護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本要求和格式課件

護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本要求和格式

護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本要求和格式

指導(dǎo)思想

簡(jiǎn)化不必要的書(shū)寫(xiě)，簡(jiǎn)單明了，重點(diǎn)突出護(hù)士有更多的時(shí)間和精力為患者服務(wù)保證患者安全指導(dǎo)思想

簡(jiǎn)化不必要的書(shū)寫(xiě)，簡(jiǎn)單明了，重點(diǎn)突出書(shū)寫(xiě)權(quán)限：1、由合法執(zhí)業(yè)護(hù)士書(shū)寫(xiě)，書(shū)寫(xiě)完畢應(yīng)簽署全名。2、實(shí)習(xí)人員、試用期人員書(shū)寫(xiě)的護(hù)理文件，應(yīng)經(jīng)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的護(hù)士審閱、修改并在其簽名前劃杠簽名。如：王麗（老師）∕張紅3、進(jìn)修人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專(zhuān)業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)病歷。4、上級(jí)對(duì)下級(jí)有審閱修改護(hù)理文件的責(zé)任，修改后應(yīng)簽名,并保持原記錄清楚可辨。

書(shū)寫(xiě)權(quán)限：1、由合法執(zhí)業(yè)護(hù)士書(shū)寫(xiě)，書(shū)寫(xiě)完畢應(yīng)簽署全名護(hù)士需填寫(xiě)或書(shū)寫(xiě)的護(hù)理文書(shū)舊版護(hù)理文書(shū)內(nèi)容體溫單醫(yī)囑單（長(zhǎng)期醫(yī)囑單、臨時(shí)醫(yī)囑單）護(hù)理記錄單（一般患者護(hù)理記錄、危重患者護(hù)理記錄）手術(shù)護(hù)理記錄單新版護(hù)理文書(shū)內(nèi)容體溫單醫(yī)囑單（長(zhǎng)期醫(yī)囑單、臨時(shí)醫(yī)囑單）危重（病危）患者護(hù)理記錄手術(shù)清點(diǎn)記錄護(hù)士日夜交接班報(bào)告護(hù)士需填寫(xiě)或書(shū)寫(xiě)的護(hù)理文書(shū)舊版護(hù)理文書(shū)內(nèi)容新版護(hù)理文書(shū)內(nèi)容（一）體溫單的書(shū)寫(xiě)要求

（一）體溫單的書(shū)寫(xiě)要求

體溫單體溫單用于記錄患者體溫、脈搏、呼吸及其他情況，內(nèi)容包括患者姓名、科室、入院日期、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。體溫單體溫單用于記錄患者體溫、脈搏、呼吸及其他情況，內(nèi)容包括（一）體溫單的書(shū)寫(xiě)要求

（我院已用電子病歷）

1．體溫單的眉欄項(xiàng)目、日期及頁(yè)數(shù)均用藍(lán)黑、碳素墨水筆填寫(xiě)。各眉欄項(xiàng)目應(yīng)填寫(xiě)齊全，字跡清晰。2.在體溫單40～42℃之間的相應(yīng)格內(nèi)用紅色筆縱式填寫(xiě)入院、分娩、手術(shù)、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出、出院、死亡及請(qǐng)假等項(xiàng)目。（不寫(xiě)時(shí)間?。?/p>

