糖尿病足的診斷與治療課件

定義

糖尿病足是發(fā)生于糖尿病患者的、與局部神經(jīng)異常和下肢遠端外周血管病變相關(guān)的足部感染、潰瘍和（或）深層組織破壞。以肢體麻木，感覺減退，肢端發(fā)涼，間歇性跛行，靜息疼痛，潰瘍及壞疽為特征。是糖尿病患者尤其是老年糖尿病患者最痛苦的一種慢性并發(fā)癥，也是患者致殘主要原因之一。定義糖尿病足是發(fā)生于糖尿病患者的、與局部1糖尿病足流行病學(xué)資料

國外資料顯示：在所有因糖尿病住院的有關(guān)問題中，糖尿病足占到47%。

5%-10%糖尿病患者有不同程度足潰瘍，1%的糖尿病患者截肢。糖尿病足是許多國家截肢首位原因。

糖尿病足流行病學(xué)資料國外資料顯示：2

美國每年實施60000例非創(chuàng)傷性下肢手術(shù)中，50%為糖尿病患者。

85%的截肢起因于潰瘍，降低足潰瘍的發(fā)病，就可以降低截肢率。糖尿病足潰瘍和截肢所帶來的醫(yī)療消費巨大，在美國此項費用幾乎相當(dāng)于其他糖尿病并發(fā)癥醫(yī)療花費的總和。

美國每年實施60000例非創(chuàng)傷性下肢手術(shù)中，503

我國糖尿病足的患病率不高，城市住院糖尿病患者中約有2%-4%的是糖尿病足入院；約有10%的糖尿病患者曾發(fā)生過足潰瘍。所有糖尿病患者的截肢率在1%以下。全國14家三級甲等醫(yī)院2004年糖尿病足的平均住院日數(shù)26天，平均住院費用為1.5萬元，這個費用大約是糖尿病平均住院費用的4倍。我國糖尿病足的患病率不高，城市住院糖尿病患者中約有4糖尿病足部病變的分級和分類

糖尿病足潰瘍和壞疽的主要原因是神經(jīng)病變，周圍血管病變和感染。根據(jù)病因，可將糖尿病足潰瘍和壞疽分為神經(jīng)性、缺血性和混合性。根據(jù)病情的嚴重程度可進行分級。糖尿病足部病變的分級和分類5糖尿病足的Wagner分級法

分級臨床表現(xiàn)

0級有發(fā)生足潰瘍的危險因素，目前無潰瘍

1級表面潰瘍，臨床上無感染

2級較深的潰瘍，影響到肌肉，無膿腫或骨的感染

3級深度感染，伴有骨組織病變或膿腫

4級局限性壞疽（趾、足跟或前足骨）

5級全足壞疽糖尿病足的診斷與治療課件6糖尿病足的診斷與治療課件7糖尿病足的診斷與治療課件8糖尿病足的診斷與治療課件9糖尿病足的診斷與治療課件10糖尿病足的診斷與治療課件11發(fā)生潰瘍高度危險因素周圍神經(jīng)和自主神經(jīng)病變，周圍血管病變，以往有足潰瘍史，足畸形，失明或視力嚴重減退，合并腎臟病變特別是腎功能衰竭，獨立生活的老年人，糖尿病知識缺乏者和不能進行有效的足保護者。發(fā)生潰瘍高度危險因素周圍神經(jīng)和自主神經(jīng)病變，12發(fā)病機制

主要發(fā)病因素：周圍血管疾病及微循環(huán)障礙，周圍神經(jīng)病變。誘發(fā)因素：創(chuàng)傷，感染，足部結(jié)構(gòu)畸形，異常步態(tài)，皮膚或甲趾畸形等。發(fā)病機制

