正常孕產(chǎn)婦分娩期護(hù)理

婦產(chǎn)科部分孕產(chǎn)婦的護(hù)理常規(guī)正常孕產(chǎn)婦分娩期的護(hù)理妊娠≥28周，胎兒及其附屬物自母體排出的整個(gè)過(guò)程稱為分娩。妊娠滿28周至不滿37周間分娩，稱為早產(chǎn)；妊娠滿37周至不滿42周間分娩，稱為足月產(chǎn)，妊娠滿42周及其后分娩，稱為過(guò)期產(chǎn)。影響分娩的因素分娩能否順利完成取決于幾個(gè)因素：產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒三個(gè)因素。此外，精神心理因素作為影響分娩的重要原因。產(chǎn)力將胎兒及其附屬物從子宮內(nèi)逼出的力量，包括子宮收縮力、腹肌和膈肌的收縮力及肛提肌收縮力。子宮收縮力是臨產(chǎn)后的主要產(chǎn)力，它貫徹分娩之全過(guò)程。它迫使宮頸管縮短直至消失，宮口擴(kuò)張，胎先露部下降和胎兒胎盤(pán)娩出，具有以下特點(diǎn)節(jié)律性：指子宮體部不隨意、有節(jié)律的陣法性收縮。每次陣縮總是由弱變強(qiáng)，持續(xù)一段時(shí)間，再由強(qiáng)變?nèi)?，直至消失，子宮肌肉恢復(fù)松弛，間隙一段時(shí)間后下一次宮縮開(kāi)始。對(duì)稱性和極性：正常宮縮起自兩側(cè)子宮角部，迅速向子宮底中線集中，左右對(duì)稱，然后向子宮下段擴(kuò)散，并均勻協(xié)調(diào)地遍及整個(gè)子宮，稱為對(duì)稱性。宮縮以宮底部最強(qiáng)、最持久，向下逐漸減弱，稱為子宮收縮的極性?？s復(fù)作用：每當(dāng)子宮收縮時(shí)，子宮體部肌纖維縮短變寬，收縮后肌纖維雖又重新松弛，但不能完全恢復(fù)到原來(lái)的長(zhǎng)度，經(jīng)過(guò)反復(fù)收縮，肌纖維越來(lái)越短，稱縮復(fù)作用。腹肌及膈肌收縮力腹肌及膈肌收縮力是娩出胎兒和胎盤(pán)的重要輔助力量，當(dāng)宮口開(kāi)全后，每次宮縮時(shí)胎先露壓迫骨盆底組織，反射性引起排便動(dòng)作，腹肌和膈肌收縮使腹壓增高，促使胎兒娩出。肛提肌收縮力肛提肌收縮力可協(xié)助胎先露部在骨盆腔進(jìn)行內(nèi)旋轉(zhuǎn)、仰伸、促進(jìn)胎兒和胎盤(pán)娩出。產(chǎn)道產(chǎn)道是胎兒娩出的通道，分為骨產(chǎn)道和軟產(chǎn)道兩部分。骨產(chǎn)道骨產(chǎn)道指真骨盆，其大小、形狀與分娩密切相關(guān)。軟產(chǎn)道軟產(chǎn)道包括增高下段、宮頸、陰道及骨盆軟組織。胎兒胎兒能否順利通過(guò)產(chǎn)道，除產(chǎn)力和產(chǎn)道因素外，還與胎兒大小，胎位及有無(wú)畸形有關(guān)。胎兒大小胎兒過(guò)大致胎頭徑線過(guò)大，分娩時(shí)不易通過(guò)產(chǎn)道，胎兒過(guò)熟致顱骨過(guò)硬，胎頭不易變形，也可引起相對(duì)頭盆不稱，造成難產(chǎn)。胎位產(chǎn)道為一縱行管道，如為縱產(chǎn)式，胎兒容易通過(guò)產(chǎn)道。頭位時(shí)胎頭先通過(guò)產(chǎn)道較臀位易娩出。臀位時(shí)，胎先露先娩出較胎頭周徑小且軟，陰道不易擴(kuò)張，當(dāng)胎頭娩出時(shí)又無(wú)變形機(jī)會(huì)，使得胎頭娩出困難。橫位時(shí)，胎體縱軸與骨盆軸垂直，妊娠足月的活胎不能通過(guò)產(chǎn)道，是最不利的胎位。胎兒畸形胎兒某一部分發(fā)育異常，如腦積水、連體兒等，由于胎頭或胎體過(guò)大時(shí)通過(guò)產(chǎn)道易發(fā)生困難。心理狀態(tài)在分娩過(guò)程中，待產(chǎn)婦的心理狀態(tài)越來(lái)越受到重視，并與產(chǎn)道，產(chǎn)力、胎兒并列為影響分娩的第四大因素。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，有較強(qiáng)自我意識(shí)性格的人往往能變現(xiàn)出較成熟的情緒，去適應(yīng)變化，靈活而又自信地滿足自我需要。同時(shí)，安靜、舒適的壞境，先進(jìn)的醫(yī)療及護(hù)理設(shè)備，良好的支持系統(tǒng)等均能增強(qiáng)待產(chǎn)婦的信心，減輕焦慮程度。若待產(chǎn)婦過(guò)度恐懼、焦慮，導(dǎo)致失眠，食欲不振，將會(huì)在臨產(chǎn)時(shí)造成宮縮乏力，宮口不開(kāi)，產(chǎn)程延長(zhǎng)及產(chǎn)后出血等不良后果。護(hù)理評(píng)估病史了解待產(chǎn)婦的身高、體重、一般營(yíng)養(yǎng)狀況、年齡、文化程度，妊娠史、分娩史、既往病史，有無(wú)生殖系統(tǒng)畸形以及有無(wú)并發(fā)癥等。身心狀況觀察待產(chǎn)婦的生命體征，有無(wú)呼吸急促、心率加快等不能耐受宮縮的癥狀。子宮收縮是否在正常范圍，了解待產(chǎn)婦的心理狀態(tài)，是否過(guò)度緊張而引起失眠，攝入過(guò)少而引起電解質(zhì)紊亂等。診斷檢查產(chǎn)科檢查（略B超檢查：通過(guò)B超可準(zhǔn)確探及胎兒位置、胎兒大小、胎盤(pán)功能，羊水量級(jí)有無(wú)畸形等。護(hù)理措施提供支持加強(qiáng)宣教范圍，傳授分娩的相關(guān)知識(shí)，減輕焦慮，提高信心，保證休息，鼓勵(lì)進(jìn)食，預(yù)防過(guò)度疲勞。促進(jìn)子宮有效收縮給予溫肥皂水灌腸，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，刺激子宮收縮，避免膀胱充盈，遵醫(yī)囑給予地西泮或哌替啶肌肉注射，保證待產(chǎn)婦休息，配合催產(chǎn)素滴注等治療。糾正胎位枕后位和枕橫位的待產(chǎn)婦，應(yīng)指導(dǎo)其朝向胎背的對(duì)側(cè)方向側(cè)臥，以利于胎頭枕部轉(zhuǎn)向前方。宮口開(kāi)全前，囑待產(chǎn)婦不要用力屏氣，防止宮頸水腫而阻礙產(chǎn)程進(jìn)展。若為臀位，在孕30周后，指導(dǎo)產(chǎn)婦膝胸臥位或激光治療糾正胎位。臨產(chǎn)后仍為臀位，則讓待產(chǎn)婦臥床休息，少做肛查，禁灌腸，破膜后立即聽(tīng)心率，了解有無(wú)臍帶脫垂情況，配合臀位助產(chǎn)術(shù)，做好新生兒搶救準(zhǔn)備。分娩中母體及胎兒的狀況與適應(yīng)癥變化母體的狀況及適應(yīng)癥變化產(chǎn)婦的精神狀況：妊娠加重孕婦的身體負(fù)擔(dān)，造成一系列的心理改變，心理狀態(tài)壓發(fā)生了相應(yīng)的變化。分娩中可能出現(xiàn)的意外、對(duì)疼痛的顧慮常給產(chǎn)婦造成較大的精神壓力。加之臨產(chǎn)后陣縮的干擾，活動(dòng)的受限，陌生的壞境等很容易造成大腦皮層功能紊亂，從而導(dǎo)致宮縮乏力或不協(xié)調(diào)，宮口擴(kuò)張緩慢，產(chǎn)程延長(zhǎng)，危害母兒安全。生殖系統(tǒng)子宮及宮腔內(nèi)壓力的變化：妊娠足月時(shí)子宮由非孕時(shí)7cm×5cm×3cm,增加至35cm×22cm×25cm,宮腔容積達(dá)到5000ml,宮縮壓力不斷增加，到第二產(chǎn)程可增加至100~150mmhg,軟產(chǎn)道：臨產(chǎn)后，由于子宮的收縮，下段被進(jìn)一步拉長(zhǎng)、變薄，宮體與子宮下段之間因肌層薄厚不一而形成生理縮復(fù)環(huán)，隨著產(chǎn)程的發(fā)展，此環(huán)的位置上升至宮口開(kāi)全時(shí)可達(dá)道恥骨聯(lián)合上方6cm。骨產(chǎn)道：分娩期由于先露的入盆和下降產(chǎn)生對(duì)骨產(chǎn)道的壓迫和擴(kuò)張作用，使得骨盆的容積亦有加大。血液循環(huán)系統(tǒng)分娩時(shí)，白細(xì)胞增加明顯，以中性粒細(xì)胞增多為主，有利于防止感染，血液的高凝狀態(tài)可預(yù)防產(chǎn)后出血。分娩后隨著子宮的收縮，將子宮內(nèi)血液擠入周圍循環(huán)，回心血量增多，心輸出量增多，可使血壓上升，宮縮間歇，血壓又下降。在第二產(chǎn)程，除宮縮外，腹肌、膈肌和骨骼肌均參與活動(dòng)，外周阻力更加大，產(chǎn)婦屏氣用腹壓使肺循環(huán)壓力增加，內(nèi)臟血液涌回心臟，血壓升高更明顯。第三產(chǎn)程胎兒娩出后，由于腹壓驟減，血液淤滯于內(nèi)臟，回心血量驟減，胎盤(pán)娩出后子宮的迅速縮小，大量血液又突然從子宮進(jìn)入血循環(huán)。以上種種原因均使分娩期心臟的負(fù)荷明顯加重。消化系統(tǒng)臨產(chǎn)后，產(chǎn)婦的胃腸道消化吸收功能減弱，宮縮強(qiáng)烈時(shí)可引起反射性惡心、嘔吐，導(dǎo)致產(chǎn)婦攝入不足而分娩又致體力消耗過(guò)度，故產(chǎn)婦極易疲勞，甚至虛脫，影響產(chǎn)程進(jìn)展。泌尿系統(tǒng)分娩后，因胎兒先露部擠壓膀胱，可致黏膜充血、水腫，容易發(fā)生排尿困難及尿潴留。酸堿平衡分娩對(duì)母體的酸堿平衡有較大影響，由于呼吸次數(shù)的增加、攝人的不足、體力的消耗等可有進(jìn)行性代謝性酸中毒現(xiàn)象。胎兒的狀況及其適應(yīng)性變化娩出時(shí)，由于宮縮的影響，子宮胎盤(pán)血流量減少，臍帶受壓，胎兒缺氧，使胎兒處于一個(gè)易受傷害的境地，但胎兒有一系列的生理變化，以確保重要臟器如腦、心的血氧供應(yīng)。胎兒循環(huán)系統(tǒng)的變化，其特征是有三個(gè)解剖分流。胎兒血分流靜脈導(dǎo)管：位于肝一門靜脈，臍靜脈和下腔靜脈之間。正常情況下，來(lái)自臍靜脈的血液約55%經(jīng)靜脈導(dǎo)管直接進(jìn)入下腔靜脈，其余進(jìn)入肝臟，在缺氧時(shí)，靜脈導(dǎo)管血流發(fā)生改變，肝的血供下降，以保證最大數(shù)量的氧合血進(jìn)入右心房。卵圓孔：位于兩心房之間，此分流是為了使氧合良好的下腔靜脈血通過(guò)卵圓孔直接進(jìn)入左心房。動(dòng)脈導(dǎo)管位于肺動(dòng)脈和主動(dòng)脈弓之間。胎兒心功能的調(diào)節(jié)：胎兒缺氧時(shí)，刺激主動(dòng)脈弓的化學(xué)感受器，引起心血管的反應(yīng)。首先迷走神經(jīng)張力增加，心率減慢，血壓不變，第二階段交感神經(jīng)張力增加，廣泛的血管收縮，導(dǎo)致血壓升高。血管的收縮使胎兒體內(nèi)血液再分配，保證重要臟器的供應(yīng)。胎兒的酸堿平衡胎兒有一個(gè)有效地對(duì)抗酸中毒的緩沖系統(tǒng)，且隨著胎兒成熟其緩沖效率逐漸提高，短時(shí)間缺氧對(duì)酸堿狀況沒(méi)有影響，但較重的缺氧產(chǎn)生的乳酸將會(huì)使血pH值下降。所以在第二產(chǎn)程末期適當(dāng)加速胎兒娩出對(duì)胎兒是有利的。正常胎位的分娩機(jī)轉(zhuǎn)分娩機(jī)轉(zhuǎn)是指胎兒先露部隨著骨盆個(gè)平面的不同形態(tài)，被動(dòng)地進(jìn)行一系列適應(yīng)性的轉(zhuǎn)動(dòng)，以其最小的徑線通過(guò)產(chǎn)道的全過(guò)程。（一）銜接胎頭雙頂徑進(jìn)入骨盆入口平面，胎頭顱骨最低點(diǎn)接近或達(dá)到坐骨棘水平。經(jīng)產(chǎn)婦多在分娩開(kāi)始后胎頭銜接，部分初產(chǎn)婦可在預(yù)產(chǎn)期前1-2周內(nèi)胎頭銜接。若初產(chǎn)婦分娩已開(kāi)始而胎頭仍未銜接，應(yīng)警惕有無(wú)頭盆不稱。（二）下降胎頭沿骨盆軸前進(jìn)的動(dòng)作稱為下降。促進(jìn)胎頭下降的因素有：1、宮縮時(shí)通過(guò)羊水傳導(dǎo)的壓力，由胎軸壓迫傳至胎頭。2、宮縮時(shí)子宮底直接壓迫胎臀。3、胎體伸直伸長(zhǎng)。4、腹肌收縮。（三）俯屈胎頭以枕額徑進(jìn)入骨盆腔后，繼續(xù)下降至骨盆底時(shí)，處于半俯屈狀態(tài)的胎頭枕部遇提肛肌阻力，借杠桿作用進(jìn)一步俯屈，使下接近胸部，胎頭銜接時(shí)的枕額徑變成枕下前徑，以適應(yīng)產(chǎn)道的最小徑線，有利于胎頭進(jìn)一步下降。(四）內(nèi)旋轉(zhuǎn)胎頭為適應(yīng)骨盆軸而旋轉(zhuǎn)，使其失狀縫與中骨盆及出口前后徑相一致，稱為內(nèi)旋轉(zhuǎn)。胎頭于第一產(chǎn)程未完成內(nèi)旋轉(zhuǎn)動(dòng)作。枕先露時(shí)，胎頭枕部位置最低，以枕左前為例，肛提肌收縮將胎頭枕部推向阻力小、部位寬的前方，向前旋轉(zhuǎn)45。