心臟外科現(xiàn)狀與進(jìn)展課件

心臟外科的現(xiàn)狀和進(jìn)展

心臟外科的現(xiàn)狀和進(jìn)展

1概況美國(guó)：冠心病CABG：30～40萬(wàn)例次/年中國(guó)：心梗：296.7萬(wàn)風(fēng)心：223.5萬(wàn)先心：180～195萬(wàn)特發(fā)性心臟病：160萬(wàn)需要手術(shù)者：800萬(wàn)2007年：8萬(wàn)～10萬(wàn)？

概況美國(guó)：冠心病CABG：30～40萬(wàn)例次/年2手術(shù)比例：先心：60～65％風(fēng)心瓣膜：20～25％冠心病：10～20％國(guó)內(nèi)470家醫(yī)院開(kāi)展心臟手術(shù)心胸外科醫(yī)師4600人手術(shù)比例：先心：60～65％3先天性心臟病的治療及進(jìn)展先天性心臟病的治療及進(jìn)展4概況：我國(guó)每年新增先心病約10萬(wàn)例先天性心臟病占我國(guó)心外科首位呈現(xiàn)小齡化趨勢(shì)，復(fù)雜畸形增多概況：我國(guó)每年新增先心病約10萬(wàn)例5內(nèi)科介入封堵術(shù)創(chuàng)傷小，易接受費(fèi)用高中、遠(yuǎn)期療效待觀察內(nèi)科介入封堵術(shù)創(chuàng)傷小，易接受6Amplatzer房缺封堵傘Amplatzer房缺封堵傘7心外科手術(shù)：安全性高，療效肯定可同時(shí)處理合并畸形費(fèi)用低心外科手術(shù)：安全性高，療效肯定8微創(chuàng)非體外房缺封堵術(shù)微創(chuàng)手術(shù)傳統(tǒng)手術(shù)微創(chuàng)非體外房缺封堵術(shù)微創(chuàng)手術(shù)傳統(tǒng)手術(shù)9集內(nèi)、外科優(yōu)點(diǎn)于一體的微創(chuàng)非體外ASD封堵術(shù)集內(nèi)、外科優(yōu)點(diǎn)于一體的微創(chuàng)非體外ASD封堵術(shù)10冠心病的外科治療冠心病的外科治療11冠脈搭橋示意圖冠脈搭橋示意圖12冠脈搭橋手術(shù)發(fā)展史1964年：Goetz首次用大隱靜脈移植獲成功1968年：Green首次用乳內(nèi)動(dòng)脈移植獲成功美國(guó)在90年代中、后期每年35～40萬(wàn)例次我國(guó)1974年首例，至90年完成400例1997年不足千例目前：數(shù)千例/年冠脈搭橋手術(shù)發(fā)展史1964年：Goetz首次用大隱靜脈移植獲13CABG的適應(yīng)癥：內(nèi)科治療無(wú)效或效果不理想的冠心病患者（左主干病變、三支病變）。靶血管應(yīng)大于1.0mm。伴有室壁瘤、瓣膜疾病等合并癥CABG的適應(yīng)癥：內(nèi)科治療無(wú)效或效果不理想的冠心病患者（左14CABG禁忌癥冠脈彌漫性病變、靶血管直徑≤1.0mm。慢性心衰、伴有肺高壓。合并嚴(yán)重糖尿病、肝、腎功能不全等嚴(yán)重臟器功能不全者。CABG禁忌癥冠脈彌漫性病變、靶血管直徑≤1.0mm。15CABG的療效評(píng)價(jià)手術(shù)存活率：手術(shù)死亡率3%，我院1%。血管橋通暢率：移植10年的靜脈橋通暢率60%，乳內(nèi)動(dòng)脈90%。癥狀緩解率：心絞痛緩解率90%，心絞痛消失70%。心電圖改善率：80%改善。CABG的療效評(píng)價(jià)手術(shù)存活率：手術(shù)死亡率3%，我院1%16冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（CABG）是應(yīng)用來(lái)改善狹窄血管遠(yuǎn)端心肌供血，保護(hù)未梗塞心肌，達(dá)到改善或消除心絞痛等癥狀，改善心功能和生活質(zhì)量，延長(zhǎng)壽命的目的。冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（CABG）是應(yīng)用來(lái)改善狹窄血管遠(yuǎn)端心肌供血，17CABG根據(jù)“橋”的來(lái)源分為主動(dòng)脈――冠狀動(dòng)脈旁路（大隱靜脈，全動(dòng)脈化）乳內(nèi)動(dòng)脈――冠狀動(dòng)脈旁路胃網(wǎng)膜動(dòng)脈――冠狀動(dòng)脈旁路CABG根據(jù)“橋”的來(lái)源分為主動(dòng)脈――冠狀動(dòng)脈旁路（大隱靜18根據(jù)是否需要體外循環(huán)分為：常規(guī)CABG非體外、心臟不停跳CABG（off-pump）微創(chuàng)CABG（MIDCAB）雜交手術(shù)：介入＋MIDCAB根據(jù)是否需要體外循環(huán)分為：常規(guī)CABG19急癥CABG：現(xiàn)要求在４～６小時(shí)內(nèi)手術(shù)有較高手術(shù)成功率。急癥CABG：現(xiàn)要求在４～６小時(shí)內(nèi)手術(shù)有較高手術(shù)成功率。20老年人CABG目前７０歲以上老年人占CABG50%以上，老年人由于有較多的合并癥如糖尿病、高血壓、心梗、肺功能不全以及全身臟器功能的減退，CABG手術(shù)有較多的并發(fā)癥，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥是提高手術(shù)成功率的關(guān)鍵。老年人CABG目前７０歲以上老年人占CABG50%以上，老21左室功能不良的CABG冠心病患者長(zhǎng)期慢性心肌缺血，會(huì)造成心肌細(xì)胞功能低下甚至纖維化，導(dǎo)致心臟功能減退，使CABG風(fēng)險(xiǎn)增大。術(shù)前預(yù)測(cè)是否有大量存活心肌存在是CABG成功的基礎(chǔ)，大量研究表明左室功能明顯減退的冠心病患者，進(jìn)行CABG有令人滿意的手術(shù)成功率和療效。左室功能不良的CABG冠心病患者長(zhǎng)期慢性心肌缺血，會(huì)造成心22心臟瓣膜病的治療

