第二章.臨床心理學(xué)的基本理論

精神分析理論與心理咨詢?cè)O(shè)置1一、導(dǎo)言2023/7/302人類(lèi)的三次精神打擊第一次打擊是N.哥白尼日心說(shuō)：論證了人類(lèi)并不生活在宇宙的中心；第二次打擊是C.達(dá)爾文進(jìn)化論證明了人類(lèi)像任何其他動(dòng)物一樣，是自然的一部分；第三次打擊是弗洛伊德精神分析揭示出人類(lèi)的自我并非他本身的主宰。2023/7/303精神分析理論是心理學(xué)的主要理論之一,在治療精神障礙的實(shí)踐中產(chǎn)生的，后來(lái)成為一種強(qiáng)調(diào)無(wú)意識(shí)過(guò)程的心理學(xué)理論，有時(shí)稱(chēng)為“深層心理學(xué)”，屬于心理動(dòng)力學(xué)理論。精神科醫(yī)生S·弗洛伊德于１９世紀(jì)末２０世紀(jì)初創(chuàng)立。精神分析理論的產(chǎn)生有其深刻的歷史人文背景，產(chǎn)生后經(jīng)過(guò)眾多的心理學(xué)家的努力得到不斷發(fā)展，形成眾多派別。當(dāng)代心理學(xué)界一般把以S·弗洛伊德、A·阿德勒和C·G.·榮格為代表的早期精神分析理論稱(chēng)為弗洛伊德主義以E.·H.·艾里克森、H.·S.沙利文、E·佛洛姆和K·霍妮等為代表的精神分析理論稱(chēng)為新精神分析理論或新弗洛伊德主義。2023/7/304對(duì)精神分析理論的評(píng)價(jià)弗洛伊德:“與愛(ài)因斯坦、馬克思齊名的三位猶太偉人之一”誰(shuí)想在今后三個(gè)世紀(jì)內(nèi)寫(xiě)出一部心理學(xué)史而不提弗洛伊德的姓名，那就不可能自詡是一部心理學(xué)通史了.

美國(guó)著名的心理學(xué)史家波林（Boring《實(shí)驗(yàn)心理學(xué)史》

“很難找到心理學(xué)或精神病學(xué)的一個(gè)領(lǐng)域未曾受到弗洛伊德的思想影響。他的學(xué)說(shuō)曾經(jīng)激起成千上萬(wàn)的富有成果的假說(shuō)和鼓舞人心的實(shí)驗(yàn)。他的影響在社會(huì)學(xué)和人類(lèi)學(xué)方面也都是同樣不可估量的”

西方心理學(xué)家“天才的胡說(shuō)八道”

MeyerGross弗洛伊德簡(jiǎn)介：2023/7/306精神分析理論是現(xiàn)代心理學(xué)的奠基石，它的影響遠(yuǎn)不是局限于臨床心理學(xué)領(lǐng)域，對(duì)于整個(gè)心理科學(xué)乃至西方人文科學(xué)的各個(gè)領(lǐng)域均有深遠(yuǎn)的影響，它的影響可與達(dá)爾文的進(jìn)化論相提并論。弗洛伊德.西格蒙德(FrendSigmund1856―1939)，生于現(xiàn)屬捷克共和國(guó)的摩拉維亞的小鎮(zhèn)弗萊堡。在他4歲時(shí)，全家遷居奧地利的維也納。他在那里居住了近80年，直到晚年為躲避納粹的迫害而被迫流亡英國(guó)。1873年進(jìn)入維也納大學(xué)攻讀醫(yī)學(xué)。聰明好學(xué)。1881年成為醫(yī)生，專(zhuān)攻精神病學(xué)，從事心理分析研究。1882年，他和布洛伊爾（JosefBreuer）聯(lián)合開(kāi)業(yè)，專(zhuān)門(mén)治療和研究神經(jīng)癥1886年與馬莎.伯萊斯結(jié)婚，育有三男三女，女兒A弗洛伊德后來(lái)也成為著名的心理學(xué)家1908年，在奧地利西部的薩爾茨堡召開(kāi)了第一次國(guó)際精神分析大會(huì)，會(huì)議決定出版精神分析年鑒。1908弗洛伊德組織的“心理學(xué)星期三討論會(huì)”改為“維也納心理分析學(xué)會(huì)”。這些標(biāo)志著心理分析學(xué)派的正式成立。1910年“維也納心理分析學(xué)會(huì)”發(fā)展為國(guó)際心理分析學(xué)會(huì)。1938年因遭納粹迫害遷居倫敦，于1939年12月23日因口腔癌在倫敦病逝世。

2023/7/30弗洛伊德經(jīng)典著作：《歇斯底里研究》

(1895)

與布伊洛爾合作發(fā)表，此書(shū)的出版被認(rèn)為是精神分析的開(kāi)端?！秹?mèng)的解析》

(1900)該書(shū)構(gòu)造了精神分析的理論框架，并對(duì)許多知識(shí)領(lǐng)域產(chǎn)生了深刻的影響，被認(rèn)為是弗洛伊德的精神分析學(xué)的經(jīng)典著作之一?！缎杂摗?/p>

(1905)

探討兒童性心理的發(fā)展和精神變態(tài)機(jī)制的聯(lián)系。《論無(wú)意識(shí)》

(1915)《自我與本我》

(1923)《焦慮問(wèn)題》

(1926)《自我和防御機(jī)制》

(1936)2023/7/308精神分析理論產(chǎn)生的歷史背景：經(jīng)濟(jì)上:自由資本主義壟斷階段，社會(huì)矛盾尖銳政治上:矛盾相互交織，社會(huì)動(dòng)蕩不安社會(huì)文化上:宗教氣氛濃厚，兩性禁忌甚嚴(yán)思想文化淵源:萊布尼茲的微覺(jué)說(shuō)（單子的無(wú)意識(shí)）；赫爾巴特的意識(shí)閾（意識(shí)無(wú)意識(shí)心理學(xué)）；叔本華的無(wú)意識(shí)概念---→無(wú)意識(shí)理論赫爾姆霍茨的能量守恒----→心理動(dòng)力學(xué)享樂(lè)主義動(dòng)機(jī)學(xué)說(shuō)----→本我自我超我理論心理病理學(xué)研究-----→心理病因觀理論實(shí)踐結(jié)合：J.沙可在應(yīng)用催眠理論的過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)存在著一個(gè)脫離意識(shí)的心理王國(guó)；催眠療法實(shí)踐。布洛伊爾用催眠療法治療安娜：她拒絕用玻璃杯喝水，因?yàn)樗匆?jiàn)一條狗從玻璃杯中舔水。當(dāng)她意識(shí)到這一真正原因時(shí)，她馬上就能用玻璃杯喝水了。2023/7/309精神分析理論在中國(guó)的傳播弗洛伊德精神分析學(xué)說(shuō)傳入中國(guó)的渠道之一，就是由中國(guó)的文學(xué)家從日本介紹到中國(guó)的。二十年代是精神分析理論傳播的初期階段三十年代是精神分析理論傳播與影響的興盛期賈誼誠(chéng)教授同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院精神科教授、主任醫(yī)師、博、碩士研究生導(dǎo)師；中華醫(yī)學(xué)會(huì)司法精神病學(xué)學(xué)組委員對(duì)精神分析學(xué)、精神疾病分類(lèi)學(xué)、癔癥、器質(zhì)性精神疾病、人格障礙、性變態(tài)以及心理治療、司法精神病學(xué)等深有研究與創(chuàng)樹(shù)。精神分析理論人格結(jié)構(gòu)理論釋夢(mèng)理論心理防御機(jī)制理論性本能理論意識(shí)分區(qū)理論精神分析理論互動(dòng)：?jiǎn)栴}及解答精神分析理論主要包括哪些理論？二、意識(shí)分區(qū)理論2023/7/3013意識(shí)分區(qū)理論（一）弗洛伊德認(rèn)為，人的心理包括意識(shí)和無(wú)意識(shí)現(xiàn)象，無(wú)意識(shí)現(xiàn)象又可以劃分為前意識(shí)和潛意識(shí)。心理分析的主要研究對(duì)象是無(wú)意識(shí)現(xiàn)象，特別是潛意識(shí)現(xiàn)象，而不是意識(shí)現(xiàn)象。這與傳統(tǒng)心理學(xué)強(qiáng)調(diào)意識(shí)的重要性，并把它作為主要的研究對(duì)象形成對(duì)照。前意識(shí):能夠進(jìn)入意識(shí)中的經(jīng)驗(yàn)；熟練和習(xí)慣:如騎自行車(chē)潛意識(shí):根本不能進(jìn)入或很難進(jìn)入意識(shí)中的經(jīng)驗(yàn)，它包括原始的本能沖動(dòng)和欲望，特別是性的欲望。意識(shí)分區(qū)（精神層次）包括：意識(shí)(conscious)，前意識(shí)(preconscious)和潛意識(shí)(unconscious)