（五）仰伸胎頭完成內(nèi)旋轉(zhuǎn)后，到達(dá)陰道口時(shí)，宮縮和腹壓繼續(xù)迫使胎頭下降，而肛提肌收縮力又降胎頭向前推進(jìn)，兩者的共同合力使胎頭沿骨盆軸下段向下向前的方向轉(zhuǎn)向上，胎頭枕骨下部達(dá)恥骨聯(lián)合下緣時(shí)，以恥骨弓為支點(diǎn)，使胎頭逐漸仰伸，胎頭的頂、額、鼻、口、部相繼娩出，。（六）復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)胎頭娩出時(shí)，胎兒的雙肩徑在骨盆入口的左斜徑上。胎頭娩出后，為使胎頭與胎肩恢復(fù)正常關(guān)系，胎頭枕部向左旋轉(zhuǎn)45.,稱為復(fù)位。胎肩在盆腔內(nèi)繼續(xù)下降，右肩向前向中線旋轉(zhuǎn)45,時(shí)，胎兒雙肩徑轉(zhuǎn)成與出口徑相一致的方向，胎頭枕部需在外繼續(xù)向左旋轉(zhuǎn)45，以保持胎頭與胎肩的垂直關(guān)系，稱為外旋轉(zhuǎn)。（七）胎兒娩出胎頭完勝外旋轉(zhuǎn)后，右肩在恥骨弓下先娩出。繼之，左肩從會(huì)陰前緣娩出，兩肩娩出后，胎體及下肢隨之順利娩出。四、分娩的診斷及產(chǎn)程的分期（一）先兆臨產(chǎn)分娩發(fā)動(dòng)之前，孕婦往往出現(xiàn)一些預(yù)示不久將臨產(chǎn)的癥狀，稱為先兆臨產(chǎn)。1、假陣縮其特點(diǎn)時(shí)宮縮持續(xù)時(shí)間短且不恒定，間歇時(shí)間長(zhǎng)且不規(guī)律，宮縮強(qiáng)度不增加，常在夜間出現(xiàn)而于清晨消失。宮縮只引起輕微腹脹且局限于下腹部，宮頸管不縮短，宮口不擴(kuò)張，可被鎮(zhèn)靜劑抑制。這種假陣縮有助于宮頸的成熟。2、胎兒下降感臨產(chǎn)前因胎兒先露部下降進(jìn)入盆腔，宮底下降，孕婦可感胎兒下降，上腹部較前舒適，呼吸輕快，但由于先露部壓迫膀胱，可出現(xiàn)尿頻。3、見(jiàn)紅在分娩前24-48h內(nèi)，因?qū)m頸內(nèi)附近的粘膜與該處的子宮壁分離，毛細(xì)血管破裂，經(jīng)陰道排出少量血液，與宮頸管內(nèi)的粘液相混排出，稱為見(jiàn)紅，這是分娩即將開(kāi)始的一個(gè)比較可靠地征象。（二）臨產(chǎn)的診斷臨產(chǎn)開(kāi)始的標(biāo)志是規(guī)律而加強(qiáng)的子宮收縮，間歇5~6分鐘左右，強(qiáng)度持續(xù)在30秒以上，同時(shí)，伴隨著進(jìn)行性的宮頸消失及宮口擴(kuò)張和胎先露的下降。（三）產(chǎn)程分期分娩全過(guò)程是從開(kāi)始出現(xiàn)規(guī)律性宮縮至胎兒胎盤(pán)娩出為止，簡(jiǎn)稱總產(chǎn)程。臨床一般分為三個(gè)產(chǎn)程，個(gè)別學(xué)者為了強(qiáng)調(diào)產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi)觀察分為四個(gè)產(chǎn)程。第一產(chǎn)程：從開(kāi)始出現(xiàn)間歇5-6分鐘的規(guī)律宮縮，到宮口開(kāi)全。初產(chǎn)婦約需11~12小時(shí)，經(jīng)產(chǎn)婦約需6~8小時(shí)。第二產(chǎn)程：指從宮口開(kāi)全到胎兒娩出，初產(chǎn)婦約需1~2小時(shí)，經(jīng)產(chǎn)婦一般數(shù)分鐘即可，但也有長(zhǎng)達(dá)1小時(shí)者。第三產(chǎn)程：指從胎兒娩出到胎盤(pán)娩出，約需5~15分鐘，不超過(guò)30分鐘。第四產(chǎn)程：指胎盤(pán)娩出至產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi)，這一時(shí)期主要是觀察產(chǎn)后產(chǎn)婦的子宮收縮，陰道流血，會(huì)陰傷口以及產(chǎn)后全身的狀況。產(chǎn)婦在分娩各期的動(dòng)態(tài)評(píng)估和護(hù)理第一產(chǎn)程臨床表現(xiàn)規(guī)律宮縮：產(chǎn)程開(kāi)始時(shí)，子宮收縮力較弱，持續(xù)時(shí)間較短約30秒，間隔時(shí)間較長(zhǎng)約5~6分鐘，隨著產(chǎn)程進(jìn)展，子宮收縮逐漸加強(qiáng)當(dāng)宮口近開(kāi)全時(shí)，宮縮持續(xù)時(shí)間可達(dá)1分鐘或以上，間歇期僅1分鐘或稍長(zhǎng)。宮頸擴(kuò)張：是第一產(chǎn)程的主要特點(diǎn)，由于宮縮及縮復(fù)作用，宮口由容納一指尖至10cm，同時(shí)，頸管消失，子宮下段及陰道形成寬闊的筒腔。胎頭下降：伴著宮縮和宮頸擴(kuò)張，胎兒先露部逐漸下降，到宮口近開(kāi)全時(shí)，可降至坐骨棘平面下2~3cm，并完成了銜接，下降、俯屈、內(nèi)旋轉(zhuǎn)的過(guò)程。胎膜破裂:宮縮增強(qiáng)使羊膜腔內(nèi)的壓力增高，增高到一定程度時(shí)胎膜破裂。護(hù)理評(píng)估病史：收集有關(guān)的基本資料，包括年齡、育齡、身高、體重、營(yíng)養(yǎng)狀況，既往病史、月經(jīng)史、婚育史、妊娠分娩史等。了解本次妊娠的經(jīng)過(guò)，包括末次月經(jīng)、預(yù)產(chǎn)期、有無(wú)陰道流血、有無(wú)合并癥等情況，同時(shí)記錄血、尿常規(guī)數(shù)據(jù)，骨盆各徑線的測(cè)量值、胎方位，胎心等情況。身心情況一般情況：待產(chǎn)婦呼吸、脈搏可能稍有增加，而體溫變化不大。有些待產(chǎn)婦自述有腰酸，腰骶部脹痛感。宮縮：用手觸摸宮底，宮縮時(shí)子宮體部隆起變硬，間歇期松弛變軟。宮頸擴(kuò)張及胎頭下降，用產(chǎn)程圖描記。胎膜情況：破膜時(shí)應(yīng)記錄時(shí)間，羊水的量及性狀。胎心情況;用胎兒電子監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù)或多普勒儀于宮縮間歇期聞及胎心，正常胎心為120~160次/分且規(guī)律。心理狀態(tài)：助產(chǎn)士應(yīng)通過(guò)產(chǎn)婦的表現(xiàn)、言語(yǔ)、姿勢(shì)、感知水平、情緒及不適感的程度來(lái)評(píng)估其心理狀態(tài)。輔助檢查肛門陰道檢查：可了解宮口的大小及胎先露下降情況。胎兒監(jiān)護(hù)儀描記胎心線：可顯示胎心率與子宮收縮的關(guān)系，判斷胎兒在宮內(nèi)的狀態(tài)。描記宮縮曲線：可以了解宮縮強(qiáng)度，頻率和宮縮持續(xù)和間歇的時(shí)間。胎兒頭皮血檢查：正常胎兒頭皮血PH值為7.25~7.35.如PH<7.25提示胎兒存在酸中毒。查血、尿常規(guī)，血型，出、凝血時(shí)間，血小板等。護(hù)理措施入院護(hù)理鑒別真假臨產(chǎn)：若為真臨產(chǎn)，幫助產(chǎn)婦辦好入院手續(xù)。采集病史，書(shū)寫(xiě)病歷：詳細(xì)閱讀產(chǎn)前檢查記錄，了解末次月經(jīng)、預(yù)產(chǎn)期、妊娠經(jīng)過(guò)，宮縮開(kāi)始的時(shí)間，有無(wú)陰道流血、流水史，既往是否有妊娠、分娩史，有無(wú)妊娠合并癥，寫(xiě)好入院病史記錄。檢查：除生命體征及一般檢查外，重點(diǎn)了解宮縮的強(qiáng)度、頻率、胎心、胎位及先露下降和骨盆情況，內(nèi)診或肛陣了解宮口開(kāi)大情況及是否破膜。心理護(hù)理創(chuàng)造良好、安靜、舒適、輕松地待產(chǎn)環(huán)境。給予丈夫及家人有關(guān)分娩的知識(shí)信息，很好的發(fā)揮支持系統(tǒng)的作用。做好宣教工作，讓產(chǎn)婦理解和掌握相關(guān)的分娩知識(shí)，指導(dǎo)產(chǎn)婦采取良好的應(yīng)對(duì)措施。建立良好的護(hù)患關(guān)系，態(tài)度和藹、熱情、尊重產(chǎn)婦且多與其交流，提高產(chǎn)婦對(duì)自己的信任度，耐心解答產(chǎn)婦所提出的問(wèn)題，對(duì)產(chǎn)婦中的有關(guān)操作，事先應(yīng)給予解釋、說(shuō)明，爭(zhēng)取產(chǎn)婦的理解與配合。產(chǎn)程護(hù)理觀察生命體征：每4~6小時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓，若有異?？稍黾訖z查次數(shù)并給予相應(yīng)處理。選擇灌腸適應(yīng)證，一般認(rèn)為灌腸有以下優(yōu)點(diǎn)：刺激宮縮，加快產(chǎn)程進(jìn)展。清潔直腸，避免糞便污染，并可增加胎兒通過(guò)產(chǎn)道的空間。避免產(chǎn)婦在第二產(chǎn)程中用力排便。飲食：鼓勵(lì)產(chǎn)婦在宮縮間歇式攝取清淡而富有營(yíng)養(yǎng)的飲食，少量多餐，以流質(zhì)為宜，以適應(yīng)分娩時(shí)的體力消耗?；顒?dòng)與休息：如果待產(chǎn)婦宮縮不強(qiáng)，日間鼓勵(lì)多下床活動(dòng)，有利于宮口擴(kuò)張及先露部下降，但要防止疲勞。夜間勸導(dǎo)產(chǎn)婦利用宮縮間歇時(shí)睡眠，必要時(shí)可給予鎮(zhèn)靜劑幫助休息。臥床：鼓勵(lì)側(cè)臥，最佳體位為左側(cè)臥位。清潔衛(wèi)生：幫助產(chǎn)婦洗臉、洗手、更衣、換床單、擦浴等，避免由于產(chǎn)婦多汗外陰分泌物增多，羊水流出等造成的不適感。排尿：鼓勵(lì)產(chǎn)婦每2~3小時(shí)排尿一次，避免膀胱過(guò)度充盈而影響胎頭下降，產(chǎn)程延長(zhǎng)以及尿潴留。產(chǎn)程觀察胎心及宮縮的觀察：用手在宮底部觸診連續(xù)三次宮縮，認(rèn)真記錄。產(chǎn)程中一般每1~2小時(shí)聽(tīng)胎心一次，進(jìn)入活躍期后縮短聽(tīng)診時(shí)間。高危孕婦，應(yīng)用胎心監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)，以便及早發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。肛診及繪制產(chǎn)程圖，可了解和顯示宮口擴(kuò)張及胎先露下降情況。注意破膜時(shí)間：一旦出現(xiàn)破膜應(yīng)立即聽(tīng)取胎心并記錄破膜時(shí)間，羊水量及性狀，破膜后應(yīng)臥床，清潔外陰，墊上消毒墊。配合治療待產(chǎn)婦如需用鎮(zhèn)靜劑時(shí)，遵醫(yī)囑及時(shí)、準(zhǔn)確執(zhí)行。配合做陰道檢查，向產(chǎn)婦做好解釋。對(duì)需滴注催產(chǎn)素者，建立靜脈通道，嚴(yán)密觀察催產(chǎn)素使用過(guò)程中的宮縮及胎心情況，專人守護(hù)隨時(shí)調(diào)整催產(chǎn)素的滴速及用量。對(duì)于破膜超過(guò)12小時(shí)未分娩者，遵醫(yī)囑給予抗生素預(yù)防感染。第二產(chǎn)程臨床表現(xiàn)子宮隨時(shí)增強(qiáng)，此時(shí)宮縮的強(qiáng)度及頻率達(dá)到高峰，宮縮時(shí)間持續(xù)1分鐘以上，間歇僅1~2分鐘。產(chǎn)婦有肛門墜脹感及排便感，并不自主地向下屏氣。此時(shí)會(huì)陰體變薄，肛門松弛。胎兒下降及娩出：隨著宮縮胎頭最終暴露于陰道口，宮縮間歇式胎頭又縮回陰道內(nèi)，稱為“拔露”。隨著產(chǎn)程的進(jìn)展，露出的胎頭部分越來(lái)越大，當(dāng)胎頭雙頂徑越過(guò)骨盆出口時(shí)，稱為“著冠”。繼而，會(huì)陰極度擴(kuò)張伸展變薄，胎頭進(jìn)行仰伸而娩出。護(hù)理評(píng)估病史、資料同第一產(chǎn)程內(nèi)容，了解第一產(chǎn)程經(jīng)過(guò)及處理情況。身心心理狀況：由于第二產(chǎn)程除子宮收縮進(jìn)一步加強(qiáng)外，腹肌、骨骼肌均參與活動(dòng)，體力消耗很大。因此，腹痛、腰骶酸痛，腿部肌肉痙攣等較第一產(chǎn)程加劇，產(chǎn)婦表現(xiàn)為大汗淋漓，四肢隨意活動(dòng)，不適感明顯加重，煩躁不安，合作感下降。輔助檢查；用胎兒監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)胎心率及基線或變異情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。護(hù)理措施心理護(hù)理：由助產(chǎn)士陪伴，給予產(chǎn)婦支持和鼓勵(lì)，緩消除其緊張和恐懼，協(xié)助飲水，出汗多時(shí)幫助擦汗。