彌漫大B細胞淋巴瘤的影像學診斷與療效評估-pp課件

彌漫性大B細胞淋巴瘤影像學診斷及療效評估作用1ppt課件彌漫性大B細胞淋巴瘤影像學診斷及療效評估作用1ppt課件內(nèi)容簡介1、DLBCL介紹-----（參照中國彌漫大B細胞淋巴瘤診治指南2013版）2、影像新技術(shù)應(yīng)用3、療效評估4、病例介紹5、總結(jié)2ppt課件內(nèi)容簡介1、DLBCL介紹-----（參照中國彌漫大B細胞淋DLBCL的定義彌漫大B細胞淋巴瘤(DLBCL)為侵襲性大B淋巴細胞腫瘤，呈彌漫性生長。腫瘤細胞核與正常組織細胞核相近或大，細胞體積大于正常淋巴細胞的兩倍。3ppt課件DLBCL的定義彌漫大B細胞淋巴瘤(DLBCL)為侵襲性大B未分類的:6%毛細胞白血病:0%脾邊緣區(qū)淋巴瘤:1%淋巴漿細胞性淋巴瘤:1%伯基特淋巴瘤:2%淋巴結(jié)邊緣區(qū)淋巴瘤:1%原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤:3%常見的B-非霍奇金淋巴瘤LPIS,李小秋教授4ppt課件未分類的:6%常見的B-非霍奇金淋巴瘤LPIS,李小秋教授DLBCL的臨床特征

發(fā)生于任何年齡，高峰為50-70歲，男稍多于女淋巴結(jié)腫大。40%病變于結(jié)外，包括胃腸、皮膚、CN系統(tǒng)、軟組織和各臟器。多為臨床III-IV期預(yù)后與年齡、分期、風險分組、LDH等有關(guān)

分子學或免疫組化亞型與預(yù)后相關(guān)：GCB型預(yù)后好于非GCB。DLBCL可發(fā)生于任何年齡，但以老年人多見，中位發(fā)病年齡為60—65歲，男性稍多于女性。臨床上以迅速增大的無痛性腫塊為典型表現(xiàn)，約1／3患者伴有B癥狀(發(fā)熱、盜汗、體重減輕)。DLBCL可發(fā)生于淋巴結(jié)內(nèi)或結(jié)外，約40％DLBCL原發(fā)于結(jié)外，主要是胃腸道，其他常見結(jié)外部位包括骨、睪丸、唾液腺、甲狀腺、皮膚等。5ppt課件DLBCL的臨床特征發(fā)生于任何年齡，高峰為50-70歲，男DLBCL

診斷典型的免疫表型：泛B細胞表型：CD45+、CD20+、PAX5+、CD3-生發(fā)中心型：CD10+或BCL-6+，IRF4/MUM1-非生發(fā)中心型：CD10-、IRF4/MUM1+；或BCL-6-、IRF4/MUM1-診斷有賴于病理檢查

初次診斷推薦切除或部分切除活檢針刺活檢僅限于無法進行切除活檢時需聯(lián)合免疫組化、流式、PCR技術(shù)等免疫組化病理分型對臨床預(yù)后的指導意義仍有爭議6ppt課件DLBCL診斷典型的免疫表型：診斷有賴于病理檢查初次診斷DLBCL的分期ListerTAetal.JofClinOnc1989;7(11):1630-67ppt課件DLBCL的分期ListerTAetal.JofDLBCL的預(yù)后判斷國際預(yù)后指數(shù)(IPI)年齡調(diào)整的國際預(yù)后指數(shù)(aaIPI)年齡：>60歲體能狀態(tài)評分：2-4LDH：>正常值結(jié)外受累部位：>1個疾病分期：III或IV期

適用于年齡<60歲的患者體能狀態(tài)評分：2-4結(jié)外受累部位：>1個疾病分期：III或IV期

TheInternationalNon-Hodgkin'sLymphomaPrognosticFactorsProject.NEnglJMed.1993;29:987–948ppt課件DLBCL的預(yù)后判斷國際預(yù)后指數(shù)(IPI)年齡調(diào)整的國際預(yù)后DLBCL的治療前評估