進(jìn)展心臟瓣膜病的治療

進(jìn)展23風(fēng)濕性瓣膜病發(fā)病率：2.34～2.72％心臟瓣膜疾病目前占我國(guó)成人心臟外科手術(shù)第一位。我國(guó)有190萬(wàn)患者風(fēng)濕性瓣膜病發(fā)病率：2.34～2.72％心臟瓣膜疾病目前占我241965年上海長(zhǎng)海醫(yī)院蔡用之完成中國(guó)首例瓣膜置換手術(shù)長(zhǎng)海醫(yī)院：40年完成6500例瓣膜手術(shù)（國(guó)內(nèi)第二位）年齡：4～78歲我院：2～80歲保持國(guó)內(nèi)瓣膜手術(shù)年齡最小記錄我國(guó)以風(fēng)濕性心瓣膜病為主歐美以退行性瓣膜病為主1965年上海長(zhǎng)海醫(yī)院蔡用之完成中國(guó)首例瓣膜置換手術(shù)長(zhǎng)海醫(yī)院25心臟外科現(xiàn)狀與進(jìn)展課件26手術(shù)時(shí)機(jī)：1、出現(xiàn)心臟衰竭表現(xiàn)2、心臟腔室開(kāi)始明顯增大。手術(shù)時(shí)機(jī)：1、出現(xiàn)心臟衰竭表現(xiàn)27手術(shù)方法：1、瓣膜修復(fù)：主要用于三尖瓣治療和部分二尖瓣病變。