主要發(fā)病因素：周圍血管疾病及微循環(huán)障礙，周圍神經(jīng)病13發(fā)病機制

（一）周圍血管病變糖尿病患者周圍血管疾病的發(fā)生率為非糖尿病患者的2.5~3倍。周圍血管動脈硬化導(dǎo)致下肢缺血，嚴重者發(fā)生壞疽。在血管病變中除大血管病變外，小血管和毛細血管病變亦有其相當(dāng)重要的作用。靜脈病變。發(fā)病機制（一）周圍血管病變14是糖尿病患者尤其是老年糖尿病患者最痛苦的一種慢性并發(fā)癥，也是患者致殘主要原因之一。重度病變：>75%>70%>1.（一）全身治療植物神經(jīng)病變可以導(dǎo)致動、靜脈血管張力的異常；創(chuàng)傷常是糖尿病足潰瘍的誘因3級深度感染，伴有骨組織病變或膿腫踝動脈-肱動脈血壓比值是反映下肢血壓與血管狀態(tài)的非常有價值的指標(biāo)全血粘度,血漿比粘度,全血還原粘度,糖尿病足部病變的分級和分類sensormedics周圍神經(jīng)病變包括感覺神經(jīng)，運動神經(jīng)和植物神經(jīng)。1、嚴格控制血糖、血脂、血壓早期病變<25%<35%>1.2、嚴格控制感染2、嚴格控制感染小血管病變可見其基底膜增厚，血管彈性差，使在灌注壓減低時，小動脈代償性擴張的能力低，在局部損傷時充血反應(yīng)減弱?；啄ぴ龊褚嘧柚够罨陌准毎蚪M織的移行，局部易發(fā)生感染。毛細血管結(jié)構(gòu)異常和硬化，加重組織缺血和缺氧，促進組織壞死和潰瘍。高血糖對血管內(nèi)膜的化學(xué)刺激。是糖尿病患者尤其是老年糖尿病患者最痛苦的一種慢性并發(fā)癥，也是15(二)周圍神經(jīng)病變

周圍神經(jīng)病變包括感覺神經(jīng)，運動神經(jīng)和植物神經(jīng)。(二)周圍神經(jīng)病變周圍神經(jīng)病變包括感覺神經(jīng)，運動神161、感覺神經(jīng)病變感覺神經(jīng)病變，它導(dǎo)致痛覺、溫度覺、觸覺、振動覺和位置覺的減退或喪失。感覺神經(jīng)病變使皮膚完整的保護機制喪失，增加足部損傷的機會(如刺傷、燙傷、擦傷和不自覺的步態(tài)改變)使皮膚在出現(xiàn)小的破損或創(chuàng)傷時而不被察覺，誘發(fā)或促發(fā)潰瘍的發(fā)生。1、感覺神經(jīng)病變172、運動神經(jīng)病變運動神經(jīng)病變導(dǎo)致小肌肉的廢用性萎縮、癱瘓，使屈肌和伸肌平衡失調(diào)，導(dǎo)致腳趾呈爪狀和跖骨頭的突出，增加皮膚擦傷的機會。2、運動神經(jīng)病變183、植物神經(jīng)病變植物神經(jīng)病變使下肢皮膚出汗減少，皮膚干燥易破裂和形成裂隙；植物神經(jīng)病變尚使動靜脈短路增加，皮膚總血流量增加，結(jié)果皮溫增加(常易給人以假象：足部的循環(huán)良好，危險性小)植物神經(jīng)病變可以導(dǎo)致動、靜脈血管張力的異常；3、植物神經(jīng)病變19動靜脈分流增加時，減低腳趾的灌注壓，營養(yǎng)性毛細血管血流量減少，增加糖尿病足的危險性；足潰瘍的患者中約60%單獨表現(xiàn)為神經(jīng)病變，25%與其他因素混合存在；糖尿病下肢截肢的患者中60%與神經(jīng)病變有關(guān)。動靜脈分流增加時，減低腳趾的灌注壓，營養(yǎng)性毛細血管血流量減少20（三）其他危險因素創(chuàng)傷常是糖尿病足潰瘍的誘因糖尿病足形態(tài)改變感染，糖尿病足潰瘍幾乎都繼發(fā)感染，且常為多菌種混合感染，厭氧菌十分多見。（三）其他危險因素21糖尿病足的檢查1、踝肱指數(shù)測定：踝動脈-肱動脈血壓比值是反映下肢血壓與血管狀態(tài)的非常有價值的指標(biāo)方法：踝或脛后動脈收縮壓/肱動脈收縮壓（以高的一側(cè)肱動脈收縮壓值為基準(zhǔn)）結(jié)果：正常比值:1.0--1.4