病史體格檢查：一般狀況、行為狀態(tài)評分、全身淺表淋巴結(jié)、韋氏環(huán)、心肺、肝脾、腹部腫塊、全身皮膚體能狀態(tài)實驗室檢查：三大常規(guī)、肝腎功能、ECG、LDH、β2-微球蛋白都應(yīng)骨髓活檢及穿刺，以明確是否存在骨髓受侵。>1.6cm乙肝相關(guān)檢查、DNA拷貝，HIV。丙肝檢查只需高危患者中檢測影像學檢查所有患者做頸、胸部、腹部、盆腔CT。有條件做PET-CT。原發(fā)于鼻腔和韋氏環(huán)時做頭頸部CT胃腸道受侵時做胃腸鏡中樞神經(jīng)受侵時做腰穿以及顱腦MRI（其中CT在所有檢查患者中所占比例約70%左右）9ppt課件DLBCL的治療前評估病史9ppt課件淋巴瘤的影像學檢查手段1、X線攝片2、CT掃描3、B超4、淋巴管造影5、MRI6、PET-CT10ppt課件淋巴瘤的影像學檢查手段1、X線攝片10ppt課件影像學新技術(shù)在淋巴瘤診斷及治療中的應(yīng)用CT“到目前為止，CT仍是淋巴瘤診斷及分期首選的影像學方法。對觀察淋巴結(jié)腫大或淋巴瘤浸潤實質(zhì)和空腔臟器方面具有很高的敏感性與特異性。CT掃描常規(guī)包括頭頸、胸、腹及盆腔，一般需做增強掃描。可提高實質(zhì)臟器如肝、脾、腎浸潤的敏感性和評價淋巴結(jié)受累情況的準確性”。（彭衛(wèi)軍蔣朝霞復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院影像中心第十一屆中國抗癌協(xié)會全國淋巴瘤學術(shù)大會2009年中國天津）11ppt課件影像學新技術(shù)在淋巴瘤診斷及治療中的應(yīng)用CT11ppt課件療效評價淋巴瘤放療、化療后，CT復查可評價療效，明確淋巴結(jié)縮小的范圍和程度。特別是評價放療的效果，如果照射的范圍、劑量恰當，腫大的淋巴結(jié)明顯縮小或消失；而劑量不足，照射野范圍不夠，腫大淋巴結(jié)縮小不明顯；未被照射的區(qū)域，淋巴結(jié)無縮小或反而增大。因此，淋巴瘤治療后，除臨床癥狀、化驗指標改善外，CT隨訪是判定療效的重要客觀指標。需要注意的是，放化療后腫大淋巴結(jié)雖有縮小但仍超過正常大小，常規(guī)CT不易判斷系纖維化反應(yīng)還是治療不徹底的結(jié)果（殘存），鑒別方法包括CT灌注成像、MRI功能成像、PET或手術(shù)活檢。據(jù)Castellino等報告，CT對霍奇金?。℉odgkin’sdiease,HD）淋巴結(jié)受浸潤情況的評價，其敏感性、特異性和準確性分別為65%、92%和87%，NHL為86%、75%和82%。目前CT衡量淋巴結(jié)腫大仍是以短徑的大小作為標準。按照不同部位其診斷閾值各異，對于未達到診斷閾值的淋巴結(jié)，需結(jié)合淋巴結(jié)數(shù)目、分布范圍考慮，并且注意隨訪觀察。12ppt課件療效評價淋巴瘤放療、化療后，CT復查可評價療效，明確淋巴結(jié)縮新技術(shù)簡介1CT灌注2MRI成像3

PET13ppt課件新技術(shù)簡介1CT灌注13ppt課件CT灌注

CT灌注成像通過對血流量（bloodflow,BF）、血容量（bloodvolume,BV）、平均通過時間（meantransittime,MTT）和表面通透性(permeabilitysurface,PS)四參數(shù)的綜合研究，力求用量化方式反映腫瘤內(nèi)部的血流特點和血管特性，以期鑒別腫瘤的良惡性，早期評價對腫瘤的療效，預(yù)測腫瘤的惡性程度及其轉(zhuǎn)歸等，其中BF和PS在腫瘤方面的應(yīng)用價值最大。