好像深淺不同的地殼層次而存在,又如冰山一樣.在正常條件下，人的活動(dòng)都是有意識(shí)的活動(dòng)，要干什么，都是很清楚的。但是，一切比較復(fù)雜的活動(dòng)都包含有部分不被意識(shí)的個(gè)別過(guò)程。人在每一個(gè)瞬間只能有一個(gè)意識(shí)的主要點(diǎn)，其他則為注意的邊緣。2023/7/3014意識(shí)層次結(jié)構(gòu)意識(shí)前意識(shí)潛意識(shí)2023/7/3015意識(shí)分區(qū)理論（二）意識(shí)、前意識(shí)和潛意識(shí)的關(guān)系是：意識(shí)只是前意識(shí)的一部分；前意識(shí)位于意識(shí)和潛意識(shí)之間，扮演著“稽查者”的角色，嚴(yán)密防守潛意識(shí)中的本能欲望闖入意識(shí)中；潛意識(shí)始終在積極活動(dòng)著，當(dāng)“稽查者”放松警惕時(shí)，就通過(guò)偽裝伺機(jī)滲入到意識(shí)中。潛意識(shí)的心理雖然不為人們所覺(jué)察，但卻支配著人的一生。無(wú)論是正常人的言行舉止還是心理疾病患者的怪異癥狀，以及人類(lèi)的科學(xué)、藝術(shù)、宗教和文化活動(dòng)，都受潛意識(shí)的影響和支配。潛意識(shí)內(nèi)被壓抑的東西并不安分守己，往往興風(fēng)作浪，引起人們莫名原因的煩惱、沮喪、抑郁甚至精神癥狀。2023/7/3016意識(shí)分區(qū)理論（三）該理論是闡述人的精神活動(dòng)，包括欲望、沖動(dòng)、思維，幻想、判斷、決定、情感等等、會(huì)在不同的意識(shí)層次里發(fā)生和進(jìn)行。人的心理活動(dòng)有些是能夠被自己覺(jué)察到的，只要我們集中注意力，就會(huì)發(fā)覺(jué)內(nèi)心不斷有一個(gè)個(gè)觀念、意象或情感流過(guò)，這種能夠被自己意識(shí)到的心理活動(dòng)叫做意識(shí)。而一些本能沖動(dòng)、被壓抑的欲望或生命力卻在不知不覺(jué)的潛在境界里發(fā)生，因不符合社會(huì)道德和本人的理智，無(wú)法進(jìn)入意識(shí)被個(gè)體所覺(jué)察，這種潛伏著的無(wú)法被覺(jué)察的思想、觀念、欲望等心理活動(dòng)被稱(chēng)之為潛意識(shí)。前意識(shí)又稱(chēng)下意識(shí)，乃界于意識(shí)與潛意識(shí)的層次中間，一些不愉快或痛苦的感覺(jué)、覺(jué)、意念、回憶，常被壓存在下意識(shí)這個(gè)層次、一般情況下不會(huì)被個(gè)體所覺(jué)察，但當(dāng)個(gè)體的控制能力松懈時(shí)比如醉酒、催眠狀態(tài)或夢(mèng)境中，偶爾會(huì)暫時(shí)出現(xiàn)在意識(shí)層次里、讓個(gè)體覺(jué)察到。2023/7/3017意識(shí)分區(qū)理論（四）無(wú)意識(shí)的例子：失言（酒后吐真言）筆誤遺忘約會(huì)日有所思夜有所夢(mèng)戲虐或開(kāi)玩笑精神崩潰后2023/7/3018互動(dòng)：?jiǎn)栴}及解答1、意識(shí)分區(qū)（精神層次）包括哪些？2、何謂潛意識(shí)？三、人格結(jié)構(gòu)理論2023/7/3020

弗洛伊德認(rèn)為人格結(jié)構(gòu)由本我、自我、超我三部分組成。本我即原我，是指原始的自己，包含生存所需的基本欲望、沖動(dòng)和生命力。本我是一切心理能量之源，本我按快樂(lè)原則行事，它不理會(huì)社會(huì)道德、外在的行為規(guī)范，它唯一的要求是獲得快樂(lè)，避免痛苦，本我的目標(biāo)乃是求得個(gè)體的舒適，生存及繁殖，它是無(wú)意識(shí)的，不被個(gè)體所覺(jué)察。自我，其德文原意即是指“自己”，是自己可意識(shí)到的執(zhí)行思考、感覺(jué)、判斷或記憶的部分，自我的機(jī)能是尋求“本我”沖動(dòng)得以滿足，而同時(shí)保護(hù)整個(gè)機(jī)體不受傷害，它遵循的是“現(xiàn)實(shí)原則”，為本我服務(wù)。超我，是人格結(jié)構(gòu)中代表理想的部分，它是個(gè)體在成長(zhǎng)過(guò)程中通過(guò)內(nèi)化道德規(guī)范，內(nèi)化社會(huì)及文化環(huán)境的價(jià)值觀念而形成，其機(jī)能主要在監(jiān)督、批判及管束自己的行為，超我的特點(diǎn)是追求完美，所以它與本我一樣是非現(xiàn)實(shí)的，超我大部分也是無(wú)意識(shí)的，超我要求自我按社會(huì)可接受的方式去滿足本我，它所遵循的是“道德原則”。2023/7/30212023/7/3022本我（id）自我(ego)超我(superego)遵循原則快樂(lè)（pleasureprinciple）（避苦趨樂(lè)）現(xiàn)實(shí)（realityprinciple）至善（principleofideal）思維方式兒童成人的次級(jí)代表道德、倫理、人格建立人格的基礎(chǔ)人格的執(zhí)行部分人格中體現(xiàn)道德準(zhǔn)則的部分作用所有精神能量的來(lái)源，行為的動(dòng)力協(xié)調(diào)原我、超我之間的關(guān)系自我理想、良心比喻豬八戒孫悟空唐僧“一個(gè)男人看見(jiàn)一位漂亮的女人”（鐘友彬）2023/7/3023本我的目的在于追求快樂(lè)自我的目的在于追求現(xiàn)實(shí)超我的目的在于追求完美

由于超我永無(wú)止境地追求完美，所以它同本我一樣是非現(xiàn)實(shí)的，它經(jīng)常批評(píng)本我譴責(zé)自我。自我服從超我的強(qiáng)制規(guī)則，它不僅必須尋找滿足本我需要的事物，而且還必須考慮到所尋找的事物不能違反超我的價(jià)值觀在通常情況下，本我、自我和超我是處于協(xié)調(diào)和平衡狀態(tài)的，從而保證了人格的正常發(fā)展，如果三者失調(diào)乃至破壞，就會(huì)產(chǎn)生神經(jīng)癥，危及人格的發(fā)展。

自我的三方面壓力：來(lái)自于本我的本能欲望要求直接滿足來(lái)自于現(xiàn)實(shí)世界的要求和社會(huì)倫理的壓力來(lái)自于超我的監(jiān)督弗洛伊德這樣論述自我難扮的角色：“有一句格言告誡我們，一仆不能同時(shí)服侍兩個(gè)主人，然而可憐的自我卻處境更壞，它服侍著三個(gè)嚴(yán)厲的主人，而且要使它們的要求和需要相互協(xié)調(diào)。這些要求總是背道而馳并似乎常?；ゲ幌嗳?，難怪自我經(jīng)常不能完成任務(wù)。它的三位專(zhuān)制的主人是外部世界、超我和本我?！?/p>

2023/7/3024互動(dòng)：?jiǎn)栴}及解答1、弗洛伊德認(rèn)為人格結(jié)構(gòu)由哪三部分組成？2、按照人格結(jié)構(gòu)理論，自我的壓力來(lái)自哪三個(gè)方面？

四、性本能理論2023/7/3026性本能理論弗洛伊德是泛性論者，在他的眼里，性欲有著廣義的含意，是指人們一切追求快樂(lè)的欲望，性本能沖動(dòng)是人一切心理活動(dòng)的內(nèi)在動(dòng)力，當(dāng)這種能量（弗洛伊德稱(chēng)之為力必多）積聚到一定程度就會(huì)造成機(jī)體的緊張，機(jī)體就要尋求途徑釋放能量。人類(lèi)最基本的本能有兩類(lèi)：一類(lèi)是生的本能，另一類(lèi)是死亡本能或攻擊本能，生的本能包括性欲本能與個(gè)體生存本能，其目的是保持種族的繁衍與個(gè)體的生存。由于弗洛伊德把性的本能沖動(dòng)看成是本我（伊底）的主要內(nèi)容，因此，他認(rèn)為人格的發(fā)展是建立在性生理和性心理發(fā)展的基礎(chǔ)上的，他的人格理論被稱(chēng)為“心理性欲發(fā)展理論”。弗洛伊德有關(guān)文獻(xiàn)中的“性”應(yīng)視為“快感”與成年人的“性欲”含義不同。2023/7/3027性本能理論

他所理解的性是包容廣泛的.不僅包括性成熟后的性，而且包括性成熟前的各種各樣的活動(dòng)和觀念------它們都通過(guò)他的性感區(qū)的概念而具有性的象征意義。性感區(qū)是指在人格發(fā)展的每個(gè)階段，都會(huì)有一個(gè)特殊的區(qū)域成為力比多興奮和滿足的中心。弗洛伊德?lián)税讶烁癜l(fā)展劃分為五個(gè)階段，他認(rèn)為這五個(gè)階段的順序是不變的。弗洛伊德將人的性心理發(fā)展劃分為５個(gè)階段：①口唇期(oralstage)也稱(chēng)口欲期②肛門(mén)期(analstage)也稱(chēng)肛欲期③生殖器期(phallicstage)也稱(chēng)性蕾欲或性器官欲期④潛伏期(latencystage)⑤生殖期(genitalstage)也稱(chēng)兩性期2023/7/3028性本能理論

第一階段：口唇期（0-1歲）剛生下來(lái)的嬰兒就懂得吸乳，乳頭摩擦口唇粘膜引起快感，叫做口欲期性欲?？诖絽^(qū)域?yàn)榭旄袇^(qū).通過(guò)吮吸等行為獲得生理需要的滿足和心理上的愉快。嬰兒的活動(dòng)大多以口唇為主，攝入、撕咬、含住、吐出和緊閉是五種主要的口腔活動(dòng)模式。發(fā)展任務(wù)幫助幼兒形成安全感和信任感。此階段發(fā)展不健全會(huì)出現(xiàn)“口腔性格”,如果對(duì)一種原始模式產(chǎn)生固著作用，成年后就可能形成相應(yīng)的人格特征:自戀、被動(dòng)，表現(xiàn)出咬指甲、貪吃等行為問(wèn)題。2023/7/3029性本能理論

