心衰治療進(jìn)展課件

慢性心衰的治療進(jìn)展

-中醫(yī)二附院許滔副教授

慢性心衰的治療進(jìn)展

-中醫(yī)二附院許滔副1心力衰竭概述

心力衰竭是一種常見病，發(fā)病率為1%-2％，并隨年齡增加發(fā)生率提高，在大于75歲人群中可達(dá)10％。并且死亡率高，五年存活率與惡性腫瘤相仿，重癥患者一年的死亡率可達(dá)50％，約l／3的患者死于合并情況引起的心力衰竭惡化。心力衰竭概述

心力衰竭是一種常見病，發(fā)病率為1%-2％，并2心力衰竭(heartfailure)心力衰竭是各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的一種綜合征，決大多數(shù)情況下是是指心肌收縮力下降使心排血量不能滿足肌體代謝的需要，器官、組織血液灌注不足，同時出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血的表現(xiàn)，稱收縮性心力衰竭。很少數(shù)情況下心肌收縮力尚可使心排量維持正常，但由于異常增高的左心室充盈壓，使肺靜脈回流受阻，而導(dǎo)致肺循環(huán)淤血。后者常見于冠心病和高血壓心臟病心功能不全的早期或原發(fā)性肥厚性心肌病，稱舒張性心力衰竭。心力衰竭(heartfailure)心力3心衰-心血管事件鏈的最后階段危險因素糖尿病高血壓動脈粥樣硬化左室肥厚心肌梗死左室重構(gòu)心室擴(kuò)張終末期心臟病死亡充血性心力衰竭心血管事件鏈?zhǔn)且幌盗幸圆±砩頌橹骶€，將心血管危險因子和臨床疾病連接而成的鏈條心衰-心血管事件鏈的最后階段危險因素動脈粥樣硬化心肌梗死4心血管事件鏈“基本上，心臟疾病是一系列疾病延時間發(fā)展而成的統(tǒng)一體。它以危險因子為開端，中間經(jīng)過諸如急性心梗等獨(dú)立的危險事件，這些事件或者引發(fā)猝死或者促進(jìn)心功能衰竭，我認(rèn)為我們必須停止將不同心血管疾病割裂開來對待.”MandeepMehra,M.D.HeadofCardiologyUniversityofMarylandMedicalCenter“心力衰竭——心臟病最后的大戰(zhàn)場”

EBraunwaldACC2019心血管事件鏈“心力衰竭——心臟病最后的大戰(zhàn)場”5慢性心衰發(fā)病率

絕對患者數(shù)(?1,000,000)比率(每百萬人群)西歐5.314,000東歐1.313,000前蘇聯(lián)5.619,000北美5.218,000日本2.419,000其他2.811,000WHOStatistics2019慢性心衰發(fā)病率絕對患者數(shù)(?1,000,000)比率6基本病因Ⅰ原發(fā)性心肌損害

缺血性心肌損害如冠心病心肌缺血、心肌梗死心肌炎和心肌病如病毒性心肌炎及原發(fā)性擴(kuò)張型心肌?、蛐呐K負(fù)荷過重

壓力負(fù)荷(后負(fù)荷)過重見于高血壓、主動脈瓣狹窄等容量負(fù)荷(前負(fù)荷)過重見于心臟瓣膜關(guān)閉不全、先天性心臟病Ⅲ原發(fā)或繼發(fā)心肌代謝異常維生素B1缺乏休克貧血糖尿病心肌病心肌淀粉樣變基本病因Ⅰ原發(fā)性心肌損害7誘因感染呼吸道感染最常見，最重要的誘因

血容量增加

心律失常如心房顫動

過度體力勞累或情緒激動

環(huán)境、氣候的急劇變化妊娠和分娩電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡治療不當(dāng)如不恰當(dāng)停用洋地黃類藥物利尿過度合并甲亢、貧血、肺栓塞等原有心臟病變加重

誘因感染呼吸道感染最常見，最重要的誘因8病理生理心力衰竭的病理較復(fù)雜，由于細(xì)胞和分子心臟病學(xué)的發(fā)展，研究和認(rèn)識正在不斷深入，了解心力衰竭的病理生理改變，有助于醫(yī)師采用合理的治療措施。

血流動力學(xué)異常

血循環(huán)內(nèi)分泌和心臟組織自分泌、旁分泌激活

心室重塑（重構(gòu)）病理生理心力衰竭的病理較復(fù)雜，由于細(xì)胞和分子心臟病學(xué)的發(fā)展，9病理生理血流動力學(xué)異常是心衰病人產(chǎn)生臨床“充血”癥狀的病理生理基礎(chǔ)。左室功能障礙引起心輸出量（CO）降低和左室舒張末期壓（LVEDP）增高，前者可使組織器官血液灌注不足，后者可引起肺微血管楔嵌壓（PCWP）的升高，當(dāng)PCWP>2.4Kpa(18mmHg)時，即出現(xiàn)肺循環(huán)瘀血癥；當(dāng)右心室舒張末期壓和右房壓升高，致中心靜脈壓>1.6Kpa(12mmHg)時會出現(xiàn)體循環(huán)瘀血。病理生理血流動力學(xué)異常是心衰病人產(chǎn)生臨床“充血”癥狀10病理生理神經(jīng)內(nèi)分泌異常許多實(shí)驗(yàn)與臨床研究的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，心力衰竭時交感神經(jīng)系統(tǒng)（SNS），腎素一血管緊張素系統(tǒng)（RAS），加壓素等循環(huán)內(nèi)分泌會激活，兒茶酚胺、血管緊張素等會直接損害心肌，使心力衰竭進(jìn)一步惡化。這時內(nèi)源性心房肽雖有激活，但不足以抵消SNS和RAS的作用。

