體格檢查-課件

體格檢查體格檢查1全身體格檢查全身體格檢查2【學(xué)習(xí)要求】1、掌握全身體格檢查的基本項目2、了解全身體格檢查的基本要求全身體格檢查

【學(xué)習(xí)要求】全身體格檢查3全身體格檢查一、全身體格檢查的基本要求1、檢查的內(nèi)容全面系統(tǒng)2、檢查的順序應(yīng)從頭到足3、遵循全身檢查的內(nèi)容和順序形成自己的體檢習(xí)慣4、檢查時面對具體病例應(yīng)注意原則的靈活性5、一般檢查順序6、邊查邊想，正確評價，邊問邊查，核實補充7、掌握檢查的進度和時間全身體格檢查一、全身體格檢查的基本要求4全身體格檢查二、全身體格檢查的基本項目1、一般檢查及生命特征2、頭頸部3、心胸、肺部4、腹部5、脊柱及四肢6、肛門直腸及外生殖器7、神經(jīng)系統(tǒng)全身體格檢查二、全身體格檢查的基本項目5基本檢查法

1、熟練掌握視診、觸診、叩診、聽診的檢查方法2、熟悉嗅診方法3、密切注意各種檢查手段的注意事項基本檢查法1、熟練掌握視診、觸診、叩診、聽診的檢查方法6基本檢查法

視診視診是以視覺觀察患者全身或局部表現(xiàn)的診斷方法。視診的適應(yīng)范圍很廣，大體可分成三個方面：一是全身狀態(tài)的視診，包括發(fā)育、營養(yǎng)、體型、意識、表情、體位、姿勢、步態(tài)等有無異常；二是局部視診如皮膚、粘膜、舌苔、頭頸、胸廓、腹部、四肢、肌肉骨骼和關(guān)節(jié)外形的異常；三是特殊部位的視診，如鼓膜、眼底、支氣管及胃腸粘膜?；緳z查法視診視診是以視覺觀察患者全身或局部表現(xiàn)的診斷方7基本檢查法

視診1、視診可評價患者的營養(yǎng)狀態(tài)，營養(yǎng)不良的患者表現(xiàn)眼窩下陷、頰部消瘦、皮膚松弛、消瘦，見于慢性消耗性疾病患者，如腫瘤、結(jié)核、甲亢等疾病。2、體型對診斷某些疾病有參考意義，如無力型者常見于結(jié)核病、胃十二指潰瘍患者。超力型患者有患高血壓、冠心病的趨向。3、特殊體位反應(yīng)某些疾病的表現(xiàn)，如大量心包積液患者常端坐呼吸并軀干向前傾斜以減輕心臟受壓的癥狀；腎或膽絞痛患者在床上輾轉(zhuǎn)不安或翻滾；全腹膜炎患者取屈膝仰臥，使腹肌松弛以達到降低腹內(nèi)壓減輕疼痛。4、觀察步態(tài)、姿勢，有無跛行等對脊柱、四肢、肌肉和神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷可提供一些可靠的線索。5、有時僅靠視診可發(fā)現(xiàn)某些疾病的重要征象，如重度哮喘的喘息狀態(tài)，充血性心衰的勞力性呼吸困難，嚴(yán)重感染的急性發(fā)熱病容，嚴(yán)重循環(huán)衰竭的肢端發(fā)紺、發(fā)涼和出汗等?；緳z查法視診1、視診可評價患者的營養(yǎng)狀態(tài)，營養(yǎng)不良的患8基本檢查法

觸診一、淺觸診法

（一）淺觸診的方法：以一手輕放于被檢查的部位，利用掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)的協(xié)調(diào)動作，輕柔地進行滑動觸摸。淺觸診適用于體表淺在的病變、關(guān)節(jié)、軟組織以及淺部的動脈、靜脈、神經(jīng)、陰囊和精索等。（二）腹部淺觸診：淺觸診對腹部檢查尤為重要，通過淺觸診可了解腹部壓痛，腹直肌緊張或痙攣強直的區(qū)域。觸診方法：將右手手指拼擾，右手的平展部分或指腹放在腹壁上，輕柔地進行滑動觸摸，每檢查一個部位手應(yīng)提起并離開腹壁，有序的檢查整個腹部。正常時腹肌柔軟，如果腹肌強直，是由于腹膜炎癥，腹膜受激惹腹肌痙攣所致，當(dāng)腹肌高度緊張時可呈板狀腹，見于全腹膜炎；局限性腹肌緊張可見于闌尾炎或膽囊炎等?；緳z查法觸診一、淺觸診法9基本檢查法

觸診二、深部觸診法深部觸診法：主要用于檢查腹內(nèi)臟器大小和腹部異常包塊等病變。觸診方法：囑患者平臥、屈膝、張口平靜呼吸，醫(yī)生以一手或兩手重疊，由淺入深，逐漸加壓以達深部。基本檢查法觸診二、深部觸診法10基本檢查法

觸診1、深部滑行觸診法：醫(yī)生將并攏的2、3、4指端，逐漸觸向腹腔的臟器或包塊，作上下左右滑動觸摸。該法常用于腹腔深部的包塊和胃腸病變的檢查。2、雙手觸診法：醫(yī)生左手置于被檢查臟器或包塊后方，并將被檢查部位或臟器向右手方向推動，有助于右手觸診。用于肝、脾、腎及腹腔腫物的檢查。3、深壓觸診法：以拇指或并攏的2～3個手指逐漸深壓以探測腹腔深部病變的部位，或確定壓痛點，如闌尾壓痛點及膽囊壓痛點等。檢查反跳痛時，即在壓痛點深壓的基礎(chǔ)上迅速將手抬起，并詢問患者是否疼痛加劇或觀察是否出現(xiàn)痛苦表情。4、沖擊觸診法：又稱浮沉觸診法。將并攏的3～4個手指取70～90°角，置于腹壁擬檢查的相應(yīng)部位，作數(shù)次急速而較有力的沖擊動作，此時指端下可有腹腔腫大臟器浮沉的感覺。此法僅用大量腹水患者肝脾的觸診?；緳z查法觸診1、深部滑行觸診法：醫(yī)生將并攏的2、3、411基本檢查法

叩診根據(jù)叩診的手法與目的不同可分為間接與直接叩診法兩種，以間接叩診法使用最廣。基本檢查法叩診根據(jù)叩診的手法與目的不同可分為間接與直接叩12基本檢查法

叩診1、間接叩診法：①檢查者將左手中指第二指節(jié)緊貼于叩診部位，其他手指稍微抬起，不要與體表接觸，右手指自然彎曲，以中指指端叩診左手中指第二指骨的前端，叩擊方向應(yīng)與叩診部位的體表垂直。②叩診時應(yīng)以腕關(guān)節(jié)與指掌關(guān)節(jié)的活動為主，避免肘關(guān)節(jié)及肩關(guān)節(jié)參與運動。③叩擊動作要靈活、短促、富有彈性，叩擊后右手應(yīng)立即抬起，以免影響音響的振幅與頻率。④一個叩診部位，每次只需連續(xù)叩擊2～3下，不能連續(xù)不斷，否則影響叩診音的分辨。⑤叩擊力量要均勻一致，便于判斷叩診音的變化與比較。⑥叩擊力量的輕重視不同的檢查部位、病變性質(zhì)、范圍和位置深淺而定。輕叩法用于確定心、肝相對濁音界；中度叩診法用于確定心、肝的絕對濁音界；重叩診法用于距體表約7cm左右很深的病變部位?；緳z查法叩診1、間接叩診法：①檢查者將左手中指第二指節(jié)13基本檢查法

叩診2、直接叩診法：檢查者用右手中間的3指掌面或指端直接拍擊或叩擊被檢查的部位，該法適用胸、腹部病變面積廣泛或胸壁較厚的患者，如胸膜增厚、粘連或大量胸腔積液或腹水等。基本檢查法叩診2、直接叩診法：檢查者用右手中間的3指掌面14基本檢查法

叩診叩診音被叩擊的組織或臟器因致密度、彈性、含氣量以及與體表距離的不同，叩診時可產(chǎn)生的聲音亦不同，臨床上可分為清音、過清音、鼓音、濁音和實音基本檢查法叩診叩診音被叩擊的組織或臟器因致密度、彈性、15基本檢查法

叩診叩診音被叩臟器的音響正常出現(xiàn)的部位病理情況見于清音正常肺部正常肺部

鼓音含有大量氣體的空腔器官胃泡、腹部肺內(nèi)有巨大空洞、氣胸、氣腹過清音兒童的肺部正常兒童的肺部(可出現(xiàn)相對過清音)肺氣腫（肺組織含氣量減少，彈性減弱）濁音被少量含氣組織覆蓋的實質(zhì)臟器心臟、肝臟的相對濁音區(qū)肺炎(肺組織含氣量減少)實音無肺組織覆蓋的心臟或肝臟心或肝臟的絕對濁音區(qū)大量胸腔積液和肺實變基本檢查法叩診叩診音被叩臟器的音響正常出現(xiàn)的部位病16基本檢查法

聽診聽診是臨床上診斷疾病的一項基本技能和重要手段，在診斷心、肺疾病中尤為重要，常用以聽取正常、病理呼吸音，各種心音、雜音及心律失常?；緳z查法聽診聽診是臨床上診斷疾病的一項基本技能和重要手17基本檢查法

聽診聽診器分成三部分：耳件、體件及軟管。體件有兩型：鐘型用來聽低音調(diào)的聲音，如二尖瓣狹窄的雷鳴樣舒張期雜音；鼓型用來聽取高調(diào)的聲音，如主動脈瓣關(guān)閉不全的嘆氣樣舒張早期雜音。基本檢查法聽診聽診器分成三部分：耳件、體件及軟管。體件18聽診使用聽診器進行聽診的方法稱間接聽診法，此法應(yīng)用很廣。醫(yī)生用耳廓貼在被檢查者的體表進行聽診稱直接聽診法，該法聽到的音響很弱，很少使用，只在特殊情況或緊急情況時才使用?；緳z查法

聽診使用聽診器進行聽診的方法稱間接聽診法，此法應(yīng)用很廣。醫(yī)19嗅診基本檢查法

嗅診是用嗅覺來判斷發(fā)自患者的異常氣味與疾病之間關(guān)系的方法，嗅診往往能提供具有重要意義的診斷線索。嗅診基本檢查法嗅診是用嗅覺來判斷發(fā)自患者的異常氣味與疾20基本檢查法

痰液膿液嘔吐物

大便呼出氣異味惡臭味惡臭味酸臭味糞臭味腐敗性臭味腥臭味酒味蒜味爛蘋果味氨味腥臭味臨床意義肺膿腫及支擴氣性壞疽幽門梗阻腸梗阻消化不良或胰腺功能不足痢疾醉酒有機磷中毒糖尿病酮癥中毒尿毒癥肝性昏迷嗅診基本檢查法

痰液膿液嘔吐物

21一般檢查

全身狀態(tài)檢查

?