輕度供血不足：<0.9

中度供血不足：0.5--0.7跛行重度供血不足：0.3--0.5靜息痛極重度供血不足：<0.3足壞死糖尿病足的檢查1、踝肱指數(shù)測定：22糖尿病足的診斷與治療課件23糖尿病足的檢查2、血液流變學(xué)檢查全血粘度,血漿比粘度,全血還原粘度,紅細胞聚集指數(shù),紅細胞剛性指數(shù),血漿纖維蛋白原含量上升↑糖尿病足的檢查2、血液流變學(xué)檢查243、擴血管，改善組織供血：創(chuàng)傷常是糖尿病足潰瘍的誘因中度供血不足：0.高血糖對血管內(nèi)膜的化學(xué)刺激。誘發(fā)因素：創(chuàng)傷，感染，足部結(jié)構(gòu)畸形，異常步態(tài)，皮膚或甲趾畸形等。全血粘度,血漿比粘度,全血還原粘度,1級表面潰瘍，臨床上無感染85%的截肢起因于潰瘍，降低足潰瘍的發(fā)病，就可以降低截肢率。踝動脈-肱動脈血壓比值是反映下肢血壓與血管狀態(tài)的非常有價值的指標(biāo)PreventiveEducation極重度供血不足：<0.動靜脈分流增加時，減低腳趾的灌注壓，營養(yǎng)性毛細血管血流量減少，增加糖尿病足的危險性；5萬元，這個費用大約是糖尿病平均住院費用的4倍。PressureReduction糖尿病下肢截肢的患者中60%與神經(jīng)病變有關(guān)。糖尿病足的檢查3、下肢血管彩色多譜勒檢查：血管超聲和造影檢查均可以用于了解下肢血管閉塞程度，閉塞部位和有無粥樣斑快，既可為決定截肢平面提供依據(jù)，又可為血管旁路手術(shù)做準(zhǔn)備。血管腔狹窄血流量加速度/減速度早期病變<25%<35%>1.2--1.4

輕度病變25%--50%35%--50%>1.4--1.6

中度病變50%--75%50%--70%>1.6--1.8

重度病變：>75%>70%>1.83、擴血管，改善組織供血：糖尿病足的檢查3、下肢血管彩色多譜254、多普勒超聲顯像測定各段動脈，可顯示動脈結(jié)構(gòu)及功能異常：

(1)動脈內(nèi)膜粗糙，不光滑，管壁增厚；(2)管腔不規(guī)則、狹窄、節(jié)段性擴張，管徑小，管腔內(nèi)有大小不一的斑塊形成，或附壁血栓；(3)血管走行迂曲，血管狹窄處血流變細，頻譜增寬。嚴重狹窄處可見湍流，彩色鑲嵌血流；(4)收縮期峰值流速增快，狹窄遠端血流速度慢；(5)靜脈回流障礙4、多普勒超聲顯像測定各段動脈，可顯示動脈結(jié)構(gòu)及功能異常：