監(jiān)測(cè)胎心：由于第二產(chǎn)程宮縮頻而密，對(duì)胎兒干擾大，易出現(xiàn)缺氧，故應(yīng)在每次宮縮過(guò)后聽(tīng)胎心一次，必要時(shí)用胎兒監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)胎心，確有變異或缺氧嚴(yán)重時(shí)，應(yīng)性陰道助勉盡快結(jié)束分娩。指導(dǎo)產(chǎn)婦屏氣正確運(yùn)用腹壓將胎兒娩出，正確的屏氣方法是在子宮收縮時(shí)，先深吸一口氣、憋住，均勻地向下似排便樣屏氣用力，在氣用盡后，如果仍有宮縮，則再吸一口氣憋住往下用力直至宮縮結(jié)束。接生準(zhǔn)備：初產(chǎn)婦宮口開(kāi)全，經(jīng)產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張4cm，應(yīng)將其送至產(chǎn)房，做好接生準(zhǔn)備。接生（略）第三產(chǎn)程臨床表現(xiàn)子宮收縮變小，胎兒娩出后，宮縮可暫停，數(shù)分鐘后重又出現(xiàn)，子宮的體積迅速縮小。胎盤(pán)娩出：由于胎兒娩出后，宮腔容量明顯縮小，但胎盤(pán)不能相應(yīng)縮小而與子宮腔發(fā)生錯(cuò)位剝離，繼而胎盤(pán)娩出。陰道留血：由于胎盤(pán)剝離所致，正常分娩的陰道流血量約300ml以內(nèi)。專科評(píng)估病史：資料同第一、第二產(chǎn)程的經(jīng)過(guò)情況。身心狀況：胎兒娩出后，子宮縮小，宮底降至臍水平或更低，宮縮暫停幾分鐘后又出現(xiàn)，隨之胎盤(pán)剝離娩出。胎兒娩出后，產(chǎn)婦感到輕松和喜悅，若新生兒有異常或產(chǎn)婦不能接納自己的孩子，則會(huì)產(chǎn)生焦慮、煩躁，以及一些不良的情緒。新生兒娩出后應(yīng)測(cè)體重、身長(zhǎng)及頭圍，注意抬頭有無(wú)產(chǎn)瘤，產(chǎn)傷、畸形等，根據(jù)Apsar評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估新生兒的生理狀況。檢查檢查胎盤(pán)的剝離情況，胎盤(pán)小葉是否完整，有無(wú)粗糙面，胎盤(pán)的形狀、大小。然后將胎盤(pán)提起檢查胎膜是否完整，再檢查胎盤(pán)、胎兒面邊緣有無(wú)血管斷裂以及時(shí)發(fā)現(xiàn)副胎盤(pán)。檢查軟產(chǎn)道：應(yīng)仔細(xì)檢查宮頸、陰道、尿道口周圍、小陰唇及會(huì)陰部有無(wú)裂傷，若有裂傷，立即縫合。護(hù)理措施產(chǎn)婦的處理協(xié)助胎盤(pán)娩出并檢查（略）預(yù)防產(chǎn)后出血，于胎頭或胎兒前肩娩出時(shí)靜脈推注催產(chǎn)素20單位或肌注麥角新堿0.2~0.4mg,促使胎盤(pán)迅速娩出，減少出血。胎兒娩出半小時(shí)，胎盤(pán)仍未排出但出血量多時(shí)，應(yīng)立即行人工剝離胎盤(pán)術(shù)。仔細(xì)檢查軟產(chǎn)道，正確及時(shí)進(jìn)行會(huì)陰切開(kāi)縫合術(shù)及會(huì)陰裂傷修補(bǔ)術(shù)。觀察產(chǎn)后一般情況，應(yīng)在分娩室內(nèi)觀察2小時(shí)，注意產(chǎn)婦的一般情況，血壓、脈搏。注意子宮收縮，子宮底高度、膀胱充盈否，陰道出血量及有無(wú)陰道壁血腫。幫助母嬰進(jìn)行皮膚早接觸、早吸允，通過(guò)皮膚接觸，眼睛對(duì)視等促進(jìn)親子間的互動(dòng)，幫助在胎兒娩出30分鐘內(nèi)進(jìn)行第一次吸允以建立母乳喂養(yǎng)。提高母乳喂養(yǎng)成功率。第三產(chǎn)程結(jié)束后，為產(chǎn)婦清潔、擦洗、更換衣服，墊好會(huì)陰墊，保暖、提供易消化、營(yíng)養(yǎng)豐富的飲食以幫助恢復(fù)體力。新生兒護(hù)理清理呼吸道：要求在胎兒娩出第一口呼吸時(shí)及時(shí)用吸痰管清除其口腔、咽、鼻腔內(nèi)的粘液及羊水。清理干凈后如新生兒仍未啼哭，可輕拍足底刺激啼哭，以助肺擴(kuò)張。Apgar評(píng)分：可判斷有無(wú)新生兒窒息及窒息的輕重，按期心率、呼吸、肌張力、喉反射及皮膚顏色進(jìn)行評(píng)分，每項(xiàng)0~2分。滿分為10分，7分以上屬正常新生兒，4~7分為輕度窒息；0-3分為重度窒息，需緊急搶救，有缺氧的新生兒應(yīng)在出生后5分鐘再次評(píng)分。臍帶處理：胎兒娩出后1~2分鐘內(nèi)結(jié)扎臍帶，用20%高錳酸鉀或碘伏消毒臍帶斷面，斷臍后由接生者將新生兒抱給產(chǎn)婦看，并讓其看清嬰兒性別。助手給嬰兒稱體重，量身高，打足印，系手鑒。并做好標(biāo)記及記錄。注意給新生兒清潔劑保暖。根據(jù)需要，可將新生兒放置于遠(yuǎn)紅外線輻射臺(tái)，給予適宜的溫度，避免新生兒著涼。胎兒的監(jiān)護(hù)分娩期胎兒監(jiān)測(cè)的重點(diǎn)是了解胎兒在宮內(nèi)的安危，目的是早期發(fā)現(xiàn)和處理在分娩過(guò)程中的異常情況，以減少圍產(chǎn)兒的患病率和死亡率。胎兒大小、胎方位、胎兒下降在住院待產(chǎn)期間，通過(guò)測(cè)量孕婦的宮高，腹圍或通過(guò)B超測(cè)量胎兒的雙頂徑，股骨長(zhǎng)等可以估計(jì)胎兒的大小以判斷其陰道分娩的難易；通過(guò)肛診或陰道檢查可清楚地了解胎兒下降的程度，在宮口擴(kuò)張道一定程度，還可通過(guò)抬頭矢狀縫合囟門的位置了解胎方位等情況，從而可判斷產(chǎn)程進(jìn)展是否順利。胎心監(jiān)測(cè)胎心監(jiān)測(cè)除了測(cè)定胎心率外，還應(yīng)注意其規(guī)律性及胎動(dòng)和宮縮的關(guān)系。胎心監(jiān)測(cè)分聽(tīng)診法和儀器兩大類。胎心聽(tīng)診法時(shí)最常用的胎心檢查方法，簡(jiǎn)單準(zhǔn)確，聽(tīng)診應(yīng)在宮縮間歇期進(jìn)行，每次聽(tīng)診至少1分鐘，并注意其次數(shù)、節(jié)律及心音的強(qiáng)度。在潛伏期每1-2小時(shí)聽(tīng)診1次，活躍期15~30分鐘聽(tīng)診一次，第二產(chǎn)程5~10分鐘聽(tīng)診一次。如有異常可在每次宮縮后增加聽(tīng)診次數(shù)。正常胎心率在120~160次/分之間，>160次/分為胎心過(guò)速，<100次/分為胎心過(guò)緩，確定診斷時(shí)必須連續(xù)觀察10分鐘以上。胎兒監(jiān)護(hù)儀法胎心聽(tīng)診法雖然簡(jiǎn)單易行且較準(zhǔn)確，但仍存在認(rèn)為的差錯(cuò)，對(duì)缺氧時(shí)胎心細(xì)微而敏銳的變化難以發(fā)現(xiàn)，所以有條件時(shí)尤其是存在有高危因素的孕婦，宜采用胎兒監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)的方法，詳細(xì)地了解胎心基線，變異情況，以及胎動(dòng)宮縮時(shí)對(duì)胎心變化的影響。當(dāng)監(jiān)護(hù)儀描繪的曲線出現(xiàn)下列情況提示有胎兒宮內(nèi)窘迫的可能：頻發(fā)早期減速，或胎心率下降至100次/分。頻發(fā)晚期減速或延長(zhǎng)晚期減速。提示胎兒有缺氧和酸中毒。變異減速多提示有臍帶受壓，頻發(fā)變異減速或延緩恢復(fù)，胎心率減速低達(dá)60次/分鐘?；€變異平直，若合并頻發(fā)晚減速，則說(shuō)明胎兒已處于嚴(yán)重缺氧狀態(tài)。根據(jù)不同的胎心監(jiān)測(cè)結(jié)果，給予不同的處理原則。胎兒頭皮血?dú)夥治雠R產(chǎn)后，宮口擴(kuò)張2cm以上，破膜后取胎兒頭皮血測(cè)定PH、PO2、PCO2、等，其中以PH最重要。在懷疑有胎兒宮內(nèi)窘迫時(shí)可用此方法。正常胎兒頭皮血PH值在7.25-7.35之間，若PH值在7.20-7.25之間，提示胎兒已有缺氧，PH<7.20則表示缺氧嚴(yán)重，情況危急應(yīng)立即結(jié)束分娩。羊膜鏡檢查這時(shí)應(yīng)用羊膜鏡通過(guò)宮頸在胎膜外觀察羊水性狀的一種方法，羊水受胎糞污染時(shí)可呈黃色，說(shuō)明胎兒有輕度缺氧；羊水呈黃綠色，說(shuō)明胎兒中度缺氧；羊水呈深綠色時(shí)，說(shuō)明胎兒缺氧嚴(yán)重，死胎羊水呈棕色、紫色或暗紅色渾濁狀。第二節(jié)胎膜早破的護(hù)理概念臨產(chǎn)前胎膜自發(fā)性破裂者稱為胎膜早破，發(fā)生率為3%-18.5%，為常見(jiàn)的分娩并發(fā)癥。臨床特點(diǎn)孕婦突然感到有不能控制的液體從陰道流出，腹壓增加時(shí)，流水真多，流出的液體可見(jiàn)細(xì)片及粒狀胎脂，肛診或陰道檢查，觸不到羊膜囊，上推胎頭時(shí)，有羊水溢出。護(hù)理目標(biāo)產(chǎn)婦無(wú)發(fā)熱感染征象，胎兒順利娩出。產(chǎn)婦能描述自己的焦慮心情，在護(hù)理人員支持下，恐懼感有所減弱，心理得以慰藉。產(chǎn)婦的日?；顒?dòng)得到幫助，保持身體各系統(tǒng)的最佳狀態(tài)。護(hù)理問(wèn)題有感染的危險(xiǎn)與胎膜破裂，細(xì)菌乘機(jī)侵入，造成宮腔感染有關(guān)。有胎兒受傷的危險(xiǎn)與臍帶易脫垂，吸入感受羊水發(fā)生新生兒肺炎等有關(guān)。自理能力缺陷與平臥活動(dòng)受限有關(guān)。目的是預(yù)防臍帶脫垂。焦慮與擔(dān)心胎兒及自己的安危有關(guān)。?？圃u(píng)估身心評(píng)估確定胎膜破裂的時(shí)間。孕婦的自覺(jué)癥狀，如突然有一股液體有陰道流出，然后有持續(xù)的、少量的液體流出。觀察有無(wú)感染癥狀，如發(fā)熱，母親及胎兒心跳加速，子宮有壓痛，陰道分泌物有異味。確定妊娠周數(shù)，對(duì)預(yù)定將早產(chǎn)、臨產(chǎn)或刨宮產(chǎn)的婦女，做好準(zhǔn)備，并評(píng)估其應(yīng)付能力。對(duì)繼續(xù)妊娠的婦女，做好抗感染、保胎的準(zhǔn)備工作。石蕊試紙測(cè)試，石蕊試紙變藍(lán)，胎膜破裂的可能性大。陰道液涂片檢查，陰道液干燥后為羊齒狀結(jié)晶，0.5%美藍(lán)染色為淡藍(lán)色或不著色的胎兒上皮細(xì)胞及毳毛，用蘇丹染色可見(jiàn)橘黃色的胎脂小粒。護(hù)理措施監(jiān)測(cè)母親及胎兒的健康監(jiān)測(cè)孕婦的生命體征，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及羊水性質(zhì)、量的多少，以明確是否受到感染。用胎兒監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)宮縮及胎心率，注意有無(wú)胎兒宮內(nèi)窘迫及臍帶受壓的情況。產(chǎn)婦應(yīng)保持平臥抬高臀部，避免坐起大小便，會(huì)陰部墊置無(wú)菌中單，保持外陰清潔，減少陰道檢查等操作，減少家人陪伴次數(shù)，保持室內(nèi)空氣流通，清潔，避免發(fā)生感染。協(xié)助相關(guān)的醫(yī)療措施已發(fā)生感染的產(chǎn)婦遵醫(yī)囑使用抗生素。靜脈補(bǔ)液，補(bǔ)充水分。準(zhǔn)備分娩，包括禁食，催產(chǎn)素靜脈點(diǎn)滴，必要時(shí)立即行剖宮產(chǎn)。對(duì)于未發(fā)生感染的孕婦，妊娠周數(shù)<36周，觀察72小時(shí)后確定無(wú)感染后可返家，待胎兒更成熟后再處理，返家后孕婦早晚測(cè)體溫，若有發(fā)熱現(xiàn)象立即住院檢查，做好宣教，禁止陰道灌洗及性生活，減少感染機(jī)會(huì)，定時(shí)返院做產(chǎn)前檢查。給予心理支持向產(chǎn)婦及家屬交代病情及相關(guān)的治療方案，消除其顧慮，爭(zhēng)取配合，同時(shí)需要說(shuō)明早產(chǎn)兒及剖宮產(chǎn)娩出的新生兒健康可能受到威脅甚至死亡，讓其做好心理準(zhǔn)備。向產(chǎn)婦及家屬講明，胎膜雖已破裂，但羊膜的功能并未破壞，仍可持續(xù)制造羊水，以減輕其焦慮。健康教育告訴孕婦重視妊娠期衛(wèi)生保健，妊娠后期禁止性生活，避免負(fù)重及腹部受撞擊。宮頸內(nèi)口松弛者，應(yīng)盡量臥床休息，并可于妊娠14周左右行宮頸環(huán)扎術(shù)。第三節(jié)子宮收縮乏力的護(hù)理臨產(chǎn)特點(diǎn)協(xié)調(diào)性宮縮乏力，因產(chǎn)程較長(zhǎng)或滯產(chǎn)，產(chǎn)婦進(jìn)食少，休息差，出現(xiàn)脫水，電解質(zhì)紊亂，尿潴留等產(chǎn)婦衰竭的表現(xiàn)。