掌握全身狀態(tài)檢查的內(nèi)容、檢查方法及臨床意義；?

掌握體溫的檢查方法及其優(yōu)缺點；?

掌握營養(yǎng)狀態(tài)的分級及判斷標(biāo)準(zhǔn)；?

熟悉各種面容的特征；?

熟悉各種體位的概念及臨床意義。一般檢查全身狀態(tài)檢查?

掌握全身狀態(tài)檢查的內(nèi)容、檢查方22一般檢查

全身狀態(tài)檢查?

性別?

年齡?

生命征生命征包括有體溫、脈搏、呼吸與血壓。一般檢查全身狀態(tài)檢查?

性別23一般檢查

全身狀態(tài)檢查體溫的測量方法

口測法腋測法肛測法方法舌下含5min腋下夾緊10min表頭涂潤滑劑，插入肛門1/2表長，10min正常值36.3~37.2℃36~37℃36.5~37.7℃優(yōu)缺點可靠，不能用于嬰幼兒及神志不清者簡便、安全，不易發(fā)生交叉感染可靠、安全，可用于小兒及昏迷病人一般檢查全身狀態(tài)檢查體溫的測量方法

口測法腋測法24一般檢查

體溫測量誤差的常見原因1、測量前未將體溫計的汞柱甩到36℃以下；2、采用腋測法時，未能將體溫計夾緊；3．檢測局部存在有冷熱物品或刺激。全身狀態(tài)檢查一般檢查體溫測量誤差的常見原因全身狀態(tài)檢查25編號1：血壓（間接測量法）（18分）(1)檢查血壓計（2分）；關(guān)?。合葯z查水銀柱是否在“0”點。(2)肘部置位正確（2分）；肘部置于心臟同一水平。(3)血壓計氣袖綁扎部位正確、松緊度適宜（2分）；氣袖均勻緊貼皮膚纏于上臂，其下緣在肘窩以上約2～3cm，肱動脈表面。(4)聽診器胸件放置部位正確（2分）；胸件置于肱動脈搏動處（不能塞在氣袖下）。(5)測量過程流暢（2分）；向氣袖內(nèi)充氣，邊充氣邊聽診，肱動脈搏動聲消失，水銀柱再升高20～30mmHg后，緩慢放氣，雙眼觀察汞柱，根據(jù)聽診和汞柱位置讀出血壓值。(6)讀數(shù)正確（6分）；考生測量完畢，向考官報告血壓讀數(shù)，必要時，考官可復(fù)測一次，了解考生測定血壓讀數(shù)是否正確。（如讀數(shù)不正確酌情扣分）(7)提問（3個，由考官任選2個）（2分）①如果聽診血壓時聲音減弱與消失的數(shù)字較大，該如何記錄（報告）？（1分）②肱動脈（測量血壓時）的正確位置是什么？（坐、臥位）（1分）③為什么聽診器頭不能塞入袖下？（1分）編號1：血壓（間接測量法）（18分）26一般檢查

發(fā)育與體型（一）發(fā)育發(fā)育正常者，其年齡、智力與體格的成長狀態(tài)處于均衡一致。成人發(fā)育正常的指標(biāo)包括：①頭的長度為身高的1/7~1/8；②胸圍為身高的1/2；③雙上肢展開后，左右指端的距離與身高基本一致；④坐高等于下肢的長度。一般檢查發(fā)育與體型（一）發(fā)育27一般檢查

發(fā)育與體型（二）體型體型是身體各部發(fā)育的外觀表現(xiàn)。成年人的體型可分為以下3種。1．無力型2．正力型3．超力型一般檢查發(fā)育與體型（二）體型28一般檢查

營養(yǎng)狀態(tài)營養(yǎng)狀態(tài)與食物的攝入、消化、吸收和代謝等因素密切相關(guān)，好壞可作為鑒定和疾病程度的標(biāo)準(zhǔn)之一。營養(yǎng)狀態(tài)一般較易評價，通常根據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉的發(fā)育情況進行綜合判斷。最簡便而迅速的方法是觀察皮下脂肪充實的程度，其最適宜的部位在前臂曲側(cè)或上臂背側(cè)下1/3。一般檢查營養(yǎng)狀態(tài)營養(yǎng)狀態(tài)與食物的攝入、消化、吸收和代謝等29一般檢查

營養(yǎng)狀態(tài)營養(yǎng)狀態(tài)的分級：1．良好：粘膜紅潤、皮膚光澤、彈性良好，皮下脂肪豐滿而有彈性，肌肉結(jié)實，指甲、毛發(fā)潤澤，肋間隙及鎖骨上窩深淺適中，肩胛部和股部肌肉豐滿。2．不良：皮膚粘膜干燥、彈性降低，皮下脂肪菲薄，肌肉松馳無力，指甲粗糙無光澤、毛發(fā)稀疏肋間隙及鎖骨上窩凹陷，肩胛骨和髂骨嶙峋突出。3．中等：介于上述兩者之間。一般檢查營養(yǎng)狀態(tài)營養(yǎng)狀態(tài)的分級：30一般檢查

營養(yǎng)狀態(tài)營養(yǎng)狀態(tài)異常包括營養(yǎng)不良和營養(yǎng)過度兩個方面。1．營養(yǎng)不良：由于攝食不足或（和）消耗增多引起。當(dāng)體重減輕至低于正常的10%時稱為消瘦，極度消瘦者稱為惡病質(zhì)。2．營養(yǎng)過度：體內(nèi)中性脂肪積聚過多，主要表現(xiàn)為體重增加，當(dāng)體重超過標(biāo)準(zhǔn)體重的20%以上者稱為肥胖。肥胖的最常見原因是熱卡攝入過多，超過消耗量，此外與內(nèi)分泌、遺傳、生活方式、運動和精神因素有關(guān)。根據(jù)原因不同肥胖可分為外源性和內(nèi)源性二種。（1）外源性肥胖：為攝入熱量過多所致，表現(xiàn)為全身脂肪分布均勻，身體各個部位無異常改變，有一定的遺傳傾向。（2）內(nèi)源性肥胖：主要為某些內(nèi)分泌疾病所致。如腎上腺皮質(zhì)功能亢進（Cushing綜合征）所致向心性肥胖，以及甲狀腺功能低下、肥胖性生殖無能綜合征等引起的肥胖。一般檢查營養(yǎng)狀態(tài)營養(yǎng)狀態(tài)異常包括營養(yǎng)不良和營養(yǎng)過度兩個方31一般檢查

意識狀態(tài)凡能影響大腦功能活動的疾病均可引起程度不等的意識改變，稱為意識障礙。根據(jù)意識障礙的程度可將其分為嗜睡、意識模糊、譫妄、昏睡以及昏迷。一般檢查意識狀態(tài)凡能影響大腦功能活動的疾病均可引起程度不32一般檢查

語調(diào)與語態(tài)語調(diào)是指言語過程中的音調(diào)。如喉部炎癥、結(jié)核和腫瘤引起的聲音嘶啞，腦血管意外引起的發(fā)音困難，喉返神經(jīng)麻痹引起音調(diào)降低和語音共鳴。語態(tài)是指言語過程的節(jié)奏。異常時表現(xiàn)為語言節(jié)奏紊亂，出現(xiàn)語言不暢，快慢不均，音節(jié)不清，見于震顫麻痹、舞蹈癥、手足徐動癥等。一般檢查語調(diào)與語態(tài)語調(diào)是指言語過程中的音調(diào)。如喉部炎癥、33一般檢查

面容與表情由于疾病的困擾，病人常有異常的面容和表情。某些疾病尚可出現(xiàn)特征性的面容和表情，對疾病的診斷具有重要價值。1．急性面容2．慢性面容3．貧血面容4．肝病面容5．腎病面容6．甲狀腺功能亢進面容7．粘液性水腫面容8．二尖瓣面容9．肢端肥大面容10．傷寒面容11．苦笑面容12．滿月面容13．面具面容一般檢查面容與表情由于疾病的困擾，病人常有異常的面容和表34一般檢查

體位體位是指患者身體所處的狀態(tài)。常見的體位有以下幾種。1．自主體位：身體活動自如，不受限制。2．被動體位：患者不能自己調(diào)整或變換身體的位置。3．強迫體位：患者為減輕痛苦，被迫采取某種特殊的體位。一般檢查體位體位是指患者身體所處的狀態(tài)。常見的體位有以下35一般檢查

姿勢姿勢是指舉止的狀態(tài)。一般檢查姿勢姿勢是指舉止的狀態(tài)。36一般檢查

步態(tài)步態(tài)是指走動時的姿態(tài)。當(dāng)患某些疾病時可導(dǎo)致步態(tài)發(fā)生顯著改變，并具有一定的特征性，有助于疾病的診斷。一般檢查步態(tài)步態(tài)是指走動時的姿態(tài)。當(dāng)患某些疾病時可導(dǎo)致步37一般檢查

皮膚【學(xué)習(xí)要求】?

掌握皮膚粘膜檢查的內(nèi)容?

掌握皮膚粘膜檢查方法；?

