天內(nèi)自然痊愈，

來去如風(fēng)，故曰“痛風(fēng)”。發(fā)病率1-3%。2疼痛之冠來去如風(fēng)定義2痛風(fēng)3痛風(fēng)3帝王之病4帝王之病4痛風(fēng)的歷史痛風(fēng)是人類最古老的疾病之一：公元前2640年古埃及人認識到相應(yīng)癥狀公元前4世紀希波克拉底曾描述痛風(fēng)典型

發(fā)作的情況，多見于社會上層人士由于病因和發(fā)病機制不清，直到13世紀人們對痛風(fēng)仍然束手無策，甚至認為是魔鬼啃咬腳趾所致5痛風(fēng)的歷史痛風(fēng)是人類最古老的疾病之一：5人體的“產(chǎn)物”

—尿酸自身炎癥性疾?。憾嗷?內(nèi)環(huán)境易感基因染色體定位:染色體4q25區(qū)10%-25%有家族史，1%-2%有先天性酶缺陷·人體嘌呤核苷酸分解的“正常產(chǎn)物”——尿酸----無毒.

人體內(nèi)有一個可以容納1200毫克尿酸的“尿酸池”，每天新生成600毫克，同時排泄600毫克。

尿酸生成增多或尿酸排泄減少，“尿酸池”中的尿酸過多，血尿酸就會升高、超過正常，被診斷為“高尿酸血癥”，出現(xiàn)關(guān)節(jié)痛即“痛風(fēng)”。

6人體的“產(chǎn)物”—尿酸自身炎癥性疾病：多基因+內(nèi)環(huán)境6

血尿酸水平升高的原因尿酸生成過多尿酸排泄障礙外源性嘌呤內(nèi)源性嘌呤飲食限制別嘌呤醇腎衰苯溴馬隆腎小管尿酸加入血清尿酸高尿酸血癥:嘌呤代謝紊亂使尿酸生成增多和（或）排泄減少所致的代謝性疾病可控制！10%90%20%80%7

四大危害血尿酸升高沉積于關(guān)節(jié)沉積于腎臟沉積于血管壁沉積于胰腺B細胞痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)性腎病尿酸結(jié)石動脈粥樣硬化誘發(fā)或加重糖尿病關(guān)節(jié)變形尿毒癥加重冠心病高血壓8四大危害血尿我國高尿酸血癥與痛風(fēng)發(fā)病率逐年上升高尿酸血癥發(fā)病率（%）痛風(fēng)發(fā)病率朱深銀,周遠大,杜冠華,醫(yī)藥導(dǎo)報2006年8月第25卷第8期·803-805；邵繼紅,徐耀初,莫寶慶,等.《痛風(fēng)與高尿酸血癥的流行病學(xué)研究進展》.疾病控制雜志,2004,8(2):152-154.中國目前：高尿酸血癥1.2億，痛風(fēng)1700萬9我國高尿酸血癥與痛風(fēng)發(fā)病率逐年上升高尿酸血癥發(fā)病率（顯微鏡下針樣結(jié)晶體公元1679年，荷蘭著名生物學(xué)家列文?霍克用顯微鏡觀察痛風(fēng)患者關(guān)節(jié)腔積液時，發(fā)現(xiàn)了大量針樣結(jié)晶體1899年德國Freudweiler發(fā)現(xiàn)，如果將尿酸鈉結(jié)晶注入動物關(guān)節(jié)腔內(nèi)，將引起急性關(guān)節(jié)炎；1961年McCarty&Hollander應(yīng)用

偏光顯微鏡觀察痛風(fēng)石時發(fā)現(xiàn)，

痛風(fēng)石的主要成分為尿酸鈉結(jié)晶相差顯微鏡下雙折光晶體10顯微鏡下針樣結(jié)晶體公元1679年，荷蘭著名生物學(xué)家列文?霍克尿酸鹽晶體在關(guān)節(jié)沉積激活NALP3炎癥復(fù)合體激活caspase-1IL-1β增加IL-8,IL-4,IL-6等炎癥因子釋放痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作高尿酸血癥嘌呤代謝紊亂、尿酸產(chǎn)生過多尿酸排泄減少(90%)發(fā)病機制的現(xiàn)代認識11尿酸鹽晶體在關(guān)節(jié)沉積激活NALP3炎癥復(fù)合體激活caspas高尿酸血癥=痛風(fēng)？12高尿酸血癥=痛風(fēng)？12高尿酸血癥是指370C時血清中尿酸含量超過420μmol/L(7.0mg/dl)（1mg/dl≈60μmol/L）