不協(xié)調(diào)性宮縮乏力，產(chǎn)婦自覺(jué)下腹部持續(xù)疼痛，拒按，煩躁不安，腸脹氣等，胎心音聽(tīng)診不清或不規(guī)律，胎兒窘迫發(fā)生早。產(chǎn)程延長(zhǎng)或停滯。產(chǎn)程圖曲線異常：潛伏期延長(zhǎng)。活躍期延長(zhǎng)。活躍期停滯。第二產(chǎn)程延長(zhǎng)或停滯。護(hù)理目標(biāo)待產(chǎn)婦能識(shí)別引起或加重疼痛的因素，并設(shè)法達(dá)到減輕疼痛。待產(chǎn)婦脫水的癥狀及體征已消失，水電解質(zhì)達(dá)到平衡。在護(hù)理人員的宣教下，待產(chǎn)婦能充分認(rèn)識(shí)分娩是一個(gè)正常的生理過(guò)程，減輕其害怕及恐懼感，坦然面對(duì)分娩疼痛，積極參與分娩過(guò)程。家屬及待產(chǎn)婦積極配合醫(yī)護(hù)人員的處理方案，有效地預(yù)防宮縮乏力及產(chǎn)后出血，確保順利安全的分娩且母嬰健康。護(hù)理問(wèn)題疼痛與子宮收縮不協(xié)調(diào)，子宮肌纖維間歇期不完全放松有關(guān)。疲乏與產(chǎn)程延長(zhǎng)，體力消耗有關(guān)。焦慮與知識(shí)經(jīng)驗(yàn)缺乏，產(chǎn)程進(jìn)展異常，擔(dān)心母嬰健康有關(guān)。護(hù)理措施預(yù)防子宮收縮乏力的發(fā)生入院后，加強(qiáng)有關(guān)與分娩相關(guān)知識(shí)的宣教，提供家庭化待產(chǎn)室，允許親人陪伴，從思想上消除緊張、陌生、恐懼等心理，醫(yī)護(hù)人員提供熱情、友善的服務(wù)，增強(qiáng)其對(duì)分娩的信心。加強(qiáng)產(chǎn)時(shí)監(jiān)護(hù)，關(guān)心孕婦的營(yíng)養(yǎng)、進(jìn)食、休息、二便情況，鼓勵(lì)產(chǎn)婦每隔2小時(shí)解小便一次，以免膀胱充盈影響正常宮縮及胎頭下降，指導(dǎo)產(chǎn)婦使用腹部按摩法，深呼吸等技巧緩解宮縮痛，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)胎心，定時(shí)肛查，了解宮口擴(kuò)張及胎頭下降情況，認(rèn)真繪制產(chǎn)程圖，及時(shí)與產(chǎn)婦及家屬交流溝通，取得理解與合作，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。配合治療，積極處理協(xié)調(diào)性宮縮乏力，配合醫(yī)師醫(yī)師找出原因。明顯頭盆不稱者，應(yīng)作好剖宮產(chǎn)的準(zhǔn)備。若可從陰道分娩者應(yīng)積極改善全身狀況，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑，進(jìn)食少者，可給予葡萄糖，維生素C，伴有酸中毒時(shí)，應(yīng)補(bǔ)充5%碳酸氫鈉。經(jīng)上述處理后，2~4小時(shí)子宮收縮力應(yīng)轉(zhuǎn)強(qiáng)。若效果不明顯，可采取加強(qiáng)宮縮的措施。人工破膜對(duì)于初產(chǎn)婦，宮口開(kāi)大≥3cm，無(wú)頭盆不稱者。靜脈推注地西泮，因地西泮能使宮頸平滑肌松弛并軟化宮頸，促進(jìn)宮頸擴(kuò)張。催產(chǎn)素靜滴加強(qiáng)宮縮，派專人守護(hù)，隨時(shí)調(diào)節(jié)濃度及滴數(shù)。經(jīng)上述處理后，一般宮縮轉(zhuǎn)為正常進(jìn)入第二產(chǎn)程，此時(shí)，應(yīng)做好陰道助產(chǎn)和搶救新生兒的準(zhǔn)備。第三產(chǎn)程，應(yīng)與醫(yī)師共同配合，預(yù)防產(chǎn)后出血及感染。不協(xié)調(diào)性宮縮乏力，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑杜冷丁或嗎啡，使產(chǎn)婦充分休息，護(hù)理人員多關(guān)心體貼產(chǎn)婦，向她們多做解釋，說(shuō)明疼痛的原因，指導(dǎo)產(chǎn)婦做深呼吸等，減輕疼痛，多數(shù)產(chǎn)婦經(jīng)治療處理后恢復(fù)為協(xié)調(diào)宮縮。若宮縮仍不協(xié)調(diào)，伴有頭盆不稱，胎兒宮內(nèi)窘迫者，及時(shí)通知醫(yī)師做好剖宮產(chǎn)準(zhǔn)備。提供心理支持，減輕焦慮產(chǎn)婦的心理狀態(tài)是直接影響子宮收縮的重要因素，不良的心理狀態(tài)可提高其對(duì)疼痛的敏感性，從而影響其對(duì)疼痛的耐受力。醫(yī)護(hù)人員必須重視評(píng)估孕婦的心理狀態(tài)，給予支持和幫助。有條件的醫(yī)院，可提供導(dǎo)樂(lè)服務(wù)，將有經(jīng)驗(yàn)的老教授或助產(chǎn)士介紹給其認(rèn)識(shí)，建立良好的人際關(guān)系，使其對(duì)醫(yī)護(hù)人員充滿信任感、安全感和信賴感，鼓勵(lì)產(chǎn)婦及家屬表達(dá)出他們的擔(dān)心及不適感。護(hù)理人員隨時(shí)給予解答，不斷地將分娩進(jìn)展情況等告訴產(chǎn)婦及家屬，使產(chǎn)婦心中有數(shù)，提高對(duì)分娩的自信心，積極配合，順利完成分娩過(guò)程。第四節(jié)子宮收縮過(guò)強(qiáng)的護(hù)理臨床特點(diǎn)協(xié)調(diào)性子宮收縮過(guò)強(qiáng)，指子宮收縮的節(jié)律性、對(duì)稱性和極性均正常，僅子宮收縮力過(guò)強(qiáng)、過(guò)頻。若產(chǎn)道無(wú)阻力，胎位正常，宮頸口迅速開(kāi)全，短時(shí)間內(nèi)結(jié)束分娩，總產(chǎn)程<3小時(shí)。產(chǎn)婦往往有痛苦面容，大聲叫喊。由于宮縮過(guò)強(qiáng)易造成胎兒缺氧，胎死宮內(nèi)等情況。不協(xié)調(diào)性子宮收縮過(guò)強(qiáng)，有兩種表現(xiàn)：強(qiáng)直性子宮收縮即出現(xiàn)強(qiáng)直性痙攣性收縮，產(chǎn)婦煩躁不安，持續(xù)性腹痛，拒按。胎心音聽(tīng)不清，胎方位觸部清，有時(shí)可在臍下或平臍處病理性縮復(fù)環(huán)，導(dǎo)尿時(shí)可發(fā)現(xiàn)血尿，這是子宮先兆破裂的征象。子宮痙攣性狹窄環(huán)產(chǎn)婦可表現(xiàn)為持續(xù)性腹痛，煩躁，宮頸擴(kuò)張延緩，胎先露下降阻滯，胎心不規(guī)律，此環(huán)在子宮上、下交界處，陰道檢查科觸及狹窄環(huán)。胎體的某一狹窄部如胎頸、胎腰處常見(jiàn)，此環(huán)特點(diǎn)是不隨宮縮上升。護(hù)理目標(biāo)產(chǎn)婦能根據(jù)所掌握的知識(shí)和技巧減輕疼痛。產(chǎn)婦了解誘發(fā)收縮過(guò)強(qiáng)的因素及對(duì)母嬰的危害，并能配合處理。產(chǎn)婦能描述自己的焦慮，并能主動(dòng)放松其過(guò)度緊張的心理。護(hù)理問(wèn)題焦慮與擔(dān)心自身與胎兒安危有關(guān)潛在并發(fā)癥胎兒宮內(nèi)窘迫，產(chǎn)后出血。有感染的危險(xiǎn)與產(chǎn)道損傷、機(jī)體抵抗力下降導(dǎo)致產(chǎn)褥感染有關(guān)。專科評(píng)估病史了解產(chǎn)婦入院記錄，重點(diǎn)評(píng)估臨產(chǎn)的時(shí)間，宮縮的頻率、強(qiáng)度和精神狀態(tài)，產(chǎn)程中有無(wú)使用催產(chǎn)素及陰道內(nèi)操作史。身心狀況產(chǎn)婦突感腹部疼痛難忍，大聲喊叫，煩躁不安，宮頸擴(kuò)張慢，產(chǎn)程長(zhǎng)，出現(xiàn)衰竭的表現(xiàn)，胎心音不規(guī)則，甚至出現(xiàn)病理性縮復(fù)環(huán)，自覺(jué)解小便困難，導(dǎo)尿時(shí)發(fā)現(xiàn)血尿。觀察腹部平臍或臍下出現(xiàn)病例縮復(fù)環(huán)，下段愈拉愈長(zhǎng)且薄，有壓痛，這些表現(xiàn)均提示有先兆子宮破裂的可能。診斷檢查一般檢查生命體征監(jiān)測(cè)。產(chǎn)科檢查子宮收縮強(qiáng)度硬，持續(xù)時(shí)間短，胎方位不清，胎心音聽(tīng)診不清，如產(chǎn)道無(wú)梗阻，產(chǎn)程進(jìn)展快，胎頭下降迅速，如產(chǎn)道有梗阻，可見(jiàn)腹部出現(xiàn)縮復(fù)環(huán)。肛查或陰道檢查，宮頸口擴(kuò)張緩慢，胎頭下降阻滯。護(hù)理措施預(yù)防宮縮過(guò)強(qiáng)所致的危害，做好催產(chǎn)素引產(chǎn)的監(jiān)護(hù)，專人守護(hù)提供持續(xù)的心理支持，減少陰道檢查操作次數(shù)，并隨時(shí)向產(chǎn)婦及家屬做好解釋，分散其注意力，增加產(chǎn)婦的信心，減輕緊張感及焦慮感。持續(xù)評(píng)估宮縮，觀察產(chǎn)程進(jìn)展，如屬急產(chǎn)，提前做好接生及搶救新生兒等工作，分娩時(shí)選擇會(huì)陰側(cè)切術(shù)防止會(huì)陰撕裂，新生兒常規(guī)給予VK，5-10mg肌注，預(yù)防顱內(nèi)出血。若發(fā)現(xiàn)不協(xié)調(diào)性宮縮過(guò)強(qiáng)時(shí)，應(yīng)停用催產(chǎn)素或陰道檢查等操作，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑抑制宮縮，結(jié)合實(shí)際，取左側(cè)臥位。為產(chǎn)婦提供舒適、安靜的環(huán)境便于產(chǎn)婦休息，調(diào)整體力，待子宮收縮恢復(fù)正常后，做好陰道助產(chǎn)和剖宮產(chǎn)的準(zhǔn)備，以保證母嬰安全。第五節(jié)臍帶脫催的護(hù)理概念胎膜未破，臍帶位于胎先露部前方或一側(cè)時(shí)稱為臍帶先露，也稱隱形臍帶脫催，胎膜已破，臍帶脫出于宮頸口外，降至陰道內(nèi)甚至陰道口外者，稱為臍帶脫催。臨床特點(diǎn)臨產(chǎn)后或破膜后胎心音突然有改變，尤其是子宮收縮間歇時(shí)胎心率不規(guī)則或呈不等的周期性心率減慢基線下降，有時(shí)合并有晚期減速，陰道檢查，隱性臍帶脫垂，胎膜完整胎先露側(cè)方或雙頂徑下觸及可滑動(dòng)的，有搏動(dòng)的索條物，臍帶托垂者，胎膜已破，臍帶脫出于胎先露的前方或陰道口外。護(hù)理目標(biāo)胎心率維持在正常范圍迅速產(chǎn)下活嬰產(chǎn)婦及家屬能陳述因突然地臍帶脫垂所導(dǎo)致的擔(dān)心，夫妻能確認(rèn)懼怕什么。護(hù)理診斷胎兒有受傷的危險(xiǎn)與臍血突然中斷和臍帶脫垂有關(guān)。恐懼與臍帶脫垂，胎兒健康及生命受到威脅有關(guān)。?？圃u(píng)估健康史凡引起先露銜接不良，留有間隙的因素均可導(dǎo)致臍帶脫垂。身體狀況臍帶脫垂時(shí)可有胎心率改變，如胎心加快、減慢或不規(guī)則。變換體位或抬高臀部后緩解。未破膜時(shí)，行肛診檢查，可觸及搏動(dòng)的條索狀物。若已破膜，行陰道檢查，能觸及或看到部分臍帶。心理狀況醫(yī)護(hù)人員的緊急處理，會(huì)使產(chǎn)婦感到情況危急，從而擔(dān)憂孩子的預(yù)后。輔助檢查胎心電子監(jiān)護(hù)，有變異減速，說(shuō)明有臍帶受壓的情況。護(hù)理措施一旦發(fā)生臍帶脫垂，主要胎兒有存活希望，應(yīng)在數(shù)分鐘內(nèi)盡快娩出胎兒。宮頸口已開(kāi)全，頭先露，立即行局麻下會(huì)陰側(cè)切術(shù)，手術(shù)助勉，若臀先露，應(yīng)行臀牽引術(shù)。宮頸口未開(kāi)全，應(yīng)迅速行剖宮產(chǎn)術(shù)搶救胎兒。隱性臍帶脫垂，胎心音存在頭先露可取頭低臀高位，側(cè)臥避免臍帶受壓，若進(jìn)展好，胎心音良好可經(jīng)陰道分娩，若產(chǎn)程進(jìn)展慢，胎心音有變化急行剖宮產(chǎn)。臀位或橫位時(shí)均應(yīng)盡快剖宮產(chǎn)。臍帶脫垂，胎心消失10分鐘以上者，確定胎死宮內(nèi)，任其陰道分娩，為避免會(huì)陰裂傷，可行穿顱術(shù)。提供心理安慰，協(xié)助處于期待中的夫妻確認(rèn)恐懼的原因，給予支持，減輕恐懼。第六節(jié)胎兒窘迫的護(hù)理概念胎兒窘迫是指胎兒在宮內(nèi)缺氧出現(xiàn)代謝性酸中毒引起的一種危及胎兒健康和生命的綜合征，是當(dāng)前剖宮產(chǎn)的主要適應(yīng)癥之一，它與新生兒窘迫有密切關(guān)系。