掌握皮膚粘膜異常體征的臨床意義。一般檢查皮膚【學(xué)習(xí)要求】38一般檢查

皮膚－顏色1．蒼白2．發(fā)紅3．發(fā)紺皮膚呈青紫色，以口唇、耳廓、面頰及肢端容易見到。見于還原血紅蛋白增多或異常血紅蛋白血癥。4．黃染皮膚呈黃色，主要見于黃疸，亦可見于攝入過多胡蘿卜素者（如過與黃疸的區(qū)別是胡蘿卜素所致黃染部位多在手掌、足底、前額及鼻部位，無鞏膜黃染；而含黃色素藥物所致黃染亦可有鞏膜黃染，但與黃疸的區(qū)別在于鞏膜黃染是以角膜周圍最明顯。5．色素沉著生理情況下，身體的外露部分，以及乳頭、腋窩、生殖器官、關(guān)節(jié)、肛門周圍等處皮膚色素較深。如這些部位的色素明顯加深，或其他部位出現(xiàn)色素沉著，則提示為病理征象。6．色素消失臨床上常見的色素脫失有白癍、白瘢及白化癥。一般檢查皮膚－顏色1．蒼白39一般檢查

皮膚－濕度觀察皮膚有無出汗或干燥。夜間睡后出汗為盜汗，多見于結(jié)核病。手腳皮膚發(fā)涼而大汗淋漓稱為冷汗，見于休克和虛脫患者。一般檢查皮膚－濕度觀察皮膚有無出汗或干燥。夜間睡后出汗為40一般檢查

皮膚－彈性皮膚的彈性與年齡、營養(yǎng)狀態(tài)、皮下脂肪及組織間隙所含液量有關(guān)。檢查皮膚彈性時，常選擇手背或上臂內(nèi)側(cè)部位，以拇指和示指將皮膚提起，松下后如皮膚皺褶迅速平復(fù)為彈性正常，如皺褶平復(fù)緩慢為彈性減退。一般檢查皮膚－彈性皮膚的彈性與年齡、營養(yǎng)狀態(tài)、皮下脂肪及41一般檢查

皮膚－皮疹皮疹多為全身性疾病的表現(xiàn)之一，是臨床上診斷某些疾病的重要依據(jù)。檢查皮疹時應(yīng)仔細(xì)觀察和記錄其出現(xiàn)與消失的時間、發(fā)生順序、分布部位、形態(tài)大小、顏色，壓之是否褪色，平坦或隆起，有無瘙癢及脫屑等。一般檢查皮膚－皮疹皮疹多為全身性疾病的表現(xiàn)之一，是臨床上診42一般檢查

臨床上常見的皮疹有以下幾種。1．斑疹表現(xiàn)為局部皮膚發(fā)紅，一般不凸出皮面。2．玫瑰疹為一種鮮紅色園形斑疹，直徑2~3mm，檢查時拉緊皮膚或以手指按壓可使皮疹消退，松開時又復(fù)出現(xiàn)，多出現(xiàn)于胸腹部。3．丘疹除局部顏色改變外，病灶凸出皮面。4．斑丘疹在丘疹周圍有皮膚發(fā)紅的底盤。5．蕁麻疹為稍隆起皮面的蒼白色或紅色的局限性水腫，為速發(fā)性皮膚變態(tài)反應(yīng)所致。皮膚－皮疹一般檢查臨床上常見的皮疹有以下幾種。皮膚－皮疹43一般檢查

注意觀察皮膚有無脫屑以及皮屑的類型等。皮膚－脫屑一般檢查注意觀察皮膚有無脫屑皮膚－脫屑44一般檢查

皮下出血分為以下幾種，小于2mm稱為瘀點，3~5mm稱為紫癜，大于5mm稱為瘀斑，片狀出血并伴有皮膚顯著隆起稱為血腫。檢查時，較少的瘀點應(yīng)注意與紅色的皮疹或小紅痣進行鑒別，皮疹受壓時一般可褪色或消失，瘀點和小紅痣受壓后不褪色，但小紅痣于觸診時可感到稍高于皮面，且表面光滑。皮下出血見于造血系統(tǒng)疾病、重癥感染、某些血管損害性疾病以及毒物或藥物中毒等。皮膚－皮下出血一般檢查皮下出血分為以下幾種，小于2mm稱為瘀點，3~5m45一般檢查

皮膚小動脈未端分支性擴張形成的血管痣，形似蜘蛛，稱為蜘蛛痣。分布區(qū)域：上腔靜脈分布區(qū)域內(nèi)，如面、頸、手背、上臂、前胸和肩部等部位。檢查方法：用棉簽或火柴桿壓迫蜘蛛痣的中心，其輻射狀小血管網(wǎng)即消退，去除壓力后又復(fù)出現(xiàn)。產(chǎn)生原因：一般認(rèn)為與肝臟對雌激素的滅活作用減弱有關(guān)，常見于急、慢性肝炎或肝硬化。此外慢性肝病患者手掌大、小魚際肌處常發(fā)紅，加壓后褪色，稱為肝掌，發(fā)生機理與蜘蛛痣相同。皮膚－蜘蛛痣與肝掌一般檢查皮膚小動脈未端分支性擴張形成的血管痣，形似蜘蛛，稱46一般檢查

皮下組織的細(xì)胞及組織間隙內(nèi)液體積聚過多稱為水腫。凹陷性水腫指局部受壓后可出現(xiàn)凹陷；非凹陷性水腫指局部組織雖然有明顯腫脹，但受壓后并無明顯凹陷，如粘液性水腫和象皮腫（絲蟲?。８鶕?jù)水腫的輕重，可分為輕、中、重三度。皮膚－水腫一般檢查皮下組織的細(xì)胞及組織間隙內(nèi)液體積聚過多稱為水腫。凹47一般檢查

輕度：主要見于眼瞼、眶下軟組織、脛骨前、踝部皮下組織，指壓后可見組織輕度下陷，平復(fù)較快。中度：全身組織均可見明顯水腫，指壓后可出現(xiàn)明顯的或較深的的組織下陷，平復(fù)緩慢。重度：全身組織嚴(yán)重水腫，身體低位皮膚緊張發(fā)亮，甚至有液體滲出。此外，胸腔、腹腔等漿膜腔內(nèi)可見積液，外陰部亦可見嚴(yán)重水腫。皮膚－水腫一般檢查輕度：主要見于眼瞼、眶下軟組織、脛骨前、踝部皮下組48一般檢查

檢查皮下結(jié)節(jié)時，應(yīng)注意其部位、大小、硬度、活動度、有無壓痛等。-皮膚-皮下結(jié)節(jié)一般檢查檢查皮下結(jié)節(jié)時，應(yīng)注意其部位、大小、硬度、活動度、49一般檢查

瘢痕指皮膚外傷或病變愈合后結(jié)締組織增生形成的斑塊。外傷、感染及手術(shù)等可在皮膚上遺留瘢痕，為曾患有某些疾病的證據(jù)。皮膚－疤痕一般檢查瘢痕指皮膚外傷或病變愈合后結(jié)締組織增生形成的斑塊。50一般檢查

檢查時注意毛發(fā)的顏色、分布及多少等。皮膚－毛發(fā)一般檢查檢查時注意毛發(fā)的顏色、分布及多少等。皮膚－毛發(fā)51一般檢查

淋巴結(jié)?

掌握淺表淋巴結(jié)的分區(qū)及引流范圍?

掌握淺淋巴結(jié)檢查順序及方法?

掌握淺表淋巴結(jié)檢查內(nèi)容（記錄內(nèi)容）?

掌握淺表淋巴結(jié)腫大的臨床意義一般檢查淋巴結(jié)?

掌握淺表淋巴結(jié)的分區(qū)及引流范圍52一般檢查

淋巴結(jié)－淺表淋巴結(jié)的分區(qū)及引流范圍。淋巴結(jié)分組引流（收集）范圍耳前、耳后、乳突區(qū)及枕下淋巴結(jié)頜下淋巴結(jié)頦下淋巴結(jié)頸深淋巴結(jié)上群頸下淋巴結(jié)上群鎖骨上淋巴結(jié)（左側(cè)）鎖骨上淋巴結(jié)（右側(cè)）腋窩淋巴結(jié)腹股溝淋巴結(jié)頭皮口底、頰粘膜、齒齦等頦下三角區(qū)、唇和舌部鼻咽部咽喉、氣管、甲狀腺等食管、胃等氣管、胸膜、肺等軀干上部、乳腺、胸壁等下肢、會陰等一般檢查淋巴結(jié)－淺表淋巴結(jié)的分區(qū)及引流范圍。淋巴結(jié)分組53一般檢查

檢查淺表淋巴結(jié)時，要求按一定的順序進行，以免發(fā)生遺漏。其順序為：耳前、耳后、乳突區(qū)、枕骨下區(qū)，頜下區(qū)，頦下區(qū)，頸后三角、頸前三角，鎖骨上窩，腋窩，滑車上，腹股溝，腘窩等。淋巴結(jié)－淺表淋巴結(jié)的檢查順序一般檢查檢查淺表淋巴結(jié)時，要求按一定的順序進行，以免發(fā)生遺54一般檢查

淺表淋巴結(jié)檢查采用雙手或單手觸診法，由淺入深進行滑動觸診，并注意使局部皮膚或組織放松。?

查頜下淋巴結(jié)時囑被檢查者頭稍低。?

頸部淋巴結(jié)：讓被檢查者頭稍低，并偏向檢查側(cè)。①告之被檢查者正確體位、姿勢：告之被檢查者頭稍低，或偏向檢查側(cè)，放松肌肉，有利觸診。（3分）②檢查者手勢正確：醫(yī)師手指緊貼檢查部位，由淺及深進行滑動觸診。（3分）③檢查順序正確：一般順序為耳前、耳后、耳下、乳突區(qū)、枕骨下區(qū)、頸后三角、頸前三角。（3分）淋巴結(jié)－淺表淋巴結(jié)的檢查方法一般檢查淺表淋巴結(jié)檢查采用雙手或單手觸診法，由淺入深進行滑55一般檢查

?鎖骨上窩淋巴結(jié)：患者坐位或臥位，頭部稍前屈，用雙手進行觸診，左手觸右側(cè)，右手觸左側(cè)，由淺入深觸摸至鎖骨后深部。①告之被檢查者正確體位、姿勢：被檢查者取坐位或仰臥位，頭部稍向前屈。（3分）②檢查者手法正確：檢查者左手觸病人右側(cè)，右手觸病人左側(cè)，由淺部逐漸觸摸至鎖骨后深部。（3分）淋巴結(jié)－淺表淋巴結(jié)的檢查方法一般檢查?鎖骨上窩淋巴結(jié)：患者坐位或臥位，頭部稍前屈，用雙56一般檢查

?腋窩淋巴結(jié)（5組）：病人坐位，也可仰臥位，醫(yī)生以右手檢查左側(cè)，左手檢查右側(cè)，先檢查左側(cè)，醫(yī)生左手握住患者左腕部向外上方屈肘外展抬高約45°，右手指并擾，掌面貼近胸壁向上逐漸達腋窩頂部，滑動觸診，依次觸診腋窩后壁、內(nèi)側(cè)壁、前壁，再翻掌向外，同時將病人外展上臂下垂，觸診腋窩外側(cè)壁。同法檢查右側(cè)。①告之被檢查者體位、姿勢正確：檢查腋窩時面對被檢查者，檢查者應(yīng)一手將被檢查者手腕，將其前臂稍外展。（3分）②檢查者手法正確：以右手觸診被檢查者左側(cè)腋窩，左手檢查右側(cè)腋窩，檢查腋窩5組淋巴結(jié)。（4分）淋巴結(jié)－淺表淋巴結(jié)的檢查方法一般檢查?腋窩淋巴結(jié)（5組）：病人坐位，也可仰臥位，醫(yī)生以57一般檢查