淋巴瘤CT灌注值顯著高于其它惡性腫瘤所致的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié),時間密度曲線強化峰值也顯著高于轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，且到達峰值時間明顯快于轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。CT灌注后期，造影劑緩慢退出，也間接說明淋巴瘤微血管密度顯著高于轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，供血血管雜亂不規(guī)則，呈廣泛吻合的血管網(wǎng)和血管池。臨床觀察顯示，多數(shù)病例病灶的血供與療效呈正相關(guān)。Dugdale等[4]研究CT灌注成像對淋巴瘤分級的價值，研究顯示CT灌注成像對淋巴瘤分級及治療療效的監(jiān)測有一定作用，較常規(guī)CT具有明顯的優(yōu)勢。14ppt課件CT灌注

CT灌注成像通過對血流量（bloodflo磁共振成像（magneticresonanceimaging,MRI）是繼CT之后的影像學新技術(shù)，它具有無X線輻射，可以任意層面的成像，成像參數(shù)多，能反映人體組織的病理、生理信息，軟組織對比分辨率高的優(yōu)點。MRI在淋巴瘤的診斷中，尤其是對中樞神經(jīng)系統(tǒng)和肌肉骨骼系統(tǒng)淋巴瘤，具有獨特的優(yōu)越性。目前隨著MRI硬件、軟件的飛速發(fā)展，拓展了MRI臨床應(yīng)用的范圍。包括特異性對比劑、DWI、磁共振灌注、血氧水平依賴對比增強技術(shù)、磁共振波譜成像（MRS）15ppt課件磁共振成像（magneticresonanceimagi正電子發(fā)射型計算機斷層顯像（PositronEmissionTomography,PET）是目前最先進的核醫(yī)學顯像，是以計算機輔助顯示臟器內(nèi)正電子核素分布斷層圖像，已廣泛應(yīng)用在神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、腫瘤學及內(nèi)分泌等系統(tǒng)，資料表明65%~80%應(yīng)用于腫瘤的診斷、鑒別診斷、預(yù)后判斷和療效觀察。PET/CT的CT部分,不僅可以用于對PET所示病灶進行定位、衰減校正和周圍解剖結(jié)構(gòu)的顯示，還可以發(fā)現(xiàn)PET沒有顯示的病灶和病變相關(guān)信息，提高診斷的準確度。

PET在淋巴瘤臨床方面的應(yīng)用主要集中于腫瘤分期、對淋巴瘤惡性程度和預(yù)后的評價、治療后再分期、治療監(jiān)測、對治療后殘留腫塊評價的作用和腫瘤綜合性分析等方面。PET對于淋巴瘤分期、再分期、療效評價，尤其是早期療效評價、放射性壞死以及腫瘤復發(fā)的鑒別、殘留腫塊的性質(zhì)鑒別、預(yù)后評價方面的價值是肯定的；PET對腫瘤組織的高靈敏性和正確分期對正確治療方案的制訂具有較高的經(jīng)濟效益比。16ppt課件正電子發(fā)射型計算機斷層顯像（PositronEmissioDLBCL的隨訪第一年每3個月1次第二年每6個月1次第三年及以后每年1次復查項目：血常規(guī)、肝腎功能、LDH、β2-MG、ECG、腹部B超、胸片或CT及其他必要檢查。