臨床特點(diǎn)胎心率改變，是胎兒窘迫最早期的明顯的臨床表現(xiàn)，早期胎心代償性加快可達(dá)160~180次/分，以后減慢至100~120次/分，且不規(guī)則。胎兒心率圖監(jiān)護(hù)應(yīng)用胎兒電子監(jiān)護(hù)儀可以連續(xù)監(jiān)護(hù)和記錄胎心率變化，并能觀察宮縮，胎動(dòng)對(duì)胎心的影響，出現(xiàn)胎心晚期減速，變異減速和基線平直缺乏變異時(shí)，均提示胎兒窘迫。胎動(dòng)、胎動(dòng)次數(shù)減少，進(jìn)而消失為其特點(diǎn)，如臍帶受壓時(shí)，可先表現(xiàn)胎動(dòng)頻繁，躁動(dòng)，繼而轉(zhuǎn)弱。羊水胎糞污染，胎兒缺氧時(shí)，迷走神經(jīng)興奮，使腸蠕動(dòng)增加，肛門括約肌松弛，致胎糞人羊水中。羊水糞染可分為三度，反映胎兒在宮內(nèi)窘迫的程度。│度：羊水由正常的無(wú)色透明變?yōu)榈S緑色、半透明。║度：羊水變?yōu)辄S綠或深綠，渾濁。度：羊水呈棕黃，褐綠，粘稠糊狀。護(hù)理目標(biāo)胎心率在正常范圍。產(chǎn)婦及家屬的焦慮減輕。能陳述有關(guān)因?qū)m內(nèi)窘迫所致的擔(dān)憂。護(hù)理問(wèn)題潛在并發(fā)癥與胎盤(pán)灌注改變，氣體交換障礙有關(guān)。焦慮與對(duì)胎兒健康狀況不確定有關(guān)五，專科評(píng)估病史，了解產(chǎn)婦有無(wú)急慢性全身疾病，妊娠期有無(wú)前置胎盤(pán)，胎盤(pán)早剝等并發(fā)癥，妊娠早期有無(wú)疾病史和病毒感染史。身心狀況診斷檢查胎盤(pán)功能檢查，如胎兒窘迫24小時(shí)尿測(cè)E3,值急劇減少30%~40%，在妊娠晚期多次測(cè)在10mg/24小時(shí)以下。胎兒頭皮血ph<7.20.po2<10mmhg,PCO2<60mmhg.羊膜鏡觀察可見(jiàn)羊水渾濁，出現(xiàn)黃色或深褐色。B超提示羊水過(guò)少，胎盤(pán)功能低下。護(hù)理措施產(chǎn)婦左側(cè)臥位，間斷吸氧嚴(yán)密觀察胎心音變化。抑制宮縮，立即停止靜滴催產(chǎn)素，若宮縮過(guò)強(qiáng)，可采用地西泮10mg靜脈緩慢，或阿托品0.5~1mg靜脈推注，使子宮平滑肌松弛。如宮口開(kāi)全，先露低，可行陰道產(chǎn)鉗助勉，使胎兒迅速娩出，減少胎兒宮內(nèi)缺氧時(shí)間。若短期內(nèi)不能陰道分娩者，配合醫(yī)師做好術(shù)前準(zhǔn)備及搶救新生兒的準(zhǔn)備工作，如吸痰管、復(fù)蘇囊、氣管插管、氧氣等。向產(chǎn)婦及家屬提供解釋和情緒支持。向他們提供分娩中的相關(guān)信息，聽(tīng)聽(tīng)他們的疑慮和感受，給予適當(dāng)?shù)慕忉?。保持?zhèn)靜，從容部迫地進(jìn)行有關(guān)操作。對(duì)于胎兒不幸死亡的父母，因他們面臨感情的創(chuàng)傷，要做好心理護(hù)理，幫助產(chǎn)婦及家屬渡過(guò)心理危機(jī)期。第二章生理產(chǎn)科護(hù)理常規(guī)第一節(jié)妊娠期護(hù)理概念妊娠是胚胎和胎兒在母體內(nèi)發(fā)育正常的過(guò)程。卵子受精是妊娠的開(kāi)始，胎兒及其附屬物自母體排出是妊娠的終止，共約40周，可分為三個(gè)時(shí)期：妊娠12周末以前稱為早期妊娠；妊娠13周至27周末為中期妊娠；妊娠28周以后為晚期妊娠。臨床特點(diǎn)癥狀早期妊娠主要表現(xiàn)為停經(jīng)、早孕反應(yīng)以及尿頻。中、晚期則是腹部逐漸增大并能自覺(jué)胎動(dòng)，并伴有便秘、下肢肌肉痙攣、貧血、痔、下肢浮腫等。體征乳房的變化孕8周起乳房逐漸增大，乳頭、乳暈周圍顏色加深并出現(xiàn)蒙氏結(jié)節(jié)，妊娠后期擠壓乳房，可有數(shù)滴黃色液體溢出為初乳。生殖器官子宮逐漸增大，陰道粘膜變軟，充血水腫呈紫色，外陰部表皮增厚，大小陰唇色素沉著。妊娠18~20周開(kāi)始自覺(jué)胎動(dòng)。護(hù)理目標(biāo)孕婦身體健康，無(wú)妊娠期感染征象和心理障礙。孕婦能正確陳述有關(guān)妊娠與分娩的正常生理變化和心理變化。胎兒發(fā)育正常，無(wú)過(guò)重、過(guò)輕，無(wú)早產(chǎn)、流產(chǎn)、死胎及胎兒畸形發(fā)生。孕婦能陳述有關(guān)孩子撫育所必需的知識(shí)和技能。護(hù)理問(wèn)題舒適的改變與早孕反應(yīng)、中晚期妊娠加重身體負(fù)擔(dān)有關(guān)。體液過(guò)多與妊娠子宮壓迫下腔靜脈或水鈉潴留有關(guān)。便秘與妊娠引起胃腸蠕動(dòng)減弱有關(guān)。知識(shí)缺乏與孕婦缺乏孕期保健和自我照顧的知識(shí)有關(guān)。恐懼與妊娠造成不適，分娩產(chǎn)生疼痛有關(guān)。幫助措施幫助孕婦了解妊娠的正常生理過(guò)程，各期出現(xiàn)的癥狀和體征在臨產(chǎn)先兆出現(xiàn)后應(yīng)及時(shí)住院，指導(dǎo)孕婦撫養(yǎng)孩子的知識(shí)和技能。告知孕婦若為早孕，高危孕婦，以及孕期第20.24.28.32.36.37.38.39.40周，應(yīng)增加產(chǎn)前檢查次數(shù)。推算預(yù)產(chǎn)期，依末次月經(jīng)推算，月份減3或加9，日數(shù)加7。孕婦應(yīng)保持心情舒暢，情緒改變會(huì)影響胎兒發(fā)育，幫助孕婦樹(shù)立妊娠分娩的信息，解除對(duì)妊娠和分娩的焦慮，恐懼心理。指導(dǎo)用藥，妊娠期間應(yīng)避免亂用藥物以免對(duì)胎兒有害。孕婦在妊娠各期或得豐富營(yíng)養(yǎng)，足夠熱量、蛋白質(zhì)，碳水化合物，礦物質(zhì)，維生素等。健康教育妊娠早期外陰藥清潔衛(wèi)生，以清水淋洗，每日1-2次。經(jīng)常洗澡以保持舒適，促進(jìn)血液循環(huán)及皮膚排泄。做好口腔衛(wèi)生，選用軟毛刷刷牙。孕婦不可吸煙、飲酒，避免接觸有害物質(zhì)。妊娠中、晚期自計(jì)胎動(dòng)，了解胎動(dòng)的正常值。乳房護(hù)理，每日用溫水清洗乳頭及皮膚皺褶處，防止發(fā)炎皸裂，扁平或凹陷者可:于擦洗時(shí)用手捏住乳頭根部向外牽拉。適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)和運(yùn)動(dòng)，其中散步和體操是最佳活動(dòng)方式，休息時(shí)采取左側(cè)臥位。指導(dǎo)孕婦進(jìn)行胎教。第二節(jié)妊娠期常見(jiàn)癥狀的護(hù)理概念大部分孕期不適癥是生理變化的結(jié)果，且在妊娠三個(gè)階段中各有不同。護(hù)理人員應(yīng)熟知其發(fā)生原因和護(hù)理措施，以減輕孕婦不適。臨床特點(diǎn)消化道癥狀惡心、嘔吐和胃燒灼感，孕早期明顯。下肢肌肉痙攣妊娠后期多見(jiàn)，常于夜間發(fā)作。便秘由孕期腸蠕動(dòng)及腸張力減弱且運(yùn)動(dòng)量減少引起，也可由子宮及胎先露部壓迫引起。下肢及外陰?kù)o脈曲張。腰背痛妊娠期關(guān)節(jié)韌帶松弛，子宮增大向前突出，重心必向后移，腰椎向前突，背伸肌持續(xù)緊張引起。貧血妊娠后半期對(duì)鐵的需要量增多所致。痔因腹壓增高和增大子宮的壓迫，使痔靜脈回流受阻及壓力增高而致痔靜脈曲張。下肢浮腫妊娠后期多由輕度下肢浮腫。失眠。仰臥位低血壓綜合征妊娠末期，孕婦較長(zhǎng)時(shí)間取仰臥位時(shí)，巨大的子宮壓迫下腔靜脈，使回心血量及心搏出量減少，出現(xiàn)低血壓。護(hù)理目標(biāo)孕婦的上訴癥狀減輕。護(hù)理問(wèn)題舒適的改變惡心、嘔吐與妊娠有關(guān)。疼痛與妊娠期關(guān)節(jié)韌帶松弛，子宮增大向前突出，重心后移，腰椎向前突出，背伸肌持續(xù)緊張引起的腰背疼痛有關(guān)。便秘與妊娠腸蠕動(dòng)及腸張力減弱且運(yùn)動(dòng)量減少有關(guān)。護(hù)理措施對(duì)有惡心、嘔吐、燒心者給予維生素B6、苯巴比妥等，消化不良給予維生素B6、酵母片及胃蛋白酶合計(jì)，也可服用開(kāi)胃健脾理氣中藥，孕婦應(yīng)少量多餐，避免飲食過(guò)量和過(guò)油膩。下肢肌肉痙攣發(fā)作時(shí)將伸直使腓腸肌緊張、并予局部按摩，也可服用鈣片、魚(yú)肝油丸、維生素E等。便秘應(yīng)養(yǎng)成排便習(xí)慣，多吃含纖維素多的蔬菜、水果，必要時(shí)口服緩瀉劑，并適當(dāng)加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)。下肢及外陰?kù)o脈曲張應(yīng)避免長(zhǎng)時(shí)間站立，下肢可綁以彈性繃帶，晚間睡眠時(shí)適當(dāng)墊高下肢以利靜脈回流，分娩時(shí)應(yīng)防止外陰部曲張靜脈破裂。腰背痛應(yīng)囑其就醫(yī)查找原因，平日勿彎腰拾物，避免穿高跟鞋和舉重，注意休息，做產(chǎn)前運(yùn)動(dòng)。貧血應(yīng)查找原因，缺鐵性貧血者給予硫酸亞鐵和維生素C.痔應(yīng)多吃蔬菜，少吃辛辣食物，必要時(shí)服用緩瀉劑。下肢浮腫應(yīng)考慮有無(wú)妊高征，睡眠時(shí)取側(cè)臥位，下肢稍抬高以減輕浮腫，同時(shí)減少鹽類的攝取。失眠必要是給予鎮(zhèn)靜安眠藥物，如利眠寧和安定。仰臥位低血壓綜合征應(yīng)取側(cè)臥位，使下腔靜脈血量通暢，血壓隨之恢復(fù)正常。健康教育定時(shí)做好產(chǎn)前檢查，高危妊娠應(yīng)早發(fā)現(xiàn)、早處理。多食高蛋白、高維生素、營(yíng)養(yǎng)豐富的食物，多曬太陽(yáng)，并多吃富含鈣的食物。避免重體力勞動(dòng)，穿平底鞋。休息時(shí)經(jīng)常變換體位，防止腰背疼痛。注意個(gè)人衛(wèi)生，經(jīng)常洗澡，不宜洗盆浴，防止陰道感染。在妊娠前3個(gè)月及臨產(chǎn)前2個(gè)月應(yīng)避免性生活。避免服用對(duì)胎兒有害的藥物，應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下合理用藥。第三節(jié)正常產(chǎn)褥期的護(hù)理概念從胎盤(pán)娩出至產(chǎn)婦除乳腺外全身各器官恢復(fù)或接近正常未孕狀態(tài)的一段時(shí)間，稱為產(chǎn)褥期，一般為六周。臨床特點(diǎn)體溫、脈搏、呼吸、血壓：產(chǎn)褥期婦女的體溫大多在正常范圍內(nèi)，有產(chǎn)程延長(zhǎng)或過(guò)度疲勞時(shí)，體溫可在產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)略升高，一般不超過(guò)38℃，產(chǎn)后3-4日因乳房血管、淋巴極度充盈也可發(fā)熱，不超過(guò)38.5℃，多在24小時(shí)內(nèi)降至正常。產(chǎn)后脈搏多為50-60次/分，約為產(chǎn)后一周恢復(fù)正常。產(chǎn)后呼吸為胸腹壓呼吸，呼吸深慢，為14-16次/分。產(chǎn)褥期血壓平穩(wěn)，對(duì)于妊高征婦女和產(chǎn)后出血產(chǎn)婦應(yīng)定時(shí)監(jiān)測(cè)血壓。子宮復(fù)舊產(chǎn)后第一天，宮底平臍和臍下1cm,以后每日下降1-2cm，至產(chǎn)后10日子宮將入骨盆腔，腹部捫不到宮底。產(chǎn)后痛于產(chǎn)后1-2日出現(xiàn)，持續(xù)2-3日后自然消失，經(jīng)產(chǎn)婦多見(jiàn)。褥汗產(chǎn)褥早期，皮膚排泄功能旺盛，排出大量汗液，在睡眠和初醒時(shí)更明顯，不屬病態(tài)，于產(chǎn)后一周左右自行好轉(zhuǎn)。惡露正常惡露有血腥味、不臭，持續(xù)4-6周，總量約500g，血性惡露約持續(xù)3日，逐漸轉(zhuǎn)為漿性，約2周后變?yōu)榘咨珢郝叮s2-3周后干凈。護(hù)理目標(biāo)產(chǎn)婦沒(méi)有感染，出院時(shí)體溫正常。產(chǎn)婦能正確敘述母乳喂養(yǎng)的知識(shí)和技巧。母親在護(hù)理孩子時(shí)表現(xiàn)出自信和滿足。護(hù)理問(wèn)題排尿困難與會(huì)陰傷口疼痛有關(guān)。有感染的危險(xiǎn)與產(chǎn)道損傷、失血過(guò)多等因素有關(guān)。晚期有產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)與子宮縮復(fù)不良、胎盤(pán)、胎膜殘留、組織殘留、產(chǎn)褥感染等因素有關(guān)。乳房脹痛與乳腺管不通致乳房形成硬結(jié)有關(guān)。