?滑車上淋巴結(jié)：左手扶托患者左腕部，屈肘90°，以小指抵在肱骨內(nèi)上髁上，右手的食、中、無名指并攏在肱二頭肌與肱三頭肌間溝中縱行、橫行觸摸。同法檢查右側(cè)。①左臂滑車上淋巴結(jié)檢查方法正確：檢查者左手握住被檢查者左腕，用右手四指從其上臂外側(cè)伸至肱二頭肌內(nèi)側(cè)，于肱骨內(nèi)上髁上3—4cm上下滑動觸膜滑車上淋巴結(jié)。（2分）②右臂滑車上淋巴結(jié)檢查方法正確：檢查者右手握住被檢查者右腕，用左手四指從其上臂外側(cè)伸至肱二頭肌內(nèi)側(cè)，于肱骨內(nèi)上髁上3—4cm上下滑動觸膜滑車上淋巴結(jié)。（2分）淋巴結(jié)－淺表淋巴結(jié)的檢查方法一般檢查?滑車上淋巴結(jié)：左手扶托患者左腕部，屈肘90°，以58一般檢查

?腹股溝淋巴結(jié)：腹股溝淋巴結(jié)分為兩組，一組與腹股溝平行，一組與股動脈平行，以右手橫向、縱向觸摸左右兩側(cè)腹股溝部位的淋巴結(jié)。①告之被檢查者體位、姿勢正確：被檢查者平臥，檢查者站在被檢查者右側(cè)。（2分）②檢查者手法正確：右手四指并攏，以指腹觸及腹股溝，由淺及深滑動觸診，先觸膜腹股溝韌帶下方水平組淋巴結(jié)，再觸膜腹股溝大隱靜脈處和垂直組淋巴結(jié)。左、右腹股溝對比檢查。（4分）淋巴結(jié)－淺表淋巴結(jié)的檢查方法一般檢查?腹股溝淋巴結(jié)：腹股溝淋巴結(jié)分為兩組，一組與腹股溝59一般檢查

發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)時，應(yīng)注意其部位、大小、數(shù)目、硬度、壓痛、移動度，局部皮膚有無紅腫、疤痕及瘺管等。淋巴結(jié)－淺表淋巴結(jié)的檢查內(nèi)容一般檢查發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)時，應(yīng)注意其淋巴結(jié)－淺表淋巴結(jié)的檢查60一般檢查

局性淋巴結(jié)腫大?

非特異性淋巴結(jié)炎?

淋巴結(jié)結(jié)核?

惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)－淺表淋巴結(jié)腫大的臨床意義全身性淋巴結(jié)腫大可見于急、慢性淋巴結(jié)炎，傳染性單核細(xì)胞增多癥，淋巴瘤，各型急、慢性白血病等。一般檢查局性淋巴結(jié)腫大淋巴結(jié)－淺表淋巴結(jié)腫大的臨床意義全61頭部檢查1、了解頭部檢查的內(nèi)容及方法2、熟悉眼、耳、鼻、口腔檢查異常及臨床意義3、掌握瞳孔對光反應(yīng)，瞼結(jié)膜，副鼻竇，扁桃體的檢查方法頭部檢查1、了解頭部檢查的內(nèi)容及方法62頭部檢查一、頭發(fā)，頭皮和頭顱檢查時應(yīng)注意頭發(fā)顏色，疏密度，脫發(fā)及其臨床意義二、頭顱正常包括大小，外形正常且無異?；顒樱妙^顱大小的測量方法三、小顱即小兒囟門過早閉合，方顱為前額左右突出，頭頂平坦呈方形，腦積水顱為額、頂、顳及枕部突出膨大呈圓形，顏面相對較小。四、眼眉，眼瞼(學(xué)會翻轉(zhuǎn)眼瞼的檢查)，眼瞼下垂的臨床意義五、檢查耳時要注意外耳，中耳和乳突，乳頭處有無紅腫，壓痛，因乳突化膿性炎癥在嚴(yán)重時可繼發(fā)腦膿腫或腦膜炎。【內(nèi)容精要】頭部檢查一、頭發(fā)，頭皮和頭顱檢查時應(yīng)注意頭發(fā)顏色，疏密度，63六、上頜竇，額竇，篩竇，蝶竇的位置和的檢查方法七、注意口腔粘膜，有無麻疹的Koplik斑(第二磨牙頰粘膜處出現(xiàn)帽針頭大小的白色斑點)，口腔粘膜有無蘭黑色色素沉著，見于Addison病。八、鼻咽，口咽和喉咽的位置及口咽檢查方法：頭部后仰，口張大，發(fā)啊音，醫(yī)師用壓舌板在舌的前2/3與后1/3交界處迅速下壓，在照明配合下可清楚地看到軟腭，軟腭弓，扁桃體和咽后壁，扁桃體腫大分三度；不超過咽腭弓者為Ⅰ度；超過咽腭弓者為Ⅱ度；達到或過咽后壁中線者為Ⅲ度。九、注意口腔氣味，尤其是對于重癥病人，如糖尿病酮中毒時，呼出爛蘋果味，尿毒癥病人可發(fā)生尿味，肝壞死者可有肝臭味，有機磷農(nóng)藥中毒口腔中能聞到大蒜味。十、腮腺的位置，如腮腺腫大，主要考慮腮腺炎(急性流行性腮腺炎，化膿性腮腺炎)和腮腺腫瘤。六、上頜竇，額竇，篩竇，蝶竇的位置和的檢查方法64編號2：眼（眼球運動、間接對光反射、直接對光反射、輻輳反射、眼球震顫檢查）（18分）

(1)眼球運動檢查方法正確（4分）；

檢查者置目標(biāo)物，如棉簽或手指尖，于受檢查者眼前30～40cm，告之病人頭部不動，眼球隨目標(biāo)物方向移動，一般按左、左上、左下，右、右上、右下6個方向的順序進行。（呈“H”型）

(2)對光反射（間接、直接）檢查方法正確（6分）；

①直接對光反射是將光源直接照射被檢查者瞳孔，觀察瞳孔變化（3分）。

②間接對光反射是指光線照射一眼時，另一眼瞳孔立即縮小，移開光線，瞳孔擴大。間接對光反射檢查時，應(yīng)以一手擋住光線，以防光線照射到要檢查之眼而形成直接對光反射（3分）。

(3)眼球震顫檢查方法正確（3分）。

告之被檢查者頭部不動，眼球隨醫(yī)師手指所示方向垂直、水平運動數(shù)次，觀察眼球是否出現(xiàn)一系列有規(guī)律的快速往返運動。

(4)眼調(diào)節(jié)和輻輳反射（3分）。

告之被檢查者注視檢查者手指。檢查者手指自被檢查者前面1米遠(yuǎn)處，勻速向被檢查者鼻前移動，至10cm前停止。觀察被檢查者兩側(cè)瞳孔縮小及兩眼聚合情況。

(5)提問（3個，由考官任選2個）（2分）

①兩側(cè)瞳孔不等大（一側(cè)縮小）有什么臨床意義？（1分）

②兩側(cè)瞳孔（針尖瞳）說明什么問題？（1分）

③兩眼輻輳功能不良（不能聚合）考慮什么？（1分）編號2：眼（眼球運動、間接對光反射、直接對光反射、輻輳反射、65頸部檢查【學(xué)習(xí)要求】1、知道頸部檢查的內(nèi)容2、掌握甲狀腺和氣管的檢查方法頸部檢查【學(xué)習(xí)要求】66頸部檢查1、頸前三角和頸后三角的劃分頸前三角為胸鎖乳突肌內(nèi)緣、下頜骨下緣與前正中線之間的區(qū)域，頸后三角為胸鎖乳突肌后緣、鎖骨上緣與斜方肌前緣2、檢查病人頸部的姿勢與運動，頸部活動包括直立，伸出和轉(zhuǎn)動是否自如，有無頭部向一側(cè)偏斜(斜頸)。讓病人作頸部自由活動，疼痛則見于炎癥、頸肌損傷、肥大性脊椎炎、結(jié)核等。3、頸部淋巴結(jié)尤其是鎖骨上淋巴結(jié)有無腫大，應(yīng)注意大小，硬度，活動度，這是肺癌和胃癌等腫瘤最易轉(zhuǎn)移的部位。還要注意頸前、頸后有無淋巴結(jié)腫大或氣體的囊腫。【內(nèi)容精要】頸部檢查1、頸前三角和頸后三角的劃分【內(nèi)容精要】674、頸部血管包括頸部靜脈的搏動強弱，一般說來在立位或坐位時頸靜脈未能見及，若取30～450的平臥位靜脈充盈度超過正常水平，提示靜脈壓增高，見于右心衰竭，心包積液，上腔靜脈阻塞綜合征。在安靜時出現(xiàn)增強的頸動脈搏動，可見于主動瓣關(guān)閉不全，甲亢、高血壓等。對頸靜脈還要注意有無搏動，在三尖瓣關(guān)閉不全時可出現(xiàn)頸靜脈搏動，應(yīng)注意頸動脈搏動和頸靜脈搏動鑒別，頸靜脈搏動一般只要輕壓其搏動便可消失。5、甲狀腺分峽部和側(cè)葉，檢查時包括視觸聽。正常情況下除了青春發(fā)育期女性可見稍大的甲狀腺外，一般不能見及，觸診可從前面觸診和后面觸診兩種方法；檢查時囑病人作吞咽動作，可見甲狀腺隨吞咽上下浮動，還要觸震顫，在甲狀腺機能亢進時可能觸及震顫，且可聞及收縮期雜音。6、氣管位于頸前正中部，檢查時醫(yī)師將食指和環(huán)指置于兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)上，觀察中指是否在食指和環(huán)指中間，或一中指置于氣管與兩側(cè)胸鎖乳突肌之間的間隙，根據(jù)兩側(cè)間隙是否等寬來判定氣管是否在中間或偏移。4、頸部血管包括頸部靜脈的搏動強弱，一般說來在立位或坐位時頸68編號5：甲狀腺觸診、氣管觸診（18分）(1)甲狀腺觸診手法正確，并能正確表達其大小及性質(zhì)（12分）；①甲狀腺峽部觸診：檢查者站于受檢查者前面，用拇指（或站于受檢者后面用示指）從胸骨上切跡向上觸摸，可觸到氣管前軟組織，判斷有無增厚，此時請受檢者作吞咽動作，可感到此軟組織在手指下滑動，判斷有無增大和腫塊（4分）。②甲狀腺側(cè)葉觸診：一手拇指施壓于一葉甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)，另一手示、中指在對側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺側(cè)葉，拇指在胸鎖乳突肌前緣觸診，受檢者配合吞咽動作，重復(fù)檢查，可觸及被推擠的甲狀腺。用同樣方法檢查另一葉甲狀腺。注意在前位檢查時，檢查者拇指應(yīng)交叉檢查對側(cè)，即右拇指查左側(cè)，左拇指檢查右側(cè)。（4分）③后面觸診：被檢者取坐位，檢查者站在被檢查者后面，一手示、中指施壓于一葉甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)，另一手拇指在對側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺，示、中指在其前緣觸診甲狀腺。再配合吞咽動作，重復(fù)檢查。用同樣方法檢查另一側(cè)甲狀腺。（4分）