時間：

內(nèi)容：17ppt課件DLBCL的隨訪第一年每3個月1次第二年每6個月1次第三年及療效標準非PET-CTPET-CT18ppt課件療效標準非PET-CTPET-CT18ppt非PET-CT*骨髓穿刺及活檢僅在治療前陽性或治療中有異常血象等臨床指征時才進行。--無論治療前病變范圍如何，治療后均需做胸腹盆腔CT。ChesonBDetal.JClinOncol1999;17:124419ppt課件非PET-CT*骨髓穿刺及活檢僅在治療前陽性或治療中有異常修正療效標準(含PET-CT)SPD：最大垂直徑乘積之和ChesonBDetal.JClinOncol2007;25(5):579-8620ppt課件修正療效標準(含PET-CT)SPD：最大垂直徑乘積之和C典型病例介紹21ppt課件典型病例介紹21ppt課件女性71歲，逐步出現(xiàn)右側(cè)無痛性突眼2月22ppt課件女性71歲，逐步出現(xiàn)右側(cè)無痛性突眼2月22ppt課件該病人的體部CT增強掃描治療前23ppt課件該病人的體部CT增強掃描治療前23ppt課件治療后CT增強掃描24ppt課件治療后CT增強掃描24ppt課件男性，32歲，右眼外凸一月。右眼眶內(nèi)彌漫性大B細胞淋巴瘤25ppt課件男性，32歲，右眼外凸一月。右眼眶內(nèi)彌漫性大B細胞淋巴瘤25眶淋巴瘤日常工作中常見，需要與其它病變鑒別診斷。CT掃描中，眶淋巴瘤特點為鑄型包繞鄰近結(jié)構(gòu)并且通常沒有骨質(zhì)破壞。75%的眶淋巴瘤患者同時有其他部位的淋巴瘤，所以通常需要進一步檢查其他部位（如頸部、胸腹部）。影像診斷不是總能很好的鑒別淋巴瘤和炎性假瘤，實驗性類固醇治療常常被應(yīng)用?？袅馨土鰧煼浅Ｃ舾?。26ppt課件眶淋巴瘤日常工作中常見，需要與其它病變鑒別診斷。26ppt課女41歲（右扁桃體）大B細胞淋巴瘤。MRT1WI，T2WI，T2WI-SPAIR及MRT1增強27ppt課件女41歲（右扁桃體）大B細胞淋巴瘤。MRT1WI，鼻腔彌漫性大B細胞淋巴瘤28ppt課件鼻腔彌漫性大B細胞淋巴瘤28ppt課件男性，53歲,雙側(cè)腮腺區(qū)無痛性腫物7年，突然變大3月。雙側(cè)腮腺腺淋巴瘤（其特點為多發(fā)，腮腺下極分布為主，增強邊緣薄壁強化。實質(zhì)部分增強早起強化顯著，頸部一般不伴腫大淋巴結(jié)，可以和多形性腺瘤及腺癌鑒別）。29ppt課件男性，53歲,雙側(cè)腮腺區(qū)無痛性腫物7年，突然變大3月。雙側(cè)左側(cè)頸部淋巴結(jié)濾泡型大B細胞淋巴瘤（血管包埋及漂浮征）30ppt課件左側(cè)頸部淋巴結(jié)濾泡型大B細胞淋巴瘤（血管包埋及漂浮征）30p男性23歲?？v隔NHL31ppt課件男性23歲?？v隔NHL31ppt課件女性62歲，右前胸壁隆起2周；胸壁軟組織大B細胞淋巴瘤32ppt課件女性62歲，右前胸壁隆起2周；胸壁軟組織大B細胞原發(fā)性肺淋巴瘤是一種罕見的結(jié)外淋巴瘤，占全部淋巴瘤的0.4％，占結(jié)外淋巴瘤的3.6％，絕大多數(shù)為非霍奇金淋巴瘤，其中多數(shù)為黏膜相關(guān)型淋巴瘤(MALT)，屬低度惡性B細胞性淋巴瘤。淋巴瘤主要侵犯肺的間質(zhì)和支氣管黏膜下的組織。淋巴瘤可以侵犯支氣管壁，更傾向于侵犯管壁外的肺間質(zhì)，因而支氣管腔保持通暢或僅有輕度狹窄。故可見支氣管充氣征，有助于和肺癌鑒別。

