常見細(xì)菌藥物敏感性試驗(yàn)報(bào)告規(guī)范中國專家共識2023年

2023常見細(xì)菌藥物敏感性試驗(yàn)報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)中國專家共識微生物學(xué)檢驗(yàn)為感染性疾病的診斷、治療和把握供給了必不行少的證據(jù)。因此微生物學(xué)檢驗(yàn)報(bào)告是臨床和試驗(yàn)室等多方共同關(guān)注的焦點(diǎn)。國內(nèi)臨床微生物學(xué)檢驗(yàn)進(jìn)展較為薄弱，報(bào)告存在著種種缺乏。同時，臨床與試驗(yàn)室的溝通存在確定缺乏，親熱協(xié)作格外必要。基于實(shí)際存在的問題，為標(biāo)準(zhǔn)國內(nèi)臨床微生物學(xué)檢驗(yàn)藥物敏感性試驗(yàn)報(bào)告，加強(qiáng)臨床與試驗(yàn)室合作，發(fā)揮檢驗(yàn)醫(yī)師作用，特制訂本共識，以期指導(dǎo)相關(guān)報(bào)告的標(biāo)準(zhǔn)化，削減錯誤，增加專業(yè)信息，提高效勞質(zhì)量，為臨床醫(yī)學(xué)診、治、控供給堅(jiān)實(shí)的科學(xué)依據(jù)。本共識限于常見細(xì)菌的藥物敏感性報(bào)告。一、藥物敏感性試驗(yàn)的意義和根本原則(一)意義藥物敏感性試驗(yàn)可以檢測細(xì)菌對于抗細(xì)菌藥物的敏感性，為臨床用藥、藥爭論、監(jiān)測耐藥變遷、覺察耐藥機(jī)制等供給客觀證據(jù)[1]。對于閱歷治療，依據(jù)一方面來自醫(yī)生自身的閱歷，一方面是試驗(yàn)室長期不斷供給的數(shù)據(jù)積存。臨床需要考慮不同感染的病原譜和常見病原對不同藥物的敏感性；對于靶向治療，特定分別株的具體藥敏試驗(yàn)結(jié)果可以用于推斷閱歷治療選藥合理性、閱歷治療效果分析、調(diào)整治療選藥依據(jù)等。(二)根本原則1．藥敏試驗(yàn)檢測獲得性耐藥，不必測試自然耐藥：自然耐藥是細(xì)菌菌種固有的特征，耐藥基因一般位于染色體，可以長期穩(wěn)定遺傳，表現(xiàn)為對某類或某種藥物的自然耐藥[2]。自然耐藥信息一般由根底醫(yī)學(xué)和臨床文獻(xiàn)供給。局部自然耐藥，體外試驗(yàn)條件下可能無法檢測出來，因而導(dǎo)致假敏感，假設(shè)報(bào)告將成為極重要錯誤，嚴(yán)峻誤導(dǎo)臨床。常見菌種對各類藥物的自然耐藥見文獻(xiàn)。試驗(yàn)室全體人員應(yīng)熟知這些信息，可將其發(fā)給臨床學(xué)習(xí)和參考。藥敏試驗(yàn)測試的前提條件：試驗(yàn)室應(yīng)具備相應(yīng)檢測的人員力氣、客觀條件、結(jié)果解釋依據(jù)。標(biāo)本處理、菌株分別鑒定、藥敏試驗(yàn)操作等環(huán)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)、標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)果可信；具備對結(jié)果的解釋力氣，能夠供給臨床會診效勞。臨床常規(guī)工作，分別株(可能)有臨床意義而非定植或污染時，才可進(jìn)展藥敏試驗(yàn)。錯誤例如：來自痰標(biāo)本的溶血葡萄球菌，未作標(biāo)本質(zhì)量評估和半定量培育，進(jìn)展藥敏試驗(yàn)；來自糞便標(biāo)本腸球菌屬進(jìn)展藥敏試驗(yàn)等。痰標(biāo)本合格才做藥敏么？如何半定量培育？