醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診質(zhì)量管理暫行規(guī)定

診治機(jī)構(gòu)門診質(zhì)量治理暫行規(guī)定第一條 為強(qiáng)化診治機(jī)構(gòu)門診質(zhì)量治理，保證診治安全，制定本規(guī)定。第二條 本規(guī)定適用于二級及以上診治機(jī)構(gòu)門診〔不含急診、發(fā)熱門診、腸道門診、互聯(lián)網(wǎng)門診〕質(zhì)量治理。第三條 門診指在診治機(jī)構(gòu)內(nèi)，由醫(yī)務(wù)人員依據(jù)患者有效掛號憑證提供疾病咨詢、預(yù)防、診斷、醫(yī)治、護(hù)理、康復(fù)等診治效勞的行為。第四條 診治機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)，在本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)提供相關(guān)門診效勞。第五條 門診質(zhì)量治理是指按照門診質(zhì)量形成的規(guī)律和有關(guān)法律、法規(guī)要求，運(yùn)用現(xiàn)代科學(xué)治理方法，對門診效勞要素、過程和結(jié)果進(jìn)行治理與操縱，以完成門診質(zhì)量延續(xù)改良的過程。第六條 門診質(zhì)量治理是診治機(jī)構(gòu)質(zhì)量治理的重要組成局部，二級及以上診治機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將門診質(zhì)量治理納入診治質(zhì)量治理委員會工作體系，明確負(fù)責(zé)門診一般治理工作的部門，建立門診質(zhì)量治理制度，按照院、科兩級責(zé)任制不斷完善門診質(zhì)量治理體系，強(qiáng)化一般監(jiān)督檢查，定期搜集、分析、反響門診質(zhì)量數(shù)據(jù)，推動門診質(zhì)量延續(xù)改良。第七條 門診質(zhì)量治理制度是指由診治機(jī)構(gòu)依據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)和治理要求制定的、診治機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在門診診療活動中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守的制度。主要包含醫(yī)務(wù)人員出診治理制度、號源治理制度、預(yù)檢分診制度、門診診治文書治理制度、多學(xué)科〔MDT〕門診制度、特需門診制度、門診轉(zhuǎn)診制度、門診手術(shù)治理制度、以及門診突發(fā)事件應(yīng)急處理制度等。第八條 診治機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員出診治理，依照門診患者病種分類和特點(diǎn)，合理安排各專業(yè)不同年資醫(yī)師出診；并針對地域、季節(jié)特點(diǎn)，結(jié)合號源使用情況，動態(tài)調(diào)整出診單元數(shù)以及單元接診人次，合理配置門診人力資源。第九條 診治機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)實施患者實名就醫(yī)。在注冊、掛號、診療等各環(huán)節(jié)實行患者唯一身份標(biāo)識治理。第十條 診治機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依據(jù)就診量變化動態(tài)調(diào)整各掛號途徑號源投放量，強(qiáng)化退號與爽約治理，建立退號候補(bǔ)機(jī)制，提升號源使用效率。強(qiáng)化預(yù)約掛號治理，提供網(wǎng)絡(luò)、自助機(jī)、診間、人工窗口等多種預(yù)約掛號方法。第十一條 診治機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)積極推行分時段預(yù)約診療，提高患者到院30分鐘內(nèi)就診率，引導(dǎo)患者有序就診，減少院內(nèi)等候時間，減少人員聚集。第十二條 診治機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格落實門診首診負(fù)責(zé)制度，在本次就診過程結(jié)束前或由其他醫(yī)師接診前，首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)對患者的檢查、診斷、醫(yī)治、搶救和轉(zhuǎn)科等負(fù)責(zé)。第十三條 門診診療過程和處置措施應(yīng)當(dāng)遵循診療標(biāo)準(zhǔn)、臨床指南等，診斷、預(yù)防和醫(yī)治措施應(yīng)當(dāng)遵循安全、標(biāo)準(zhǔn)、有效、經(jīng)濟(jì)的原則。第十四條 診治機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)積極推行多學(xué)科〔MDT〕門診，MDT門診由相對固定的專家團(tuán)隊在固定的時間、地點(diǎn)出診。MDT門診診療記錄內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包含就診時間、就診科別、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、輔助檢驗檢查結(jié)果、MDT門診團(tuán)隊綜合診治意見和參加商量的全體醫(yī)師簽名等。第十五條 診治機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)強(qiáng)化門診疑難病例治理，建立門診疑難病例會診制度，提供門診疑難病例會診效勞，保證患者得到及時診治。第十六條 診治機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確掛號有效時間，建立患者因檢驗、檢查結(jié)果回報繼續(xù)就診的保證機(jī)制，合理安排患者復(fù)診的次序。第十七條 診治機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提高醫(yī)技科室工作效率，縮短檢驗、內(nèi)鏡、超聲、CT、核磁等檢查的預(yù)約等候時間，鼓舞提供門診檢查集中預(yù)約、自助預(yù)約、診間預(yù)約等多種形式的預(yù)約效勞，有條件的可以提供一站式檢查預(yù)約效勞。