病理生理神經(jīng)內(nèi)分泌異常許多實(shí)驗(yàn)與臨床研究的結(jié)果發(fā)現(xiàn)11病理生理心室重塑（重構(gòu)）定義：心力衰竭時為適應(yīng)心臟負(fù)荷的增加，心肌及心肌間質(zhì)在細(xì)胞結(jié)構(gòu)、功能、數(shù)量及遺傳表型方面所出現(xiàn)的適應(yīng)性，增生性的變化稱心肌重構(gòu)。原發(fā)性心肌損害和心臟負(fù)荷過重引起的室壁張力增加，可能是心室重塑的始動機(jī)制，而各種促生長因子起了重要作用，其中血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）可能是一系列生化反應(yīng)核心。病理生理心室重塑（重構(gòu)）原發(fā)性心肌損害和心臟負(fù)荷過重引起的室12病理生理心室重塑（重構(gòu)）

研究表明：心衰出現(xiàn)前①先有ACEmRNA增加，使組織AngⅡ升高，后者通過三磷酸肌醇（IP3）和二酰基甘油（DAG）激活蛋白激酶C，使轉(zhuǎn)錄因子蛋白磷酸化，這些激活的轉(zhuǎn)錄因子蛋白與DNA相互作用，導(dǎo)致新的收縮蛋白、生長因子和生長因子受體合成增加而使心肌肥厚。病理生理心室重塑（重構(gòu)）13病理生理心室重塑（重構(gòu)）

②心臟負(fù)荷增加時，肌膜的牽拉機(jī)械信號，使膜離子通道上Na+,Ca2+內(nèi)流升高，在內(nèi)流的Ca2+和IP3介導(dǎo)的內(nèi)質(zhì)網(wǎng)釋放的作用下，蛋白激酶C可以使轉(zhuǎn)錄因子蛋白磷酸化。病理生理心室重塑（重構(gòu)）14病理生理