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5、核素掃描

靜脈注射核素示蹤劑，以檢測動脈供血區(qū)的血流動力學(xué)變化，觀測動脈血液分布，血池顯像，血液速度，評估動脈功能與病變。5、核素掃描27糖尿病足的檢查6、足部X-線檢查：7、動脈造影（下肢）糖尿病患者下肢動脈血管造影有其特點，即下肢動脈病變的患病率高，病變范圍廣，且往往是更遠端的病變8、潰瘍表面分泌物的培養(yǎng)糖尿病足的檢查6、足部X-線檢查：28LindeKontronsensormedicsRadiometerNovametrixLindeRadiometerNovametrix29ProtectiveShoes（5）帶蒂大網(wǎng)膜移植術(shù)常用于脛前、脛后和腓動脈癥。具有保護功能的舒適鞋，需有特定足夠的深度2、嚴格控制感染極重度供血不足：<0.周圍血管動脈硬化導(dǎo)致下肢缺血，嚴重者發(fā)生壞疽。糖尿病足是許多國家截肢首位原因。sensormedics糖尿病足部病變的分級和分類誘發(fā)因素：創(chuàng)傷，感染，足部結(jié)構(gòu)畸形，異常步態(tài)，皮膚或甲趾畸形等。(1)動脈內(nèi)膜粗糙，不光滑，管壁增厚；85%的截肢起因于潰瘍，降低足潰瘍的發(fā)病，就可以降低截肢率。誘發(fā)因素：創(chuàng)傷，感染，足部結(jié)構(gòu)畸形，異常步態(tài)，皮膚或甲趾畸形等。ProphylacticSurgery運動神經(jīng)病變導(dǎo)致小肌肉的廢用性萎縮、癱瘓，使屈肌和伸肌平衡失調(diào)，導(dǎo)致腳趾呈爪狀和跖骨頭的突出，增加皮膚擦傷的機會。ProtectiveShoes30糖尿病足的診斷與治療課件31糖尿病足的治療

（一）全身治療

1、嚴格控制血糖、血脂、血壓

2、嚴格控制感染

3、擴血管，改善組織供血：

4、神經(jīng)病變的治療營養(yǎng)神經(jīng)藥物

5、高壓氧治療

6、改善全身情況(如:糾正低蛋白血癥,糾正心衰,改善肝、腎功能等)糖尿病足的治療（一）全身治療32糖尿病足的治療（二）局部處理1、水泡的處理：2、潰瘍的處理：創(chuàng)面處理：每天換藥，可用浸有抗生素、胰島素和654-2混合液、高濃度的生理鹽水、橡皮生肌膏、濕潤燒傷膏等。糖尿病足的治療（二）局部處理33（三）外科治療1、創(chuàng)面重建術(shù)是治療大血管阻塞所致肢端壞疽的重要方法，可使一些患者免于截肢（1）血管搭橋術(shù)：血管通暢率約60%；（2）血管內(nèi)膜切除術(shù)：適用于大血管和局限性動脈阻塞和狹窄；（3）經(jīng)皮血管腔內(nèi)成形術(shù)：對髂動脈閉塞較好；（4）血管內(nèi)激光治療；（5）帶蒂大網(wǎng)膜移植術(shù)常用于脛前、脛后和腓動脈癥。（三）外科治療1、創(chuàng)面重建術(shù)是治療大血管阻塞所致肢端壞疽的重34糖尿病足潰瘍和壞疽的主要原因是神經(jīng)病變，周圍血管病變和感染。2、截肢術(shù)經(jīng)保守治療無效，為了挽救生命而不得已采取的方法。創(chuàng)面處理：每天換藥，可用浸有抗生素、胰島素和654-2混合液、高濃度的生理鹽水、橡皮生肌膏、濕潤燒傷膏等。(1)動脈內(nèi)膜粗糙，不光滑，管壁增厚；我國糖尿病足的患病率不高，城市住院糖尿病患者中約有2%-4%的是糖尿病足入院；是糖尿病患者尤其是老年糖尿病患者最痛苦的一種慢性并發(fā)癥，也是患者致殘主要原因之一。糖尿病知識缺乏者和不能進行有效的足保護者。糖尿病患者周圍血管疾病的發(fā)生率為非糖尿病患者的2.結(jié)果：正常比值:1.1、嚴格控制血糖、血脂、血壓(4)收縮期峰值流速增快，狹窄遠端血流速度慢；85%的截肢起因于潰瘍，降低足潰瘍的發(fā)病，就可以降低截肢率。ProphylacticSurgery85%的截肢起因于潰瘍，降低足潰瘍的發(fā)病，就可以降低截肢率。靜脈注射核素示蹤劑，以檢測動脈供血區(qū)的血流動力學(xué)變化，觀測動脈血液分布，血池顯像，血液速度，評估動脈功能與病變。2、截肢術(shù)經(jīng)保守治療無效，為了挽救生命而不得已采取的方法。在不影響截肢平面愈合的情況下，應(yīng)盡量保留患肢術(shù)后的功能及有利于安裝假肢。糖尿病足潰瘍和壞疽的主要原因是神經(jīng)病變，周圍血管病變和感染。35(四)介入治療1、股動脈穿刺注藥：抗凝藥，擴血管藥，抗生素。2、動脈導(dǎo)管置入術(shù)：支架，動脈內(nèi)膜旋切術(shù)，血栓取出術(shù)。(四)介入治療1、股動脈穿刺注藥：抗凝藥，擴血管藥，抗生素。36（五）干細胞移植血管重建術(shù)（五）干細胞移植血管重建術(shù)37糖尿病足病預(yù)防五大關(guān)鍵要點