知識(shí)缺乏與缺乏產(chǎn)后母子保健和撫育嬰兒的醫(yī)學(xué)知識(shí)有關(guān)。護(hù)理措施觀察子宮復(fù)舊及惡露情況產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)經(jīng)常觀察，尤其產(chǎn)后前2小時(shí)內(nèi)發(fā)現(xiàn)子宮底升高或不清，子宮體大而軟，陰道出血量多是子宮收縮不好的表現(xiàn)，應(yīng)用手按摩子宮，并觀察惡露量、色及氣味。大、小便護(hù)理向產(chǎn)婦宣教產(chǎn)后尿量增多，應(yīng)盡早排尿以免膀胱脹大影響子宮收縮，若誘導(dǎo)排尿失敗，必要時(shí)給予導(dǎo)尿。會(huì)陰護(hù)理用1：5000高猛酸鉀沖洗會(huì)陰，每日2次，會(huì)陰側(cè)切傷口用75%酒精紗布濕敷，每日2次，側(cè)切傷口拆線一周內(nèi)，避免下蹲姿勢(shì)，以防傷口裂開(kāi)。乳房護(hù)理指導(dǎo)正確哺乳，第一次哺乳前應(yīng)將乳房、乳頭用肥皂水及清水洗干凈，以后每次哺乳前均用溫水擦洗乳房，發(fā)生乳房脹痛，可服用中藥散結(jié)通乳，同時(shí)用熱毛巾濕敷配以按揉乳房，應(yīng)及早進(jìn)行哺乳可促進(jìn)乳汁盡快分泌，每側(cè)乳房哺乳至少30分鐘。飲食產(chǎn)后1小時(shí)進(jìn)流質(zhì)或半流質(zhì)清淡飲食，以后進(jìn)產(chǎn)婦飯，食物富有營(yíng)養(yǎng)，足夠熱量和水分，多進(jìn)蛋白質(zhì)、湯汁食物，補(bǔ)充維生素和鐵劑。產(chǎn)褥期保健指導(dǎo)適當(dāng)運(yùn)動(dòng)經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)婦，于產(chǎn)后6-12小時(shí)內(nèi)起床適當(dāng)活動(dòng)，產(chǎn)后24小時(shí)可在室內(nèi)活動(dòng)，并可做產(chǎn)后保健操，剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦24小時(shí)拔除尿管后可下床活動(dòng)，待拆線后傷口不痛時(shí)做產(chǎn)后保健操。計(jì)劃生育指導(dǎo)產(chǎn)褥期內(nèi)禁止性生活，產(chǎn)后6周起采取避孕措施，不哺乳者用藥物避孕，哺乳者工具避孕，正常分娩者產(chǎn)后3個(gè)月可放節(jié)育環(huán)，剖宮產(chǎn)術(shù)后半年方可放環(huán)，一年內(nèi)不宜做人工流產(chǎn)。按時(shí)產(chǎn)后檢查產(chǎn)后42天來(lái)醫(yī)院做系統(tǒng)檢查。健康教育產(chǎn)后需要有舒適、安靜的環(huán)境，室內(nèi)溫暖適宜，通風(fēng)良好。堅(jiān)持4-6個(gè)月純母乳喂養(yǎng)，做好乳房護(hù)理。了解惡露的變化，做好會(huì)陰部的清潔衛(wèi)生。產(chǎn)婦應(yīng)多食高熱量、高蛋白、高維生素及富含礦物質(zhì)的食物。正常分娩者，產(chǎn)后3個(gè)月可防節(jié)育環(huán)，剖宮產(chǎn)后半年方可上環(huán)。產(chǎn)后42天來(lái)院檢查，以了解母體全身及生殖器官恢復(fù)情況。第三章分娩期并發(fā)癥孕婦的護(hù)理常規(guī)第一節(jié)產(chǎn)后出血的護(hù)理概念胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)陰道流血量超過(guò)500ml者稱為產(chǎn)后出血。產(chǎn)后出血是分娩期的嚴(yán)重并發(fā)癥，是產(chǎn)婦死亡的重要原因之一。臨床特點(diǎn)產(chǎn)后出血的主要臨床表現(xiàn)為陰道流血過(guò)多，繼發(fā)失血性休克，貧血極易發(fā)生感染。因其病因不同，臨床表現(xiàn)有差異，詳見(jiàn)護(hù)理評(píng)估。護(hù)理目標(biāo)產(chǎn)婦的血容量于實(shí)施方案24小時(shí)內(nèi)得到恢復(fù)，血壓、脈搏、尿量正常。預(yù)防感染等并發(fā)癥的發(fā)生。產(chǎn)婦能說(shuō)出恐懼的原因，掌握消除或減輕恐懼的方法，恐懼心理減輕。產(chǎn)婦能夠生活自理。護(hù)理問(wèn)題組織灌注量改變與大失血有關(guān)。有感染的危險(xiǎn)與失血后抵抗力降低有關(guān)?？謶峙c大出血危及產(chǎn)婦生命有關(guān)?；顒?dòng)無(wú)耐力與產(chǎn)婦失血后貧血、產(chǎn)后體質(zhì)虛弱有關(guān)。護(hù)理措施重視預(yù)防妊娠期加強(qiáng)孕期保健，定期接受產(chǎn)前檢查，及時(shí)識(shí)別并治療高危妊娠，如妊高征、肝炎、貧血、巨大兒，羊水過(guò)多等，有產(chǎn)后出血史的孕婦應(yīng)提前入院。分娩期臨產(chǎn)后，護(hù)士繼續(xù)為孕婦提供精神心理護(hù)理，維持孕婦的正常營(yíng)養(yǎng)及水電平衡防止產(chǎn)程延長(zhǎng)，避免產(chǎn)婦衰竭狀態(tài)，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑以保證產(chǎn)婦的休息。第二產(chǎn)程注意科學(xué)接生，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)，指導(dǎo)產(chǎn)婦正確運(yùn)用腹壓，適時(shí)適度作會(huì)陰側(cè)切，胎兒娩出要緩慢，胎盤(pán)娩出后立即肌注或靜點(diǎn)催產(chǎn)素，以加強(qiáng)子宮收縮，防止產(chǎn)后出血，必要時(shí)注射麥角新堿0.2mg，進(jìn)一步促進(jìn)子宮收縮。準(zhǔn)確測(cè)量出血量，仔細(xì)檢查胎盤(pán)、胎膜是否完整，軟產(chǎn)道有無(wú)裂傷。如有裂傷應(yīng)逐層縫合。產(chǎn)后期產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi)，產(chǎn)婦仍留在產(chǎn)房接受監(jiān)護(hù)，因80%的產(chǎn)后出血發(fā)生在這一階段。嚴(yán)密觀察產(chǎn)婦的生命體征，子宮收縮，陰道流血及會(huì)陰傷口情況。若產(chǎn)后出血較多應(yīng)及時(shí)查找原因以便及時(shí)處理，督促產(chǎn)婦及時(shí)排空膀胱以免影響子宮收縮致產(chǎn)后出血。對(duì)可能發(fā)生產(chǎn)后出血的高危產(chǎn)婦，分娩時(shí)注意保持靜脈通道充分做好輸血和急救的準(zhǔn)備。協(xié)助醫(yī)師執(zhí)行止血措施，遇到發(fā)生產(chǎn)后大出血情況，醫(yī)護(hù)人員必須密切配合，統(tǒng)一指揮。在確定原因的同時(shí)，爭(zhēng)分奪秒進(jìn)行搶救。子宮乏力性出血，應(yīng)立即按摩子宮，同時(shí)注射宮縮劑以加強(qiáng)子宮收縮，腹部持續(xù)按摩子宮，清除宮腔積血。如果按摩止血效果不理想時(shí)，及時(shí)配合醫(yī)師做好子宮次全切術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備。軟產(chǎn)道裂傷，止血的有效措施是及時(shí)準(zhǔn)確地修補(bǔ)縫合。若為陰道血腫，補(bǔ)充血容量的同時(shí)，切開(kāi)血腫，清除血塊，縫合止血。胎盤(pán)因素，根據(jù)不同情況作為處理，如胎盤(pán)剝離不全、粘連，滯留均可徒手剝離取出，胎盤(pán)部分殘留，徒手不能取凈時(shí)，則用大號(hào)刮匙刮取殘留組織，胎盤(pán)已經(jīng)剝離而嵌頓是膀胱充盈所致，應(yīng)行導(dǎo)尿術(shù)后按摩子宮輕壓宮底，促使胎盤(pán)娩出。若為胎盤(pán)植入，則需做好剖腹切開(kāi)子宮探查的術(shù)前準(zhǔn)備。凝血功能障礙，若觀察發(fā)現(xiàn)出血不凝，會(huì)陰傷口出血不止等，立即通知醫(yī)生，同時(shí)抽血做凝血酶原、纖維蛋白原、3P試驗(yàn)等，急配血備用。做好失血性休克的防治措施，失血多甚至休克者，注意為其提供安靜的環(huán)境，保持平臥吸氧，保暖，嚴(yán)密觀察并詳細(xì)記錄患者的意識(shí)狀態(tài)、皮膚顏色、血壓、脈搏、呼吸肌尿量。大量失血后觀察產(chǎn)婦傷口情況及嚴(yán)格會(huì)陰護(hù)理。觀察子宮收縮情況，按醫(yī)囑給予抗生素預(yù)防感染。提供產(chǎn)婦及家屬的心理支持，宣傳并指導(dǎo)產(chǎn)褥期康復(fù)的技巧。產(chǎn)婦發(fā)生大失血后雖然得救，但因垂體缺血可能出現(xiàn)席漢氏綜合征，面臨體力差，生活自理有困難等問(wèn)題。面對(duì)上述情況，盡量給產(chǎn)婦及家屬提供解釋的機(jī)會(huì)，鼓勵(lì)產(chǎn)婦說(shuō)出內(nèi)心的感受并參與出院計(jì)劃的討論。針對(duì)產(chǎn)婦的具體情況，指導(dǎo)其如何加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，有效地糾正貧血，逐步增加活動(dòng)量，以促進(jìn)身體的康復(fù)。出院后，指導(dǎo)產(chǎn)婦及家屬注意繼續(xù)觀察子宮復(fù)舊及惡露情況，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)就診。護(hù)士要使產(chǎn)婦及家屬明確產(chǎn)后檢查時(shí)間、目的、意義，使產(chǎn)婦能按時(shí)接受檢查，以核實(shí)產(chǎn)婦心身康復(fù)情況，解決哺乳中的問(wèn)題，調(diào)整產(chǎn)后指導(dǎo)計(jì)劃，部分產(chǎn)婦分娩24小時(shí)后，于產(chǎn)褥期內(nèi)發(fā)生子宮大出血，被稱為晚期產(chǎn)后出血，多于產(chǎn)后1-2周內(nèi)發(fā)生，也可遲至6-8周甚至于10周發(fā)病，應(yīng)予以高度警惕，以免導(dǎo)致嚴(yán)重后果。健康教育多食綠色蔬菜，富含高蛋白、高維生素、高熱量的飲食。提倡母乳喂養(yǎng)，讓嬰兒富哦吸允乳頭，以促進(jìn)子宮收縮。注意陰道出血情況，如有異常應(yīng)隨時(shí)就診。加強(qiáng)個(gè)人衛(wèi)生，注意會(huì)陰部的衛(wèi)生，防止感染。第二節(jié)羊水栓塞的護(hù)理一、概念羊水栓塞是指在分娩過(guò)程中羊水進(jìn)入母體血液循環(huán)引起肺栓塞導(dǎo)致出血、休克和發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血等一系列病理改變。是嚴(yán)重的分娩并發(fā)癥，產(chǎn)婦死亡率高達(dá)70%-80%，也可發(fā)生早孕大月份鉗刮術(shù)時(shí)。臨床特點(diǎn)本病的臨床經(jīng)過(guò)大致分為急性期、出血期、急性腎功能衰竭期三個(gè)階段。產(chǎn)婦在分娩前和分娩后短時(shí)乃突然煩躁不安、寒顫、嘔吐，不并出現(xiàn)氣急、嗆咳、紫紺、面色蒼白，吐泡沫樣痰，心率加快，隨即出現(xiàn)抽搐、昏迷、血壓下降，迅速發(fā)生全身廣泛出血，血不凝，最后出現(xiàn)少尿，無(wú)尿或尿毒癥等功能衰竭的表現(xiàn)。產(chǎn)婦發(fā)病急，經(jīng)過(guò)兇險(xiǎn)，有時(shí)數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)即可因出血、休克、腎功能衰竭而死亡。護(hù)理目標(biāo)經(jīng)過(guò)及時(shí)處理后產(chǎn)婦的胸悶、氣促癥狀有所改善。產(chǎn)婦能維持體液平衡狀態(tài)機(jī)最基本的生理功能。產(chǎn)婦能說(shuō)出或感受到恐懼在心里和生理上的舒適感有所增加。護(hù)理問(wèn)題氣體交換受損與肺血管阻力即肺動(dòng)脈高壓、肺水腫有關(guān)。組織灌注量改變與失血、DiC有關(guān)。恐懼與病情危重、瀕死有關(guān)。護(hù)理措施嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，尊重產(chǎn)婦的主述，并能迅速辨認(rèn)羊水栓塞的表現(xiàn)及癥狀，在立即報(bào)告醫(yī)師的同時(shí)采取搶救措施。維持呼吸功能及氧合作用，取半臥位或抬高頭肩部臥式；加壓給氧，減輕肺水腫，改善腦缺氧。