③β受體被激活，使細(xì)胞內(nèi)cAMP增加，通過蛋白激酶A，亦可激活轉(zhuǎn)錄因子蛋白磷酸化心肌肥厚的過程。在初始的心肌損傷作用下，膠原酶被激活，使膠原網(wǎng)支架遭到破壞，導(dǎo)致成纖維細(xì)胞合成新的膠原以加強(qiáng)支架。心室重塑（重構(gòu)）病理生理③β受體被激活，使細(xì)胞內(nèi)cAMP增加，通過15病理生理心室重塑（重構(gòu)）另有研究發(fā)現(xiàn)：心衰時，AngⅡ增多，能增加心臟后負(fù)荷并促使心肌原癌基因(c-fos)、生長因子(ECF,FCF)表達(dá)增強(qiáng)，又可導(dǎo)致醛固酮升高血容量增加，去甲腎素等遞質(zhì)激素增多，使心臟長期處于壓力與容量超負(fù)荷狀態(tài)，心肌纖維過度伸展，拉長，這又會啟動生長因子、原癌基因表達(dá)，產(chǎn)生所謂生物性級聯(lián)反應(yīng)，——心肌肥厚，重構(gòu)（重塑）。病理生理心室重塑（重構(gòu)）16病理生理小結(jié)：一、心力衰竭的病理生理機(jī)制尚未完全闡明，但有些已較為清楚：①心衰從適應(yīng)發(fā)展到適應(yīng)不良——進(jìn)行性惡化。②心臟組織自分泌、旁分泌的激活，心肌能量耗竭使心肌細(xì)胞數(shù)目減少，細(xì)胞組成發(fā)生改變，到心肌細(xì)胞壽命縮短。③血流動力學(xué)異常僅僅是心力衰竭的結(jié)果，糾正血流動力學(xué)異常并不能改變心衰的預(yù)后。病理生理小結(jié)：17病理生理二、心衰的神經(jīng)激素紊亂學(xué)說認(rèn)為：心衰時，動脈與心肺壓力感受器鈍化，抑制性傳入沖動明顯減弱——中樞興奮——交感神經(jīng)興奮，NA等釋放增加，再加上以上過程——心衰。以上學(xué)說將為治療開拓新途徑，治療措施相應(yīng)有所改變。病理生理二、心衰的神經(jīng)激素紊亂學(xué)說認(rèn)為：心衰時，動18“心臟重構(gòu)可定義為基因表達(dá)，分子、細(xì)胞以及間質(zhì)性的顯著改變，在臨床上表現(xiàn)為心臟受損后心臟大小、形狀和功能的變。”CohnJNetal.JAmCollCardiol.2000;35:569–582.心臟重構(gòu)“Cardiacremodelingmaybedefinedasgenomeexpression,molecular,cellularandinterstitialchangesthataremanifestedclinicallyaschangesinsize,shapeandfunctionoftheheartaftercardiacinjury.”“心臟重構(gòu)可定義為基因表達(dá)，分子、細(xì)胞以及間質(zhì)性的顯著改變，19血管疾病心臟疾病心血管事件鏈遺傳環(huán)境內(nèi)皮功能障礙動脈粥樣硬化高血壓心肌病血管疾病:腦腎外周重塑心衰冠心病左室功能不全發(fā)病率死亡率心肌缺血/梗死神經(jīng)激素刺激血管疾病心臟疾病心血管事件鏈遺傳環(huán)境內(nèi)皮功能障礙動脈粥樣硬化20冠心病高血壓心肌病瓣膜病左室功能不全重構(gòu)低EF死亡非心臟因素癥狀CHF心律失常泵衰竭冠心病左室功能不全重構(gòu)低EF死亡非心臟因素癥狀CHF心律失常21左室功能不全RAAS激活阻力左室重構(gòu)左室功能不全RAAS激活阻力左室重構(gòu)22SV100EF60SV100EF40SV100EF25左室重構(gòu)SV100SV100SV100左室重構(gòu)23心衰危險因素高血壓是心衰最主要的危險因子–使心衰危險增加3倍(AHA2019)75%的心衰患者曾患高血壓(AHA2019)約65%的心衰由冠狀動脈疾病引起。35%由非缺血性疾病如瓣膜疾病、心臟毒性藥物、心肌炎或原發(fā)性心肌病引起(Chobanianetal.2019)年齡和冠心病是心衰的主要決定因素，其他預(yù)測因子包括高血壓、糖尿病、吸煙和肥胖心衰危險因素高血壓是心衰最主要的危險因子–使心衰危險增24NYHA分級ACC/AHA分級ClassIClassII有心衰癥狀，無明顯活動受限一般體力活動出現(xiàn)心衰癥狀StageAStageBStageC有心衰危險但無結(jié)構(gòu)性心臟疾病和心衰癥狀有結(jié)構(gòu)性心臟疾病但無心衰癥狀有結(jié)構(gòu)性心臟疾病并既往或當(dāng)前有心衰癥狀ClassIII輕微活動即出現(xiàn)心衰癥狀ClassIV靜息時仍有心衰癥狀StageD頑固性心衰需特殊治療ACC/AHA分級（心功能不全程度判斷）-強(qiáng)調(diào)早期、全面干預(yù)心血管事件NYHA分級ACC/AHA分級StageA有心衰危險但25心功能程度判斷6min步行實(shí)驗(yàn)輕度：步行距離426-550米中讀：步行距離150-425米重度：步行距離＜150米心功能程度判斷6min步行實(shí)驗(yàn)26心力衰竭診斷（一）臨床表現(xiàn)：癥狀：呼吸困難勞力下降液體潴留體征：心臟擴(kuò)大肺部羅音奔馬律基礎(chǔ)病變：全面采集病史、體格檢查提供病因線索（冠心病、心瓣膜病、高血壓、心肌病、先心病、甲亢）心力衰竭診斷（一）臨床表現(xiàn)：27心力衰竭診斷（二）評介結(jié)構(gòu)和功能異常--完整的病史和體格檢查--心臟遠(yuǎn)達(dá)片（心胸比）--超聲心動圖--放射線核素心室顯影--BNP(50歲以下血漿NT-proBNP≥450pg/ml，或50歲以上≥900pg/ml有助診斷心衰。NT-proBNP<300pg/ml排除心衰，治療后<200pg/ml提示預(yù)后良好。心力衰竭診斷（二）評介結(jié)構(gòu)和功能異常28心力衰竭診斷（二）超聲心動圖：診斷心包、心肌或瓣膜疾病心臟幾何形狀、室壁運(yùn)動情況LVEDD/LVESDLVEF正常值LVEF≥50%LVEDD男≤55mm女≤50mm心力衰竭診斷（二）超聲心動圖：29收縮性心力衰竭的診斷左心室增大、左心室收縮期容量增加及LVEF≤40%有基礎(chǔ)心臟病史、癥狀及體征有或無呼吸困難、乏力和液體潴留（水腫）收縮性心力衰竭的診斷左心室增大、左心室收縮期容量增加及30舒張性心力衰竭的診斷左室容量和收縮功能正常左室充盈壓升高。診斷（ESC2019）--存在CHF的癥狀和體征--左室收縮功能正常或輕度異常--有室壁運(yùn)動異常的證據(jù)舒張性心力衰竭的診斷左室容量和收縮功能正常左室充盈壓升高。31液體潴留及嚴(yán)重程度判斷測體重頸靜脈充盈、肝頸靜脈回流征肺和肝充血程度（肺部羅音、肝臟腫大）下肢和骶部水腫、腹部移濁液體潴留及嚴(yán)重程度判斷測體重32