（一）體溫單的書(shū)寫(xiě)要求

體溫單的書(shū)寫(xiě)要求3.體溫單的每頁(yè)第1日應(yīng)填寫(xiě)年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。如在本頁(yè)當(dāng)中跨越月或年度，則應(yīng)填寫(xiě)月、日或年、月、日。4.體溫單34℃以下各欄目，用墨蘭中性筆填寫(xiě)。體溫單的書(shū)寫(xiě)要求3.體溫單的每頁(yè)第1日應(yīng)填寫(xiě)年、月、日，其余體溫單的書(shū)寫(xiě)要求5.手術(shù)后日數(shù)連續(xù)填寫(xiě)14天，如在14天內(nèi)又做手術(shù)，則第二次手術(shù)日數(shù)作為分子，第一次手術(shù)日數(shù)作為分母填寫(xiě)。例：第一次手術(shù)1天又做第二次手術(shù)即寫(xiě)1（2），1/2，2/3，3/4……10/11，連續(xù)寫(xiě)至末次手術(shù)的第10天。體溫單的書(shū)寫(xiě)要求5.手術(shù)后日數(shù)連續(xù)填寫(xiě)14天，如在14天內(nèi)又體溫單的書(shū)寫(xiě)要求6.患者因做特殊檢查或其他原因而未測(cè)量體溫、脈搏、呼吸時(shí)，應(yīng)補(bǔ)試并填入體溫單相應(yīng)欄內(nèi)?；颊呷缣厥馇闆r必須外出者，須經(jīng)醫(yī)師批準(zhǔn)書(shū)寫(xiě)醫(yī)囑并記錄在交接班報(bào)告上。其外出時(shí)間，護(hù)士不測(cè)試和繪制體溫、脈搏、呼吸，返院后的體溫、脈搏與外出前不相連。體溫單的書(shū)寫(xiě)要求6.患者因做特殊檢查或其他原因而未測(cè)量體溫、體溫單的書(shū)寫(xiě)要求

7.體溫在35℃（含35℃）以下者，可在35℃橫線(xiàn)下用墨藍(lán)中性筆寫(xiě)上“不升”兩字，不與下次測(cè)試的體溫、脈搏相連。體溫單的書(shū)寫(xiě)要求7.體溫在35℃（含35℃）以下者，可在3㈡體溫、脈搏、呼吸、大便等的記錄