必要時(shí)配合醫(yī)生進(jìn)行氣管插管或氣管切開(kāi)。盡快開(kāi)放靜脈通路，選擇粗針頭，利于快速輸液?；蜃餍厍混o脈插管，便于測(cè)量重心靜脈壓，為擬定治療方案提供依據(jù)。遵醫(yī)囑迅速給予解痙、抗過(guò)敏藥，如阿托品0.5-1mg,645-2-20mg,心率慢時(shí)每10-15分鐘靜注一次。心率變快時(shí)則用氨茶堿0.5mg加入10%葡萄糖20ml中緩慢靜注，鹽酸罌粟堿30-90mg溶于10%-25%葡萄糖液20ml中靜脈緩注，以緩減平滑肌張力，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、肺及腦血管、也有助于解除肺動(dòng)脈高壓狀態(tài)。靜脈滴注地塞米松20-40mg或氫化可的松500mg-1000mg抗過(guò)敏治療。支持心臟、血管系統(tǒng)，按醫(yī)囑首選低分子右旋糖酐，24小時(shí)輸入500-1000ml糾正休克，西地蘭0.4mg溶于10%葡萄糖20ml內(nèi)緩慢靜推，必要時(shí)0.5-2小時(shí)后再靜注0.2-0.4mg，6小時(shí)后再酌情用0.2-0.4mg達(dá)飽和量以糾正心衰，同時(shí)給予5%碳酸氫鈉200-300ml以糾正酸中毒并擴(kuò)容。血壓過(guò)低者可用多巴胺20mg溶于25%葡萄糖250ml中靜滴，最初20-30滴/分，以后根據(jù)病情調(diào)整滴數(shù)及濃度。按醫(yī)囑急輸新鮮血，在補(bǔ)充血容量的同時(shí)又能輸入凝血因子。防止腎功能衰竭，當(dāng)休克糾正，血壓回升后，仍少尿時(shí)，可選速尿靜脈點(diǎn)滴或20%甘露醇250ml快速靜點(diǎn)，并用廣譜抗生素預(yù)防感染。嚴(yán)密觀察監(jiān)護(hù)產(chǎn)婦的生命體征，測(cè)出血量及觀察血凝情況、尿量，若子宮出血不止，立即作好子宮切除的術(shù)前準(zhǔn)備。積極配合處理，若發(fā)病時(shí)正在滴注催產(chǎn)素應(yīng)立即停止；大月份妊娠鉗刮過(guò)程中發(fā)生羊水栓塞先兆癥狀時(shí)，應(yīng)終止手術(shù)及時(shí)通知醫(yī)師并參與搶救。立即抽血或取痰進(jìn)行檢查，力求早期確診。搶救過(guò)程中注意有條不絮，配合默契，遵醫(yī)囑完成實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目。重視預(yù)防，注意誘發(fā)因素，加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)前置胎盤(pán)，胎盤(pán)早剝等并發(fā)癥并及時(shí)處理；正確掌握使用催產(chǎn)素的指征，防止宮縮過(guò)強(qiáng)；嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展，防止子宮破裂，嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，如剖宮產(chǎn)，剝膜后破膜等；人工破膜在宮縮間歇期，破口要小并注意控制羊水緩慢流出。中期引產(chǎn)時(shí)，羊膜腔穿刺數(shù)不應(yīng)超過(guò)3次，鉗刮時(shí)要刺破胎膜，使羊水流出后，再鉗出胎塊。提供心理支持，一旦發(fā)生羊水栓塞，醫(yī)護(hù)人員需冷靜、沉著，不應(yīng)將自身的憂慮與患者的焦慮相互交織；應(yīng)陪伴患者，如產(chǎn)婦神志清醒應(yīng)鼓勵(lì)產(chǎn)婦，使其有信心，相信病情會(huì)得到控制。對(duì)于家屬焦慮心理表示理解、同情；允許詢問(wèn)，適當(dāng)?shù)臅r(shí)候允許家屬陪伴產(chǎn)婦，向家屬介紹產(chǎn)婦病情的實(shí)際情況，但避免重度焦慮的家屬與產(chǎn)婦接觸，以免影響產(chǎn)婦的情緒；待產(chǎn)婦病情穩(wěn)定后，針對(duì)其具體情況提供出院指導(dǎo)，鼓勵(lì)產(chǎn)婦家屬參與制定出院后康復(fù)計(jì)劃。健康教育孕婦應(yīng)做好產(chǎn)前檢查，如胎兒宮內(nèi)窘迫、過(guò)期妊娠。有可能發(fā)生羊水栓塞者，應(yīng)注意臥床休息或胎高頭肩位，待不適減輕好轉(zhuǎn)后可以適當(dāng)休息。第四章異常產(chǎn)褥期護(hù)理常規(guī)第一節(jié)高危妊娠的護(hù)理概念在妊娠有某種病理因素或致病因素可能危害孕婦、胎兒與新生兒或?qū)е码y產(chǎn)者，稱為高危妊娠。臨床特點(diǎn)高危妊娠幾乎包括了所有病理產(chǎn)科：孕婦年齡小于16歲或大于35歲。有異常妊娠病史者。各種妊娠并發(fā)征。各種妊娠合并征。可能發(fā)生分娩異常者。胎盤(pán)功能不全。妊娠期接觸大量放射線、化學(xué)性毒物或服用對(duì)胎兒有害藥物。盆腔腫瘤或曾有手術(shù)史等。護(hù)理目標(biāo)孕婦能敘述高危妊娠對(duì)胎兒的影響，配合處理。母子平安。護(hù)理問(wèn)題焦慮與高危孕婦分娩時(shí)對(duì)胎兒及自身健康均有威脅有關(guān)。知識(shí)缺乏與對(duì)高危因素缺乏認(rèn)識(shí)或不了解定期檢查的重要性有關(guān)。有胎兒受傷的危險(xiǎn)與高危妊娠胎盤(pán)功能低下胎兒缺氧有關(guān)。護(hù)理措施加強(qiáng)圍產(chǎn)期保健，宣傳定期檢查的重要性，及早篩選出高危孕婦，對(duì)高危孕婦做好觀察記錄，配合醫(yī)生盡早發(fā)現(xiàn)妊娠的合并癥，及時(shí)治療與監(jiān)護(hù)，產(chǎn)前需與相關(guān)科室共同監(jiān)護(hù)，尤其待產(chǎn)、產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后更需嚴(yán)密觀察與護(hù)理。做好心理護(hù)理：鼓勵(lì)孕婦加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，左側(cè)臥位，遵醫(yī)囑按時(shí)吸氧，靜脈輸注葡萄糖盒維生素C，以提高胎兒對(duì)缺氧的耐受力。囑孕婦自計(jì)胎動(dòng)，嚴(yán)密觀察胎心。做好新生兒搶救的準(zhǔn)備工作，高危妊娠分娩的新生兒均屬高危兒，需特殊護(hù)理。健康教育定期進(jìn)行產(chǎn)前檢查，并接受有關(guān)知識(shí)的教育。發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)接受治療。第二節(jié)產(chǎn)褥感染的護(hù)理概念是指產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)褥期因生殖系統(tǒng)受病原體的侵襲而感染，引起全身和局部的炎癥變化。產(chǎn)褥病率是指凡分娩24小時(shí)后至10天內(nèi)體溫連續(xù)2次達(dá)到38℃(按標(biāo)準(zhǔn)方法用口表，每天測(cè)量4次）。可見(jiàn)產(chǎn)褥感染與產(chǎn)褥病率含義不同，產(chǎn)褥感染是造成產(chǎn)褥病率的主要原因。臨床特點(diǎn)急性外陰炎、陰道炎，局部灼熱、疼痛、下墜、膿性分泌物，個(gè)別有尿頻、尿痛。急性子宮內(nèi)膜炎、子宮肌炎，低熱、惡露多有臭味、下腹痛。重者可有寒顫、高熱、頭痛。急性盆腔結(jié)締組織炎、急性輸卵管炎，可有高熱不退。急性盆腔腹膜炎及彌漫性腹膜炎，可有高熱、惡心、嘔吐、腹脹，個(gè)別有腹瀉里急后重與排尿困難。血栓性靜脈炎產(chǎn)后1-2周，出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、反復(fù)發(fā)作持續(xù)數(shù)周，下肢血栓性靜脈炎可有弛張熱、下肢持續(xù)性疼痛、水腫皮膚發(fā)白。膿毒血癥及敗血癥可有高熱、衰竭癥狀等。護(hù)理目標(biāo)疼痛減輕至緩減、患者情緒穩(wěn)定、原發(fā)并好轉(zhuǎn)或治愈。感染控制無(wú)擴(kuò)散情況發(fā)生、體溫正常。產(chǎn)婦能掌握預(yù)防產(chǎn)褥感染的知識(shí)，掌握擠奶方法，保持泌乳功能。護(hù)理問(wèn)題疼痛與生殖器官感染有關(guān)。體溫過(guò)高與感染引起的全身中毒有關(guān)。有體液不足的危險(xiǎn)與高熱有關(guān)。焦慮與嚴(yán)重產(chǎn)褥感染、哺乳困難、需要未得到滿足有關(guān)。護(hù)理措施高熱階段囑病人臥床休息，減少活動(dòng)，可取半臥位。保持病室安靜、清潔、空氣清新，每日通風(fēng)2次，并注意保暖。高熱者性物理降溫，藥物降溫時(shí)應(yīng)防止虛脫。按醫(yī)囑給予抗生素，記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓變化，觀察局部傷口及引流物情況?；颊咄怅巶诿刻齑笮”愫髴?yīng)用1:5000的高猛酸鉀水沖洗，可用紅外線照射會(huì)陰15-20分/次，每日兩次。加強(qiáng)無(wú)菌操作，嚴(yán)格消毒隔離，防止院內(nèi)感染。鼓勵(lì)病人進(jìn)高蛋白、高熱量、高維生素、易消化食物，多飲水，必要時(shí)按醫(yī)囑補(bǔ)液。停止哺乳期間，應(yīng)協(xié)助并教會(huì)病人退奶方法，教會(huì)并協(xié)助人工喂養(yǎng)。健康教育加強(qiáng)孕期衛(wèi)生宣傳，保持全身清潔，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)體質(zhì)，妊娠晚期避免盆浴。產(chǎn)后注意休息、營(yíng)養(yǎng)和適當(dāng)活動(dòng)，定期復(fù)查。教會(huì)產(chǎn)婦自我觀察，識(shí)別產(chǎn)褥感染復(fù)發(fā)征象，如有惡露異常、腹痛、發(fā)熱等，應(yīng)及時(shí)就診。積極治療外陰、陰道及宮頸炎癥，以及貧血、營(yíng)養(yǎng)不良等慢性病。注意產(chǎn)后衛(wèi)生，會(huì)陰部要保持干凈，勤換衛(wèi)生巾，會(huì)陰用物要清潔和消毒。第三節(jié)晚期產(chǎn)后出血的護(hù)理概念分娩24小時(shí)后，發(fā)生大量出血稱為晚期產(chǎn)后出血，也稱產(chǎn)褥期出血，多發(fā)生在產(chǎn)后胎膜殘留者，表現(xiàn)為急性大出血且反復(fù)出現(xiàn)，出血過(guò)多，可發(fā)生休克。臨床特點(diǎn)主要表現(xiàn)為陰道流血過(guò)多，產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)流血量超過(guò)5000ml，繼發(fā)出血性休克癥狀及感染。護(hù)理目標(biāo)維持體液容量平衡。預(yù)防感染等并發(fā)癥發(fā)生。復(fù)述有關(guān)疾病和自我護(hù)理的知識(shí)。護(hù)理措施囑產(chǎn)婦臥床休息，密切觀察生命體征、神志變化，觀察皮膚、粘膜、嘴唇、指甲顏色、四肢溫度及尿量，及早發(fā)現(xiàn)休克的早期征兆。建立良好的經(jīng)脈通路，做好輸血前的準(zhǔn)備工作，遵醫(yī)囑給予止血藥或?qū)m縮藥。密切觀察陰道出血情況，有陰道排出物應(yīng)保留并送病理檢查。協(xié)助醫(yī)生采取止血措施。遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。飲食應(yīng)消化，富含營(yíng)養(yǎng)。病情平穩(wěn)后，鼓勵(lì)下床活動(dòng)，活動(dòng)量應(yīng)逐漸增加。做好心理護(hù)理。健康教育血色素恢復(fù)正常后，鼓勵(lì)下床活動(dòng)，逐漸增加活動(dòng)量以加速身體恢復(fù)。進(jìn)行產(chǎn)褥期康復(fù)技巧宣教，指導(dǎo)產(chǎn)婦進(jìn)行子宮按摩，檢查子宮收縮的狀況及會(huì)陰傷口的自我護(hù)理，告知發(fā)生產(chǎn)后出血應(yīng)立即就醫(yī)。禁止盆浴、性生活，并注意個(gè)人衛(wèi)生。第五章妊娠期病理護(hù)理常規(guī)第一節(jié)流產(chǎn)的護(hù)理概念是指妊娠在28周前終止、胎兒體重在1000克以下者。流產(chǎn)分為自然流產(chǎn)和人工流產(chǎn)。發(fā)生在12周以前稱為早期流產(chǎn)；12周以后小于28周的稱為晚期流產(chǎn)。按臨床表現(xiàn)分4種。先兆流產(chǎn)尚有繼續(xù)妊娠可能者。難免流產(chǎn)流產(chǎn)已不可避免者。