傳統(tǒng)的心衰常規(guī)治療-----強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管已被以神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑為主的新的“常規(guī)治療”或“標(biāo)準(zhǔn)治療”所取代：ACEI/ARB、受體阻滯劑、利尿劑、有時加用地高辛傳統(tǒng)的心衰常規(guī)治療33心力衰竭的治療的幾個階段：①上世紀(jì)50年代左右，人們對心衰的認(rèn)識停留在心臟與腎臟病變上，因而治療措施以強(qiáng)心、利尿?yàn)橹鳌＂?0年代前后，國內(nèi)外學(xué)者認(rèn)為心衰患者有心臟功能不全，同時外周循環(huán)功能障礙，治療策略大多以正性肌力藥（強(qiáng)心苷類與非苷類）和血管擴(kuò)張藥（擴(kuò)小動脈、小靜脈等）來糾正血流動力學(xué)紊亂，經(jīng)臨床研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過治療的患者在短期內(nèi)血流動力學(xué)指標(biāo)會改善，但長期隨訪觀察，這些病人的長期預(yù)后及死亡率未見改善，反而惡化，所以認(rèn)為心衰病人之血流動力學(xué)變化并非為決定其病程的主要因素。心力衰竭的治療的幾個階段：①上世紀(jì)50年代左右，人們對心衰的34③目前，國內(nèi)外許多學(xué)者在以往觀察及近年來臨床藥理學(xué)研究、治療研究的基礎(chǔ)上相繼提出心力衰竭的神經(jīng)激素紊亂學(xué)說，在治療方案上以阻止神經(jīng)激素的過渡激活與延長生存率為最終目標(biāo)。③目前，國內(nèi)外許多學(xué)者在以往觀察及近年來臨床藥理學(xué)研究、治療35治療原則和目的治療原則：不能僅限于緩解癥狀，必須從長計議，采取綜合治療措施，包括病因治療，調(diào)節(jié)心力衰竭的代償機(jī)制，減少其負(fù)面效應(yīng)如拮抗神經(jīng)體液因子的過分激活等。

治療目標(biāo)：①改善血流動力學(xué)狀況，緩解癥狀。②提高運(yùn)動耐量改善生活質(zhì)量。③保護(hù)心肌，減輕心肌損傷。④干預(yù)神經(jīng)內(nèi)分泌激素的改變，防止心室重塑⑤延緩病程，降低病死率，提高生存期。基本治療原則：減輕心臟負(fù)荷，增加心肌收縮。治療原則和目的治療原則：不能僅限于緩解癥狀，必須從長計議，采36治療1、基本病因的治療高血壓藥物控制冠心病藥物、介入及手術(shù)治療改善心肌缺血慢性心瓣膜病、先天畸形換瓣手術(shù)以及糾治手術(shù)少數(shù)病因未明的疾病如原發(fā)性擴(kuò)張型心肌病辦法不多。