第二階段：肛門(mén)期（1-3歲）１歲半以后學(xué)會(huì)自己大小便，糞塊摩擦直腸肛門(mén)粘膜產(chǎn)生快感，叫做肛門(mén)期性欲。肛門(mén)區(qū)域成為快感區(qū)。幼兒通過(guò)大小便排泄獲得滿足。發(fā)展任務(wù)是學(xué)習(xí)認(rèn)識(shí)負(fù)面的情感，開(kāi)始自治自律。在這一階段，兒童會(huì)接受排便訓(xùn)練，這是兒童第一次接觸到外部紀(jì)律或權(quán)威，因此代表了伊底與社會(huì)規(guī)范之間的沖突。此階段不能順利通過(guò)，會(huì)形成“肛門(mén)性格”：嚴(yán)守秩序、固執(zhí)；缺乏責(zé)任感、散漫等。排便訓(xùn)練過(guò)于嚴(yán)格，兒童會(huì)形成過(guò)度控制的行為習(xí)慣，如潔癖、吝嗇和強(qiáng)迫的人格特征，也有可能造成兒童的反抗，從而形成過(guò)度鋪張浪費(fèi)、越軌的人格特征；排便訓(xùn)練過(guò)于隨便，兒童在成年后容易形成骯臟、浪費(fèi)、兇暴和不守秩序等人格特征。2023/7/3030第三階段：性器期（3-5歲）性器官是主要的“快感區(qū)”，此時(shí)兒童開(kāi)始關(guān)注自身及他人的性器官，注意到兩性之間的差別，逐漸形成性角色的認(rèn)同。男孩出現(xiàn)了“戀母情結(jié)”，女孩則是“戀父情結(jié)”。發(fā)展任務(wù)是接納性情感，悅納自己的身體和性別。此階段發(fā)展不順利，可能出現(xiàn)性罪惡感，或?qū)е聦?lái)性生活失敗等不良適應(yīng)行為。兒童到３歲以后懂得了兩性的區(qū)別，開(kāi)始對(duì)異性父母眷戀，對(duì)同性父母嫉恨，這一階段也叫性蕾欲期，其間充滿復(fù)雜的矛盾和沖突，兒童會(huì)體驗(yàn)到伊底普斯（Oedipus）情結(jié)和厄勒克特拉（Electra）情結(jié)，這種感情更具性的意義，不過(guò)還只是心理上的性愛(ài)而非生理上的性愛(ài)。只有經(jīng)過(guò)潛伏期到達(dá)青春期性腺成熟才有成年的性欲。兒童要解決這一階段的危機(jī)，必須靠他們自己的先天的性別傾向和對(duì)同性父母的自居作用，也即形成超我。如果這一階段兒童能夠逐漸形成超我，那么就會(huì)形成正常的人格特征31性本能理論戀母情結(jié)或伊狄浦斯情結(jié)精神分析理論術(shù)語(yǔ)。男孩被壓抑在潛意識(shí)中的戀母斥父欲望。弗洛伊德援引自古希臘神話。古老的希臘傳奇里，有這么一個(gè)預(yù)言：底比斯王的新生兒，有一天將會(huì)殺死他的父親而與他的母親結(jié)婚。底比斯王對(duì)這個(gè)預(yù)言感到震驚萬(wàn)分，于是下令把嬰兒丟棄在山上，想讓他鰥死。但是有個(gè)獵人發(fā)現(xiàn)了他。把他送給鄰國(guó)的主和后當(dāng)兒子。伊狄浦斯并不知道自己真正的父母是誰(shuí)。長(zhǎng)大了以后，他創(chuàng)下許多英雄事跡，而贏得伊俄卡斯忒女王為妻。不久，有場(chǎng)可怕的瘟疫降臨底比斯，然后他才知道自己曾經(jīng)殺死自己的父親--那是很久以前死在他手下的一個(gè)旅行者。他也發(fā)現(xiàn)原來(lái)與他共事王位的女人是他的親生母親。預(yù)言一一實(shí)現(xiàn)了。伊狄浦斯王羞怒不已，他弄瞎了雙眼，離開(kāi)底比斯，獨(dú)自流浪去了。2023/7/3032性本能理論

以上的三個(gè)階段稱(chēng)為前生殖階段。弗洛伊德認(rèn)為成人人格的基本組成部分在前三個(gè)發(fā)展階段已基本形成，所以兒童的早年環(huán)境、早期經(jīng)歷對(duì)其成年后的人格形成起著重要的作用，許多成人的變態(tài)心理、心理沖突都可追溯到早年期創(chuàng)傷性經(jīng)歷和壓抑的情結(jié)。人格的最初形成應(yīng)是在5歲左右。第四階段：潛伏期（5-12歲）。這一階段，兒童的里比多受到壓抑，沒(méi)有得到明顯的表現(xiàn)。性與攻擊沖動(dòng)開(kāi)始進(jìn)入潛伏期。兒童這時(shí)已經(jīng)進(jìn)入學(xué)校接受正規(guī)教育，因此，兒童的精力大多集中在嗜好、運(yùn)動(dòng)及同性伙伴的友誼上，超我進(jìn)一步發(fā)展。將興趣從家庭成員轉(zhuǎn)向同伴，特別是同性同伴，傾向于避開(kāi)異性同伴。發(fā)展任務(wù)是開(kāi)始社會(huì)化，形成社會(huì)興趣和情感。2023/7/3033性本能理論

第五階段：生殖期（12-20歲）。個(gè)體由兒童進(jìn)入青春期，是人的最后一個(gè)性心理發(fā)展階段。成年人成熟的性欲以生殖器性交為最高滿足形式，以生育繁衍后代為目的，這就進(jìn)入了生殖期。這一階段是個(gè)體的性發(fā)育成熟期。發(fā)展任務(wù)是擺脫父母的影響，獲得獨(dú)立，與異性發(fā)展密切的關(guān)系。個(gè)體開(kāi)始試圖與父母分離，建立自己的生活，逐漸發(fā)展出成年人的異性戀。

如果先前階段中有任何未能順利解決的問(wèn)題，個(gè)體在此階段開(kāi)始時(shí)會(huì)在成人責(zé)任的適應(yīng)方面產(chǎn)生困難。

弗洛伊德的理論為心理咨詢的發(fā)展作出了巨大貢獻(xiàn)。它對(duì)幼兒咨詢者的啟示是，童年的早期經(jīng)驗(yàn)在人格的發(fā)展中具有極其重要的影響，因而家庭撫養(yǎng)和教育對(duì)兒童的健康成長(zhǎng)非常重要。父母或撫養(yǎng)人對(duì)兒童要有正確的喂養(yǎng)和訓(xùn)練態(tài)度、方式，過(guò)于嚴(yán)格或溺愛(ài)對(duì)兒童的未來(lái)成長(zhǎng)都有不良影響。

2023/7/3034性本能理論弗洛伊德認(rèn)為，個(gè)體的人格發(fā)展要想在性、心理和社會(huì)的方面都達(dá)到成熟狀態(tài)，即達(dá)到生殖期人格的理想水平是很難的，很少有人能達(dá)到。因?yàn)槿烁裨诎l(fā)展過(guò)程中會(huì)遇到兩種危機(jī)：一是固著，即不論在每個(gè)人格發(fā)展階段滿足過(guò)多或過(guò)少，都會(huì)使里比多停滯在那個(gè)階段，從而使個(gè)體在成年后表現(xiàn)出該階段的人格特征；二是倒退，即個(gè)體在人格發(fā)展過(guò)程中遇到挫折，從而從高級(jí)階段返回到低級(jí)階段，表現(xiàn)出低級(jí)階段的人格。他認(rèn)為固著和倒退是心理疾病產(chǎn)生的原因。弗洛伊德以潛意識(shí)心理和性生理、性心理的發(fā)育為依據(jù)，建立了第一個(gè)系統(tǒng)的心理學(xué)的人格理論，揭示了人格結(jié)構(gòu)和人格發(fā)展的深層原因和動(dòng)力。這些寶貴的思想對(duì)人格心理學(xué)和發(fā)展心理學(xué)影響重大。但是，他過(guò)分強(qiáng)調(diào)性本能和潛意識(shí)的作用，忽視理性意識(shí)和社會(huì)文化環(huán)境的作用，為他的人格理論留下了明顯的缺陷。本能論構(gòu)成弗洛伊德的精神分析學(xué)的本質(zhì)。

2023/7/3035性本能理論弗洛伊德認(rèn)為人的精神活動(dòng)的能量來(lái)源于本能，本能是推動(dòng)個(gè)體行為的內(nèi)在動(dòng)力。本能這個(gè)詞“代表了所有生于身體內(nèi)部并且被傳遞到心理器官的力”，本能是一種決定心理過(guò)程方向的先天狀態(tài)。每一種本能都有其根源、目的、對(duì)象。本能的根源是身體的需要和沖動(dòng)，目的是尋求滿足，以消除人體的需要狀態(tài)，對(duì)象是能滿足身體需要的對(duì)象或手段，本能的對(duì)象是可以變化的。早期，弗洛伊德把本能分為自我本能與性本能兩種。在他的晚期理論中，他修正了早期本能理論，把本能分為生本能和死本能。在早期理論中，弗洛伊德把人的本能分為性本能和自我本能，大體相當(dāng)于人類(lèi)的兩大需要：愛(ài)與饑。性本能又被他稱(chēng)為里比多（libido），(精神分析術(shù)語(yǔ)。人類(lèi)生而具有的一種原始性欲。即性沖動(dòng)、性本能。驅(qū)使人的所有行為的原始動(dòng)力。弗洛伊德早期視之為性欲，后擴(kuò)大其涵義，視之為一切與保存生命有關(guān)的本能，即生的本能。)是人類(lèi)心理和行為的根本動(dòng)力，促使人通過(guò)各種方式來(lái)尋求滿足。而自我本能則趨向于避開(kāi)危險(xiǎn)，保護(hù)自我不受傷害。

