醫(yī)療質(zhì)量與安全預(yù)警管理機(jī)制構(gòu)建

醫(yī)療質(zhì)量與安全預(yù)警管理機(jī)制構(gòu)建宋宇明;魯剛;李琳【摘要】通過文獻(xiàn)分析與調(diào)研，在對醫(yī)療質(zhì)量及安全指標(biāo)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析基礎(chǔ)上,將之作為預(yù)警數(shù)據(jù)采集內(nèi)容，經(jīng)過德爾菲(Delphi)專家咨詢法、層次分析法等手段，設(shè)定預(yù)警值并建立一套基于質(zhì)量安全數(shù)據(jù)的醫(yī)療安全評價(jià)預(yù)警體系.該體系改進(jìn)了既往多以不安全事件作為主體的安全預(yù)警機(jī)制，豐富了安全預(yù)警內(nèi)涵，使日常質(zhì)量管理與醫(yī)療安全防范能夠科學(xué)、有機(jī)結(jié)合,根據(jù)不同的預(yù)警級別，采取不同的干預(yù)措施,以實(shí)現(xiàn)管理手段由事件后前移，從而有效預(yù)防醫(yī)療安全事件的發(fā)生.【期刊名稱】《現(xiàn)代醫(yī)院管理》【年(卷)，期】2017(015)005【總頁數(shù)】4頁(P34-37)【關(guān)鍵詞】醫(yī)療質(zhì)量;醫(yī)療安全;風(fēng)險(xiǎn)防范;預(yù)警機(jī)制【作者】宋宇明;魯剛;李琳【作者單位】天津市公安醫(yī)院，天津市300042;天津市公安醫(yī)院，天津市300042;天津市公安醫(yī)院，天津市300042【正文語種】中文【中圖分類】R197醫(yī)療質(zhì)量與安全直接影響到患者的生命和健康，影響到醫(yī)院的信譽(yù)和綜合效益，是評價(jià)醫(yī)院整體水平的核心指標(biāo)之一。醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)療技術(shù)、管理方法及其經(jīng)濟(jì)效益概念的綜合體現(xiàn)，這些要素通過組織管理有機(jī)地結(jié)合起來服務(wù)于病人產(chǎn)生醫(yī)療效果，醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全有明確的相關(guān)性。預(yù)警是對可能發(fā)生的危機(jī)和風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行提前預(yù)測和防范的一種管理手段。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警則是對可能發(fā)生于整個(gè)診療過程中的危機(jī)和風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)行提前預(yù)測和防范的一種戰(zhàn)略性管理手段，是為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的可持續(xù)發(fā)展而人為建立的一種預(yù)測警報(bào)體系［1］。筆者主要是通過醫(yī)療質(zhì)量安全指標(biāo)，對醫(yī)療服務(wù)的全過程實(shí)施動態(tài)監(jiān)測，對醫(yī)療服務(wù)中現(xiàn)有或潛在的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識別和分析，為醫(yī)院預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)、解決風(fēng)險(xiǎn)提供一定的科學(xué)依據(jù)。通過預(yù)警機(jī)制建立，使各級管理人員根據(jù)相關(guān)的數(shù)據(jù)和方案及時(shí)進(jìn)行預(yù)警干預(yù)，采取相應(yīng)的防范措施，提高醫(yī)療安全質(zhì)量，改進(jìn)醫(yī)院管理水平，防止醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生，保障醫(yī)院利益及患者安全。本預(yù)警體系設(shè)計(jì)以臨床醫(yī)療單元為對象，由醫(yī)療質(zhì)量管理部門在對醫(yī)療質(zhì)量安全管理指標(biāo)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析基礎(chǔ)上，將之作為預(yù)警數(shù)據(jù)采集內(nèi)容，經(jīng)過德爾菲(Delphi)專家咨詢法、層次分析法等手段，設(shè)定預(yù)警值，建立評價(jià)預(yù)警體系，根據(jù)不同的預(yù)警級別，采取不同的干預(yù)措施，以實(shí)現(xiàn)管理手段由事件后前移，從而預(yù)防醫(yī)療安全事件發(fā)生。