治療1、基本病因的治療37治療2.誘因治療休息和加強(qiáng)營養(yǎng)抗感染如肺部感染控制心律失常如Af伴心率快糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿失調(diào)糾正貧血治療2.誘因治療38治療（一）休息，休息可減少身體需要的血流量，增加腎血和冠狀動脈的血供，有利于靜脈回流和增加心肌收縮力，改善心功能，Ⅱ度心衰應(yīng)嚴(yán)格限制體力活動。Ⅲ度心衰應(yīng)臥床休息為主。治療（一）休息，休息可減少身體需要的血流量，增加腎血和冠狀動39治療（二）限制鈉鹽攝入正常人每日食鹽攝入量10g左右。輕度心衰限制在2g（Nacl5g）中度心衰限制在1g（Nacl2.5g）重度心衰限制在0.4g(Nacl1g)治療（二）限制鈉鹽攝入40治療（三）利尿劑的應(yīng)用1、噻嗪類：氫氯噻嗪25-50mg每日1-2次，1-2小時起作用，持續(xù)12-24小時，應(yīng)補(bǔ)充鉀鹽或與保鉀利尿劑合用。2、呋塞米（速尿）：作用較噻嗪類強(qiáng)，適用于急性左心衰和肺水腫，或難治性心衰，口服0.5-1小時,起作用,持續(xù)6—8小時；靜注10—15分鐘起作用，持續(xù)2—4小時；20—40mg口服,或10%GS40ml+速尿20-100mg靜注.3、保鉀利尿劑，螺內(nèi)酯20-40mg，Tid24-48小時起作用。氨苯喋啶50-100mgTid2小時起作用持續(xù)12小時。螺內(nèi)酯抑制腎素一血管腎張素一醛固酮系統(tǒng)，減少水鈉潴留，很推崇用于心衰中。治療（三）利尿劑的應(yīng)用41治療心力衰謁時利尿劑的應(yīng)用要點(diǎn)1、所有心衰患者，有液體潴留的證據(jù)或原先有過液體潴留者，均應(yīng)予利尿劑，心功能一級不用。2、一般應(yīng)與ACE抑制劑和β受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用。3、腎功能損害時，宜選用呋噻米。4、利尿劑通常從小劑量開始，氫氯噻嗪100g/d已達(dá)最大效應(yīng)，呋噻米劑量不受限制。治療心力衰謁時利尿劑的應(yīng)用要點(diǎn)42治療5、一旦病情控制（肺部羅音消失，水腫消失，體重穩(wěn)定）即可以最小有效量長期維持，一般需無限期使用，在長期維持期間，應(yīng)根據(jù)液體潴留情況隨時調(diào)整劑量。6、每日體重的變化是最可靠的監(jiān)測利尿劑效果和調(diào)整利尿劑劑量的指標(biāo)。7、利尿劑可導(dǎo)致血容量不足，低K+，低Mg2+，低cl血癥，高血糖，高尿酸血癥。治療5、一旦病情控制（肺部羅音消失，水腫消失，體重穩(wěn)定）43治療8、出現(xiàn)利尿劑抵抗時（常伴有心力衰竭惡化）（1）靜脈給予利尿劑如速尿持續(xù)靜滴，首先呋噻米40mgiv，繼10-40mg/h靜滴。（2）2種或2種以上利尿劑聯(lián)合應(yīng)用（3）應(yīng)用增加腎血流的藥物，如短期應(yīng)用小劑量多巴胺（100-250ug/min）或多巴酚丁胺。治療8、出現(xiàn)利尿劑抵抗時（常伴有心力衰竭惡化）44根據(jù)靜息下有無肺充血和低灌注的臨床表現(xiàn)分四型：A（WarmandDry）沒有低灌注及肺充血：穩(wěn)定，ACEIB(Warmandwet)灌注正常，存在肺充血：ACEI和利尿劑。第一天尿量2000-3000ml.C(WetandCold)組織灌注不足和淤血同時存在：多巴胺、多巴酚丁胺和利尿劑、ACEIL(ColdandDry)低心排但沒有肺充血，沒有嚴(yán)重癥狀，遞增β受體阻滯劑劑量。根據(jù)靜息下有無肺充血和低灌注的臨床表現(xiàn)分四型：45治療（四）血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用作用機(jī)制擴(kuò)張靜脈減輕心臟前負(fù)荷，擴(kuò)張動脈減輕心臟后負(fù)荷。1、血管擴(kuò)張劑分類：（1）作用于小動脈：酚妥拉明，肼屈嗪。（2）作用于靜脈：硝酸甘油，硝酸異出梨酯。（3）同時作用于小動脈和小靜脈：硝普鈉，哌唑嗪，卡托普利。治療（四）血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用46治療2、血管擴(kuò)張劑的指征（1）急性心肌梗死并發(fā)急性左心衰和肺水腫。（2）心衰合并高血壓。（3）難治性心衰。（4）嚴(yán)重主動脈瓣或二尖瓣關(guān)閉不全所致心衰，而狹窄不是應(yīng)用擴(kuò)血管藥物指征。治療2、血管擴(kuò)張劑的指征47治療（五）ACE抑制劑在心衰中的運(yùn)用主要作用機(jī)制為：擴(kuò)血管作用抑制醛固酮抑制交感神經(jīng)興奮性可改善心室及血管的重構(gòu)。心衰早期即開始給予ACEI的干預(yù)治療是心衰治療的重要進(jìn)展。ACE抑制劑逆轉(zhuǎn)左心室肥厚，防止心室重構(gòu)，逆轉(zhuǎn)心力衰竭的病理過程，是目前已確定的治療慢性收縮性心力衰竭的基石。治療（五）ACE抑制劑在心衰中的運(yùn)用48治療其應(yīng)用要點(diǎn)：1）全部收縮性心力衰竭患者必須使用ACEI,包括無癥狀性心力衰竭，除非有禁忌證或不能耐愛（腎衰、雙側(cè)腎A狹窄）。2）療效在數(shù)周或數(shù)月后才出現(xiàn)，即使癥狀未見改善，仍可降低疾病進(jìn)展的危險性，不良反應(yīng)可能早期出現(xiàn)，但不妨礙長期應(yīng)用。3）ACE抑制劑需無限期，終生應(yīng)用。治療其應(yīng)用要點(diǎn)：49治療4）一般與利尿劑合用，也可與β受體阻滯劑和（或）地高辛合用。5）ACE抑制劑禁用：曾有血管神經(jīng)性水腫，無尿性腎衰，妊娠。慎用：腎A狹窄，高血鉀，腎衰Cr>225.2umol/L，低血壓（收縮壓<90mmg）。6）小劑量開始：每3—7d劑量加倍，定期查腎功和血鉀卡托普利：6.25-12.5mg,tid增至25-50mgtid依那普利：2.5-5.0mgQd增至10-15myBid治療4）一般與利尿劑合用，也可與β受體阻滯劑和（或）地高辛合50治療（六）β受體阻滯劑傳統(tǒng)觀念：β受體阻滯劑有負(fù)性肌力作用而禁用于心力衰竭?，F(xiàn)代觀點(diǎn)：心代償機(jī)制中交感神經(jīng)興奮性的增強(qiáng)是一個重要組成部分，而β受體阻滯劑可對抗這一效應(yīng)。80年代以來大規(guī)模臨床試驗(yàn)證實(shí)β受體阻滯劑可降低致殘率、住院率，提高運(yùn)動耐量。治療（六）β受體阻滯劑傳統(tǒng)觀念：β受體阻滯劑有負(fù)性肌力作用而51治療制劑選擇美托洛爾選擇性阻滯β1受體，無血管擴(kuò)張作用卡維地洛非選擇性，有擴(kuò)張血管作用，效果優(yōu)于美托洛爾。注意事項(xiàng)臨床應(yīng)用仍應(yīng)十分慎重。待心衰情況穩(wěn)定后，首先從小量開始，逐漸增加劑量，適量維持。

治療制劑選擇522P=0.0002LVES容積mL/m240–4–812–1282P=0.0042LVED容積mL/m240–4–812–128ANZ卡維地洛試驗(yàn)DoughtyRNetal.JAmCollCardiol.2019;29:1060–66.P=0.019LVES容積mL6個月基線12個月4個月基線12個月40–4–812–128P=0.025LVED容積mL40–4–812–128SOLVD試驗(yàn)GreenbergBetal.Circulation.2019;91:2573–81.安慰劑依那普利安慰劑依那普利安慰劑卡維地洛安慰劑卡維地洛ACEI和β受體阻滯劑對心室重構(gòu)的作用2P=0.0002LVES容積mL/m240–4–853治療（七）洋地黃類藥物