國(guó)外二尖瓣修復(fù)比例高，國(guó)內(nèi)修復(fù)比例低，原因是：①風(fēng)濕性心臟病療效差②有復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，需要理解。手術(shù)方法：1、瓣膜修復(fù)：主要用于三尖瓣治療和部分二尖瓣病變28手術(shù)方法：2、瓣膜替換：主要的手術(shù)方式優(yōu)點(diǎn)：⑴技術(shù)成熟⑵人工瓣膜質(zhì)量可靠缺點(diǎn)：⑴抗凝問(wèn)題⑵心內(nèi)膜炎問(wèn)題⑶血流動(dòng)力學(xué)問(wèn)題手術(shù)方法：2、瓣膜替換：主要的手術(shù)方式29心臟外科現(xiàn)狀與進(jìn)展課件30心臟外科現(xiàn)狀與進(jìn)展課件31瓣膜選擇？？？瓣膜選擇？？？32瓣膜選擇：機(jī)械瓣：耐用、持久，但要終生抗凝治療瓣膜選擇：機(jī)械瓣：耐用、持久，但要終生抗凝治療33瓣膜選擇：生物瓣：無(wú)需長(zhǎng)期抗凝，遠(yuǎn)期有瓣膜損壞瓣膜選擇：生物瓣：34微創(chuàng)小切口瓣膜替換：胸骨上段小切口：原則：⑴損傷小，疼痛輕，恢復(fù)快⑵術(shù)野暴露充分，不增加手術(shù)難度，不延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，不增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。微創(chuàng)小切口瓣膜替換：胸骨上段小切口：35小切口皮膚切口常規(guī)手術(shù)切口小切口皮膚切口常規(guī)手術(shù)切口36心臟外科現(xiàn)狀與進(jìn)展課件37切口顯露切口顯露38建立體外循環(huán)建立體外循環(huán)39二尖瓣置換二尖瓣置換40心臟外科現(xiàn)狀與進(jìn)展課件41心臟外科現(xiàn)狀與進(jìn)展課件42抗凝問(wèn)題：藥物：華發(fā)令劑量：根據(jù)PT和INR值調(diào)整時(shí)間：機(jī)械瓣終身抗凝，生物瓣抗凝3個(gè)月調(diào)整：定期檢查PT，術(shù)后前3個(gè)月兩周一次，逐漸延長(zhǎng)至1～2個(gè)月。抗凝問(wèn)題：藥物：華發(fā)令43外科射頻消融術(shù)房顫的克星外科射頻消融術(shù)房顫的克星44房顫的危害：增加心臟負(fù)擔(dān)，可降低心臟射血功能的20～30％血液在心房?jī)?nèi)流動(dòng)紊亂、緩慢，極易形成血栓引起患者心悸，影響患者的生活質(zhì)量和工作能力房顫的危害：增加心臟負(fù)擔(dān)，可降低心臟射血功能的20～30％45目前房顫治療方法藥物治療主要是對(duì)癥治療、抗凝治療和復(fù)律治療內(nèi)科介入射頻治療傳統(tǒng)的外科迷宮手術(shù)目前房顫治療方法藥物治療主要是對(duì)癥治療、抗凝治療和復(fù)律治療46沖洗射頻改良迷宮手術(shù)沖洗射頻改良迷宮手術(shù)47心臟外科現(xiàn)狀與進(jìn)展課件48外科射頻治療適應(yīng)癥：瓣膜病合并房顫患者，這部分患者往往合并永久性房顫持續(xù)性和永久性房顫，合并有腦栓塞高?；颊咄饪粕漕l治療適應(yīng)癥：瓣膜病合并房顫患者，這部分患者往往合并49優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)時(shí)間短，只在正常手術(shù)時(shí)間上增加約20分鐘，不增加原來(lái)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)及難度。療效確切，術(shù)后隨訪房顫消除成功率高達(dá)80～90％。創(chuàng)傷小，無(wú)明顯并發(fā)癥。費(fèi)用低廉優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)時(shí)間短，只在正常手術(shù)時(shí)間上增加約20分鐘，不增加原50大血管手術(shù)大血管手術(shù)51主動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的外科治療主動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的外科治療52主動(dòng)脈夾層：發(fā)生于血流經(jīng)撕裂內(nèi)膜由主動(dòng)脈腔（真腔）流入主動(dòng)脈壁中層（假腔）形成不同長(zhǎng)度的剝離層。災(zāi)難性疾病主動(dòng)脈夾層：發(fā)生于血流經(jīng)撕裂內(nèi)膜由主動(dòng)脈腔（真腔）流入主動(dòng)脈53分型：DeBakey分型Ⅰ型：累及升主動(dòng)脈、弓和降主動(dòng)脈Ⅱ型：累及升主動(dòng)脈Ⅲ型：累及降主動(dòng)脈分型：DeBakey分型Ⅰ型：累及升主動(dòng)脈、弓和54發(fā)病率：美國(guó)0.2～0.8/10萬(wàn)病因：高血壓：75％主動(dòng)脈瘤、外傷、結(jié)締組織病、馬凡氏綜合征等發(fā)病率：美國(guó)0.2～0.8/10萬(wàn)55癥狀和體征40％患者迅速死亡劇烈的、不能緩解的胸痛遷移性疼痛癥狀和體征40％患者迅速死亡56診斷：常規(guī)檢查CT核磁共振超聲心動(dòng)圖診斷：常規(guī)檢查57初期處理是先明確診斷，還是先搶救治療？★取決于患者的血流動(dòng)力學(xué)狀況病情穩(wěn)定者：1、監(jiān)測(cè)雙上肢血壓硝普鈉2、控制血壓艾司洛爾（短效β受體阻滯劑）

初期處理是先明確診斷，還是先搶救治療？58手術(shù)指征目的：一、防止主動(dòng)脈破入心包腔、胸腔二、避免累及到冠狀動(dòng)脈開(kāi)口或主動(dòng)脈瓣三、保證遠(yuǎn)端器官的灌注手術(shù)指征目的：59手術(shù)方法：人造血管置換介入治療，腔內(nèi)治療手術(shù)方法：人造血管置換60預(yù)后：5年生存率：5%左右預(yù)后：5年生存率：5%左右61心臟外科現(xiàn)狀與進(jìn)展課件62心臟外科現(xiàn)狀與進(jìn)展課件63心臟外科現(xiàn)狀與進(jìn)展課件64心臟外科現(xiàn)狀與進(jìn)展課件65外科手術(shù)與介入外科手術(shù)與介入66同種異體原位心臟移植終末期心臟病人的曙光同種異體原位心臟移植終末期心臟病人的曙光67現(xiàn)狀：1967年，南非的Barnard醫(yī)師首次成功地完成了人類同種異體心臟