測試結(jié)果應(yīng)準(zhǔn)確：試驗(yàn)室應(yīng)遵照CLSI文件或相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)建立本醫(yī)院藥敏試驗(yàn)的質(zhì)量治理體系。質(zhì)控菌株、頻率、質(zhì)控范圍符合相關(guān)要求；定期參與試驗(yàn)室室間比對工程。建議保存菌株，以便復(fù)核。二、具體的專業(yè)要求(一)標(biāo)本類型臨床微生物學(xué)的一大特點(diǎn)是標(biāo)本種類繁多，而不同藥物在這些部位的分布不同。標(biāo)本的標(biāo)準(zhǔn)采集、質(zhì)量保證、馬上運(yùn)送和有效保藏有賴于臨床、試驗(yàn)室以及相關(guān)各方的親熱合作。在標(biāo)準(zhǔn)臨床送檢的前提下[6]，試驗(yàn)室進(jìn)展藥敏試驗(yàn)和報(bào)告藥敏結(jié)果時，應(yīng)首先考慮標(biāo)本的特別性。實(shí)際工作中需重點(diǎn)考慮的標(biāo)本如下。腦脊髓液：正常和疾病狀態(tài)不能穿透血腦屏障的藥物，常規(guī)不應(yīng)報(bào)告。報(bào)告審核時，對于分別自腦脊髓液的菌，以下藥物不能報(bào)告：僅有口服劑型的抗菌藥物、一、二代頭孢菌素(除外靜脈用頭孢呋辛)、頭霉素類、克林霉素、大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類和喹諾酮類。尿液：有些藥物如呋喃妥因，僅限于測試和報(bào)告尿分別株，其他標(biāo)本的分別株，不應(yīng)報(bào)告此藥；尿道標(biāo)本常規(guī)不應(yīng)報(bào)告氯霉素。呼吸道：呼吸道標(biāo)本分別株不應(yīng)測試和報(bào)告達(dá)托霉素的敏感性。(二)藥敏方法的選擇和判定標(biāo)準(zhǔn)的標(biāo)準(zhǔn)化不同藥物/菌種組合，應(yīng)遵照CLSI的要求選擇適當(dāng)?shù)乃幟舴椒ê团卸?biāo)準(zhǔn)。藥敏判定標(biāo)準(zhǔn)至少承受近兩年的折點(diǎn)。試驗(yàn)室應(yīng)每年評審本室藥敏檢測系統(tǒng)的折點(diǎn)范圍；承受折點(diǎn)前，應(yīng)進(jìn)展臨床驗(yàn)證，并和臨床科室進(jìn)展詢問和溝通；因藥敏板條濃度范圍受限，無法承受折點(diǎn)的，應(yīng)補(bǔ)充相應(yīng)的耐藥表型檢測試驗(yàn)，且告知臨床。判定標(biāo)準(zhǔn)的適用性：與菌種、藥敏方法、檢測條件、紙片含量、感染部位、藥物(種類、劑量、頻次、途徑)有關(guān)。上述條件符合標(biāo)準(zhǔn)要求時，折點(diǎn)方適用。對于CLSIM100沒有給出折點(diǎn)的藥物，建議承受國內(nèi)外專家共識、權(quán)威文獻(xiàn)等進(jìn)展操作和推斷，如替加環(huán)素藥敏試驗(yàn)建議參照《替加環(huán)素體外藥敏試驗(yàn)操作規(guī)程專家共識》進(jìn)展。(三)常規(guī)測試和報(bào)告藥物選擇CLSI藥敏標(biāo)準(zhǔn)等同于我國部頒標(biāo)準(zhǔn)。因此CLSI文件推舉的藥物是最重要的選擇依據(jù)。CLSIM100－S25文件列出了美國常見細(xì)菌的藥物測試和報(bào)告的建議；M45列出局部少見細(xì)菌的測試和報(bào)告藥物建議。