此為尿酸在血液中的飽和濃度，超過則可沉積在組織中，造成痛風(fēng)組織學(xué)改變5、6、7、9mg/dl300、360、420、540umol/L13高尿酸血癥是指370C時血清中尿酸含量超過420μmol/L

痛風(fēng)性急性關(guān)節(jié)炎高尿酸血癥

痛風(fēng)石形成及慢性關(guān)節(jié)炎

腎臟病變：慢性尿酸鹽腎病急性尿酸性腎病泌尿系統(tǒng)尿酸性結(jié)石高血壓、動脈粥樣硬化、糖尿病無癥狀性高尿酸血癥痛風(fēng)14高血壓、動脈粥樣硬化、糖尿病無癥狀性高尿酸血癥痛風(fēng)14血尿酸水平(umol/L)痛風(fēng)發(fā)生率>540umol/L7.0-8.8%420-540umol/L0.37-0.5%<420umol/L0.1%發(fā)作一次糾纏一生15血尿酸水平(umol/L)痛風(fēng)發(fā)生率>540umol/L血尿酸水平越高,痛風(fēng)發(fā)生率越高,發(fā)病越年輕高尿酸血癥是痛風(fēng)發(fā)作的根本原因高尿酸血癥是痛風(fēng)最重要的生化基礎(chǔ)尿酸鹽結(jié)晶沉積是高尿酸血癥的結(jié)果痛風(fēng)發(fā)生率與血尿酸水平顯著正相關(guān)痛風(fēng)的復(fù)發(fā)率與血尿酸水平正相關(guān)高尿酸血癥程度越高,痛風(fēng)發(fā)作年齡越年輕<420mmol/L（7mg/dL）:發(fā)作平均年齡55歲≥540mmol/L（9mg/dL）:發(fā)作平均年齡39歲16血尿酸水平越高,痛風(fēng)發(fā)生率越高,發(fā)病越年輕高尿酸血

高尿酸血癥≠痛風(fēng)

高尿酸血癥5%-18.8%發(fā)展為痛風(fēng)1/3痛風(fēng)患者急性發(fā)作時血尿酸不高1%痛風(fēng)患者血尿酸始終不高高尿酸血癥既不能確診痛風(fēng)也不能排除痛風(fēng)17

高尿酸血癥≠痛風(fēng)

高尿酸血癥5%-臨床表現(xiàn)

18臨床表現(xiàn)1895%痛風(fēng)發(fā)生于男性（15:1），起病一般在40歲以后女性患者大多數(shù)出現(xiàn)在絕經(jīng)期以后患病率隨年齡而增加，但呈現(xiàn)年輕化趨勢；小伙伴驚呆案例：17歲高三學(xué)生10歲武漢小孩

重男輕女1995%痛風(fēng)發(fā)生于男性（15:1），起病一般在40歲以后重男輕痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎3種表現(xiàn)急性發(fā)作期間歇發(fā)作期慢性痛風(fēng)石病變期20痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎3種表現(xiàn)急性發(fā)作期20急性發(fā)作期誘因無誘因/有誘因各占50%誘因外傷、感染、手術(shù)、