包括地高辛(digoxin)、洋地黃毒甙(digitoxin)及毛花甙丙(lanatosideC，西地蘭)、毒毛花甙K等治療（七）洋地黃類藥物54治療用于治療心衰已有200余年的歷史。2019的DIG研究證實(shí)地高辛可明顯改善癥狀，提高運(yùn)動耐量，增加心排血量，但對生存率沒有影響。藥理作用正性肌力作用通過抑制心肌細(xì)胞膜上的Na+—K+ATP酶，使細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度升高而使心肌收縮力增強(qiáng)。

治療用于治療心衰已有200余年的歷史。2019的DIG研究證55治療電生理作用洋地黃可抑制心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，對房室交界區(qū)的抑制最為明顯。

迷走神經(jīng)興奮作用是洋地黃的一個獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)，可以對抗心衰時交感神經(jīng)興奮的不利影響。

治療電生理作用洋地黃可抑制心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，對房室交界區(qū)的抑56治療地高辛目前采用維持量法，即一開始就使用維持量給藥。免除負(fù)荷量用藥能大大減少洋地黃中毒的發(fā)生率。本制劑適用于中度心力衰竭維持治療，每日一次0．25mg。治療地高辛目前采用維持量法，即一開始就使用維持量給藥。免57治療地高辛應(yīng)用的目的在于改善收縮性心力衰竭患者臨床狀況，應(yīng)與利尿劑、某種ACE抑制劑和β—受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用，地高辛也可用于伴有快速心室率的心房顫動患者，盡管β一受體阻滯劑可能對運(yùn)動時心室率增加的控制更加有效。地高辛沒有明顯的降低心力衰竭患者死亡率的作用，因而不主張?jiān)缙趹?yīng)用，不推薦應(yīng)用心功能1級患者。地高辛常用劑量0.25mg/d，70歲以上，腎功能減退者宜用0.125mg，1日1次成隔日1次。治療地高辛應(yīng)用的目的在于改善收縮性心力衰竭患者臨床狀況，應(yīng)與58治療（八）其他：腎上腺能受體興奮劑只能短期靜脈應(yīng)用

多巴胺較小劑量[2μg/（kg·min)]表現(xiàn)為心肌收縮力增強(qiáng)，血管擴(kuò)張，特別是腎小動脈擴(kuò)張，心率加快不明顯。如果用大劑量則可出現(xiàn)于心衰不利的作用。

多巴酚丁胺可通過興奮β1受體增強(qiáng)心肌收縮力，擴(kuò)血管作用不如多巴胺明顯，對加快心率的反應(yīng)也比多巴胺小。

治療（八）其他：59治療

磷酸二酯酶抑制劑包括氨力農(nóng)、米力農(nóng)，后者增加心肌收縮力的作用比前者強(qiáng)，作用時間短，副作用也較少。短期應(yīng)用對改善心衰癥狀的效果是肯定的，但長期應(yīng)用可能反而增加死亡率。

治療磷酸二酯酶抑制劑包括氨力農(nóng)、米力農(nóng)，后60治療抗醛固酮制劑螺內(nèi)酯對抑制心血管重構(gòu)、改善慢性心衰的遠(yuǎn)期預(yù)后有很好的作用。

治療抗醛固酮制劑螺內(nèi)酯對抑制心血管重構(gòu)、改善慢性61ACEI用于有心梗病史或有EF降低的患者。（I,A)ACEI/ARB對高血壓和左室肥厚病人有益。（Ⅱa,B）心肌梗死后，射血分?jǐn)?shù)降低,且不能耐受ACEI的病人應(yīng)使用ARB。（I,B）ACEI用于有心肌梗死病史。（I，A）ACEI用于射血分?jǐn)?shù)降低患者。（I,，B）B階段ACC/AHA成人慢性心衰診療指南2019-2019

看ARB在心衰治療中地位的提高2019年指南2019年指南ARB治療未被推薦ACEI用于有心梗病史或ACEI用于有心肌梗B階段62治療慢性收縮性心力衰竭治療建議：NYHAⅠ控制危險因素ACEINYHAⅡ利尿劑ACEIβ受體阻滯劑地高辛用或不用NYHAⅢ利尿劑ACEIβ受體阻滯劑地高辛NYHAⅣ利尿劑ACEI地高辛醛固酮拮抗劑治療慢性收縮性心力衰竭治療建議：63抗心衰的新藥研究進(jìn)展rhBNP腦利鈉肽：奈西立肽內(nèi)皮素受體拮抗劑血管升壓素受體拮抗劑：托伐普坦鈣增敏劑：左西孟旦腎素抑制劑：阿利吉侖他汀類藥物抗心衰的新藥研究進(jìn)展rhBNP腦利鈉肽：奈西立肽64舒張性心力衰竭的治療：

β受體阻滯劑可改善心肌順應(yīng)性。鈣通道阻滯劑降低心肌細(xì)胞內(nèi)鈣濃度，改善心肌主動舒張功能，主要用于肥厚型心肌病。ACEI可有效控制高血壓，從長遠(yuǎn)來看改善心肌重構(gòu)，有利于改善舒張功能，最適用于高血壓心臟病及冠心病。