1.1.1設(shè)定質(zhì)量安全指標(biāo)池。指標(biāo)池的設(shè)定以國家衛(wèi)生計(jì)生委下發(fā)《三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)》及《綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)條款為基礎(chǔ)，同時(shí)運(yùn)用文獻(xiàn)回顧、文獻(xiàn)比較、文獻(xiàn)歸納等方法［2-10］，并根據(jù)醫(yī)院的階段性工作重點(diǎn)以及整體醫(yī)療狀況進(jìn)行了適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，指標(biāo)池初步設(shè)定為：醫(yī)療運(yùn)行指標(biāo)(病床使用率、患者平均住院日等)；合理用藥指標(biāo)(處方合格率、醫(yī)囑合格率、住院患者抗菌藥物使用率、住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度、I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例、接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率等)；⑶醫(yī)院感染指標(biāo)(消毒滅菌效果監(jiān)測及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測合格率、醫(yī)院感染發(fā)生率、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范知曉率、一次性醫(yī)療用品合格率、清潔手術(shù)切口感染率等)；(4)病歷監(jiān)管指標(biāo)(甲級病歷率)；⑸科室診療效果指標(biāo)(非計(jì)劃再次手術(shù)發(fā)生率、診斷符合率、急危重癥搶救成功率)；(6)科室質(zhì)量管理指標(biāo)(核心制度落實(shí)、圍手術(shù)期管理和風(fēng)險(xiǎn)評估、臨床路徑管理、不良事件發(fā)生率、患者滿意率等)。共計(jì)6類18項(xiàng)指標(biāo)，以上指標(biāo)基本涵蓋了涉及醫(yī)療安全的質(zhì)量管理內(nèi)容。1.1.2確立質(zhì)量安全指標(biāo)要素。利用德爾菲專家咨詢法對初步設(shè)定的基礎(chǔ)指標(biāo)進(jìn)行可行性分析，以確立指標(biāo)及各指標(biāo)權(quán)重。具體方法共涉及三輪專家咨詢：第一輪問卷，根據(jù)規(guī)范要求、文獻(xiàn)檢索和專家訪談等資料，要求被調(diào)查者對初步建立一級指標(biāo)、二級指標(biāo)提出意見，根據(jù)意見進(jìn)行調(diào)整及刪減；第二輪問卷采用分層次的二級指標(biāo)和評分標(biāo)準(zhǔn)，要求被調(diào)查者對各項(xiàng)指標(biāo)和評分標(biāo)準(zhǔn)提出意見；第三輪問卷要求被調(diào)查者對各項(xiàng)一級指標(biāo)及二級指標(biāo)進(jìn)行對比打分，用于計(jì)算權(quán)重。1.2.1建立判斷優(yōu)選矩陣。采用T.L.Saaty的1~9標(biāo)度法對目標(biāo)樹中各評價(jià)因素進(jìn)行兩兩比較和重要性評價(jià)，列出判斷矩陣，見表1、表2。1.2.2計(jì)算權(quán)重系數(shù)。根據(jù)三輪專家咨詢，綜合專家打分的結(jié)果，得到一級指標(biāo)判斷矩陣。根據(jù)公式W'=計(jì)算初始權(quán)重系數(shù)，計(jì)算得：=0.2234,=0.6610,=1.1094,0.7073,=2.1395,=4.0357。1.2.3計(jì)算歸一化權(quán)重系數(shù)。按照公式計(jì)算得：W1=0.0251,W2=0.0745,W3=0.1250,W4=0.0797,W5=0.2410,W6=0.4547。1.2.4-致性檢驗(yàn)。用一致性指標(biāo)CI(consistentindex)作檢驗(yàn)，以判斷確定各項(xiàng)指標(biāo)的權(quán)重有無邏輯上的混亂。求最大特征根，按照公式計(jì)算得：入1=6.7143,入2=6.4993，入3=6.245&入4=6.3096,入5=6.2684,入6=6.4422。按照公式計(jì)算得：入max=6.4133按照公式CI=Amax-n/n-1,計(jì)算得：CI=0.0827按照公式CR=CI/RI（RI見表3）,計(jì)算得：CR=0.0667當(dāng)CR<0.1即可認(rèn)為無邏輯混亂，說明該判斷矩陣具有滿意的一致性，無邏輯混亂。