不全流產(chǎn)指妊娠產(chǎn)物已部分排出，部分殘留與宮內(nèi)。完全流產(chǎn)妊娠產(chǎn)物已全部排出。兩種特殊情況過(guò)期流產(chǎn)（稽留流產(chǎn)）指胚胎在子宮內(nèi)死亡已超過(guò)2個(gè)月，仍未能排出。習(xí)慣性流產(chǎn)流產(chǎn)連續(xù)發(fā)生三次或三次以上者。臨床特點(diǎn)主要癥狀是陰道出血和腹痛之前，晚期流產(chǎn)陰道出血在腹痛之后。護(hù)理目標(biāo)孕婦能維持正常的生命體征。孕婦對(duì)流產(chǎn)的原因能理解并接受治療。護(hù)理問(wèn)題有體液不足的危險(xiǎn)與大量出血有關(guān)。疼痛與子宮收縮有關(guān)。有感染的危險(xiǎn)與反復(fù)出血、宮腔內(nèi)組織的殘留、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。焦慮與擔(dān)心胎兒安危有關(guān)。護(hù)理措施先兆流產(chǎn)做好心理護(hù)理，絕對(duì)臥床休息，禁止性生活。保持外陰清潔，置消毒會(huì)陰墊。觀察腹痛及陰道出血情況，出血時(shí)報(bào)告醫(yī)師。有陰道排出物應(yīng)仔細(xì)檢查，并送檢。經(jīng)1-2周治療無(wú)效或子宮大小與孕周不符者進(jìn)一步處理，絕不應(yīng)長(zhǎng)期保胎造成稽留流產(chǎn)。難免流產(chǎn)及不全流產(chǎn)作好清宮術(shù)前準(zhǔn)備。出血多者注意生命體征監(jiān)測(cè)?；袅鳟a(chǎn)查血常規(guī)，出凝血時(shí)間，必要時(shí)查凝血功能系列，備血準(zhǔn)備。妊娠小于12周者做好清宮術(shù)前準(zhǔn)備，大于12周行引產(chǎn)準(zhǔn)備。術(shù)前、術(shù)后觀察陰道出血量，并做適當(dāng)處理。宮腔內(nèi)排出物保留并仔細(xì)檢查后送檢。習(xí)慣性流產(chǎn)子宮內(nèi)口松弛，環(huán)扎術(shù)后應(yīng)臥床休息，少活動(dòng)，保持大便通暢。做好心理護(hù)理，保持心情舒暢。嚴(yán)密觀察宮縮、陰道流血等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生。合并感染時(shí)定時(shí)測(cè)體溫、脈搏、呼吸。取半臥位，使炎癥局限于盆腔以利宮腔內(nèi)液體引流。保持外陰清潔。遵醫(yī)囑給抗生素。健康教育及時(shí)找到流產(chǎn)原因，為下次懷孕成功做好充分準(zhǔn)備。清宮術(shù)后一個(gè)月內(nèi)禁止性生活。再次妊娠應(yīng)在流產(chǎn)后半年至1年后，妊娠前的4個(gè)月左右到婦科檢查，以便再次妊娠成功。第二節(jié)妊娠合并高血壓綜合征的護(hù)理概念好發(fā)于妊娠20周以后，臨床表現(xiàn)為高血壓、蛋白尿、浮腫，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)抽搐、昏迷、心腎功能衰竭，甚至發(fā)生母嬰死亡，是妊娠所特有的疾病。臨床上分為輕度妊高征、中度妊高征和重度妊高征（先兆子癇）?；静±砩碜兓癁槿硇?dòng)脈痙攣。臨床特點(diǎn)輕度妊高征：血壓大于130/90mmhg，或較基礎(chǔ)血壓升高30/15mmhg,可伴輕度蛋白尿及水腫。中度妊高征：血壓130-160/90-110mmhg，蛋白尿（+）或伴有水腫及輕度自覺(jué)癥狀如頭暈等。重度綜合征先兆子癇血壓大于160/110mmhg或蛋白尿++-+++，伴有水腫及頭疼等自覺(jué)癥狀，三項(xiàng)有兩項(xiàng)即可。子癇在妊高征基礎(chǔ)上有抽搐。護(hù)理目標(biāo)孕婦和家屬能敘述妊高征對(duì)母兒危險(xiǎn)，配合治療與監(jiān)護(hù)。孕婦能識(shí)別并能報(bào)告不正常癥狀與體征，防止病情發(fā)展。母子平安。護(hù)理問(wèn)題恐懼與擔(dān)心高血壓發(fā)展或子癇危及母兒生命有關(guān)。有母兒受傷的危險(xiǎn)與重度妊高征的程度有關(guān)。知識(shí)缺乏缺乏對(duì)妊高征的預(yù)防、處理的相關(guān)知識(shí)。潛在并發(fā)癥胎盤(pán)早剝。護(hù)理措施輕度妊高征應(yīng)增加產(chǎn)前檢查次數(shù)，密切注意病情變化，防止向重癥發(fā)展。適當(dāng)休息，保證充分睡眠，采用左側(cè)臥位。攝入足夠蛋白質(zhì)，維生素及含鈣、鐵、低鹽食物。少量使用鎮(zhèn)靜劑。重度妊高征應(yīng)住院治療每日聽(tīng)胎心，定時(shí)測(cè)呼吸、脈搏、血壓。遵醫(yī)囑使用解痙、降壓、利尿藥物。常用解痙藥物為硫酸鎂，具體使用方法為；深部肌肉注射25%硫酸鎂5g，半小時(shí)后25%硫酸鎂5g溶于10%葡萄糖250ml，30-60分鐘滴完，然后用25%硫酸鎂10g溶于10%葡萄糖500ml維持40-60滴/分，使用硫酸鎂防止發(fā)生硫酸鎂中毒。密切觀察病情變化，重視病人是否有自覺(jué)癥狀，詳細(xì)記錄生命體征。子癇護(hù)理絕對(duì)臥床休息，住單間，避免聲光刺激，有專人護(hù)理，備好急救物品。禁食、補(bǔ)液、保持呼吸道通暢，必要時(shí)吸氧。除去病人衣袋、耳環(huán)、假牙、解松衣服，床上加床檔以免墜床。準(zhǔn)備好舌鉗、壓舌板、張口器，防止抽搐時(shí)咬破舌頭。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓，遵醫(yī)囑迅速給予解痙、降壓、鎮(zhèn)靜藥，記出入量。做好口腔護(hù)理，注意皮膚護(hù)理，防止壓瘡發(fā)生。產(chǎn)后仍需密切觀察病情，防止產(chǎn)后子癇發(fā)生，尤其在產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)。產(chǎn)后注意子宮手術(shù)室情況，必要時(shí)給予按摩子宮或用縮宮素預(yù)防產(chǎn)后出血。產(chǎn)后加強(qiáng)會(huì)陰護(hù)理，防止感染。健康教育做好產(chǎn)后隨訪，定期來(lái)院檢查。嚴(yán)格避孕。第三節(jié)前置胎盤(pán)的護(hù)理概念正常胎盤(pán)附著于子宮體的后壁，前臂或側(cè)壁，若胎盤(pán)附著于子宮下段，甚至胎盤(pán)下緣達(dá)到或覆蓋于宮頸內(nèi)口處，其位置低于先露部，稱為前置胎盤(pán)。依胎盤(pán)與宮頸口關(guān)系，分三類：完全性前置胎盤(pán)。部分性前置胎盤(pán)。邊緣性前置胎盤(pán)。臨床特點(diǎn)癥狀妊娠晚期或臨產(chǎn)時(shí)，偶有發(fā)生在20周左右，出現(xiàn)無(wú)誘因的反復(fù)性無(wú)痛性出血。完全性前置胎盤(pán)初次出血時(shí)間早，約在妊娠28周左右。邊緣性前置胎盤(pán)初次出血時(shí)間晚，多在37-40周或臨產(chǎn)時(shí)，量較少。部分性前置胎盤(pán)初次出血時(shí)間介于兩者之間。體征產(chǎn)婦反復(fù)大量出血會(huì)出現(xiàn)貧血，其程度與出血量成正比，出血嚴(yán)重者出現(xiàn)休克，胎兒發(fā)生缺氧、窘迫，以致死亡。胎頭高浮，胎位異常。在恥骨聯(lián)合上方可聽(tīng)到胎盤(pán)雜音。子宮大小與閉經(jīng)月份一致。護(hù)理目標(biāo)孕婦在接受治療24小時(shí)內(nèi)，陰道出血量減少，血壓穩(wěn)定，血紅蛋白不繼續(xù)下降。病人能接受治療和護(hù)理，順利通過(guò)分娩，母子平安。病人出現(xiàn)異常能主動(dòng)告訴醫(yī)護(hù)人員，得到及時(shí)處理。護(hù)理問(wèn)題恐懼與反復(fù)陰道出血，擔(dān)心自身與胎兒安危有關(guān)。有感染的危險(xiǎn)與反復(fù)出血、抵抗力低、傷口存在有關(guān)。自理能力缺陷與疾病需絕對(duì)臥床休息有關(guān)。胎兒有窒息的危險(xiǎn)與大出血缺血缺氧有關(guān)。潛在并發(fā)癥出血性休克。護(hù)理措施做好心理護(hù)理。絕對(duì)臥床休息，注意保暖，給予衛(wèi)生指導(dǎo)。禁止肛查及灌腸，陰道檢查也應(yīng)慎重，若必須做陰道檢查，應(yīng)備血、輸液并做好分娩準(zhǔn)備。定時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓，聽(tīng)胎心，觀察宮縮及陰道出血情況并記錄。配血，備皮做好手術(shù)準(zhǔn)備。分娩回房應(yīng)仔細(xì)觀察陰道流血情況，每30分鐘按摩子宮一次，預(yù)防產(chǎn)后出血。健康教育未分娩的孕婦應(yīng)避免從事劇烈活動(dòng)，多休息，定期產(chǎn)前檢查，若出現(xiàn)陰道流血或胎兒異常應(yīng)隨診。做好產(chǎn)后隨訪,定期來(lái)院檢查。嚴(yán)格避孕，預(yù)防人工流產(chǎn)。第四節(jié)胎盤(pán)早剝的護(hù)理概念妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤(pán)在胎兒娩出前部分或全部從子宮壁剝離，稱為胎盤(pán)早剝，是妊娠晚期的一種嚴(yán)重并發(fā)癥。臨床特點(diǎn)輕型以外出血為主，多見(jiàn)于分娩期，胎盤(pán)剝離面不超過(guò)胎盤(pán)的1/3，陰道流血量較多，色暗紅，可伴有輕度腹痛或無(wú)明顯腹痛，貧血不明顯，子宮大小與妊娠月份相符，胎位、胎心清除。重型以隱性出血為主，胎盤(pán)剝離面超過(guò)1/3，有極大的胎盤(pán)后血腫，多見(jiàn)于重度妊高征。主要癥狀為突然發(fā)生的持續(xù)性腹痛或腰痛，積血越多疼痛越劇烈，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)休克狀態(tài)，可有或無(wú)陰道流血出血，貧血程度與出血不成正比，子宮比妊娠月份大，胎位、胎心不清楚，胎盤(pán)剝離賣弄超過(guò)1/2以上，胎兒多因?qū)m內(nèi)窘迫而死亡，故胎心消失。護(hù)理目標(biāo)病人休克癥狀得到改善。母子健康狀態(tài)良好。病人在住院期間未發(fā)生產(chǎn)后出血、腎衰。護(hù)理問(wèn)題疼痛與胎盤(pán)早剝后積血越來(lái)越多，血腫增大刺激劑膨脹有關(guān)。焦慮與擔(dān)心自身及胎兒安危等有關(guān)。有胎兒受傷的危險(xiǎn)與胎盤(pán)功能障礙、胎盤(pán)剝離面積有關(guān)。有感染的危險(xiǎn)與大出血、抵抗力低有關(guān)。潛在并發(fā)癥出血性休克。護(hù)理措施做好心理護(hù)理。絕對(duì)臥床休息，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸，觀察記錄陰道出血量、色澤并記錄。備血、吸氧，做好術(shù)前準(zhǔn)備，準(zhǔn)備母嬰急救用物。輕型者可考慮從陰道分娩，做好人工破膜準(zhǔn)備，破膜后用腹帶包裹腹部，靜點(diǎn)催產(chǎn)素，密切觀察血壓、宮高有無(wú)上升，觀察宮縮和胎心音變化，做好手術(shù)及搶救工作準(zhǔn)備。重型者立即靜脈輸液、輸血，同時(shí)迅速做好手術(shù)及搶救準(zhǔn)備，專人護(hù)理，監(jiān)測(cè)生命體征，記錄尿量。產(chǎn)后觀察宮縮及陰道出血情況，并按摩子宮，預(yù)防產(chǎn)后出血。健康教育加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，積極預(yù)防和治療妊高征。妊娠晚期避免仰臥位及腹部外傷。第五節(jié)過(guò)期妊娠的護(hù)理概念凡平時(shí)月經(jīng)周期規(guī)則，妊娠達(dá)到或超過(guò)42周尚未臨產(chǎn)，稱為過(guò)期妊娠。臨床特點(diǎn)癥狀部分孕婦感到胎動(dòng)異常，體重不再增加或稍微減輕。體征檢查時(shí)胎體部分清除，破水時(shí)羊水少、粘稠，有時(shí)混有胎糞，胎兒有過(guò)熟表現(xiàn)，如皮下脂肪減少、皮膚干鄒、黃染、脫發(fā)、頭顱硬、指(趾）甲過(guò)長(zhǎng)，巨大兒發(fā)生率增加。護(hù)理目標(biāo)孕婦表示接受終止妊娠的治療方案。新生兒生命體征平穩(wěn)，母子平安。護(hù)理問(wèn)題知識(shí)缺乏缺少分娩的知識(shí)。焦慮與擔(dān)心胎兒安危有關(guān)。有胎兒受傷的危險(xiǎn)與擔(dān)心胎盤(pán)發(fā)生進(jìn)行性變化，胎盤(pán)鈣化致胎兒缺氧有關(guān)。護(hù)理措施立即住院，取左側(cè)臥位，吸氧。孕婦入院后詳細(xì)詢