（在檢查過程中，如果沒有令被檢查作吞咽動作的，應(yīng)扣2分）能表述甲狀腺腫大程度、對稱性、硬度、表面光滑或有無結(jié)節(jié)、壓痛感等編號5：甲狀腺觸診、氣管觸診（18分）69編號5：甲狀腺觸診、氣管觸診（18分）(2)檢查氣管方法、三手指放置部位正確并能表達氣管正中或偏移（4分）。檢查時讓受檢查者取舒適坐位或仰臥位，使頸部處于自然正中位置，檢查者將示指與環(huán)指分別置于兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)上，然后將中指置于氣管之上，觀察中指是否在示指與環(huán)指中間，或以中指置于氣管與兩側(cè)胸鎖乳突肌之間的間隙，據(jù)兩側(cè)間隙是否等寬來判斷氣管有無偏移。(3)提問（3個，由考官任選2個）（2分）①甲狀腺兩側(cè)對稱性腫大。考慮什么問題？如果一側(cè)腫大有結(jié)節(jié)。又考慮什么問題？（1分）②甲狀腺腫大時，任何從體征上區(qū)別甲亢與單純性甲狀腺腫？（1分）③氣管向右偏移，可能是胸部有了什么病變？（1分）編號5：甲狀腺觸診、氣管觸診（18分）70

胸部

?

骨骼標(biāo)志1、胸骨角：又稱Louis角。由胸骨柄與胸骨體的連接處向前突起而成。其兩側(cè)分別與左右第2肋軟骨連接，為計數(shù)肋骨和肋間隙順序的主要標(biāo)志；標(biāo)志支氣管分叉、心房上緣和上下縱隔交界；相當(dāng)于第5胸椎的水平。2、脊柱棘突：是后正中線的標(biāo)志，以第七頸椎棘突最為突出：其下為胸椎的起點，常以此處作為計數(shù)胸椎的標(biāo)志。3、肩胛下角：為肩胛骨的最下角。兩上肢自然下垂時，肩胛下角平對第7或第8肋骨水平，或相當(dāng)于第8胸椎的水平，故可作為后胸部計數(shù)肋骨的標(biāo)志。4、肋脊角：為第12肋骨和脊柱構(gòu)成的夾角，其前為腎臟和輸尿管所在的區(qū)域。5、腹上角：為左右肋弓在胸骨下端匯合處所形成的夾角，又稱胸骨下角，相當(dāng)于橫膈的穹隆部。正常約70~110度，其后為肝臟左葉、胃及胰腺的所在區(qū)域。

胸部的體表標(biāo)志

胸部?

骨骼標(biāo)志胸部的體表標(biāo)志71

胸部

胸部的體表標(biāo)志體表劃線?

前正中線：即胸骨中線。為通過胸骨正中的垂直線。?

鎖骨中線：為通過鎖骨的肩峰端與胸骨端兩者中點的垂直線。即通過鎖骨中點向下的垂直線。?

腋前線：為通過腋窩前皺襞沿前側(cè)胸壁向下的垂直線。?

腋中線：為自腋窩頂端于腋前線和腋后線之間向下的垂直線。?

腋后線：為通過腋窩后皺襞沿后側(cè)胸壁向下的垂直線。?

肩胛線：為雙臂下垂時通過肩胛下角與后正中線平行的垂直線。?

后正中線：即脊柱中線。為通過椎骨脊突，或沿脊柱正中下行的垂直線。胸部胸部的體表標(biāo)志體表劃線72

胸部

胸部的體表標(biāo)志胸部常用的凹陷和分區(qū)1、腋窩：為上肢內(nèi)側(cè)與胸壁相連的凹陷部。2、胸骨上窩：為胸骨柄上方的凹陷部，正常氣管位于其后。3、鎖骨上窩：為鎖骨上方的凹陷部，相當(dāng)于兩肺上葉肺尖的上部。4、鎖骨下窩：為鎖骨下方的凹陷部，相當(dāng)于兩肺上葉肺尖的下部。5、肩胛上區(qū)：為肩胛岡以上的區(qū)域。6、肩胛下區(qū)：為兩肩胛下角的連線與第12胸椎水平線之間的區(qū)域。7、肩胛間區(qū)：為兩肩胛骨內(nèi)緣之間的區(qū)域。胸部胸部的體表標(biāo)志胸部常用的凹陷和分區(qū)73

胸部

胸壁、胸廓與乳房一、胸壁著重檢查以下各項1、靜脈正常胸壁靜脈不易顯現(xiàn)，當(dāng)上腔或下腔靜脈阻塞時，可見胸壁靜脈充盈或曲張。2、皮下氣腫胸部皮下組織有氣體積存時稱為皮下氣腫。以手按壓皮下氣腫的皮膚，可出現(xiàn)捻發(fā)感或握雪感，聽診可聞及類似捻發(fā)音。3、胸壁壓痛可見于肋間神經(jīng)炎、肋軟骨炎、胸壁軟組織炎、肋骨骨折及白血病患者。4、肋間隙吸氣時肋間隙回縮提示呼吸道阻塞。肋間隙膨隆見于大量胸腔積液、張力性氣胸、嚴(yán)重肺氣腫；亦可見于胸壁腫瘤、主動脈瘤、嬰兒和兒童心臟明顯腫大者。胸部胸壁、胸廓與乳房一、胸壁著重檢查以下各項74

胸部

胸壁、胸廓與乳房二、胸廓（一）正常胸廓正常胸廓兩側(cè)大致對稱，呈橢圓形。成年人胸廓前后徑較左右徑為短，兩者比例約為1：1.5。（二）異常胸廓1、扁平胸為胸廓呈扁平狀，其前后徑不及左右徑的一半。見于慢性消耗性疾病及瘦長體型者。2、桶狀胸為胸廓前后徑增加，等于或超過左右徑，見于嚴(yán)重肺氣腫，老年或矮胖體型者。3、佝僂病胸為佝僂病所郅的胸廓改變。多見于兒童，它包括佝僂病串珠，肋膈溝，漏斗胸，雞胸。４、胸廓一側(cè)變形胸廓一側(cè)膨隆多見于大量胸腔積液，氣胸或一側(cè)嚴(yán)重代償性肺氣腫。一側(cè)平坦或下陷常見于肺不張，肺纖維化。廣泛性胸膜增厚和拈連等。５、胸廓局部隆起多見于心臟明顯腫大，心包大量積液，主動脈瘤及胸內(nèi)或胸壁腫瘤，肋軟骨炎和肋骨骨折等。６、脊柱畸形引起的胸廓變形嚴(yán)重的脊柱前凸，后凸或側(cè)凸均能導(dǎo)致胸部兩側(cè)不對稱，肋間隙增寬或變窄。常見于脊柱結(jié)核等。胸部胸壁、胸廓與乳房二、胸廓75

胸部

胸壁、胸廓與乳房三、乳房?

視診：包括對稱性、表觀情況、乳頭、皮膚回縮、腋窩和鎖骨上窩等。?

觸診：一般由外上象限開始，左側(cè)沿順時針，右側(cè)沿逆時針方向進行，最后觸診乳頭。注意硬度和彈性、壓痛及包塊等物理征象。?

乳房的常見病變有：急性乳腺炎和乳腺腫瘤等。胸部胸壁、胸廓與乳房三、乳房76

胸部

肺和胸膜檢查一、視診內(nèi)容包括：呼吸運動、呼吸頻率、節(jié)律及深度的變化。1、呼吸運動正常男性和兒童以腹式呼吸為主，女性以胸式呼吸為主。肺炎、嚴(yán)重肺結(jié)核、胸膜炎等肺或胸膜疾病時，可使胸式呼吸減弱，腹式呼吸運動增強；而闌尾炎、腹膜炎、大量腹水、肝和脾重度腫大、腹腔內(nèi)巨大腫瘤以及妊娠后期等情況時，則腹式呼吸減弱，胸式呼吸相對加強。三凹征：上呼吸道部分阻塞患者，因氣流不能順利進入肺，故當(dāng)吸氣時呼吸肌收縮，造成肺內(nèi)負(fù)壓極度增高，從而引起胸骨上窩、鎖骨上窩及肋間隙向內(nèi)凹陷，稱為三凹征。因吸氣時間延長，又稱為吸氣性呼吸困難，常見于氣管阻塞，如氣管異物。下呼吸道阻塞患者，因氣流呼出不暢，呼氣用力，引起肋間隙膨隆，呼氣時間延長，稱為呼氣性呼吸困難，常見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫。2、呼吸頻率、節(jié)律和深度的變化正常成人靜息狀態(tài)下，呼吸頻率為16~18次/分，呼吸與脈搏之比為1：4，節(jié)律均勻整齊，深淺適宜。當(dāng)病理狀態(tài)下，可出現(xiàn)呼吸頻率、節(jié)律和深度的變化。如腦炎、腦膜炎、顱內(nèi)高壓及某些中毒時可表現(xiàn)為潮式呼吸（Ｃｈｅｙｎｅ－Ｓｔｏｋｅｓ呼吸）和間停呼吸（Ｂｉｏｔｓ呼吸）；嚴(yán)重代謝性酸中毒時出現(xiàn)Kussmaul呼吸；胸部發(fā)生劇烈疼痛時可出現(xiàn)抑制性呼吸；神經(jīng)衰弱，精神緊張或抑郁癥患者常有嘆息樣呼吸。胸部肺和胸膜檢查一、視診內(nèi)容包括：呼吸運動、呼吸頻77編號7：胸部視診（提示：視診內(nèi)容與方法及胸部體表標(biāo)志）（18分）(1)由考生口述并能在被檢查者身體上指出主要胸部體表標(biāo)志、主要垂直標(biāo)志線及主要自然陷窩（5分）；胸骨角（0.5分）、鎖骨上窩（0.5分）、鎖骨下窩（0.5分）、胸骨上窩（0.5分）、腋窩（0.5分）、鎖骨中線（0.5分）、腋前線（0.5分）、腋中線（0.5分）、腋后線（0.5分）、肩胛下角線（0.5分）、肋間隙、肋脊角、劍突(2)胸廓視診（4分）能口述提到正常胸（0.5分）、桶狀胸（0.5分）、扁平胸（0.5分）、雞胸（0.5分）、肋間隙增寬（0.5分）、肋間隙窄（0.5分）、乳房是否對稱（0.5分）、脊柱形態(tài)（0.5分）。(3)視診呼吸運動的主要內(nèi)容（7分）?？忌芸谑觯孩俸粑l率：呼吸過速（1分）、呼吸過緩（1分）、呼吸深度變化（1分）；②呼吸節(jié)律：潮式呼吸（1分）、間停呼吸（1分）、抑制呼吸（1分）、嘆息樣呼吸（1分）。(4)提問（3個，由考官任選2個）（2分）①扁平胸、桶狀胸、雞胸各見于什么病變？（1分）②正常呼吸頻率是多少？呼吸頻率增快考慮什么問題？（1分）③什么是陳-施（Cheyne-Stokes）呼吸？見于什么情況？（1分）編號7：胸部視診（提示：視診內(nèi)容與方法及胸部體表標(biāo)志）（1878