減肥、飲水不足、

劇烈運動、飲食、藥物、

精神壓力、疲勞、消化道

出血等手術(shù)使熱量代謝中的三磷酸腺苷劇增，其代謝產(chǎn)物次黃嘌呤、

黃嘌呤劇增。21急性發(fā)作期誘因無誘因/有誘因各占50%21藥物對尿酸的影響華法林、環(huán)孢素、他克莫司等抓主要矛盾非用不可根據(jù)尿酸調(diào)整用法用量急性發(fā)作期誘因22藥物對尿酸的影響華法林、環(huán)孢素、他克莫司等急性發(fā)作期誘因2急性發(fā)作期常于夜間出現(xiàn)，急性發(fā)作，在6-12小時內(nèi)快速達最大程度第一跖趾關(guān)節(jié)受累最常見，紅、腫、熱、痛、活動受限23急性發(fā)作期常于夜間出現(xiàn)，急性發(fā)作，在6-12小時內(nèi)快速達最大受累關(guān)節(jié)的分布第一跖趾關(guān)節(jié)58.7%90%最終累及跖趾關(guān)節(jié)11.7%掌指、指間關(guān)節(jié)8.9%踝關(guān)節(jié)8.7%膝關(guān)節(jié)3.9%腕關(guān)節(jié)2.8%其他：不禁止24受累關(guān)節(jié)的分布第一跖趾關(guān)節(jié)58.7%90%最終累及24間歇發(fā)作期僅表現(xiàn)為血尿酸增高，無明顯臨床癥狀間歇期長短差異很大，隨著病情的進展間歇期逐漸縮短25間歇發(fā)作期僅表現(xiàn)為血尿酸增高，無明顯臨床癥狀25慢性痛風(fēng)石病變期痛風(fēng)石多在起病10年后出現(xiàn)，是病程進入慢性的標志痛風(fēng)石形成：耳廓；關(guān)節(jié)附近26慢性痛風(fēng)石病變期痛風(fēng)石多在起病10年后出現(xiàn)，是病程進入慢性的2727痛風(fēng)性腎病3種表現(xiàn)慢性高尿酸血癥腎?。耗驖饪s功能下降，出現(xiàn)夜尿增多、尿比重下降、小分子蛋白尿、輕度血尿等；晚期可發(fā)展為腎功能衰竭急性高尿酸腎病：短期內(nèi)血尿酸濃度迅速增高，大量尿酸結(jié)晶沉積于腎小管-集合管，造成急性尿路梗阻；出現(xiàn)少尿、無尿，急性腎功衰竭；尿酸性泌尿系結(jié)石：多發(fā)結(jié)石，在痛風(fēng)患者中發(fā)生率20％～25％，可有腎絞痛、血尿、尿路感染、腎盂積水等28痛風(fēng)性腎病3種表現(xiàn)慢性高尿酸血癥腎?。耗驖饪s功能下降，出現(xiàn)夜實驗室檢查

29實驗室檢查29血－尿酸，相關(guān)血脂、血糖尿－尿酸、PH值關(guān)節(jié)液－鑒別晶體、炎性組織學(xué)檢查－尿酸鹽結(jié)晶X線/MRI－骨質(zhì)破壞B超－受累關(guān)節(jié)、腎臟雙能CT－晶體沉著30血－尿酸，相關(guān)血脂、血糖30尿尿酸

24小時尿尿酸排泄量：低嘌呤飲食5天后：

＞600mg為尿酸生成過多型（約占10%）；

＜600mg提示尿酸排泄減少型（約占90%），

但不能除外同時存在兩方面缺陷的情況在正常飲食情況下：以800mg進行區(qū)分31尿尿酸24小時尿尿酸排泄量：31X線早期正常軟組織腫脹關(guān)節(jié)軟骨邊緣破壞骨質(zhì)鑿蝕樣缺損32X線早期正常32B超受累關(guān)節(jié)：關(guān)節(jié)積液、滑膜增生、關(guān)節(jié)軟骨和骨質(zhì)破壞、痛風(fēng)石等腎臟：結(jié)石、腎臟損害33B超受累關(guān)節(jié)：關(guān)節(jié)積液、滑膜增生、關(guān)節(jié)軟骨和骨質(zhì)破壞、痛風(fēng)石雙能（雙源）CT34雙能（雙源）CT34具備以下三項中一項者可以診斷①關(guān)節(jié)液有尿酸鹽結(jié)晶②痛風(fēng)石③典型的臨床表現(xiàn)新標準：評分>8分等WallaceSletal.ArthritisRheuma,1977,20:895-90035具備以下三項中一項者可以診斷WallaceSletal.

痛風(fēng)的治療36痛風(fēng)的治療36可控制尿酸不達標37可控制37治療目的健康管理、避免誘因、控制合并癥

預(yù)防發(fā)作迅速有效地控制痛風(fēng)急性發(fā)作一般治療間歇期及

慢性期治療急性期治療預(yù)防急性關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)、痛風(fēng)石沉積；促使已沉積的晶體分解溶化。減少甚至終止痛風(fēng)發(fā)作。防止關(guān)節(jié)改變糾正高尿酸血癥，保護臟器：腎功能、預(yù)防心血管疾病及腦血管疾病38治療目的健康管理、避免誘因、控制合并癥一般治療間歇期及