以標(biāo)準(zhǔn)和指南為根底，結(jié)合當(dāng)?shù)夭≡V特征、藥物代表性、所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床需求和本試驗(yàn)室條件，滿足臨床治療、流行病學(xué)監(jiān)測等目的，并充分聽取臨床科室如感染科、ICU以及臨床藥師和感染把握醫(yī)師的意見，綜合確定本室不同菌種/藥物測試和報(bào)告組合。自動化藥敏板的選擇應(yīng)綜合上述原則；當(dāng)藥敏板無法同時滿足某些重要藥物時，建議承受手工法予以補(bǔ)充。藥物選擇應(yīng)有確定連續(xù)性，保證不同時期藥敏的可比性；同時兼顧適當(dāng)靈敏性，以滿足臨床需求和檢測要求。藥物選擇不應(yīng)受商業(yè)因素和試驗(yàn)室利益因素影響?？捎羞x擇性地報(bào)告測試藥物，報(bào)告中可以標(biāo)示出所測試藥物的分組(A/B/C/U類等)。當(dāng)臨床有特別需求時，可同時報(bào)告多類敏感的藥物。應(yīng)留意的是，A類藥物是常規(guī)必測必報(bào)藥物，而不等同于“臨床首選藥物“。同理，B和C最少必測藥物/菌種組合可參考CLSIM100－S25。如金黃色葡萄球菌，必測藥物應(yīng)包括：苯唑西林和頭孢西丁；磺胺；利奈唑胺；1種四環(huán)素類；萬古霉素；1種氟喹諾酮類；慶大霉素；尿標(biāo)本還應(yīng)加做呋喃妥因。當(dāng)遇到特別耐藥表型，如碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細(xì)菌時，建議加測黏菌素、米諾環(huán)素、磷霉素、替加環(huán)素等。三、特別耐藥性和耐藥表型的審核要點(diǎn)在藥敏試驗(yàn)中，由某一藥物的藥敏結(jié)果可以“預(yù)報(bào)“或“指示“其他藥物敏感或耐藥的藥物，該藥物即預(yù)報(bào)藥或指示藥。(一)預(yù)報(bào)藥/指示藥舉例1．苯唑西林：預(yù)報(bào)葡萄球菌屬對β內(nèi)酰胺類藥物(除頭孢洛林外)的敏感性。2．苯唑西林(紙片法)：預(yù)報(bào)肺炎鏈球菌對青霉素的敏感性。3．四環(huán)素敏感：推想多西環(huán)素、米諾環(huán)素敏感。4．腸球菌對青霉素敏感：推想腸球菌屬對氨芐西林、阿莫西林、哌拉西林、氨芐西林/舒巴坦等敏感；但氨芐西林敏感，不能推想青霉素為敏感。頭孢唑林：其結(jié)果可以預(yù)報(bào)非簡潔性的泌尿系統(tǒng)感染的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和奇異變形桿菌對口服頭孢拉定、頭孢地尼、頭孢克羅、頭孢丙烯、頭孢泊肟、頭孢呋辛的敏感性。紅霉素敏感：可以推想克拉霉素、阿奇霉素、地紅霉素敏感。7．萬古霉素敏感：預(yù)報(bào)對替考拉寧敏感。(二)特別耐藥性或耐藥表型檢測1．需要關(guān)注：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillinresistantStaphylococcusaureusMRSA)、紅霉素誘導(dǎo)克林霉素耐藥(erythromycininducibleclindamycinresistance，D試驗(yàn))、萬古霉素中介金黃色葡萄球菌(vancomycinintermediateStaphylococcusaureus，VISA)、萬古霉素耐藥金黃色葡萄球菌(vancomycinresistantStaphylococcusaureusVRSA)、萬古霉素耐藥腸球菌(vancomycin－resistantEnterococcus，VRE)、青霉素耐藥肺炎鏈球菌(penicillinresistantStreptococcuspneumoniae,PRSP)、高水平氨基糖苷類耐藥(highlevelaminoglycosideresistant，HLAR)腸球菌、產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶菌(extended－spectrumβ－lactamases，ESBL)、碳青霉烯類耐藥腸桿菌科(carbapenem－resistantEnterobacteriaceae，CRE)等。