胸部

肺和胸膜檢查二、觸診包括胸廓擴張度、語音震顫和胸膜摩擦感?

胸廓擴張度即呼吸時的胸廓動度。一側(cè)胸廓擴張度受限，見于大量胸腔積液、氣胸、胸膜增厚和肺不張等。?

語音震顫其強弱主要取決于氣管、支氣管是否通暢，胸壁傳導(dǎo)是否良好而定。語音震顫減弱或消失，主要見于：（1）肺泡含氣量過多，如肺氣腫；（2）支氣管阻塞，如阻塞性肺不張；（3）大量胸腔積液或氣胸；（4）胸膜高度增厚粘連；（5）胸壁皮下氣腫。語音震顫增強，主要見于：（1）肺組織實變，如大葉性肺炎實變期、肺梗塞等；（2）接近胸膜的肺內(nèi)巨大空腔，如空洞型肺結(jié)核、肺膿腫等。3、胸膜摩擦感指當(dāng)急性胸膜炎時，因纖維蛋白沉著于兩層胸膜，使其表面變?yōu)榇植?，呼吸時臟層和壁層胸膜相互摩擦，可由檢查者的手感覺到，稱為胸膜摩擦感。胸部肺和胸膜檢查二、觸診79編號8：胸（肺）部觸診（內(nèi)容與方法）（7分）(1)胸部（廓）擴張度雙手觸診方法，姿勢正確（5分）；前胸廓擴張度的測定，檢查者兩手置于被檢查者胸廓下面的前側(cè)部，左右拇指分別沿兩側(cè)肋緣指向劍突，拇指尖在前正中線兩側(cè)對稱部位，兩手掌和伸展的手指置于前側(cè)胸壁，以此對比患者呼吸時兩側(cè)胸廓擴張度。（或也可取后胸廓擴張度的測定，則將兩手平置于被檢查者背部，約于第10肋骨水平，拇指與中線平行，并將兩側(cè)皮膚向中線輕推。）(2)語音震顫觸診方法正確（6分）；①檢查者將左右手掌的尺側(cè)緣輕放于被檢查者兩側(cè)胸壁的對稱部位，然后囑被檢查者用同等強度重復(fù)輕發(fā)“yi”長音（3分）。②自上至下，從內(nèi)到外比較兩側(cè)相應(yīng)部位兩手感觸到語音震顫的異同、增強或減弱（3分）。(3)能正確演示胸膜摩擦感操作方法（5分）。①操作手法同胸廓觸診，部位常于胸廓的下前側(cè)部。（3分）②考生能口述：當(dāng)被檢查者吸氣和呼氣時均可觸及胸膜摩擦感。（2分）(4)提問（3個，由考官任選2個）（2分）①一側(cè)胸部呼吸運動較對側(cè)減弱，考慮什么？（1分）②一側(cè)胸部語顫增強常見于什么?。浚?分）③一側(cè)胸部語顫減弱常見于什么??？（1分）編號8：胸（肺）部觸診（內(nèi)容與方法）（7分）80

胸部

肺和胸膜檢查三、叩診有間接叩診和直接叩診法兩種。1、叩診音分類有清音、鼓音、過清音、濁音和實音。２、正常胸部叩診音正常胸部叩診為清音，其音響強弱和高低與肺臟的含氣量的多少，胸壁的厚薄以及鄰近器官的影響有關(guān)。一般前胸上部較下部為濁；右肺上部較左肺為濁；背部較前胸部位為濁；右腋下受肝臟的影響叩診稍濁；而左腋前線下方有胃泡的存在，叩診呈鼓音，又稱為Traube's鼓音區(qū)。胸部肺和胸膜檢查三、叩診有間接叩診和直接叩診法兩種81

胸部

肺和胸膜檢查３、肺界的叩診肺上界：即肺尖的上界，又稱為Kronig峽，正常為5cm。肺上界變窄或叩診濁音，常見于肺結(jié)核所致的肺尖浸潤，纖維性變和萎縮；增寬常見于肺氣腫。肺前界：正常的肺前界相當(dāng)于心臟的絕對濁音界。肺下界：兩側(cè)肺下界大致相同，平靜呼吸時位于鎖骨中線第6肋間隙上，腋中線第8肋間隙上，肩胛線第10肋間隙上。病理情況下，肺下界可降低或上升。肺下界的移動范圍：即相當(dāng)于呼吸時膈肌的移動范圍，正常人為6~8cm。一般腋中線和腋后線上的移動度最大。肺下界移動度減弱見于：（1）肺組織彈性消失，如肺氣腫；（2）肺組織萎縮，如肺不張和肺纖維化等；（3）肺組織炎癥和水腫。胸腔大量積液、積氣及胸膜廣泛增厚粘連時肺下界及其移動度不能叩得。胸部肺和胸膜檢查３、肺界的叩診肺上界：即肺尖的上界82

胸部

肺和胸膜檢查４、胸部異常叩診音正常胸部的清音區(qū)范圍內(nèi)出現(xiàn)濁音、實音、過清音或鼓音時則為異常叩診音，提示存在肺、胸膜、膈或胸壁的病理改變。胸部肺和胸膜檢查４、胸部異常叩診音正常胸部的清音區(qū)83編號9：胸（肺）部間接叩診（內(nèi)容與方法）（18分）(1)間接叩診：手指動作、方法、順序正確（10分）①以左中指的第一、二節(jié)作為叩診板指，平緊貼于叩擊部位表面，右手中指以右腕關(guān)節(jié)和指掌關(guān)節(jié)活動叩擊左手中指第二指骨的前端或末端的指關(guān)節(jié)（4分）。②順序正確：首先檢查前胸，由鎖骨上窩開始，自第一肋間隙從上至下逐一肋間隙兩側(cè)對比進行叩診，其次檢查側(cè)胸壁，囑被檢查者舉起上臂置于頭部，自腋窩開始向下叩診至肋緣。最后叩診背部，告之被檢查者向前稍低頭，雙手交叉抱肘，自上至下進行叩診，比較叩診音的變化。（6分）（無對比叩診應(yīng)酌情扣分）(2)叩肺下界移動度（6分）。①患者在平靜呼吸時，檢查者先于被檢查者肩胛線叩出肺下界的位置。（1分）②然后告之被檢查者作深吸氣后并屏住呼吸的同時，沿該線繼續(xù)向下叩診，當(dāng)由清音變?yōu)闈嵋魰r，即為肩胛線上肺下界的最低點（2分）。③當(dāng)患者恢復(fù)平靜呼吸時，再告之作深呼氣并屏住呼吸，然后由上向下叩診，直至清音變?yōu)闈嵋?，即為肩胛線上肺下界的最高點，由此測量出最高點與最低點之間距離即為肺下界移動度。（2分）。④患者屏氣不宜過長。（1分）。(3)提問（3個，由考官任選2個）（2分）①肺部叩診有幾種方法？講一下正確做法。（1分）②右下胸部清音區(qū)叩診明顯變濁，考慮什么疾??？還要做什么體檢鑒別？（1分）③肺下界移動度范圍正常值是多少？減少說明什么問題？（1分）編號9：胸（肺）部間接叩診（內(nèi)容與方法）（18分）84

胸部

肺和胸膜檢查四、聽診包括正常呼吸音、異常呼吸音、啰音、語音共振和胸膜摩擦音。?

正常呼吸音，有以下幾種：（1）氣管呼吸音（2）支氣管呼吸音，正常人于吼部、胸骨上窩、背部第6、7頸椎及第1、2胸椎附近均可聞及。（3）支氣管肺泡呼吸音，正常人于胸骨兩側(cè)第1、2肋間隙，肩胛間區(qū)第3、4胸椎水平以及肺尖前后部可聞及。（4）肺泡呼吸音。胸部肺和胸膜檢查四、聽診包括正常呼吸音、異常呼吸音85

胸部

肺和胸膜檢查異常呼吸音，有以下幾種：（1）異常肺泡呼吸音，包括肺泡呼吸音減弱或消失；肺泡呼吸音增強；呼氣音延長；斷續(xù)性呼吸音和粗糙性呼吸音。（2）異常支氣管呼吸音，即如在正常肺泡呼吸音部位聽到支氣管呼吸音，則為異常的支氣管呼吸音，或稱管樣呼吸音，常由肺組織實變、肺內(nèi)大空腔和壓迫性肺不張等因素引起。（3）異常支氣管肺泡呼吸音，常見于支氣管肺炎、肺結(jié)核、大葉性肺炎初期或在胸腔積液上方肺膨脹不全的區(qū)域聽及。胸部肺和胸膜檢查異常呼吸音，有以下幾種：（1）異常肺86

胸部

肺和胸膜檢查啰音按性質(zhì)不同可分為下列幾種：（1）濕啰音，又稱水泡音，系由于吸氣時氣體通過呼吸道內(nèi)的分泌物時，形成的水泡破裂所產(chǎn)生的聲音；或為小支氣管壁因分泌物黏著而陷閉，當(dāng)吸氣時突然張開重新充氣所產(chǎn)生的爆裂音。其特點為：為呼吸音外的附加音，斷續(xù)而短暫，一次連續(xù)多個出現(xiàn)，于吸氣時或吸氣終末較為明顯，部位恒定，性質(zhì)不易變，中小水泡音可同時存在，咳嗽后可減輕或消失。按音響強度可分為響亮性和非響亮性；按呼吸道腔徑大小和腔內(nèi)滲出物多少可分為粗、中、細(xì)濕啰音和捻發(fā)音。（2）干啰音，其特點為：持續(xù)時間長，吸氣呼氣相均可聽到，以呼氣相明顯，性質(zhì)、強度及部位均易變，數(shù)量上在瞬間可有明顯增減。可分為高調(diào)（哨笛音）和低調(diào)（鼾音）兩種。胸部肺和胸膜檢查啰音按性質(zhì)不同可分為下列幾種：（1）87

胸部

肺和胸膜檢查語音共振可分為以下幾種：支氣管語音、胸語音、羊鳴音和耳語音。?