復習相關(guān)文獻，肺原發(fā)非霍奇金淋巴瘤影像表現(xiàn)多樣，根據(jù)其影像表現(xiàn)可以分為5型：結(jié)節(jié)腫塊型、肺炎肺泡型、間質(zhì)型(支氣管血管-淋巴管型)、粟粒型(血行播散型)、混合型。本例屬肺炎肺泡型，影像表現(xiàn)為肺內(nèi)單發(fā)或多發(fā)的斑片影或大葉實變影，強化明顯，可見“支氣管充氣征”。肺炎肺泡型需與大葉性或節(jié)段性肺炎鑒別，肺炎臨床上多有高熱，咯鐵銹色痰，抗炎治療病變短期內(nèi)吸收。除此還應(yīng)與肺泡細胞癌鑒別，兩者影像上有相似之處，尤其均可見“含氣支氣管征”，后者早期可無明顯癥狀，但隨著病情進展出現(xiàn)咳嗽、咯血等癥狀，但肺泡癌含氣支氣管多呈扭曲、不規(guī)則狹窄中斷等改變。

肺原發(fā)淋巴瘤33ppt課件原發(fā)性肺淋巴瘤是一種罕見的結(jié)外淋巴瘤，占全部淋巴瘤的0.4％男，72歲，體檢偶然發(fā)現(xiàn)右下肺病變。肺粘膜相關(guān)大B淋巴細胞淋巴瘤34ppt課件男，72歲，體檢偶然發(fā)現(xiàn)右下肺病變。肺粘膜相關(guān)大B淋巴細胞淋術(shù)中所見：腫瘤位于右肺下葉背段，與胸壁緊密相連，右上葉后段亦有部分侵及，肋間附近亦有軟組織瘤體約2～3cm，一并切除。肺周圍淋巴結(jié)亦清掃。術(shù)后病人恢復良好，痊愈出院。病理：右下肺惡性淋巴瘤（B細胞型）免疫組化標記：（B2005-701）：CD45（﹢）,CD20﹢,CD3-,Vimentin-,SMA-,MC(-),CK(-),Syn(-)35ppt課件術(shù)中所見：腫瘤位于右肺下葉背段，與胸壁緊密相連，右上葉后段亦原發(fā)肺淋巴瘤（多結(jié)節(jié)型）36ppt課件原發(fā)肺淋巴瘤（多結(jié)節(jié)型）36ppt課件原發(fā)肺淋巴瘤（結(jié)節(jié)腫塊型）37ppt課件原發(fā)肺淋巴瘤（結(jié)節(jié)腫塊型）37ppt課件原發(fā)肺淋巴瘤（結(jié)節(jié)腫塊型）38ppt課件原發(fā)肺淋巴瘤（結(jié)節(jié)腫塊型）38ppt課件原發(fā)肺淋巴瘤（肺炎型）39ppt課件原發(fā)肺淋巴瘤（肺炎型）39ppt課件原發(fā)肺淋巴瘤（結(jié)節(jié)肺炎型）40ppt課件原發(fā)肺淋巴瘤（結(jié)節(jié)肺炎型）40ppt課件原發(fā)肺淋巴瘤（肺炎型）41ppt課件原發(fā)肺淋巴瘤（肺炎型）41ppt課件原發(fā)肺淋巴瘤（肺炎型）42ppt課件原發(fā)肺淋巴瘤（肺炎型）42ppt課件大家看看這4張CT片，分別考慮什么診斷？圖1圖2圖3圖443ppt課件大家看看這4張CT片，分別考慮什么診斷？圖1圖2圖3圖443圖1：肺泡癌；圖2~4：淋巴瘤鑒別：彌漫性肺泡癌的臨床癥狀比較顯著，尤其是咳大量白色泡沫樣痰為特征。而淋巴瘤的臨床癥狀可相對較輕或無，影像表現(xiàn)廣泛而臨床癥狀不明顯是其特點。