2．D試驗(yàn)：適用于葡萄球菌屬、肺炎鏈球菌、β溶血鏈球菌。當(dāng)紅霉素耐藥而克林霉素敏感時，需要做此試驗(yàn)。如“陽性“，則克林霉素修改為耐藥。HLAR試驗(yàn)：能夠推想氨芐西林、青霉素或萬古霉素與一種氨基糖苷類之間的協(xié)同效應(yīng)。適用于腸球菌屬。除了高濃度的慶大霉素和鏈霉素外，不需測試其他的氨基糖苷類。ESBL：多見于腸桿菌科，可以水解青霉素類、頭孢菌素(包括三代、四代)和氨曲南。需要檢測β內(nèi)酰胺酶的菌種：葡萄球菌屬、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、淋病奈瑟菌、厭氧菌等。β內(nèi)酰胺酶陽性推想對青霉素酶不穩(wěn)定的青霉素類耐藥。當(dāng)消滅罕見或不常見耐藥表型時，如VRSA時，要復(fù)核鑒定和藥敏，并提交上級試驗(yàn)室。(三)葡萄球菌屬藥敏報(bào)告審核要點(diǎn)1．少見耐藥表型：如消滅對萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺、替加環(huán)素中介或耐藥的葡萄球菌，需要用肉湯稀釋法復(fù)核。2．方法：萬古霉素藥敏不能用紙片集中法，必需用MIC方法檢測。3．青霉素敏感：應(yīng)重點(diǎn)審核β內(nèi)酰胺酶檢測方法和結(jié)果。4．甲氧西林耐藥葡萄球菌(methicillinresistantStaphylococcus，MRS)：必需報(bào)告是否為MRS，頭孢西丁僅為檢測MRS的替代用藥，不能直接報(bào)告頭孢西丁為R或S。5．β內(nèi)酰胺類：目前僅報(bào)告青霉素和苯唑西林的藥敏結(jié)果。6．紅霉素耐藥、克林霉素敏感：報(bào)告D試驗(yàn)結(jié)果，如陽性，應(yīng)修正克林霉素的“S“(敏感)為“R“(耐藥)。7．氟喹諾酮類：多數(shù)品種間藥敏結(jié)果根本是全都的。(四)腸球菌屬藥敏報(bào)告審核要點(diǎn)1．少見耐藥表型：如消滅對萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺、替加環(huán)素中介或耐藥MIC2．自然耐藥：腸球菌屬對氨基糖苷類(除高濃度外)、頭孢菌素類、克林霉素、甲氧芐啶和復(fù)方磺胺自然耐藥，即使體外敏感，但是臨床治療無效，因此不能報(bào)告為敏感。(五)肺炎鏈球菌藥敏報(bào)告審核要點(diǎn)1．青霉素：無紙片集中法折點(diǎn)，可用苯唑西林紙片法結(jié)果(當(dāng)直徑≥20mm)推想青霉素的敏感性，或直接檢測青霉素的MIC。不能報(bào)告苯唑西林的敏感性。2．青霉素折點(diǎn)：因感染類型(腦膜炎和非腦膜炎)、劑型不同(口服、靜脈)而不同。3．頭孢菌素：目前二、三代頭孢菌素?zé)o紙片集中法折點(diǎn)，需要進(jìn)展MIC法檢測。4．左氧氟沙星敏感：可預(yù)報(bào)其對莫西沙星也敏感，反之不行。5．腦脊髓液中的肺炎鏈球菌：應(yīng)報(bào)告青霉素、頭孢噻肟/頭孢曲松或美羅培南的MIC。(六)草綠色鏈球菌群藥敏報(bào)告審核要點(diǎn)1．