同理，根據(jù)綜合專家對比打分的結(jié)果，得到二級指標(biāo)判斷矩陣。計(jì)算出各二級指標(biāo)的權(quán)重系數(shù)及歸一化權(quán)重系數(shù)，并進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，。日均<0.1,各指標(biāo)判斷矩陣具有滿意的一致性，無邏輯混亂。最后，確定各級指標(biāo)權(quán)重（見表4）。質(zhì)量安全風(fēng)險(xiǎn)值的測定是以確定的質(zhì)量安全指標(biāo)及與之相配的考核評分標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)，以質(zhì)控檢查等形式定期對每項(xiàng)質(zhì)量安全指標(biāo)根據(jù)指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)按10分值進(jìn)行考核評分，評分結(jié)果按照指標(biāo)權(quán)重系數(shù)進(jìn)行測算，得出質(zhì)量安全風(fēng)險(xiǎn)值（R）。通過專家討論匯總確定風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警界限數(shù)值B、C,確定預(yù)警區(qū)間分別用綠色、黃色、紅色顯示。當(dāng)R>B時(shí)，為綠色預(yù)警（三級），表示患者發(fā)生醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)可能性較小，管理部門實(shí)行靜態(tài)監(jiān)控即可；當(dāng)C<R<B時(shí)，為黃色預(yù)警（二級），表示患者醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)較大，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)予高度關(guān)注，管理層就要提高監(jiān)管力度，找出風(fēng)險(xiǎn)可能發(fā)生的領(lǐng)域，并采取一定的措施預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生，采取相應(yīng)措施；當(dāng)R<C時(shí)，為紅色預(yù)警（一級），表示患者醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)最大，需立即采取果斷措施，管理層就要采取強(qiáng)有力措施，以防隨時(shí)可能發(fā)生的醫(yī)療安全事件。預(yù)警可以采用不同方式，例如會議或醫(yī)院管理平臺等，預(yù)警的目的是將醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理從發(fā)生安全事件后的處理轉(zhuǎn)為事前防范，通過發(fā)現(xiàn)征兆，及時(shí)采取干預(yù)措施。預(yù)警管理是一個(gè)動態(tài)的管理過程，一級風(fēng)險(xiǎn)通過有效地控制可以轉(zhuǎn)變?yōu)槎?、三級風(fēng)險(xiǎn)，二、三級風(fēng)險(xiǎn)如果不加以有效的控制，仍任其發(fā)展就可能轉(zhuǎn)變成一級風(fēng)險(xiǎn)。因此預(yù)警后對干預(yù)措施制定、實(shí)施及效果追蹤管理尤為重要。造成預(yù)警值的原因分析是有效干預(yù)的基礎(chǔ)，作為不同層次質(zhì)量管理者均應(yīng)有效運(yùn)用質(zhì)量管理工具，例如根本原因分析法、追蹤法、PDCA循環(huán)管理、品管圈活動等方法及時(shí)追溯整個(gè)管理系統(tǒng)中的缺陷，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)，而不是就事論事，缺一補(bǔ)一簡單處理。對高風(fēng)險(xiǎn)級別警示科室持續(xù)追蹤評價(jià)，加強(qiáng)上級質(zhì)量管理部門介入，保障改進(jìn)措施落實(shí)，達(dá)到消除和減輕隱患，促進(jìn)安全目的。為適應(yīng)目前醫(yī)療市場狀況需求，醫(yī)院質(zhì)量管理者多方摸索更加科學(xué)的方法，力求建立更加完善的質(zhì)量與安全管理體系。