胸膜摩擦音最常聽到的部位是前下側(cè)胸壁，常發(fā)生于纖維素性胸膜炎、肺梗塞、胸膜腫瘤及尿毒癥等患者。胸部肺和胸膜檢查語音共振可分為以下幾種：支氣管88編號10：胸部（肺）聽診（方法、內(nèi)容順序）（18分）(1)聽診方法、順序正確（8分）；①手持聽診器胸件手勢正確。（1分）②聽診順序正確。（7分）聽診的順序由肺尖開始，自上而下的（2分）、分別檢查前胸部（1分）、側(cè)胸部（1分）、背部（1分），而且要在上下、左右對稱部位進行對比（2分）。(2)考生口述在正常人身上能聽到哪些呼吸音，并能指出其部位（4分）能講出肺泡呼吸音、支氣管呼吸音、支氣管肺泡呼吸音（2分），能指出相應(yīng)聽診部位（2分）(3)考生口述在有肺部疾患人體身上可能聽到哪些常見的附加音（4分）濕羅音（1分）、干羅音（1分）、哮鳴音（1分）、管狀呼吸音（1分）。(4)提問（3個，由考官任選2個）（2分）①正常人肺部聽診有何正常變異？（1分）②胸腔積液時患側(cè)胸部聽診有何改變（體征）？（1分）③大片狀肺炎時該部聽診有何異常？（1分）編號10：胸部（肺）聽診（方法、內(nèi)容順序）（18分）89

胸部

肺與胸膜常見疾病的體征及鑒別

疾病視診觸診

叩診聽診胸廓呼吸動度氣管位置語音震顫音響呼吸音啰音語音共振大葉性肺炎對稱患側(cè)減弱正中患側(cè)增強濁音支氣管呼吸音濕啰音患側(cè)增強肺氣腫桶狀兩側(cè)減弱正中兩側(cè)減弱過清音減弱多無減弱哮喘對稱兩側(cè)減弱正中兩側(cè)減弱過清音減弱干啰音減弱肺水腫對稱兩側(cè)減弱正中正?；驕p弱正常或濁音減弱濕啰音正?；驕p弱肺不張患側(cè)平坦患側(cè)減弱移向患側(cè)減弱或消失濁音減弱或消失無減弱或消失胸腔積液患側(cè)飽滿患側(cè)減弱移向健側(cè)減弱或消失實音減弱或消失無減弱胸膜增厚患側(cè)凹陷患側(cè)減弱移向患側(cè)減弱濁音減弱無減弱氣胸患側(cè)飽滿患側(cè)減弱或消失移向健側(cè)減弱或消失鼓音減弱或消失無減弱或消失胸部肺與胸膜常見疾病的體征及鑒別

疾病視診觸診90心臟檢查?

掌握心臟視診、觸診、叩診、聽診的內(nèi)容與方法?

掌握正常心臟視診、觸診、叩診、聽診?

掌握心臟視診、觸診、叩診、聽診異常情況的臨床意義心臟檢查?

掌握心臟視診、觸診、叩診、聽診的內(nèi)容與方法91心臟

?

負(fù)性心尖搏動：心臟收縮時心尖搏動內(nèi)陷，稱負(fù)性心尖搏動。見于粘連性心包炎或心包與周圍組織廣泛粘連；重度右室肥大致心臟順鐘向轉(zhuǎn)位，使左心室向后移位也可引起負(fù)性心尖搏動。?

震顫：為觸診時手掌感到的一種細(xì)小的震動感，與在貓喉部摸到的呼吸震顫類似，又稱貓喘。為心血管器質(zhì)性病變的體征。?

心包摩擦感：在心前區(qū)以胸骨左緣第4肋間為主，于心動周期的收縮和舒張期可觸及雙相的粗糙摩擦感。見于急性心包炎。?

靴型心：左心室增大時，心濁音界向左下擴大，心腰加深，心界似靴型。常見于主動脈瓣病變或高血壓性心臟病。?

二尖瓣型心：當(dāng)左心房與肺動脈段增大時，胸骨左緣第2、3肋間濁音界增大，心腰更為豐滿或膨出，心界型如梨。常見于二尖瓣狹窄，故稱為二尖瓣型心?；靖拍钚呐K?

負(fù)性心尖搏動：心臟收縮時心尖搏動內(nèi)陷，稱負(fù)性心92心臟

視診?

心前區(qū)隆起胸骨下段及胸骨左緣3、4、5肋骨與肋間的局部隆起，為心臟增大，尤其是右室肥厚擠壓胸廓所致。常見于先心病法洛四聯(lián)癥，肺動脈瓣狹窄或風(fēng)濕性二尖瓣狹窄；?

心尖搏動?

正常心尖搏動：位于第五肋間，左鎖骨中線內(nèi)0.5～1.0cm，直徑2.0～2.5cm。?心尖搏動移位：心尖搏動向左移位，甚至略向上，為右心室增大；心尖搏動向左向下移位，為左心室增大的表現(xiàn)；當(dāng)左、右心室均增大時，心尖搏動向左下移位，但常伴心濁音界向兩側(cè)擴大。?負(fù)性心尖搏動：心臟收縮時心尖搏動內(nèi)陷，稱負(fù)性心尖搏動。見于粘連性心包炎或心包與周圍組織廣泛粘連；重度右室肥大致心臟順鐘向轉(zhuǎn)位，使左心室向后移位也可引起負(fù)性心尖搏動。心臟視診?

心前區(qū)隆起93心臟

視診?

心前區(qū)異常搏動：?劍突下搏動：可能是右心室收縮期搏動，也可能為腹主動脈搏動產(chǎn)生。鑒別搏動來自右心室或腹主動脈的方法有二種。一是深吸氣后搏動增強為右心室搏動，減弱則為腹主動脈搏動；二是用手指平放從劍突下向上壓入前胸壁后方，右心室搏動沖擊手指末端，而腹主動脈搏動則沖擊手指掌面。?

心底部異常搏動：胸骨左緣第2肋間收縮期搏動多見于肺動脈擴張或肺動脈高壓；胸骨右緣第2肋間收縮期搏動多見于主動脈弓動脈瘤或升主動脈擴張。?

胸骨左緣3、4肋間搏動：多見于右心室搏出的壓力負(fù)荷增加所致的右心室肥大。心臟視診?

心前區(qū)異常搏動：94編號11：心臟視診（方法、內(nèi)容——以口述為主，并能指出其相應(yīng)部位）（18分）(1)心臟視診方法正確（4分）；①被檢查者仰臥位（或臥位）正確暴露胸部。（2分）②檢查者站在被檢查者右側(cè)，其視線自上向下，必要時與胸部同水平視診。（2分）(2)考生敘述心臟視診主要內(nèi)容（4分）；①觀察心前區(qū)有無異常隆起與凹陷。（1分）②觀察心尖搏動范圍。（1分）③觀察心前區(qū)有無異常搏動。（1分）(3)正確敘述被檢查者心尖搏動范圍（6分）①能夠正確指出心尖搏動在第幾肋間。（3分）②能夠正確指出被檢查者心尖搏動搏動范圍正常或彌散。（3分）(4)考生口述心前區(qū)異常搏動三個主要搏動名稱，并能指出其部位（3分）①胸骨左緣第3—4肋間搏動。（1分）②劍突下搏動。（1分）③心底部異常搏動。（1分）(5)提問（3個，由考官任選2個）（2分）①心前區(qū)膨隆常見于什么疾病？（1分）②右心室增大時，心尖搏動有何變化？左心室增大時，心尖搏動有何變化？（1分）③主動脈瓣區(qū)膨隆常提示什么問題？（1分）編號11：心臟視診（方法、內(nèi)容——以口述為主，并能指出其相應(yīng)95心臟

觸診?

心尖搏動：用觸診確定心尖搏動的位置比視診更為準(zhǔn)確。觸診感知的心尖搏動沖擊胸壁的時間即心室收縮期的開始，有助于確定S1。心尖區(qū)抬舉性搏動為左室肥厚的體征。?

震顫：震顫是觸診時手掌感到的一種細(xì)小的震動感，與在貓喉部摸到的呼吸震顫類似，又稱貓喘。為心血管器質(zhì)性病變的體征。一般情況下觸診有震顫者，多數(shù)也可以聽到雜音。臨床上凡觸及震顫均可認(rèn)為心臟有器質(zhì)性病變。常見于某些先心病及狹窄性瓣膜病變。而瓣膜關(guān)閉不全時較少有震顫，僅在房室瓣重度關(guān)閉不全時可捫及震顫。心臟觸診?

心尖搏動：用觸診確定心尖搏動的位置比視96心臟

觸診心前區(qū)震顫的臨床意義部位時期常見病變胸骨右緣第2肋間收縮期主動脈瓣狹窄（風(fēng)濕性、先天性、老年性）胸骨左緣第2肋間收縮期肺動脈瓣狹窄（先天性）胸骨左緣3、4肋間收縮期室間隔缺損（先天性）胸骨左緣第2肋間連續(xù)性動脈導(dǎo)管未閉（先天性）心尖區(qū)舒張期二尖瓣狹窄（風(fēng)濕性）心尖區(qū)收縮期重度二尖瓣狹窄（風(fēng)濕性與非風(fēng)濕性）心臟觸診心前區(qū)震顫的臨床意義部位97心臟

觸診?