結(jié)節(jié)影或腫塊影邊緣模糊，有毛玻璃樣影改變是淋巴瘤的一個特征。

淋巴瘤內(nèi)的支氣管充氣征是擴張的，而肺泡細胞癌的支氣管呈“枯樹”樣改變。

由于淋巴瘤是低度惡性，發(fā)展較緩慢，縱隔內(nèi)淋巴結(jié)腫大及胸腔積液較少見。

44ppt課件圖1：肺泡癌；圖2~4：淋巴瘤鑒別：彌漫性肺泡癌的臨床癥狀比肺原發(fā)性淋巴瘤是一種比較罕見的病變，可分為低度惡性的BALT淋巴瘤和惡性淋巴瘤，惡性淋巴瘤影像特征性不強，與細支氣管肺泡癌及繼發(fā)性淋巴瘤鑒別困難，但是BALT淋巴瘤還是具有較典型的臨床及影像表現(xiàn)：40歲以上，臨床癥狀輕微，出現(xiàn)肺內(nèi)多發(fā)（單發(fā)）結(jié)節(jié)（實變影），病灶內(nèi)出現(xiàn)空氣支氣管征，胸膜輕度累及或不累及（光滑胸膜面、葉間裂膨出）等典型影像表現(xiàn)，而抗炎及相關(guān)治療效果不佳時，同時病灶進展緩慢時要高度懷疑本病?？傊?，盡管肺黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤發(fā)病率低，但是當CT表現(xiàn)為實變影內(nèi)見“支氣管充氣征”，或影像表現(xiàn)與臨床癥狀不符時，應(yīng)考慮到該病可能，需及時行支氣管鏡或經(jīng)皮肺活檢。

45ppt課件肺原發(fā)性淋巴瘤是一種比較罕見的病變，可分為低度惡性的BALT胃彌漫大B細胞淋巴瘤46ppt課件胃彌漫大B細胞淋巴瘤46ppt課件彌漫浸潤型原發(fā)大B細胞淋巴瘤47ppt課件彌漫浸潤型原發(fā)大B細胞淋巴瘤47ppt課件胃彌漫浸潤型原發(fā)大B細胞淋巴瘤C48ppt課件胃彌漫浸潤型原發(fā)大B細胞淋巴瘤C48ppt課件節(jié)段型原發(fā)性胃淋巴瘤49ppt課件節(jié)段型原發(fā)性胃淋巴瘤49ppt課件多結(jié)節(jié)型原發(fā)性胃淋巴瘤50ppt課件多結(jié)節(jié)型原發(fā)性胃淋巴瘤50ppt課件患者男性，58歲，平掃示胃底、胃體壁不規(guī)則彌漫性增厚，呈腦回樣改變（箭）；動脈期示腫塊輕度強化，其內(nèi)見迂曲、柔軟走行的血管影，即“血管漂浮征”（箭）；門靜脈期、平衡期示腫塊持續(xù)輕度強化（箭）51ppt課件患者男性，58歲，平掃示胃底、胃體壁不規(guī)則彌漫性增厚，呈腦回空腸非何杰金彌漫型大B細胞淋巴瘤（巨大潰瘍型）典型“臘腸征”52ppt課件空腸非何杰金彌漫型大B細胞淋巴瘤（巨大潰瘍型）典型“臘腸征”小腸淋巴瘤

53ppt課件小腸淋巴瘤53ppt課件升結(jié)腸大B細胞淋巴瘤54ppt課件升結(jié)腸大B細胞淋巴瘤54ppt課件脾臟淋巴瘤（多結(jié)節(jié)型）55ppt課件脾臟淋巴瘤（多結(jié)節(jié)型）55ppt課件脾臟淋巴瘤（彌漫粟粒結(jié)節(jié)型）56ppt課件脾臟淋巴瘤（彌漫粟粒結(jié)節(jié)型）56ppt課件脾臟彌漫大B細胞淋巴瘤（腫塊型）

57ppt課件脾臟彌漫大B細胞淋巴瘤（腫塊型）57ppt課件雙側(cè)腎上腺原發(fā)非何杰金氏淋巴瘤58ppt課件雙側(cè)腎上腺原發(fā)非何杰金氏淋巴瘤58ppt課件左側(cè)腎上腺原發(fā)大B細