弗洛伊德在晚期理論中修正了早期的本能理論。引申出死本能的概念，又將自我本能和性本能合并為生本能。人類(lèi)最基本的本能有兩類(lèi)：一類(lèi)是生的本能，另一類(lèi)是死亡本能或攻擊本能生的本能死亡本能希臘神話中的神愛(ài)神愛(ài)諾斯(Eros)，代表愛(ài)和生的本能。死神桑納托斯（thanatos），它是促使人類(lèi)返回生命前非生命狀態(tài)的力量代表愛(ài)與建設(shè)的力量恨與破壞的力量包括性欲本能與個(gè)體生存本能攻擊與破壞本能目的保持種族的繁衍與個(gè)體的生存，生命的生長(zhǎng)與增進(jìn)死亡或回復(fù)到無(wú)生命、無(wú)機(jī)物和生命的解體狀態(tài)。本能派生生的本能派生出母愛(ài)、親子本能，生育子女的欲望，對(duì)別人親和或有意的需要。死亡本能派生出攻擊、被壞、戰(zhàn)爭(zhēng)等一切毀滅行為。當(dāng)它轉(zhuǎn)向機(jī)體內(nèi)部時(shí)，導(dǎo)致個(gè)體的自責(zé)，甚至自傷自殺，當(dāng)它轉(zhuǎn)向外部世界時(shí)，導(dǎo)致對(duì)他人的攻擊、仇恨、謀殺等。2023/7/3037互動(dòng)：?jiǎn)栴}及解答1、弗洛伊德將人的性心理發(fā)展劃分為哪５個(gè)階段？2、弗洛伊德認(rèn)為人類(lèi)最基本的本能有哪兩類(lèi)？五、釋夢(mèng)理論2023/7/3039釋夢(mèng)理論（一）

夢(mèng)是通向潛意識(shí)的“皇家大道”：弗洛伊德是一個(gè)心理決定論者，他認(rèn)為人類(lèi)的心理活動(dòng)有著嚴(yán)格的因果關(guān)系，沒(méi)有一件事是偶然的，夢(mèng)也不例外，絕不是偶然形成的聯(lián)想，而是欲望的滿足，在睡眠時(shí)，超我的檢查松懈，潛意識(shí)中的欲望繞過(guò)抵抗，并以偽裝的方式，乘機(jī)闖入意識(shí)而形成夢(mèng)，可見(jiàn)夢(mèng)是對(duì)清醒時(shí)被壓抑到潛意識(shí)中的欲望的一種委婉表達(dá)。通過(guò)對(duì)夢(mèng)的分析可以窺見(jiàn)人的內(nèi)部心理，探究其潛意識(shí)中的欲望和沖突。通過(guò)釋夢(mèng)可以治療神經(jīng)癥。2023/7/3040釋夢(mèng)理論（二）弗洛伊德認(rèn)為，夢(mèng)是一種潛意識(shí)現(xiàn)象，是潛意識(shí)愿望經(jīng)過(guò)偽裝后的象征性的滿足。為了揭示潛意識(shí)的愿望，他把夢(mèng)境分為顯夢(mèng)和隱夢(mèng)。顯夢(mèng)：人們真實(shí)體驗(yàn)到的夢(mèng)，能回憶起來(lái)（謎面）隱夢(mèng)：夢(mèng)的真正意義，隱藏在夢(mèng)中的欲望（謎底）夢(mèng)的形成是從隱夢(mèng)到顯夢(mèng)的偽裝的過(guò)程，他稱(chēng)之為夢(mèng)的工作，主要包括：凝縮、移置、戲劇化和潤(rùn)飾；夢(mèng)的解析則是從顯夢(mèng)到隱夢(mèng)的破譯和探測(cè)的過(guò)程。2023/7/3041釋夢(mèng)理論（三）夢(mèng)的類(lèi)型：1.顯在夢(mèng)：現(xiàn)實(shí)生活中沒(méi)有得到滿足的欲望，在夢(mèng)中出現(xiàn)。2.潛在夢(mèng)：深層意識(shí)中壓抑住的愿望、欲求在夢(mèng)中的表現(xiàn)。3.反夢(mèng):

即與現(xiàn)實(shí)生活中事實(shí)相反的夢(mèng)。4.情緒夢(mèng):是你最近精神狀態(tài)的反映。2023/7/3042夢(mèng)的工作⑴濃縮。即用隱意的個(gè)別元素代表全體，或把幾種隱意的元素合而為一，如用胡須代替父親，用乳房代替母親等等。⑵轉(zhuǎn)移。即用暗喻、諧音、仿同、近似等形式，通過(guò)由此及彼來(lái)表示隱意。如一個(gè)女人經(jīng)常牽著狗，即用狗的形象代表這個(gè)女子等。⑶象征。即某些代表其它事物的東西。如用國(guó)王和王后象征父母，用小動(dòng)物或害蟲(chóng)象征弟妹，以及用手杖、傘等等征男性生殖器，用坑穴、房間等象征女性生殖器等。此外，夢(mèng)的運(yùn)作還有潤(rùn)飾、校正等手法。(“牡丹花下死，做鬼也風(fēng)流”)

2023/7/3043夢(mèng)的本質(zhì)（一）夢(mèng)是睡眠中的一種不安穩(wěn)狀態(tài)。（二）夢(mèng)是清醒狀態(tài)精神活動(dòng)的延續(xù)。（三）夢(mèng)是一種無(wú)意想象。（四）夢(mèng)是客觀現(xiàn)實(shí)的反映。（五）夢(mèng)是愿望的滿足。（六）夢(mèng)是一種心理防御機(jī)制2023/7/3044互動(dòng)：?jiǎn)栴}及解答1、夢(mèng)的工作主要包括哪些內(nèi)容？2、夢(mèng)的本質(zhì)是什么？六、心理防御機(jī)制理論2023/7/3046心理防御機(jī)制理論（一）心理防御機(jī)制是個(gè)體無(wú)意識(shí)或半意識(shí)地采用的非理性的、歪曲現(xiàn)實(shí)的應(yīng)付焦慮、心理沖突或挫折的方式，是自我的一種防衛(wèi)功能。超我與原我之間，原我與現(xiàn)實(shí)之間，經(jīng)常會(huì)有矛盾和沖突，這時(shí)人就會(huì)感到痛苦和焦慮，這時(shí)自我可以在不知不覺(jué)之中，以某種方式，調(diào)整一個(gè)沖突雙方的關(guān)系，使超我的監(jiān)察可以接受，同時(shí)原我的欲望又可以得到某種形式的滿足，從而緩和焦慮，消除痛苦，這就是自我的心理防御機(jī)制。人類(lèi)在正常和病態(tài)情況下都在不自覺(jué)地運(yùn)用，運(yùn)用得當(dāng)，可減輕痛苦，幫助度過(guò)心理難關(guān)，防止精神崩潰，運(yùn)用過(guò)度就會(huì)表現(xiàn)出焦慮抑郁等病態(tài)心理癥狀。2023/7/3047精神病性的防御機(jī)制（自戀型的）

否認(rèn)——指有意或無(wú)意地拒絕承認(rèn)那些不愉快的現(xiàn)實(shí)以保護(hù)自我的心理防御機(jī)制。(原始而簡(jiǎn)單)對(duì)親人突然死亡，對(duì)自己罹患絕癥，短期內(nèi)否認(rèn)有此事?！把诙I鈴”“眼不見(jiàn)為凈”

心理障礙病人----妄想投射——指?jìng)€(gè)體將自己不能容忍的沖動(dòng)、欲望轉(zhuǎn)移到他人的身上，以免除自責(zé)的痛苦如一個(gè)人性欲較強(qiáng)，做夢(mèng)時(shí)都?jí)粢?jiàn)另一個(gè)人與異性在發(fā)生性行為，這是自我為了逃避超我的責(zé)難，又要滿足自我的需要，將自己的欲望投射到別人的身上從而得到一種解脫的心理機(jī)制。精神病人-----被害妄想曲解——把客觀的事實(shí)加以歪曲，以符合自己內(nèi)心的需要

打腫臉充胖子心理障礙病人----夸大妄想、幻覺(jué)（為了避免心理上不安、自卑和痛苦）2023/7/3048神經(jīng)癥性的防御機(jī)制①

轉(zhuǎn)化——（轉(zhuǎn)移）指精神上的痛苦，焦慮轉(zhuǎn)化為軀體癥狀表現(xiàn)出來(lái)，從而避開(kāi)了心理焦慮和痛苦遷怒于人或遷怒于物歇斯底里病人的內(nèi)心焦慮或心理沖突往往以軀體化的癥狀表現(xiàn)出來(lái)，如癱瘓、失音、抽搐，暈厥、痙攣性斜頸等等，病者自己對(duì)此完全不知覺(jué)，轉(zhuǎn)化的動(dòng)機(jī)完全是潛意識(shí)的，是病者意識(shí)不能承認(rèn)的。強(qiáng)迫癥（對(duì)某種事物的厭惡轉(zhuǎn)移到其他各種事物上去）隔離——將一些不快的事實(shí)或情感分隔于意識(shí)之外，以免引起精神上的不愉快，這種機(jī)制叫隔離來(lái)月經(jīng)-----“來(lái)例假”

人死了----“仙逝”“歸天”（避免尷尬或悲哀）“瘌痢頭怕講電燈泡”2023/7/3049神經(jīng)癥性的防御機(jī)制②

反向形成——自認(rèn)為不符合社會(huì)道德規(guī)范的內(nèi)心欲望或沖動(dòng)會(huì)引起自我和超我的抵制，表現(xiàn)出來(lái)會(huì)被社會(huì)懲罰或引起內(nèi)心焦慮，故朝相反的途徑釋放導(dǎo)致反向形成。（矯枉過(guò)正）有些恐人癥的病人內(nèi)心是渴望接解異性的，但卻偏偏表現(xiàn)出對(duì)異性恐懼“表面上道貌岸然，背地里男盜女娼”唯恐自己會(huì)殺人，見(jiàn)到刀剪就緊張偶爾寫(xiě)錯(cuò)一句話，看到紙筆就害怕合理化——“酸葡萄心理”。是個(gè)體遭受挫折時(shí)用利于自己的理由來(lái)為自己辯解，將面臨的窘境加以文飾，以隱瞞自己的真實(shí)動(dòng)機(jī)，從而為自己進(jìn)行解脫的一種心理防御機(jī)制。破財(cái)消災(zāi)知足常樂(lè)比上不足，比下有余抵消——以象征性的行為來(lái)抵消已往發(fā)生的痛苦事件。強(qiáng)迫癥病人固定的儀式動(dòng)作常是用來(lái)抵消無(wú)意識(shí)中亂倫感情和其他痛苦體驗(yàn)。2023/7/3050成熟的防御機(jī)制①