心包摩擦感：在心前區(qū)以胸骨左緣第4肋間為主，于收縮期與舒張期可觸及雙相的粗糙摩擦感。收縮期、前傾體位或呼氣末更為明顯。是由于急性心包炎時心包纖維素滲出致表面粗糙，心臟收縮時臟層與壁層心包摩擦產(chǎn)生的振動傳至胸壁所致。心臟觸診?

心包摩擦感：在心前區(qū)以胸骨左緣第4肋98心臟

叩診?方法：以左手中指作為叩診板指，平置于心前區(qū)擬叩診的部位。坐位時扳指與肋間垂直，臥位時扳指與肋間平行。以右手中指籍右腕關(guān)節(jié)活動叩擊扳指，以聽到聲音由清變濁來確定心濁音界。?

順序：先叩左界，后右界，由下而上，由外向內(nèi)。左側(cè)在心尖搏動外2～3cm處開始，逐個肋間向上，直至第2肋間；右界先叩出肝濁音界，然后于其上一肋間由外向內(nèi)，逐一向上叩診，直至第2肋間。心臟叩診?方法：以左手中指作為叩診板指，平置于心前區(qū)99編號12：心臟觸診（內(nèi)容、方法、順序）（18分）(1)觸診手法正確（3分）；被檢查者臥位，檢查者在其右側(cè)，先用右手掌自心尖部開始檢查，觸診壓力適當(dāng)。(2)觸診順序正確（3分）；從心尖部開始，逐漸觸診肺動脈瓣區(qū)、主動脈瓣區(qū)、第二主動脈瓣區(qū)及三尖瓣區(qū)。(3)在心尖搏動區(qū)觸診（可用單一示指指腹）確認(rèn)心尖搏動最強點，并能表達被檢查者心尖搏動所在體表位置（6分）；①能夠正確指出心尖搏動最強點在第幾肋間。（3分）②能夠正確指出在鎖骨中線內(nèi)、外。（3分）(4)觸診震顫、心包摩擦感（4分）；①震顫：用手掌或手掌尺側(cè)小魚際肌平貼于心前區(qū)各個部位，以觸知有無微細(xì)的震動感（2分）。②心包摩擦感：用上述觸診手法在心前區(qū)胸骨左緣第4肋間觸診?；蛘f出如何能使觸診滿意的條件（前傾位、收縮期、呼氣末、摒住呼吸（1分）。）(5)提問（4個，由考官任選2個）（2分）①心尖搏動最強點在第4肋間鎖骨中線外，考慮什么情況？（1分）②心尖搏動觸不到，有什么可能？（1分）③如何辨別收縮期震顫和舒張期震顫？（1分）④心前區(qū)觸到舒張期震顫即肯定有器質(zhì)性心臟病，對不對？（1分）編號12：心臟觸診（內(nèi)容、方法、順序）（18分）100心臟

叩診正常成人相對濁音界右界（cm）肋間左界（cm）2～32～33～4IIIIIIVV2–33.5–4.55-67-9（左鎖骨中線距胸骨中線為8-10cm）心臟叩診正常成人相對濁音界右界（cm）肋間101心臟

叩診心濁音界改變及其意義：?

心臟移位：大量胸水或氣胸使心濁音界移向健側(cè)，肺不張與胸膜增厚使心濁音界移向病側(cè)，大量腹水使膈肌抬高，心臟橫位，心界向左增大。?

心臟本身病變：左室增大：心濁音界左下增大，心腰加深，似靴型。常見于主動脈瓣病變或高血壓性心臟病。右室增大：輕度增大時，相對濁音界無明顯改變，顯著增大時，心界向左擴大。常見于肺心病或單純二尖瓣狹窄。雙室增大：心濁音界向兩側(cè)增大，且左界向左下增大，稱普大心。常見于擴張型心肌病。左房增大合并肺動脈段擴大：心腰豐滿或膨出，心界如梨型。常見于二尖瓣狹窄，又稱為二尖瓣型心。心臟叩診心濁音界改變及其意義：102編號13：心臟間接叩診（手法、順序，需在人體上叩出心臟相對濁音界）（18分）(1)叩診手法、姿勢正確（2分）；以左手中指為叩診板指，平置于心前區(qū)擬叩診的部位?；虮粰z查者取坐位時，板指與肋間垂直（消瘦者例外），當(dāng)被檢查者平臥時，板指與肋間平行。(2)心臟叩診順序正確（4分）；①先叩左界，后右界，由下而上，由外向內(nèi)。左側(cè)在心尖搏動外2～3cm處開始叩診，逐個肋間向上，直至第2肋間。（2分）②右界叩診，先叩出肝上界，然后于其上一肋間由外向內(nèi)，逐一肋間向上叩診，直至第2肋間。（2分）(3)叩出實際心濁音界，并能在胸廓體表量出心濁音界（10分）。叩診手法同前，自左側(cè)心尖搏動外2-3cm處開始叩診，由外向內(nèi)聞及由清變濁時作出標(biāo)記，并測量其與胸骨中線垂直距離，再逐一肋間向上叩診直至第二肋間，將其標(biāo)記點畫成連線。右側(cè)方法同上，將心濁音界標(biāo)記點畫成連線。評分辦法：①方法和結(jié)果正確（10分）、②方法和結(jié)果基本正確（6分）、③方法和結(jié)果錯誤（0分）。(4)心臟叩診問題（3個，由考官任選2個）（2分）①心臟叩診的正確順序是什么？（1分）②什么叫梨形心？提示什么病變？（1分）③什么叫靴形心？提示什么病變？（1分）編號13：心臟間接叩診（手法、順序，需在人體上叩出心臟相對濁103心臟

聽診心臟瓣膜聽診區(qū)：?

二尖瓣區(qū)：位于心尖搏動最強點，又稱心尖區(qū)。?

肺動脈瓣區(qū)：在胸骨左緣第二肋間。?

主動脈瓣區(qū)：在胸骨右緣第二肋間。?

主動脈第二聽診區(qū)：在胸骨左緣第三肋間。?

三尖瓣區(qū)：在胸骨下端左緣，即胸骨左緣第4、5肋間。心臟聽診心臟瓣膜聽診區(qū)：104心臟

聽診聽診順序：從心尖區(qū)開始至肺動脈瓣區(qū)，再依次為主動脈瓣區(qū)、主動脈瓣第二聽診區(qū)和三尖瓣區(qū)。聽診內(nèi)容：包括心率、心律、心音、額外心音、雜音及心包摩擦音。心臟聽診聽診順序：聽診內(nèi)容：包括心率、心律、心音、額外105心臟

聽診心率：每分鐘心搏次數(shù)。正常成人心率范圍為60－100次／分。（1）心動過速：成人心率超過100次／分，嬰幼兒超過150次／分。（2）心動過緩：心率低于60次／分。心臟聽診心率：每分鐘心搏次數(shù)。正常成人心率范圍為60－106心臟

聽診心律：心臟跳動的節(jié)律。（1）竇性心律不齊：指吸氣時心率增快，呼氣時減慢，一般無臨床意義。（2）其前收縮：是指在規(guī)則心律基礎(chǔ)上，突然提前出現(xiàn)一次心跳，其后有一較長間隙。（3）心房顫動：心律絕對不規(guī)則，第一心音強弱不等和心率快于脈率，稱脈搏短絀，常見于二尖瓣狹窄，冠心病和甲狀腺功能亢進，少數(shù)原因不明稱特發(fā)性。心臟聽診心律：心臟跳動的節(jié)律。107心臟

聽診心音：按其在心動周期中出現(xiàn)的先后，依次命名為第一心音（S1），第二心音（S2），第三心音（S3）和第四心音（S4）。正常情況下只能聽到S1,S2；在青少年可聞及S3；S4多數(shù)屬病理情況。心臟聽診心音：按其在心動周期中出現(xiàn)的先后，依次命名為第一108心臟

聽診（1）S1：即心室收縮的開始，主要由于二尖瓣和三尖瓣的關(guān)閉瓣葉突然緊張產(chǎn)生振動所致。（2）S2：標(biāo)志心室舒張的開始，主要由于血流在主動脈與肺動脈內(nèi)突然減速和半月瓣突然關(guān)閉引起瓣膜振動所致。（3）S3：出現(xiàn)在心室快速充盈期之末，距第二心音后約0.12－0.18S，主要由于心室快速充盈末血流沖擊室壁，心室肌纖維伸展延長，使房室瓣、腱索和乳頭肌突然緊張、振動所致。聽診特點：音調(diào)低鈍而重濁，持續(xù)時間短（約0.04S）而強度弱，在心尖部及其內(nèi)上方仰臥位較清楚（4）S4：出現(xiàn)在心室舒張末期，約在第一心音前0.1S（收縮期前），其產(chǎn)生與心房收縮使房室瓣及其相關(guān)結(jié)構(gòu)突然緊張振動有關(guān)。病理情況下如聽到，則在心尖部及其內(nèi)側(cè)較明顯，低調(diào)，沉濁而弱。心臟聽診（1）S1：即心室收縮的開始，主要由于二尖109心臟

聽診（5）S1與S2的鑒別鑒別要點第一心音第二心音音調(diào)較低鈍較高而脆強度較響較S1弱時限歷時較長,持續(xù)約0.1秒歷時較短,約0.08秒最響部位心尖部心底部與心尖搏動的關(guān)系與心尖搏動同時出現(xiàn)心尖搏動后出現(xiàn)與心動周期的關(guān)系S1與S2之間的間隔S2到下一心動周期S1的間隔（收縮期）較短(舒張期)較長心臟聽診（5）S1與S2的鑒別110心臟

聽診心音改變及其臨床意義（1）心音強度的改變：除胸壁厚度、肺含氣量多少等心外因素，影響心音強度主要因素還有心室收縮力、心排血量，瓣膜位置和瓣膜的活動性及其與周圍組織的碰擊（如人工瓣與瓣環(huán)或支架的碰撞）等。S1增強：常見于二尖瓣狹窄、高熱、貧血、甲狀腺功能亢進和完全性房室傳導(dǎo)阻滯。S1減弱：常見于二尖瓣關(guān)閉不全、P-R間期延長、心肌炎、心肌病、心肌梗塞和左心衰竭以及主動脈瓣關(guān)閉不全。S1強弱不等：常見于心房顫動和完全性房室傳導(dǎo)阻滯。S2增強：常見于高