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警是醫(yī)院管理者重點(diǎn)關(guān)注的問題，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警的意義在于及時(shí)、直觀地反饋可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，便于醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院管理者在最佳時(shí)間采取必要的干預(yù)措施，盡可能降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生概率，為患者和醫(yī)院減少不必要損失。因此，在構(gòu)建醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警系統(tǒng)時(shí)，不僅需考慮多方因素，還必須確保及時(shí)、直觀、可操作［11］。本醫(yī)療質(zhì)量安全預(yù)警系統(tǒng)是以預(yù)防為主的質(zhì)量安全管理。根據(jù)實(shí)時(shí)的醫(yī)療質(zhì)量安全狀況和潛在的不安全因素，經(jīng)醫(yī)療安全系數(shù)評估、確認(rèn)預(yù)警信號，發(fā)出預(yù)警并采取防范對策。預(yù)警系統(tǒng)集成了醫(yī)療質(zhì)量管理、安全數(shù)據(jù)采集、統(tǒng)計(jì)分析、預(yù)警發(fā)布等功能，通過醫(yī)療安全預(yù)警系統(tǒng)對醫(yī)療安全數(shù)據(jù)進(jìn)行定期的分析和總結(jié)，為醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、安全管理提供科學(xué)依據(jù)；對減少醫(yī)療事故、提高醫(yī)療安全管理水平具有重要意義。醫(yī)療質(zhì)量與安全預(yù)警管理機(jī)制實(shí)施過程中，數(shù)據(jù)來源的準(zhǔn)確性相當(dāng)重要，需要投入較大的人力及信息化作為保障，但預(yù)警管理并不是簡單的數(shù)據(jù)整理與反饋，日常質(zhì)控管理結(jié)果與預(yù)警有效結(jié)合是本預(yù)警機(jī)制的根本點(diǎn)，也是將安全防范落實(shí)到問題根本。在實(shí)施過程中不同級別質(zhì)量管理人員應(yīng)不斷加強(qiáng)對預(yù)警數(shù)據(jù)的分析，排除干擾數(shù)據(jù)，使之能夠?yàn)獒t(yī)院管理提供更加科學(xué)的信息，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量安全管理的防御措施不斷強(qiáng)化?！鞠嚓P(guān)文獻(xiàn)】［1］ 錢泓瑞，王天朝.預(yù)警機(jī)制在醫(yī)院管理中的運(yùn)用［J］.衛(wèi)生軟科學(xué)，2012,26(10):870-871.［2］ 陳潔,王金環(huán).醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)警指標(biāo)確定和矩陣量化分析［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2012,22(14):104-112.劉晴,許蘋,繩慧峰，等.醫(yī)院醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警預(yù)控指標(biāo)研究[J].中國醫(yī)院管理,2016,367):43-45,70.邱雨婷，王強(qiáng).醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警軟件系統(tǒng)的運(yùn)用研究[J].中國管理信息化,2016,19(9):178-179.邱雨婷，夏炎，王強(qiáng)，等.住院患者醫(yī)療意外醫(yī)療事故風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警信息管理系統(tǒng)設(shè)計(jì)與應(yīng)用[J].現(xiàn)代儀器與醫(yī)療,2016,22(5):12-14.楊波,孫肖瀟,王乙紅，等.醫(yī)療質(zhì)量安全預(yù)警案例評估指標(biāo)研究[J].中國衛(wèi)生監(jiān)督雜志,2015,22(4):345-349.林全英，陳春蓉.普外科圍手術(shù)期醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)調(diào)查與預(yù)警機(jī)制研究[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2015,21(6):15-16.歐崇陽，曹宏偉,黃小琴.基于HIS數(shù)據(jù)挖掘的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警建模研究[J].解放軍醫(yī)院管理雜志,2011,18(7)