㈡體溫、脈搏、呼吸、大便等的記錄

體溫的記錄（我院已用電子病歷）⑴體溫曲線(xiàn)用藍(lán)色筆或碳素墨水筆繪制，以“×”表示腋溫，以“⊙”表示肛溫，以“●”表示口溫。⑵體溫39℃以上，必須采取降溫措施，降溫30分鐘后的體溫以紅圈“○”表示，再用紅色筆畫(huà)虛線(xiàn)連接降溫前體溫，下次所試體溫應(yīng)與降溫前體溫相連。把降溫后體溫輸入微機(jī)后自動(dòng)生成）體溫的記錄（我院已用電子病歷）⑴體溫曲線(xiàn)用藍(lán)色筆或碳素墨水筆體溫的記錄⑶如患者高熱經(jīng)多次采取降溫措施后仍持續(xù)不降，受體溫單記錄空間的限制，需將體溫單變化情況記錄在體溫記錄單、交班報(bào)告或危重記錄中。⑷常規(guī)體溫每日15:00測(cè)試1次。當(dāng)日手術(shù)患者7:00、19:00各加試1次；手術(shù)后3天內(nèi)每天常規(guī)測(cè)試2次（7:00、15:00）。新入院病人，即時(shí)測(cè)量體溫1次，記錄在相應(yīng)的時(shí)間欄內(nèi)。體溫的記錄⑶如患者高熱經(jīng)多次采取降溫措施后仍持續(xù)不降，受體溫體溫的記錄⑸發(fā)熱患者(體溫≥37.5℃)每4小時(shí)測(cè)試1次。如患者體溫在38℃以下者，23:00和3:00酌情免試。體溫正常后連測(cè)3次，再改常規(guī)測(cè)試。（6）體溫驟然上升（≥1.5℃）或突然下降（≥2.0℃）者要進(jìn)行復(fù)試，并在體溫右上角用紅筆劃復(fù)試標(biāo)號(hào)“√”。（微機(jī)自動(dòng)生成）。體溫的記錄⑸發(fā)熱患者(體溫≥37.5℃)每4小時(shí)測(cè)試1次。如脈搏的記錄（我院已用電子病歷）⑴脈搏以紅點(diǎn)“●”表示，連接曲線(xiàn)用紅色筆繪制。⑵脈搏如與體溫相遇時(shí)，在體溫標(biāo)志外畫(huà)一紅圈。脈搏的記錄（我院已用電子病歷）⑴脈搏以紅點(diǎn)“●”表示，連接脈搏的記錄⑶短絀脈的測(cè)試為二人同時(shí)進(jìn)行，一人用聽(tīng)診器聽(tīng)心率，一人測(cè)脈搏。心率以紅圈“○”表示，脈搏以紅點(diǎn)“●”表示，并以紅線(xiàn)分別將“○”與“●”連接。在心率和脈搏兩曲線(xiàn)之間用紅色筆畫(huà)斜線(xiàn)構(gòu)成圖像。（輸入微機(jī)后自動(dòng)生成）脈搏的記錄⑶短絀脈的測(cè)試為二人同時(shí)進(jìn)行，一人用聽(tīng)診器聽(tīng)心率，呼吸的記錄（我院已用電子病歷）呼吸的繪制以數(shù)字表示，相鄰的兩次呼吸數(shù)用藍(lán)黑或碳素墨水筆，上下錯(cuò)開(kāi)填寫(xiě)在“呼吸數(shù)”項(xiàng)的相應(yīng)時(shí)間縱列內(nèi)。呼吸的記錄（我院已用電子病歷）呼吸的繪制以數(shù)字表示，相鄰的兩大便的記錄⑴應(yīng)在15:00測(cè)試體溫時(shí)詢(xún)問(wèn)患者24小時(shí)內(nèi)大便次數(shù)，并用藍(lán)黑筆填寫(xiě)。⑵大便失禁者，用“*”表示。⑶3天以?xún)?nèi)無(wú)大便者，結(jié)合臨床酌情處理。處理后大便次數(shù)記錄于體溫單內(nèi)。⑷灌腸1次后大便1次，應(yīng)在當(dāng)日大便次數(shù)欄內(nèi)寫(xiě)1/E，大便2次2/E，無(wú)大便寫(xiě)0/E。大便的記錄⑴應(yīng)在15:00測(cè)試體溫時(shí)詢(xún)問(wèn)患者24小時(shí)內(nèi)大便其他內(nèi)容記錄1.出量（尿量、痰量、引流量、嘔吐量）、入量記錄按醫(yī)囑及病情需要，如實(shí)填寫(xiě)24小時(shí)總量。2.血壓、體重的記錄血壓、體重應(yīng)當(dāng)按醫(yī)囑或者護(hù)理常規(guī)測(cè)量，每周至少1次。入院當(dāng)天應(yīng)有血壓、體重的記錄。手術(shù)當(dāng)日應(yīng)在術(shù)前、術(shù)后常規(guī)測(cè)試血壓1次，并及時(shí)錄入于體溫單相應(yīng)欄內(nèi)，入院時(shí)或住院期間因病情不能測(cè)體重時(shí)，分別用“平車(chē)”或“臥床”表示。（兩次血壓之間用一空格鍵）其他內(nèi)容記錄1.出量（尿量、痰量、引流量、嘔吐量）、入量記錄三、病重（病危）患者護(hù)理記錄病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重、病?；颊咦≡浩陂g護(hù)理過(guò)程的客觀(guān)記錄。三、病重（病危）患者護(hù)理記錄病重（病危）患客觀(guān)資料：記錄患者癥狀、體征、病史、輔助檢查結(jié)果、醫(yī)囑等患者及家屬簽字的醫(yī)學(xué)文書(shū)客觀(guān)資料：記錄患者癥狀、體征、病史、輔助檢查結(jié)果、醫(yī)主觀(guān)資料：醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者病情發(fā)展，治療過(guò)程進(jìn)行觀(guān)察、分析、討論并提出診治意見(jiàn)等而記錄的資料。反應(yīng)醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者疾病及其診治情況的主觀(guān)認(rèn)識(shí)，是臨床思維過(guò)程。多記錄客觀(guān)資料，少寫(xiě)主觀(guān)判斷。如：患者病情穩(wěn)定，病情好轉(zhuǎn)等主觀(guān)資料：醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者（專(zhuān)科危重病人護(hù)理記錄單）護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本要求和格式課件護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本要求和格式課件護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本要求和格式課件病重（病危）患者護(hù)理記錄1.用墨藍(lán)中性筆記錄，規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。

2.書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文。病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。（23：59；0：01）病重（病危）患者護(hù)理記錄1.用墨藍(lán)中性筆記錄，規(guī)范使用病重（病危）患者護(hù)理記錄

3.病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線(xiàn)劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。