壓抑——最常見(jiàn)的基本的防御機(jī)制。當(dāng)一個(gè)人的某種觀念、情感或沖動(dòng)不能被超我接受時(shí)，就被潛抑到無(wú)意識(shí)中去，以使個(gè)體不再因之而產(chǎn)生焦慮、痛苦，這是一種不自覺(jué)的主動(dòng)遺忘和抑制。將痛苦的事遺忘很多人寧愿相信自己能中六合彩而不愿想象自己出街時(shí)遇車(chē)禍的危險(xiǎn)，其實(shí)后一種的概率遠(yuǎn)比前者大，這是一種壓抑機(jī)制的不自覺(jué)運(yùn)用，因?yàn)楫?dāng)人意識(shí)到每次出街都要面臨車(chē)禍的威脅時(shí)就會(huì)感到焦慮，人為了避免焦慮故意將其遺忘。升華——指被壓抑的不符合社會(huì)規(guī)范的原始沖動(dòng)或欲望用符合社會(huì)要求的建設(shè)性方式表達(dá)出來(lái)的一種心理防御機(jī)制如用跳舞，繪畫(huà)，文學(xué)等形式來(lái)替代性本能沖動(dòng)的發(fā)泄化悲痛為力量2023/7/3051成熟的防御機(jī)制②

幽默——指以幽默的語(yǔ)言或行為來(lái)應(yīng)付緊張的情境或表達(dá)潛意識(shí)的欲望。用開(kāi)玩笑、說(shuō)俏皮話等幽默方式自我解嘲，化解難堪蘇格拉底幽默補(bǔ)償——是指?jìng)€(gè)體利用某種方法來(lái)彌補(bǔ)其生理或心理上的缺陷，從而掩蓋自己的自卑感和不安全感“失之東隅，收之桑榆”

阿Q的精神勝利法拿破侖情綜2023/7/3052不成熟的防御機(jī)制退行——當(dāng)人受到挫折無(wú)法應(yīng)付時(shí)，即放棄已經(jīng)學(xué)會(huì)的成熟態(tài)度和行為模式，使用以往較幼稚的方式來(lái)滿足自己的欲望，這叫退行。成年人遇到性的挫折無(wú)法滿足時(shí)就用幼年性欲的方式來(lái)表達(dá)非常態(tài)的滿足，例如在異性面前暴露自己的生殖器等?！拔业膵屟健保眯『⒆拥姆绞綄?duì)付痛苦或困難癔癥、疑病癥幻想——指人在遇到實(shí)際困難而又無(wú)法處理時(shí)，便脫離現(xiàn)實(shí)，想入非非，以其愿望和情感任意想象，以求得內(nèi)心的滿足。自我陶醉白日做夢(mèng)不滿家庭、看不慣父母－－父母非親生觀念－－非血親妄想內(nèi)射——把愛(ài)恨的對(duì)象與心理指向自身。生?。笆雷髂鯇?duì)外界的厭恨轉(zhuǎn)向自身－－抑郁癥自殺、自傷2023/7/3053焦慮的種類(lèi)弗洛伊德探討了焦慮的種類(lèi)。由于自我受三個(gè)主人的壓制：現(xiàn)實(shí)、伊底和超我，所以相應(yīng)地形成了三種類(lèi)型的焦慮?，F(xiàn)實(shí)焦慮：以自我對(duì)外界現(xiàn)實(shí)的知覺(jué)為基礎(chǔ)?，F(xiàn)實(shí)焦慮相當(dāng)于恐懼，有助于個(gè)體的自我保存。神經(jīng)癥焦慮：以自我對(duì)來(lái)自伊底的威脅的知覺(jué)為基礎(chǔ)。而且，神經(jīng)癥焦慮也以現(xiàn)實(shí)焦慮為基礎(chǔ)，因?yàn)?，人們只有?dāng)認(rèn)識(shí)到自己的本能需要的滿足會(huì)遭遇現(xiàn)實(shí)的危險(xiǎn)時(shí)，才會(huì)恐懼自己的本能。道德焦慮：以自我對(duì)來(lái)自超我、尤其是良心的譴責(zé)的知覺(jué)為基礎(chǔ)。當(dāng)個(gè)體知覺(jué)到自己的行為可能違反自己信奉的道德原則時(shí)，會(huì)體驗(yàn)到罪惡感和羞恥感，從而使個(gè)體的行為符合個(gè)人的良心和社會(huì)道德規(guī)范。2023/7/3054三種焦慮的根源分別是外部世界、本我和超我。心理防御機(jī)制是自我的一種防衛(wèi)功能，很多時(shí)候，超我與原我之間，原我與現(xiàn)實(shí)之間，經(jīng)常會(huì)有矛盾和沖突，這時(shí)人就會(huì)感到痛苦和焦慮，這時(shí)自我可以在不知不覺(jué)之中，以某種方式，調(diào)整一個(gè)沖突雙方的關(guān)系，使超我的監(jiān)察可以接受，同時(shí)原我的欲望又可以得到某種形式的滿足，從而緩和焦慮，消除痛苦。2023/7/3055互動(dòng)：?jiǎn)栴}及解答1、壓抑的心理學(xué)概念。2、成熟的防御機(jī)制有哪些？3、弗洛伊德認(rèn)為焦慮的種類(lèi)有哪些？精神分析理論心理咨詢?cè)O(shè)置57咨詢?cè)O(shè)置定義心理咨詢的咨詢?cè)O(shè)置:心理咨詢師對(duì)心理咨詢的實(shí)際操作過(guò)程的具體安排，是經(jīng)過(guò)心理咨詢師為心理咨詢的實(shí)施所做出的精心設(shè)計(jì)、事先安排好了的、要求咨詢師與病人均要遵守的基本規(guī)則。咨詢?cè)O(shè)置的特征（1）先于咨詢而存在（2）具有相對(duì)的固定性和模式性（3）規(guī)則的制定雖然是由咨詢師單方面做出的，但所制定出的規(guī)則卻是針對(duì)雙方的，即要求咨詢師和病人均要共同遵守（4）規(guī)則所包含的具體內(nèi)容，主要取決于咨詢師的理論取向，部分取決于具體病人的實(shí)際情況（5）咨詢?cè)O(shè)置的目的在于保證心理咨詢的健康進(jìn)行。咨詢?cè)O(shè)置是一種技術(shù)精神分析心理治療過(guò)程中病人的行為改變主要通過(guò)兩個(gè)咨治療過(guò)程，理解病人在兒童時(shí)期形成的認(rèn)知和情感模式（防御機(jī)制）；理解病人在醫(yī)患關(guān)系中再次體驗(yàn)到的其在兒童時(shí)期與某位重要人物的沖突性關(guān)系（移情）。探索和理解病人的防御機(jī)制和移情是咨詢技巧的關(guān)鍵。因此，咨詢?cè)O(shè)置的所有安排，都應(yīng)有利于這些模式的再現(xiàn)，使得它們易于被分析，而不是因設(shè)置不良，導(dǎo)致咨詢師和病人之間的現(xiàn)實(shí)關(guān)系混亂，或是導(dǎo)致病人的防御機(jī)制和移情模式容易將被認(rèn)為瑣事而被忽視。因此良好的咨詢?cè)O(shè)置，既是咨詢?nèi)〉茂熜У闹匾ＷC，也是一種重要的咨詢技術(shù)。咨詢?cè)O(shè)置的內(nèi)容咨詢流程的設(shè)置咨詢技術(shù)的設(shè)置職業(yè)道德倫理的設(shè)置技術(shù)督導(dǎo)的設(shè)置包括：總療程的長(zhǎng)短（短程還是長(zhǎng)程）、事先規(guī)定結(jié)束時(shí)間還是無(wú)具體限期的開(kāi)放性療程，咨詢師與病人會(huì)面的頻率、具體會(huì)面的時(shí)間、每次會(huì)面時(shí)間的長(zhǎng)短、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及收費(fèi)方式、休假和違約的處理、咨詢室內(nèi)咨詢師與病人的座位安排、是否采用躺椅、是否允許他人在場(chǎng)、咨詢以外的時(shí)間能否繼續(xù)接觸、咨詢無(wú)效時(shí)的轉(zhuǎn)診、是否同時(shí)使用藥物、在何種情況下以及如何更改設(shè)置等。

咨詢流程的設(shè)置1、

時(shí)間設(shè)置：

⑴、咨詢時(shí)間：個(gè)人咨詢的面談時(shí)間一般以每次50分鐘左右較為合適。

⑵、咨詢頻率：經(jīng)典精神分析的咨詢頻率通常是每周安排四到五次的咨詢，其他形式的個(gè)體咨詢目前以每周一次或每周兩次的設(shè)置比較普遍，團(tuán)體咨詢常常是一周一次，或是一月一次,家庭咨詢中也有二周一次或一月一次的設(shè)置。

⑶、療程：指從第一次會(huì)談直到咨詢目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，整個(gè)心理咨詢過(guò)程將持續(xù)的時(shí)間長(zhǎng)度。心理咨詢的療程長(zhǎng)短取決于求助者心理困難程度、咨詢目標(biāo)及所選用咨詢技術(shù)，短到一次，長(zhǎng)達(dá)幾年時(shí)間，甚至是十幾年的時(shí)間。目前在心理咨詢中的療程一般都在6到20個(gè)小時(shí)。咨詢流程的設(shè)置