第十八條 診治機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)在規(guī)定時限內(nèi)出具檢驗和檢查匯報，并對門診各項檢查檢驗匯報出具時間進(jìn)行統(tǒng)計、分析，依據(jù)實際情況逐漸縮減匯報出具時間。診治機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)推動檢查檢驗結(jié)果互認(rèn)共享，提高診治資源利用效率，改善人民群眾就醫(yī)體驗。第十九條 診治機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)強(qiáng)化門診臨床危險值治理，制定門診危險值匯報及處理流程，及時、精確匯報并通知患者及時就診，保證患者診治安全。第二十條 診治機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定門診手術(shù)和有創(chuàng)診療的目錄，認(rèn)真執(zhí)行有關(guān)診治質(zhì)量安全核心制度，嚴(yán)格把握適應(yīng)證，依據(jù)患者病情、手術(shù)級別、麻醉方法等，制定具體的術(shù)前商量、手術(shù)安全核查、手術(shù)部位標(biāo)識等制度及流程，確保門診有創(chuàng)診療和手術(shù)的安全。門診手術(shù)記錄內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包含手術(shù)時間、手術(shù)名稱、手術(shù)級別、術(shù)前診斷、術(shù)后診斷、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、標(biāo)本去向等。第二十一條 診治機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)強(qiáng)化藥事效勞能力，落實門診處方審核及點(diǎn)評制度，為患者提供門診藥物咨詢及用藥指導(dǎo)效勞。第二十二條診治機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)強(qiáng)化門診靜脈輸液醫(yī)治治理，嚴(yán)格把握門診靜脈輸液醫(yī)治指征，操縱門診靜脈輸液醫(yī)治使用率，嚴(yán)密監(jiān)測并及時處理門診靜脈輸液醫(yī)治的不良反響。第二十三條 診治機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)強(qiáng)化門診病歷等診治文書治理，將門診病歷與患者唯一身份標(biāo)識關(guān)聯(lián)，開展門診病歷點(diǎn)評及質(zhì)量操縱工作，保證門診病歷內(nèi)容客觀、真實、精確、及時、完整、標(biāo)準(zhǔn)。門診診斷應(yīng)當(dāng)區(qū)分主要診斷及其他診斷。第二十四條 診治機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)推動門診電子病歷使用。使用門診電子病歷的，應(yīng)當(dāng)采納衛(wèi)生健康行政部門統(tǒng)一的疾病診斷、手術(shù)操作編碼庫，按照（電子病歷應(yīng)用治理標(biāo)準(zhǔn)〔試行〕）有關(guān)規(guī)定建立、記錄、修改、使用、保存和治理門診電子病歷信息，確保患者診療信息完整、連續(xù)并可追溯。第二十五條 診治機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)強(qiáng)化門診傳染病預(yù)檢、分診、消毒、隔離以及職業(yè)防護(hù)工作，落實手衛(wèi)生、環(huán)境清潔消毒等標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施。內(nèi)鏡中心〔室〕、血液透析中心〔室〕、門診手術(shù)室、口腔科等醫(yī)院感染高風(fēng)險部門應(yīng)當(dāng)制定并落實診治機(jī)構(gòu)感染預(yù)防與操縱相關(guān)制度。第二十六條 診治機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)強(qiáng)化門診就醫(yī)秩序治理，按照國家有關(guān)規(guī)定配備適當(dāng)?shù)陌踩Ｐl(wèi)力量，保證患者和出診醫(yī)務(wù)人員的安全。同時，提高診治質(zhì)量〔安全〕不良事件匯報率，減少和防止診療過程中患者和醫(yī)務(wù)人員的意外損害。第二十七條 診治機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)強(qiáng)化門診突發(fā)事件治理，建立應(yīng)急方案，按標(biāo)準(zhǔn)配備搶救設(shè)備和藥品，定期組織培訓(xùn)、演練，強(qiáng)化巡視，及時、妥善處理門診突發(fā)事件。第二十八條 診治機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依據(jù)（診治衛(wèi)生機(jī)構(gòu)信息公開治理方法）的規(guī)定，堅持合法合規(guī)、真實精確、便民有用、及時主動的原則，公開門診診治效勞工程、流程、常用藥品和主要醫(yī)用耗材的價格等相關(guān)信息；強(qiáng)化網(wǎng)站、小程序、等維護(hù)，確保公布信息及時精確。第二十九條診治機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在門診開展文字、音頻、視頻等多種形式的健康宣教，有條件的診治機(jī)構(gòu)可開展特意健康宣教課程，傳遞科學(xué)、精確、有用的診治健康信息。第三十條診治機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)營造安全、舒適、溫馨、清潔的就診環(huán)境。門診布局科學(xué)、合理，設(shè)施、設(shè)備安全，建設(shè)無障礙設(shè)施，就診標(biāo)識清楚、警示醒目。第三十一條 診治機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照不少于日均門診量0.2%的比例配備門診導(dǎo)醫(yī)人數(shù)或智能引導(dǎo)設(shè)備數(shù)量，并為行動不便的患者提供就醫(yī)輔助效勞。鼓舞診治機(jī)構(gòu)在門診提供社工以及志愿者效勞。第三十二條 診治機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立中意度調(diào)查、分析、反響、改良機(jī)制，定期開展門診患者中意度調(diào)查，改善患者就醫(yī)體驗。第三十三條 診治機(jī)