9：05任維菊如:2010.4.129:00患者腹疼痛，病重（病危）患者護(hù)理記錄3.病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)病重（病危）患者護(hù)理記錄4.病重（病危）患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專(zhuān)科的護(hù)理特點(diǎn)書(shū)寫(xiě)。

5.眉欄內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床位號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間。

病重（病危）患者護(hù)理記錄4.病重（病危）患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)

6.詳細(xì)記錄出入量⑴食物含水量和每次飲水量應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確記錄實(shí)入量。⑵輸液及輸血：準(zhǔn)確記錄相應(yīng)時(shí)間液體、血液輸入量。⑶出量：包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等，除記錄液量外，還需將顏色、性質(zhì)記錄于病情欄內(nèi)。⑷根據(jù)排班情況每班小結(jié)出入量，大夜班護(hù)士每24小時(shí)總結(jié)一次（7：00），并記錄在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。白班、小夜以“小結(jié)…ml”標(biāo)識(shí)，大夜班總結(jié)以“24小時(shí)總?cè)耄ǔ觯┝俊璵l”標(biāo)識(shí)，并填寫(xiě)在體溫單上。時(shí)間統(tǒng)一為17:00、22:00、7:00。無(wú)論有無(wú)出入量醫(yī)囑，都需統(tǒng)計(jì)。病重（病危）患者護(hù)理記錄6.詳細(xì)記錄出入量病重（病危）患者護(hù)理記錄

7.詳細(xì)記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘，一般情況下至少每4小時(shí)記錄1次。（血壓如果有醫(yī)囑則按照醫(yī)囑執(zhí)行）病重（病危）患者護(hù)理記錄7.詳細(xì)記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，記錄時(shí)間應(yīng)具8.病情欄內(nèi)客觀(guān)記錄患者病情觀(guān)察、護(hù)理措施和效果等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。手術(shù)患者還應(yīng)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱(chēng)、患者返回病室時(shí)間、傷口情況、引流情況等。

9.簽名欄內(nèi)護(hù)士簽全名。

病重（病危）患者護(hù)理記錄8.病情欄內(nèi)客觀(guān)記錄患者病情觀(guān)察、護(hù)理措施和效果等。記錄時(shí)間病重（病危）患者護(hù)理記錄

10.根據(jù)患者情況決定記錄頻次，病情變化隨時(shí)記錄，病情穩(wěn)定后每班至少記錄1次，接班時(shí)記錄。不用回顧性寫(xiě)法。病重（病危）患者護(hù)理記錄護(hù)理日夜交接班報(bào)告記錄護(hù)士在值班期間病房情況及患者的病情動(dòng)態(tài)，以便于接班護(hù)士全面掌握、了解病房和患者情況、注意事項(xiàng)及應(yīng)有的準(zhǔn)備工作。護(hù)理日夜交接班報(bào)告記錄護(hù)士在值班期間病房情況及患者的病情動(dòng)護(hù)理日夜交接班報(bào)告

1.白班用藍(lán)黑、碳素墨水筆填寫(xiě)，夜間用紅色筆填寫(xiě)。

內(nèi)容全面、真實(shí)、簡(jiǎn)明扼要、重點(diǎn)突出。護(hù)理日夜交接班報(bào)告1.白班用藍(lán)黑、碳素墨水筆填寫(xiě)，夜間用紅護(hù)理日夜交接班報(bào)告眉欄項(xiàng)目當(dāng)日住院患者總數(shù)、出院、入院、手術(shù)、分娩、病危、病重、搶救、死亡等患者數(shù)。

護(hù)理日夜交接班報(bào)告眉欄項(xiàng)目當(dāng)日住院患者總數(shù)、出院、入院、手術(shù)護(hù)理日夜交接班報(bào)告書(shū)寫(xiě)順序出科（出院、轉(zhuǎn)出、死亡）入科（入院、轉(zhuǎn)入）病重（病危）當(dāng)日手術(shù)病情變化次日手術(shù)及特殊治療檢查外出請(qǐng)假及其他有特殊情況者護(hù)理日夜交接班報(bào)告書(shū)寫(xiě)順序出科（出院、轉(zhuǎn)出、死亡）護(hù)理日夜交接班報(bào)告保存至少在科室保存1年，不納入病案保存。護(hù)理日夜交接班報(bào)告保存至少在科室保存1年，不納入病案保存。護(hù)理日夜交接班報(bào)告書(shū)寫(xiě)要求⑴出科患者：記錄床號(hào)、姓名、診斷、轉(zhuǎn)歸。