盡量維持竇性心律，保持房室順序傳導(dǎo)，保證心室舒張期充分的容量。

肺淤血癥狀較明顯者，可適量應(yīng)用靜脈擴(kuò)張劑(硝酸鹽制劑)或利尿劑。舒張性心力衰竭的治療：65急性心力衰竭Unloadme減輕負(fù)荷UUpright坐位NNitroprusside硝普納LLasix速尿OOxygen給氧AAminophyllin氨茶堿DDigitalis洋地黃MMorphine嗎啡EExtracorporealultrafiltration體外超濾急性心力衰竭Unloadme66心衰預(yù)后心衰患者死亡率高，平均壽命低于多種常見類型腫瘤;(Hoetal.1993)HF高死亡率：25%新發(fā)患者在1年內(nèi)死亡(ESC20191979年至2019年間,心衰引起的死亡增加145%(AHA2019)HF中位生存時間約為診斷后1.7–3.2年(Kanneletal.1988;Kannel1991)心衰反復(fù)入院治療很常見，超過50%患者半年內(nèi)即再入院治療(Krumholzetal.2019,Vinsonetal.1990,Burnsetal.2019)心衰預(yù)后心衰患者死亡率高，平均壽命低于多種常見類型腫瘤;(67LevelsAdaptedfromCohnJN.Cardiology.2019;88:2–6.血漿去甲腎上腺素(pg/mL)NLHF血漿腎素激活(ng/mL/h)15129630NLHF精氨酸血管加壓素(pg/mL)126420NLHF心房鈉尿肽(pg/mL)300250200150100500NLHF內(nèi)皮素-1(pg/mL)86420NLHF6005004003002001000心衰神經(jīng)激素激活LevelsAdaptedfromCohnJN.Ca68異常的血管收縮

激活SNS醛固酮血管加壓素肌細(xì)胞增生血管平滑肌增生膠原重構(gòu)PAI-1/

血栓形成血小板聚集超氧化產(chǎn)物內(nèi)皮素AngII血管緊張素II的有害作用AdaptedfromBurnierM,BrunnerHR.Lancet.2000;355:637–645.BrownNJ,VaughanDE.AdvInternMed.2000;45:419–429.異常的血管收縮激活SNS醛固酮血管加壓素肌細(xì)胞增生69藥物對腎素血管緊張素系統(tǒng)的作用血管緊張素原腎素AngIAT1受體AngIIACEIARBBB藥物對腎素血管緊張素系統(tǒng)的作用血管緊張素原腎素AngIAT70心肌梗死ACE-I醛固酮受體拮抗劑左室重構(gòu)危險因素高脂血癥高血壓糖尿病吸煙肥胖胰島素抵抗動脈粥樣硬化左室肥厚血管內(nèi)皮功能不全微小血管病冠狀動脈疾病心力衰竭死亡終末期微小血管腎病SAVETRACEAIREEPHESUSCONSENSUSSOLVDRALESHOPEHOPEHOPEACE-I及醛固酮拮抗劑在心血管事件鏈中的作用心肌梗死ACE-I左室重構(gòu)危險因素動脈粥樣硬化血管內(nèi)皮功能不71CONSENSUS*NYHAClassIVSOLVDTreatment?NYHAClassII–III*危險降低40%(P=0.003)?危險降低16%(P=0.0036)安慰劑(n=126)依那普利(n=1285)608040200安慰劑(n=1284)死亡率(%)1261830364202448MonthsSwedbergKetal.Circulation.1990;82:1730–1736.TheSOLVDInvestigators.NEnglJMed.1991;325:293–302.ACEI在CONSENSUS和SOLVD試驗(yàn)中對CHF的作用依那普利(n=126)CONSENSUS*SOLVDTreatment?*危險降72ACEI(yes)

BB(yes)15.51.17.2AngII(fmol/mL)(n=11)ACEI(yes)

BB(no)(n=11)101510201510095AngI(fmol/mL)510201510095血管緊張素II血管緊張素I105105ACEI+BB在心衰患者中顯著降低AngII水平00CampbellDJetal.Lancet.2019;358:1609–1610.ACEI(yes)

BB(yes)15.51.173ACEI長期治療后的血管緊張素II逃逸現(xiàn)象*p<0.001versusplacebo.

BiollazJ,etal.JCardiovascPharmacol.1982;4:966-972.****

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*10080604020010020100血漿ACE(nmol/mL/min)血漿血管緊張素(pg/mL)安慰劑4h24h123456月住院ACEI長期治療后的血管緊張素II逃逸現(xiàn)象*p<0.00174ARB對血管緊張素II和緩激肽的作用ARB血管緊張素轉(zhuǎn)換酶血管舒張緩激肽血管緊張素轉(zhuǎn)換酶血管緊張素原血管緊張素II無活性緩激肽NO無咳嗽無腎性水腫血管收縮;血管舒張AT1;AT2血管緊張素I腎素No生長ARB對血管緊張素II和緩激肽的作用ARB血管緊張素轉(zhuǎn)換酶血75ARBs在心血管事件鏈中的作用心肌梗死左室重構(gòu)危險因素高脂血癥高血壓糖尿病吸煙肥胖胰島素抵抗動脈粥樣硬化左室肥厚血管內(nèi)皮功能不全微小血管病冠狀動脈疾病心力衰竭死亡終末期微血管心腎疾病OPTIMAALVALIANTRENAALIDNTIRMA-2MARVALEliteIIVal-HeFTCHARMNAVIGATORONTARGETTRANSCENDLIFEValue卒中ARBs在心血管事件鏈中的作用心肌梗死左室重構(gòu)危險因素動脈76A階段ACEI/ARB預(yù)防有粥樣硬化性血管疾病史、糖尿病或高血壓合并心血管病危險因素的病人發(fā)生心衰(Ⅱa,A/C)ACEI用于有粥樣硬化性血管疾病、糖尿病或高血壓，以及其他心血管相關(guān)性危險因子患者的治療（I，C）ACC/AHA成人慢性心衰診療指南2019-2019