2、預(yù)約設(shè)置:

⑴、初步訪談：了解來(lái)訪者的疾病史、個(gè)人生活史等信息進(jìn)行心理診斷與評(píng)估。讓來(lái)訪者了解心理咨詢的流程、權(quán)利、義務(wù)以及咨詢的原理，了解咨詢師，建立良好的咨訪關(guān)系。咨詢師去評(píng)估和來(lái)訪者是否匹配的一個(gè)重要設(shè)置。

⑵、咨詢中的設(shè)置：咨詢中的設(shè)置包括咨詢室的布置簡(jiǎn)潔、舒適、安全、輕松。不恰當(dāng)?shù)牟贾?，?huì)對(duì)來(lái)訪者情緒造成影響，

⑶、轉(zhuǎn)診設(shè)置：由于心理咨詢是建立在特定的咨詢關(guān)系之上的，所以，轉(zhuǎn)診的設(shè)置不僅是保護(hù)來(lái)訪者，同時(shí)也是

對(duì)咨詢師的保護(hù)。咨詢流程的設(shè)置3、回訪設(shè)置:

心理咨詢的回訪設(shè)置，包括咨詢方案進(jìn)行過(guò)程中的回訪和咨詢最終結(jié)束后的回訪。

⑴、咨詢中回訪設(shè)置：指在心理咨詢中，每一次咨詢結(jié)束后的跟蹤回訪，這對(duì)咨詢師對(duì)咨詢的效果評(píng)估和來(lái)訪者的自我評(píng)估很重要，也能夠及時(shí)掌握到來(lái)訪者在離開(kāi)咨詢室以后的自我調(diào)節(jié)與適應(yīng)情況，為下一次咨詢收集必要的資料。

⑵、咨詢終結(jié)后的回訪設(shè)置：咨詢終結(jié)后的回訪設(shè)置，既是對(duì)來(lái)訪者的跟蹤服務(wù)，也可以根據(jù)咨詢工作的活動(dòng)記錄，結(jié)合來(lái)訪者的具體情況進(jìn)行咨詢效果的評(píng)估，整理出專(zhuān)業(yè)性較強(qiáng)、較完整的咨詢記錄.咨詢流程的設(shè)置

4、地點(diǎn)設(shè)置:

心理咨詢作為一項(xiàng)專(zhuān)業(yè)的助人工作，是不同于其他的任何工作的，它必須有嚴(yán)格的地點(diǎn)設(shè)置。這是心理咨詢?cè)O(shè)置中最根本的一點(diǎn)。因?yàn)樾睦碜稍兊膱?chǎng)景，是在固定的、裝飾的比較安全、溫暖的場(chǎng)景——心理咨詢室進(jìn)行的，一般咨詢師是不出診的，如果特殊情況一定需要出診的，出診的場(chǎng)所一定要貼近心理咨詢的相關(guān)規(guī)定和設(shè)置。心理咨詢室咨詢技術(shù)的設(shè)置咨詢技術(shù)的設(shè)置，是為了更有效的幫助來(lái)訪者解決問(wèn)題。任何一種心理問(wèn)題的背后，都是有很多不同的因素共同導(dǎo)致的，在眾多的因素當(dāng)中，哪一個(gè)才是最主要的、最重要的因素，應(yīng)該選用什么樣的咨詢技術(shù)，與來(lái)訪者的人格特征、社會(huì)經(jīng)歷、家庭教養(yǎng)的方式等都有密切的關(guān)系，不能一成不變的照搬照套，那是對(duì)來(lái)訪者不負(fù)責(zé)任的，同時(shí)也不利于解決來(lái)訪者的問(wèn)題。咨詢技術(shù)設(shè)置的原則1、咨詢目標(biāo)原則2、咨詢效果原則3、來(lái)訪者中心原則職業(yè)道德倫理的設(shè)置價(jià)值中立尊重來(lái)訪者意愿.

開(kāi)放的心態(tài)保護(hù)措施尊重來(lái)訪者的決定保密原則咨訪關(guān)系咨詢收費(fèi)的設(shè)置

心理咨詢付費(fèi)是心理咨詢行業(yè)必須的設(shè)置，免費(fèi)心理咨詢不僅咨詢的效果并不好，而且很容易脫落。付費(fèi)的咨詢可以讓來(lái)訪者更加積極的參與咨詢與治療。

有一些來(lái)訪者的問(wèn)題根源就是希望不勞而獲。有些來(lái)訪者的問(wèn)題在于不敢承擔(dān)責(zé)任。咨詢收費(fèi)的設(shè)置

咨詢就是為了幫助來(lái)訪者敢于承擔(dān)責(zé)任，敢于面對(duì)自己的問(wèn)題，做一個(gè)對(duì)自己負(fù)責(zé)任的人咨詢收費(fèi)的設(shè)置，可以更有效的促使來(lái)訪者有更強(qiáng)的動(dòng)機(jī)，激發(fā)自身的潛力去解決問(wèn)題。

支付咨詢費(fèi)用，可以作為一種經(jīng)濟(jì)行為,來(lái)表示對(duì)咨詢師所付出勞動(dòng)的尊重和感謝。咨詢費(fèi)用的設(shè)置，也對(duì)咨詢師有職業(yè)道德上的約束，使咨詢師可以全身心的投入到咨詢中，以專(zhuān)業(yè)的、負(fù)責(zé)任態(tài)度幫助來(lái)訪者。對(duì)部分心理上還未準(zhǔn)備好的來(lái)訪者進(jìn)行篩選，排除了部分不適合做咨詢的來(lái)訪者。督導(dǎo)的設(shè)置

1、技術(shù)督導(dǎo):

技術(shù)督導(dǎo)是指對(duì)咨詢師的案例以及咨詢技術(shù)的運(yùn)用方面的督導(dǎo)：

（1）督導(dǎo)流程：接受督導(dǎo)的咨詢師必須提前進(jìn)行準(zhǔn)備，這種準(zhǔn)備包括，需要督導(dǎo)案例的歸納和總結(jié)，并整理出書(shū)面的記錄。督導(dǎo)的過(guò)程，也是有非常嚴(yán)格的設(shè)置。

（2）督導(dǎo)倫理：對(duì)咨詢師進(jìn)行督導(dǎo)保護(hù)被督導(dǎo)的咨詢師督導(dǎo)的目的是為了幫助咨詢師解決專(zhuān)業(yè)方面遇到的問(wèn)題，使咨詢師在專(zhuān)業(yè)方面和咨詢技術(shù)方面有一個(gè)提高和成長(zhǎng)，應(yīng)避免過(guò)于空泛的討論督導(dǎo)咨詢師和被督導(dǎo)的咨詢師之間的特殊關(guān)系，他們既是高級(jí)的咨訪關(guān)系，同時(shí)也是老師和學(xué)生的關(guān)系，不能超越這兩種關(guān)系建立其他的任何關(guān)系。（3）保密：咨詢師提供的督導(dǎo)案例和咨詢師提供的所有有關(guān)個(gè)人的信息，都是需要嚴(yán)格遵守保密設(shè)置的。督導(dǎo)的設(shè)置

2、個(gè)人成長(zhǎng)督導(dǎo)：個(gè)人成長(zhǎng)督導(dǎo)從督導(dǎo)咨詢師和被督導(dǎo)的咨詢師之間的關(guān)系來(lái)看，更傾向于高級(jí)的咨訪關(guān)系。

個(gè)人成長(zhǎng)督導(dǎo)的形式，是一對(duì)一的進(jìn)行咨詢。內(nèi)容以被督導(dǎo)的咨詢師的成長(zhǎng)為主要目標(biāo)。咨詢師本身存在的心理問(wèn)題，如自身的心理創(chuàng)傷沒(méi)有得到修復(fù)，在幫助來(lái)訪者的時(shí)候，觸發(fā)了自己的問(wèn)題，影響了助人的能力，需要自我成長(zhǎng)。咨詢師在咨詢過(guò)程中，累積了太多的負(fù)性情緒，而對(duì)自己造成情緒困擾和心理問(wèn)題，這是一個(gè)卸載精神垃圾，審視自我的過(guò)程。有了自我成長(zhǎng)督導(dǎo)的設(shè)置，咨詢師才能夠不斷完善自我，保持高度的心理健康水平，使自己助人的能力得到不斷的提高。

督導(dǎo)的設(shè)置

3、小組督導(dǎo)：

小組督導(dǎo)在形式上區(qū)別于個(gè)人成長(zhǎng)督導(dǎo)，是以三到十人的咨詢師組成目的是圍繞著咨詢師在技術(shù)與個(gè)人方面的成長(zhǎng)。小組督導(dǎo)與其他的督導(dǎo)不同的地方在于：在這個(gè)督導(dǎo)小組中，沒(méi)有一個(gè)嚴(yán)格意義上的督導(dǎo)老師，只有一個(gè)小組帶領(lǐng)者。他（她）帶領(lǐng)著小組當(dāng)中的咨詢師去進(jìn)行自我探索、咨詢技術(shù)討論和研究、經(jīng)典的案例分析和學(xué)習(xí)，組員之間是相互平等和促進(jìn)的?；?dòng)：?jiǎn)栴}及解答心理咨詢?cè)O(shè)置主要包括哪些內(nèi)容？結(jié)束語(yǔ)作為一名合格的精神科醫(yī)師，必須具備心理學(xué)基本的理論知識(shí)和心理咨詢技能。一名不了解精神分析理論的心理咨詢者，根本無(wú)法被稱(chēng)之為真正的心理咨詢者。作為一名負(fù)責(zé)任的心理咨詢師，必須有完整的心理咨詢?cè)O(shè)置，并且嚴(yán)格遵守這些設(shè)置。因?yàn)樗粌H僅是有助于提高個(gè)人的助人能力，完善自我人格，更是保護(hù)來(lái)訪者的一種表現(xiàn)。通過(guò)這些嚴(yán)格的設(shè)置，能夠客觀的評(píng)價(jià)自己的能力，對(duì)自己有更清晰的認(rèn)識(shí)，知道在什么樣的情況下,才能夠最大化的發(fā)揮自己的力量,最大化地激發(fā)來(lái)訪者本身的力量,給予來(lái)訪者以有效的幫助,避免來(lái)訪者因?yàn)榕c咨詢師的相關(guān)原因而受到新的傷害.MagneticResonanceImaging磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時(shí)間長(zhǎng)Damadian1973做出兩個(gè)充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設(shè)備中國(guó)安科