慢性

適用于所有痛風(fēng)患者患者教育，飲食指導(dǎo)，提倡良好的生活方式控制病因：處理致高尿酸血癥的合并病避免誘因：避免‘非必需’致高尿酸藥物的應(yīng)用評估痛風(fēng)的嚴重度（痛風(fēng)石、發(fā)作頻率、急慢性癥狀體征）一般治療39適用于所有痛風(fēng)患者一般治療39肥胖者減肥，健康飲食

低嘌呤：酒、內(nèi)臟、海鮮、肉湯、肉類↓水、牛奶、雞蛋、蔬果糧食↑

低鹽低脂低糖戒煙適當(dāng)運動保證充足的水分攝入良好生活方式40肥胖者減肥，良好生活方式40藥物對尿酸的影響環(huán)孢素、他克莫司等41藥物對尿酸的影響環(huán)孢素、他克莫司等41急性期治療抗炎止痛、“不加不減”NSAIDs秋水仙堿糖皮質(zhì)激素已服用降尿酸藥者出現(xiàn)急性發(fā)作繼續(xù)服用、不停藥未服用降尿酸藥者，發(fā)作好轉(zhuǎn)后2周加用降尿酸藥物2012美國ACR指南首次提出，在有效抗炎藥物“保護”下，降尿酸治療并非禁忌單藥或聯(lián)合使用！盡早使用！42急性期治療抗炎止痛、“不加不減”單藥或聯(lián)合使用！盡早使用！4間歇期及慢性期治療需不需要降尿酸治療？指征？什么時候開始降尿酸治療？藥物選擇？治療目標？43間歇期及慢性期治療需不需要降尿酸治療？指征？43降尿酸藥物應(yīng)用指征痛風(fēng)石形成（臨床或影像證實）每年急性發(fā)作在2次以上者腎功能受損既往腎結(jié)石病史44降尿酸藥物應(yīng)用指征痛風(fēng)石形成（臨床或影像證實）44降尿酸

藥物抑制尿酸生成—黃嘌呤氧化酶抑制劑嘌呤類：別嘌醇非嘌呤類：非布司他（優(yōu)立通）促進尿酸排泄促尿酸腎臟排泄藥：苯溴馬隆促尿酸腸道排泄藥：活性炭類的吸附劑促進尿酸分解的藥物——尿酸氧化酶降尿酸藥物45降尿酸

藥物抑制尿酸生成—黃嘌呤氧化酶抑制劑嘌呤類：別嘌醇非100mg/片，250mg/粒起始劑量50-100mg/d，每周可遞增50～100mg，一日最大量≤600mg膠囊250mg/粒/d

別嘌醇用法常見不良反應(yīng)1、過敏，藥疹發(fā)生率1.5-2%（剝脫性皮炎，常致死）2、腎功能不全增加重度過敏的發(fā)生危險。服用期間定期查肝腎功能、血常規(guī)。3、對于特定的人群，如：韓國裔，同時有3級以上CKD；所有中國漢人、泰國裔，發(fā)生別嘌呤醇相關(guān)的嚴重過敏性藥疹危險性增高46100mg/片，250mg/粒別嘌醇用法常見不良反應(yīng)1、過敏輕者：固定性紅斑型、麻疹樣紅斑型、蕁麻疹型、玫瑰糠疹型重者：重癥多形紅斑型（SJS）、大皰性表皮壞死松解型（TEN）、剝脫性皮炎型別嘌呤醇引起的皮疹47輕者：固定性紅斑型、麻疹樣紅斑型、蕁麻疹型、玫瑰糠疹型別嘌呤別嘌醇超敏反應(yīng)所有中國漢人應(yīng)行HLA-B*5801檢測48別嘌醇超敏反應(yīng)所有中國漢人應(yīng)行HLA-B*5801非布司他→高效抑制，具有強力降低尿酸的作用；小劑量即可發(fā)揮較高活性，相對安全?！鷮p中度腎功能不全者安全有效，無需調(diào)整劑量，且耐受性良好→對于不適合于別嘌醇治療的患者安全40mg/粒/15元貴！起始及維持劑量20mg-40mgqd非布司他不同于別嘌呤醇的、新型的黃嘌呤氧化酶抑制劑49非布司他→高效抑制，具有強力降低尿酸的作用；非布司他不同于苯溴馬隆適應(yīng)證：促進尿酸排泄。Ccr>20ml/min的腎功能不全患者。50mg/片，每日5