（美國ADA推薦的5P原則）PodiatricCare專科醫(yī)護人員的定期隨訪和檢查ProtectiveShoes具有保護功能的舒適鞋，需有特定足夠的深度PressureReduction有壓力緩解作用的鞋墊，甚至個性制作鞋墊ProphylacticSurgery預(yù)防性的外科矯形手術(shù)PreventiveEducation患者和醫(yī)務(wù)人員的預(yù)防知識教育ADA1999糖尿病足病預(yù)防五大關(guān)鍵要點

（美國ADA推薦的5P原則）Po38謝謝謝謝39糖尿病足的診斷與治療課件40發(fā)病機制

主要發(fā)病因素：周圍血管疾病及微循環(huán)障礙，周圍神經(jīng)病變。誘發(fā)因素：創(chuàng)傷，感染，足部結(jié)構(gòu)畸形，異常步態(tài)，皮膚或甲趾畸形等。發(fā)病機制

主要發(fā)病因素：周圍血管疾病及微循環(huán)障礙，周圍神經(jīng)病41發(fā)病機制

（一）周圍血管病變糖尿病患者周圍血管疾病的發(fā)生率為非糖尿病患者的2.5~3倍。周圍血管動脈硬化導(dǎo)致下肢缺血，嚴重者發(fā)生壞疽。在血管病變中除大血管病變外，小血管和毛細血管病變亦有其相當(dāng)重要的作用。靜脈病變。發(fā)病機制（一）周圍血管病變422、截肢術(shù)經(jīng)保守治療無效，為了挽救生命而不得已采取的方法。極重度供血不足：<0.小血管病變可見其基底膜增厚，血管彈性差，使在灌注壓減低時，小動脈代償性擴張的能力低，在局部損傷時充血反應(yīng)減弱。踝動脈-肱動脈血壓比值是反映下肢血壓與血管狀態(tài)的非常有價值的指標(biāo)85%的截肢起因于潰瘍，降低足潰瘍的發(fā)病，就可以降低截肢率。1、嚴格控制血糖、血脂、血壓1、嚴格控制血糖、血脂、血壓糖尿病足部病變的分級和分類根據(jù)病因，可將糖尿病足潰瘍和壞疽分為神經(jīng)性、缺血性和混合性。85%的截肢起因于潰瘍，降低足潰瘍的發(fā)病，就可以降低截肢率。國外資料顯示：0級有發(fā)生足潰瘍的危險因素，目前無潰瘍2、嚴格控制感染植物神經(jīng)病變可以導(dǎo)致動、靜脈血管張力的異常；全血粘度,血漿比粘度,全血還原粘