2003諾貝爾獎(jiǎng)金LauterburMansfierd時(shí)間MR成像基本原理實(shí)現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內(nèi)氫原子核是人體內(nèi)最多的物質(zhì)。最易受外加磁場(chǎng)的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒(méi)有核輻射)有一個(gè)穩(wěn)定的靜磁場(chǎng)（磁體）梯度場(chǎng)和射頻場(chǎng)：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號(hào)接收裝置：各種線圈計(jì)算機(jī)系統(tǒng)：完成信號(hào)采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內(nèi)的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進(jìn)動(dòng)雜亂無(wú)章，磁性相互抵消zMyx進(jìn)入靜磁場(chǎng)后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負(fù)方向），正負(fù)方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號(hào)基礎(chǔ)ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進(jìn)C:90度脈沖對(duì)磁化矢量的作用。即M以螺旋運(yùn)動(dòng)的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過(guò)程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復(fù)“自由”的過(guò)程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復(fù)，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時(shí)間：

MZ恢復(fù)到M0的2/3所需的時(shí)間

T1愈小、M0恢復(fù)愈快T2弛豫時(shí)間：MXY喪失2/3所需的時(shí)間；T2愈大、同相位時(shí)間長(zhǎng)MXY持續(xù)時(shí)間愈長(zhǎng)MXY與ST1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像

所謂的加權(quán)就是“突出”的意思

T1加權(quán)成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權(quán)成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像.T1的長(zhǎng)度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長(zhǎng)度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個(gè)馳豫過(guò)程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標(biāo)示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正?；虍惓５乃诓课?--即在同一層面觀察、分析T1、T2加權(quán)像上信號(hào)改變。絕大部分病變T1WI是低信號(hào)、T2WI是高信號(hào)改變。只要熟悉掃描部位正常組織結(jié)構(gòu)的信號(hào)表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會(huì)混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術(shù)－－圖像空間分辨力，對(duì)比分辨力一、如何確定MRI的來(lái)源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場(chǎng)Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵(lì)、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強(qiáng)度↑層厚↓〈二〉體素信號(hào)的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應(yīng)層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進(jìn)速度不同同頻率一定時(shí)間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進(jìn)頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉(zhuǎn)換

GZ----某一層面產(chǎn)生MXYGX----MXY旋進(jìn)頻率不同

GY----MXY旋進(jìn)相位不同（不影響MXY大?。?/p>

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節(jié)、磁共振檢查技術(shù)檢查技術(shù)產(chǎn)生圖像的序列名產(chǎn)生圖像的脈沖序列技術(shù)名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短TE－－T1W長(zhǎng)TR長(zhǎng)TE－－T2W增強(qiáng)MR最常用的技術(shù)是：多層、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技術(shù)磁共振掃描時(shí)間參數(shù)：TR、TE磁共振掃描還有許多其他參數(shù)：層厚、層距、層數(shù)、矩陣等序列常規(guī)序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高級(jí)序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三維成像（SPGR）彌散成像（DWI）關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)分析是一種成像技術(shù)而非掃描序列自旋回波（SE）必掃序列圖像清晰顯示解剖結(jié)構(gòu)目前只用于T1加權(quán)像快速自旋回波（FSE）必掃序列成像速度快多用于T2加權(quán)像梯度回波（GE）成像速度快對(duì)出血敏感T2加權(quán)像水抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶顯示清晰判斷病灶成份脂肪抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信號(hào)判斷病灶成分其它組織顯示更清晰血管造影（MRA）無(wú)需造影劑TOF法PC法MIP投影動(dòng)靜脈分開(kāi)顯示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系統(tǒng)成像膽道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于診斷梗阻擴(kuò)張超高空間分辨率掃描任意方位重建窄間距重建技術(shù)大大提高對(duì)小器官、小病灶的診斷能力三維梯度回波（SPGR） 早期診斷腦梗塞

彌散成像MRI的設(shè)備一、信號(hào)的產(chǎn)生、探測(cè)接受1.磁體（Magnet）:靜磁場(chǎng)B0（Tesla,T）→組織凈磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常導(dǎo)型（resistivemagnet）超導(dǎo)型（superconductingmagnet）磁體屏蔽（magnetshielding）2.梯度線圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z軸的磁場(chǎng)梯度功率、切換率3.射頻系統(tǒng)（radio-frequencesystem，RF）

MR信號(hào)接收二、信號(hào)的處理和圖象顯示數(shù)模轉(zhuǎn)換、計(jì)算機(jī)，等等；MRI技術(shù)的優(yōu)勢(shì)1、軟組織分辨力強(qiáng)（判斷組織特性）2、多方位成像3、流空效應(yīng)（顯示血管）4、無(wú)骨骼偽影5、無(wú)電離輻射，無(wú)碘過(guò)敏6、不斷有新的成像技術(shù)MRI技術(shù)的禁忌證和限度1.禁忌證

體內(nèi)彈片、金屬異物各種金屬置入：固定假牙、起搏器、血管夾、人造關(guān)節(jié)、支架等危重病人的生命監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、維持系統(tǒng)不能合作病人，早期妊娠，高熱及散熱障礙2.其他鈣化顯示相對(duì)較差空間分辨較差（體部，較同等CT）費(fèi)用昂貴多數(shù)MR機(jī)檢查時(shí)間較長(zhǎng)1.病人必須去除一切金屬物品，最好更衣，以免金屬物被吸入磁體而影響磁場(chǎng)均勻度，甚或傷及病人。2.掃描過(guò)程中病人身體（皮膚）不要直接觸碰磁體內(nèi)壁及各種導(dǎo)線，防止病人灼傷。3.紋身（紋眉）、化妝品、染發(fā)等應(yīng)事先去掉，因其可能會(huì)引起灼傷。4.病人應(yīng)帶耳塞，以防聽(tīng)力損傷。掃描注意事項(xiàng)顱腦MRI適應(yīng)癥顱內(nèi)良惡性占位病變腦血管性疾病梗死、出血、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形（AVM）等顱腦外傷性疾病腦挫裂傷、外傷性顱內(nèi)血腫等感染性疾病腦膿腫、化膿性腦膜炎、病毒性腦炎、結(jié)核等脫髓鞘性或變性類(lèi)疾病多發(fā)性硬化（MS）等先天性畸形胼胝體發(fā)育不良、小腦扁桃體下疝畸形等脊柱和脊髓MRI適應(yīng)證1.腫瘤性病變椎管類(lèi)腫瘤（髓內(nèi)、髓外硬膜內(nèi)、硬膜外），椎骨腫瘤（轉(zhuǎn)移性、原發(fā)性）2.炎癥性疾病脊椎結(jié)核、骨髓炎、椎間盤(pán)感染、硬膜外膿腫、蛛網(wǎng)膜炎、脊髓炎等3.外傷骨折、脫位、椎間盤(pán)突出、椎管內(nèi)血腫、脊髓損傷等4.脊柱退行性變和椎管狹窄癥椎間盤(pán)變性、膨隆、突出、游離，各種原因椎管狹窄，術(shù)后改變，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脫髓鞘疾?。ㄈ鏜S），脊髓萎縮7.先天性畸形胸部MRI適應(yīng)證呼吸系統(tǒng)對(duì)縱隔及肺門(mén)區(qū)病變顯示良好，對(duì)肺部結(jié)構(gòu)顯示不如CT。胸廓入口病變及其上下比鄰關(guān)系縱隔腫瘤和囊腫及其與大血管的關(guān)系其他較CT無(wú)明顯優(yōu)越性心臟及大血管大血管病變各類(lèi)動(dòng)脈瘤、腔靜脈血栓等心臟及心包腫瘤，心包其他病變其他（如先心、各種心肌病等）較超聲心動(dòng)圖無(wú)優(yōu)勢(shì)，應(yīng)用不廣腹部MRI適應(yīng)證主要用于部分實(shí)質(zhì)性器官的腫瘤性病變肝腫瘤性病變，提供鑒別信息胰腺腫瘤，有利小胰癌、胰島細(xì)胞癌顯示宮頸、宮體良惡性腫瘤及分期等，先天畸形腫瘤的定位（臟器上下緣附近）、分期膽道、尿路梗阻和腫瘤，MRCP，MRU直腸腫瘤骨與關(guān)節(jié)MRI適應(yīng)證X線及CT的后續(xù)檢查手段－－鈣質(zhì)顯示差和空間分辨力部分情況可作首選：1.累及骨髓改變的骨?。ㄔ缙诠侨毖詨乃溃缙诠撬柩住⒐撬枘[瘤或侵犯骨髓的腫瘤）2.結(jié)構(gòu)復(fù)雜關(guān)節(jié)的損傷（膝、髖關(guān)節(jié)）3.形狀復(fù)雜部位的檢查（脊柱、骨盆等）軟件登錄界面軟件掃描界面圖像瀏覽界面膠片打印界面報(bào)告界面報(bào)告界面2合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染概述外科手術(shù)部位感染的2/3發(fā)生在切口醫(yī)療費(fèi)用的增加病人滿意度下降導(dǎo)致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑戰(zhàn)，止血和疼痛目前已較好解決感染仍是外科醫(yī)生面臨的重大問(wèn)題，處理不當(dāng)，將產(chǎn)生嚴(yán)重后果外科手術(shù)部位感染占院內(nèi)感染的14%～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院內(nèi)感染第3位嚴(yán)重手術(shù)部位的感染——病人的災(zāi)難，醫(yī)生的夢(mèng)魘