護(hù)理日夜交接班報(bào)告書(shū)寫(xiě)要求⑴出科患者：記錄床號(hào)、姓名、診斷、護(hù)理日夜交接班報(bào)告書(shū)寫(xiě)要求⑵入科患者及轉(zhuǎn)入患者：記錄床號(hào)、姓名、診斷及重點(diǎn)交接內(nèi)容。其重點(diǎn)內(nèi)容為主要病情、護(hù)理要點(diǎn)（管道情況、皮膚完整性、異常心理及其護(hù)理安全隱患等）、后續(xù)治療及觀(guān)察。護(hù)理日夜交接班報(bào)告書(shū)寫(xiě)要求⑵入科患者及轉(zhuǎn)入患者：記錄床號(hào)、姓護(hù)理日夜交接班報(bào)告書(shū)寫(xiě)要求

⑶病重（病危）患者：記錄床號(hào)、姓名、診斷。病情變化等記錄在病重（病危）患者護(hù)理記錄單上。護(hù)理日夜交接班報(bào)告書(shū)寫(xiě)要求⑶病重（病危）患者：記錄床號(hào)、姓護(hù)理日夜交接班報(bào)告書(shū)寫(xiě)要求⑷手術(shù)患者：記錄手術(shù)名稱(chēng)、回病房的時(shí)間、當(dāng)班實(shí)施的護(hù)理措施、術(shù)后觀(guān)察要點(diǎn)及延續(xù)的治療等。

護(hù)理日夜交接班報(bào)告書(shū)寫(xiě)要求⑷手術(shù)患者：記錄手術(shù)名稱(chēng)、回病房的護(hù)理日夜交接班報(bào)告書(shū)寫(xiě)要求⑸病情變化的患者：記錄本班主要病情變化、護(hù)理措施及下一班次護(hù)理觀(guān)察要點(diǎn)和后續(xù)治療。

護(hù)理日夜交接班報(bào)告書(shū)寫(xiě)要求⑸病情變化的患者：記錄本班主要病情護(hù)理日夜交接班報(bào)告書(shū)寫(xiě)要求⑹次日手術(shù)的患者：記錄術(shù)前準(zhǔn)備，交待下一班次觀(guān)察要點(diǎn)及相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備情況等。

護(hù)理日夜交接班報(bào)告書(shū)寫(xiě)要求⑹次日手術(shù)的患者：記錄術(shù)前準(zhǔn)備，護(hù)理日夜交接班報(bào)告書(shū)寫(xiě)要求⑺特殊治療檢查的患者：記錄所做治療的名稱(chēng)、護(hù)理觀(guān)察要點(diǎn)及注意事項(xiàng)。護(hù)理日夜交接班報(bào)告書(shū)寫(xiě)要求⑺特殊治療檢查的患者：記錄所做治療護(hù)理日夜交接班報(bào)告書(shū)寫(xiě)要求

⑻特殊檢查的患者：記錄檢查項(xiàng)目、時(shí)間、檢查前準(zhǔn)備及觀(guān)察要點(diǎn)等。護(hù)理日夜交接班報(bào)告書(shū)寫(xiě)要求⑻特殊檢查的患者：記錄檢查項(xiàng)目、護(hù)理日夜交接班報(bào)告書(shū)寫(xiě)要求

⑼外出請(qǐng)假的患者：記錄去向、請(qǐng)假時(shí)間、醫(yī)生意見(jiàn)、告知內(nèi)容等。

護(hù)理日夜交接班報(bào)告書(shū)寫(xiě)要求⑼外出請(qǐng)假的患者：記錄去向、請(qǐng)假護(hù)理日夜交接班報(bào)告書(shū)寫(xiě)要求⑽其他：患者有其他特殊及異常情況時(shí)要注意嚴(yán)格交接班，如情緒或行為異常、跌倒、摔傷等不良事件等。護(hù)理日夜交接班報(bào)告書(shū)寫(xiě)要求⑽其他：患者有其他特殊及異常情況手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)