鏈球菌草綠色群包括：變異群(mutansgroup)、唾液群(salivariusgroup)、牛群(bovisgroup)、咽峽群(anginosusgroup)(以前稱為“米勒鏈球菌“群)以及緩癥群(mitisgroup)，共5A、C、F和G群抗原的β正常無菌部位草綠色鏈球菌：對于分別自正常無菌部位(如腦脊髓液、血液、骨髓)的草綠色鏈球MIC(七)β溶血鏈球菌藥敏報(bào)告審核要點(diǎn)1．大菌落化膿性β包括攜帶A(化膿鏈球菌)、C或G群抗原和B群抗原(無乳鏈球菌)。2．小菌落的β攜帶有A、C、F或G群(咽峽炎鏈球菌過去稱為“米勒鏈球菌“)抗原，這些細(xì)菌作為草綠色菌群的一局部，應(yīng)使用草綠色菌群的判讀標(biāo)準(zhǔn)。選擇青霉素和氨芐西林用于治療β溶血鏈球菌的感染：青霉素和其他β內(nèi)酰胺類藥物不必常規(guī)做藥敏試驗(yàn)。由于在β溶血鏈球菌中，非敏感菌株(也即，青霉素MIC>0.12mg/L及氨芐西林MIC>0.25mg/L)極為罕見而且化膿性鏈球菌的非敏感株未曾報(bào)道過。假設(shè)做了藥敏試驗(yàn)而且β溶血鏈球菌為非敏感株，則要重鑒定、重藥敏試驗(yàn)，得到確認(rèn)后送往公共衛(wèi)生試驗(yàn)室。青霉素敏感則預(yù)報(bào)敏感：對于β溶血鏈球菌，當(dāng)以下藥物要用于批準(zhǔn)的適應(yīng)證時，青霉素敏感則視為對這些藥物敏感，無需再做藥敏試驗(yàn)。A、B、C、G群：氨芐西林、阿莫西林、阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦、頭孢唑啉、頭孢吡肟、頭孢洛林、頭孢拉定、頭孢噻吩、頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢唑肟、亞胺培南、厄他培南和美羅培南。僅僅用于A群：頭孢克羅、頭孢地尼、頭孢丙烯、頭孢布烯、頭孢呋辛、頭孢泊肟和頭孢匹林。(八)腸桿菌科細(xì)菌藥敏報(bào)告審核要點(diǎn)1．β首先審核頭孢菌素類、碳青霉烯類使用的藥敏判定折點(diǎn)；當(dāng)局部藥物仍使用舊折點(diǎn)時，或出于感控、流行病學(xué)目的時，仍應(yīng)進(jìn)展耐藥表型的檢測，如ESBL或碳青霉烯酶確認(rèn)試驗(yàn)，并依據(jù)表型試驗(yàn)，修改局部藥物敏感性推斷結(jié)果。2．碳青霉烯類耐藥：儀器法或K－B法檢出CREHodge或CarbaNP試驗(yàn)檢測碳青霉烯酶；如碳青霉烯酶陽性，應(yīng)在報(bào)告上明確標(biāo)示“CRE“，并加特別注釋，包括感染把握建議和治療建議等。3．少見的“沖突“耐藥表型應(yīng)復(fù)核：如阿米卡星耐藥而慶大霉素敏感；碳青霉烯類耐藥而頭孢菌素敏感；酶抑制劑類復(fù)合藥耐藥而頭孢菌素敏感。4．變形桿菌屬、普羅威登菌和摩根摩根菌：亞胺培南MIC高于美羅培南。5．沙門菌屬和志賀菌屬：對一代、二代頭孢菌素、頭霉素和氨基糖苷類體外可能敏感，但是臨床無效，因此不能報(bào)告為敏感。6．糞便中分別的沙門菌和志賀菌：常規(guī)報(bào)告氨芐西林、1種氟喹諾酮類、復(fù)方磺胺。7．腸道外分別的沙門菌：應(yīng)加做一種三代頭孢菌素和氯霉素。(九)非發(fā)酵糖革蘭陰性菌藥敏報(bào)告審核要點(diǎn)1．自然耐藥：非發(fā)酵糖菌對多種藥物自然耐藥，應(yīng)告知臨床，但不應(yīng)消滅在結(jié)果欄中。方法學(xué)：除銅綠假單胞菌、不動桿菌、博克霍爾德菌、嗜麥芽窄食單胞菌MIC方法，不能用紙片法檢測。