預(yù)防手術(shù)部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手術(shù)部位感染的40%–60%可以預(yù)防圍手術(shù)期使用抗菌藥物的目的外科醫(yī)生的困惑★圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素是預(yù)防什么感染？★哪些情況需要抗生素預(yù)防？★怎樣選擇抗生素？★什么時(shí)候開(kāi)始用藥？★抗生素要用多長(zhǎng)時(shí)間？定義：指發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染分類(lèi)：切口淺部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定義和分類(lèi)二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)——切口淺部感染

指術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者：

1．切口淺層有膿性分泌物

2．切口淺層分泌物培養(yǎng)出細(xì)菌

3．具有下列癥狀體征之一：紅熱，腫脹，疼痛或壓痛，因而醫(yī)師將切口開(kāi)放者（如培養(yǎng)陰性則不算感染）

4．由外科醫(yī)師診斷為切口淺部SSI

注意：縫線膿點(diǎn)及戳孔周?chē)腥静涣袨槭中g(shù)部位感染二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)——切口深部感染

指術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物則為術(shù)后1年內(nèi)）發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者：

1.切口深部流出膿液

2.切口深部自行裂開(kāi)或由醫(yī)師主動(dòng)打開(kāi)，且具備下列癥狀體征之一：①體溫＞38℃；②局部疼痛或壓痛

3.臨床或經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷，發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為切口深部感染

注意：感染同時(shí)累及切口淺部及深部者，應(yīng)列為深部感染

二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)—器官／腔隙感染

指術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物★則術(shù)后1年內(nèi)）、發(fā)生在手術(shù)曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過(guò)手術(shù)打開(kāi)或其他手術(shù)處理，并至少具備以下情況之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有膿性引流物

2.器官/腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌

3.經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷器官/腔隙有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關(guān)節(jié)等二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)—器官／腔隙感染

不同種類(lèi)手術(shù)部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔內(nèi)感染（腹膜炎，腹腔膿腫）生殖道：子宮內(nèi)膜炎、盆腔炎、盆腔膿腫血管：靜脈或動(dòng)脈感染三、SSI的發(fā)生率美國(guó)1986年～1996年593344例手術(shù)中，發(fā)生SSI15523次，占2.62%英國(guó)1997年～2001年152所醫(yī)院報(bào)告在74734例手術(shù)中，發(fā)生SSI3151例，占4.22%中國(guó)？SSI占院內(nèi)感染的14～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的發(fā)生率SSI與部位：非腹部手術(shù)為2%～5%腹部手術(shù)可高達(dá)20%SSI與病人：入住ICU的機(jī)會(huì)增加60%再次入院的機(jī)會(huì)是未感染者的5倍SSI與切口類(lèi)型：清潔傷口 1%～2%清潔有植入物 ＜5%可染傷口＜10%手術(shù)類(lèi)別手術(shù)數(shù)SSI數(shù)感染率(%)小腸手術(shù)6466610.2大腸手術(shù)7116919.7子宮切除術(shù)71271722.4肝、膽管、胰手術(shù)1201512.5膽囊切除術(shù)8222.4不同種類(lèi)手術(shù)的SSI發(fā)生率：三、SSI的發(fā)生率手術(shù)類(lèi)別SSI數(shù)SSI類(lèi)別（%）切口淺部切口深部器官/腔隙小腸手術(shù)6652.335.412.3大腸手術(shù)69158.426.315.3子宮切除術(shù)17278.813.57.6骨折開(kāi)放復(fù)位12379.712.28.1不同種類(lèi)手術(shù)的SSI類(lèi)別：三、SSI的發(fā)生率延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫，瘺形成。需要進(jìn)一步處理這里感染將導(dǎo)致:延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫、瘺形成需進(jìn)一步處理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手術(shù)，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%與感染有關(guān)，其中90%是器官/腔隙嚴(yán)重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（1）病人因素：高齡、營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、其他部位有感染灶、已有細(xì)菌定植、免疫低下、低氧血癥五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（2）術(shù)前因素：術(shù)前住院時(shí)間過(guò)長(zhǎng)用剃刀剃毛、剃毛過(guò)早手術(shù)野衛(wèi)生狀況差（術(shù)前未很好沐?。?duì)有指征者未用抗生素預(yù)防五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（3）手術(shù)因素：手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中發(fā)生明顯污染置入人工材料、組織創(chuàng)傷大止血不徹底、局部積血積液存在死腔和/或失活組織留置引流術(shù)中低血壓、大量輸血刷手不徹底、消毒液使用不當(dāng)器械敷料滅菌不徹底等手術(shù)特定時(shí)間是指在大量同種手術(shù)中處于第75百分位的手術(shù)持續(xù)時(shí)間其因手術(shù)種類(lèi)不同而存在差異超過(guò)T越多，SSI機(jī)會(huì)越大五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（4）SSI危險(xiǎn)指數(shù)（美國(guó)國(guó)家醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)制定）：病人術(shù)前已有≥3種危險(xiǎn)因素污染或污穢的手術(shù)切口手術(shù)持續(xù)時(shí)間超過(guò)該類(lèi)手術(shù)的特定時(shí)間（T）

（或一般手術(shù)＞2h)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法根據(jù)指南使用預(yù)防性抗菌藥物正確脫毛方法縮短術(shù)前住院時(shí)間維持手術(shù)患者的正常體溫血糖控制氧療抗菌素的預(yù)防/治療預(yù)防

在污染細(xì)菌接觸宿主手術(shù)部位前給藥治療

在污染細(xì)菌接觸宿主手術(shù)部位后給藥

防患于未然六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用145預(yù)防和治療性抗菌素使用目的：清潔手術(shù)：防止可能的外源污染可染手術(shù)：減少粘膜定植細(xì)菌的數(shù)量污染手術(shù)：清除已經(jīng)污染宿主的細(xì)菌六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用146需植入假體，心臟手術(shù)、神外手術(shù)、血管外科手術(shù)等六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防性抗菌素使用指征：可染傷口(Clean-contaminatedwound)污染傷口（Contaminatedwound）清潔傷口（Cleanwound）但存在感染風(fēng)險(xiǎn)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開(kāi)始用藥?抗生素種類(lèi)選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防性抗菌素顯示有效的手術(shù)有：婦產(chǎn)科手術(shù)胃腸道手術(shù)(包括闌尾炎)口咽部手術(shù)腹部和肢體血管手術(shù)心臟手術(shù)骨科假體植入術(shù)開(kāi)顱手術(shù)某些“清潔”手術(shù)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開(kāi)始用藥?抗生素種類(lèi)選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用

理想的給藥時(shí)間？目前還沒(méi)有明確的證據(jù)表明最佳的給藥時(shí)機(jī)研究顯示：切皮前45～75min給藥，SSI發(fā)生率最低，且不建議在切皮前30min內(nèi)給藥影響給藥時(shí)間的因素:所選藥物的代謝動(dòng)力學(xué)特性手術(shù)中污染發(fā)生的可能時(shí)間病人的循環(huán)動(dòng)力學(xué)狀態(tài)止血帶的使用剖宮產(chǎn)細(xì)菌在手術(shù)傷口接種后的生長(zhǎng)動(dòng)力學(xué)

手術(shù)過(guò)程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days細(xì)菌數(shù)logCFU/ml六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用152術(shù)后給藥，細(xì)菌在手術(shù)傷口接種的生長(zhǎng)動(dòng)力學(xué)無(wú)改變

手術(shù)過(guò)程抗生素血腫血漿六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用Antibioticsinclot

手術(shù)過(guò)程

血漿中抗生素予以抗生素血塊中抗生素血漿術(shù)前給藥，可以有效抑制細(xì)菌在手術(shù)傷口的生長(zhǎng)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用154ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切開(kāi)前時(shí)間切開(kāi)后時(shí)間予以抗生素切開(kāi)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用不同給藥時(shí)間，手術(shù)傷口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投藥時(shí)間感染數(shù)（%）相對(duì)危險(xiǎn)度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手術(shù)前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0圍手術(shù)期（切皮后3h內(nèi)）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手術(shù)后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人數(shù)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用結(jié)論：抗生素在切皮前45-75min或麻醉誘導(dǎo)開(kāi)始時(shí)給藥，預(yù)防SSI效果好156六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用切口切開(kāi)后，局部抗生素分布將受阻必須在切口切開(kāi)前給藥！??！抗菌素應(yīng)在切皮前45～75min給藥六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開(kāi)始用藥?抗生素種類(lèi)選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？有效安全殺菌劑半衰期長(zhǎng)相對(duì)窄譜廉價(jià)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用抗生素的選擇原則：各類(lèi)手術(shù)最易引起SSI的病原菌及預(yù)防用藥選擇六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用

手術(shù)最可能的病原菌預(yù)防用藥選擇膽道手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢哌酮或

(如脆弱類(lèi)桿菌）頭孢曲松闌尾手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢噻肟；

(如脆弱類(lèi)桿菌）＋甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

(如脆弱類(lèi)桿菌）頭孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手術(shù)革蘭陰性桿菌頭孢呋辛；環(huán)丙沙星婦產(chǎn)科手術(shù)革蘭陰性桿菌，腸球菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

B族鏈球菌，厭氧菌頭孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可單藥應(yīng)用）注:各種手術(shù)切口感染都可能由葡萄球菌引起六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開(kāi)始用藥?抗生素種類(lèi)選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用單次給藥還是多次給藥？沒(méi)有證據(jù)顯示多次給藥比單次給藥好傷口關(guān)閉后給藥沒(méi)有益處多數(shù)指南建議24小時(shí)內(nèi)停藥沒(méi)有必要維持抗菌素治療直到撤除尿管和引流管手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)或術(shù)中出血量較大時(shí)可重復(fù)給藥細(xì)菌污染定植