看ARB在心衰治療中地位的提高2019年指南2019年指南ARB治療未被推薦A階段ACEI/ARB預(yù)防有ACEI用于有粥樣AC77代文降壓療效與氨氯地平相同4周時血壓平均下降值

(mmHg)Palatinietal.JHypertens2019;19:1691-1696舒張壓收縮壓-10.3代文80mg氨氯地平5mg代文80mg氨氯地平5mg-20.2P=NSP=NS-9.1-19.5代文降壓療效與氨氯地平相同4周時血壓平均下降值(mmHg)78ACC/AHA2019成人慢性心力衰竭診斷治療指南–代文對于心衰全面的一級預(yù)防作用表3.心衰各期治療藥物的選擇藥物 A期 血管緊張素受體阻滯劑坎地沙坦 H 依普沙坦 H 厄貝沙坦 H,DN 氯沙坦 H,DN奧美沙坦 H 替米沙坦 H 纈沙坦 H,DNCVRisk:未來心血管事件減少；H:高血壓；DN:糖尿病腎??；纈沙坦 H,DNACC/AHA2019成人慢性心力衰竭診斷治療指南表3.79死亡率氯沙坦卡托普利比數(shù)比P值成功復(fù)蘇的心臟驟停+猝死心肌梗死卒中心血管原因死亡4994471.13(0.99-1.28)P=0.0692392031.19(0.99-1.34)P=0.0733843791.03(0.89-1.18)P=0.721401321.07(0.84-1.36)P=0.5874203631.17(1.01-1.34)P=0.032(n)(n)DicksteinKetal.Lancet.2019;360:752-60.OPTIMAAL

氯沙坦對心梗后高危患者CV死亡率降低不及卡托普利死亡率氯沙坦卡托普利比數(shù)比成功復(fù)蘇的心臟驟停心肌梗死卒80代文?可降低心肌梗死高?；颊咚劳雎蔬_(dá)25%死亡率危險比利于有效藥物利于安慰劑Pfeffer,McMurray,Velazquez,etal.NEnglJMed2019;3490.512三項(xiàng)研究的聯(lián)合死亡率TRACESAVEAIREVALIANT(歸因分析)纈沙坦可保留卡托普利99.6%的生存利益25%代文?可降低心肌梗死高?；颊咚劳雎蔬_(dá)25%死亡率危險比利于有81表3.心衰各期治療藥物的選擇藥物 A期 血管緊張素受體阻滯劑坎地沙坦 H 依普沙坦 H 厄貝沙坦 H,DN 氯沙坦 H,DN奧美沙坦 H 替米沙坦 H 纈沙坦 H,DNCVRisk:未來心血管事件減少；H:高血壓；DN:糖尿病腎??；PostMI:心梗后心衰及其他心臟事件減少B期---CVRisk--Post-MI纈沙坦 H,DN Post-MIACC/AHA2019成人慢性心力衰竭診斷治療指南–代文對于心衰全面的一級預(yù)防作用表3.心衰各期治療藥物的選擇藥物 A期 血管緊張素受82ACEI用于LVEF降低的心衰患者。（I,A)不能耐受ACEI的LVEF降低的心衰患者應(yīng)用ARB。（I,A)

ARB可替代ACEI用于輕到中度心衰和LVEF降低的患者。(Ⅱa,A）ACEI對所有心衰患者有益（I，A）

ARB只用于已使用洋地黃、利尿劑和受體阻滯劑且不能耐受ACEI的或者(Ⅱa,A)在已經(jīng)使用ACEI的基礎(chǔ)上加用ARB。（Ⅱb,B）C階段ACC/AHA成人慢性心衰診療指南2019-2019

看ARB在心衰治療中地位的提高2019年指南2019年指南ARB僅用于非常局限的患者群ACEI用于LVEF降低的心衰ACEI對所有心衰患者83ELITEII:PittB,etal.Lancet.2000;355:1582-1587.全因死亡存活概率全因死亡或住院治療存活概率猝死或心跳驟停復(fù)蘇存活概率0100200400300500600700Follow-up(days)p=0.16p=0.08p=0.18卡托普利氯沙坦1.00.80.60.40.20.01.00.80.60.40.201.00.80.60.40.20試驗(yàn)?zāi)康? 氯沙坦優(yōu)于卡托普利主要終點(diǎn):

所有原因死亡率次要終點(diǎn):

猝死;所有原因和因CHF住院率隨機(jī)分組: 3152例ACE-I受益患者 >65歲,NYHAII-IV,EF<40% 氯沙坦;50mgqd(n=1578) 卡托普利;50mgtid(n=1574)隨訪:

直到510例死亡氯沙坦在降低總死亡率或心源性猝死方面的療效并不優(yōu)于卡托普利ELITEII:PittB,etal.Lancet84VALSARTANHEARTFAILURETRI