碳青霉烯類耐藥：需報(bào)告是否為碳青霉烯類耐藥鮑曼不動桿菌(carbapenemresistantAcinetobacterbaumannii，CRAB)和碳青霉烯類耐藥銅綠假單胞菌(carbapenemresistantPseudomonasaeruginosaCRPA)。氨基糖苷類：當(dāng)儀器法檢測CRAB消滅“慶大霉素R、阿米卡星S“時，需用其他方法復(fù)核阿米卡星的藥敏結(jié)果。5．“沖突“耐藥表型：應(yīng)當(dāng)復(fù)核。阿米卡星耐藥而慶大霉素敏感；左氧氟沙星耐藥而環(huán)丙沙星敏感(鮑曼不動桿菌)；左氧氟沙星敏感而環(huán)丙沙星耐藥(銅綠假單胞菌)等。(十)流感嗜血桿菌和副流感嗜血桿菌藥敏報(bào)告審核要點(diǎn)1．腦脊髓液分別出的流感嗜血桿菌：只報(bào)告氨芐西林、一種三代頭孢菌素、氯霉素和美羅培南。2．氨芐西林敏感：可以推想阿莫西林的活性。3．罕見表型：氨芐西林耐藥而β內(nèi)酰胺酶陰性(β-lactamasesnegativeampicillin－resistent，BLNAR)菌株，在我國罕見。BLNAR陽性，提示阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦、頭孢克羅、頭孢丙烯、頭孢呋辛、頭孢他美等藥物耐藥。四、報(bào)告形式(一)一般信息報(bào)告單應(yīng)包括：患者信息(姓名、年齡、性別、病歷號等)、臨床信息(如科室、臨床診斷、抗菌藥物使用、標(biāo)本類型、醫(yī)囑碼等)、試驗(yàn)室信息(包括標(biāo)本采集時間、送檢時間、接收時間和審核報(bào)告時間、操作人和審核人雙簽名)等。(二)與涂片、培育鑒定等分列顯示涂片、培育鑒定和藥敏試驗(yàn)對應(yīng)不同的醫(yī)囑，報(bào)告呈現(xiàn)時不能彼此混淆。建議先寫涂片、培育鑒定等。按原始標(biāo)本涂片、培育鑒定結(jié)果、藥敏試驗(yàn)挨次呈現(xiàn)。留意涂片、培育鑒定等檢查的準(zhǔn)確性和完整性。如咳痰標(biāo)本的質(zhì)量推斷結(jié)果，應(yīng)表達(dá)在報(bào)告中。(三)一般藥敏試驗(yàn)細(xì)菌和藥物名稱：細(xì)菌名稱應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)化。參見細(xì)菌名稱標(biāo)準(zhǔn)。并盡可能標(biāo)注拉丁文名稱。例如：大腸桿菌應(yīng)寫成大腸埃希菌；綠膿桿菌應(yīng)為銅綠假單胞菌。藥物名稱應(yīng)使用標(biāo)準(zhǔn)的化學(xué)通用名稱，制止使用商品名，比方舒普深、特治星等。建議同時顯示藥物的中英文名稱，且同一類藥物不同品種集中排列；特別狀況，如腸球菌屬對高水平慶大霉素/鏈霉素，不宜使用“鏈霉素增效“、“鏈霉素增效篩選試驗(yàn)“、“鏈霉素篩選試驗(yàn)“、“高水平慶大霉素協(xié)同“等。結(jié)果呈現(xiàn)：(1)建議報(bào)告單明確列出各類藥物對待測菌種的藥敏判定標(biāo)準(zhǔn)(即折點(diǎn))。本試驗(yàn)室所用標(biāo)準(zhǔn)及其版本號和出版時間。(2)如沒有折點(diǎn)、借用其他菌種折點(diǎn)或承受來自權(quán)威文獻(xiàn)折點(diǎn)，需備注說明。(3)MIC法須報(bào)告MIC數(shù)值和結(jié)果解釋，MIC的單位為μg/ml，或mg/L；紙片集中法須同時報(bào)告抑菌圈直徑和結(jié)果解釋(敏感、耐藥或中介)，抑菌圈直徑數(shù)值為整數(shù)，單位為mm。結(jié)果解釋：依據(jù)折點(diǎn)推斷為敏感、中介、耐藥、不敏感或劑量依靠敏感等類型。(4)預(yù)報(bào)藥或