患者病情評估操作規(guī)范與程序6.5

患者病情評估操作規(guī)范與程序為保證醫(yī)療質(zhì)量，保障患者生命安全，使患者從入院起按照我院病情評估制度制定以下操作規(guī)范及程序：一、重點范圍：醫(yī)師對接診的每位患者都應進行病情評估。明顯加重、住院超過30天或病情有特殊變化的，進行住院病人再次評估，重點加強手術(shù)前、麻醉前、急危重患者的病情評估、危重病人營養(yǎng)評估、手術(shù)后評估。三、評估人資質(zhì)：由本院有資質(zhì)的醫(yī)師、護士及相關(guān)人員對患者進行病情評估。四、評估標準與內(nèi)容：《患者病情判斷和評分表》。24營養(yǎng)狀況評估；急危重癥患者入院后立即評估，手術(shù)。六、記錄文件格式：住院患者評估，采用專用表格填寫，主診放入住院病歷。七、評估操作程序：1、入院病情評估由主診醫(yī)師完成，急危重癥患者，由主治醫(yī)師以上職稱人員匯同醫(yī)師共同完成，特殊情況下上級醫(yī)師未到位時，可由主診醫(yī)師一人完成，上級醫(yī)師復核并簽字認可。2、住院時間≥30天的患者，應及時向上級醫(yī)生請示，請科主任共同再次評估；必要時可申請會診，再集體評估。3、對于無創(chuàng)轉(zhuǎn)有創(chuàng)治療、使用有重大副作用治療手段、擴大任或負責人同意后實施，必要時上報醫(yī)務科。4估表。5、手術(shù)醫(yī)師對手術(shù)病人進行風險判斷，在術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論中予以評估，及時調(diào)整診療方案，手術(shù)前實行患者病情評估，術(shù)前主管醫(yī)師應對病人按照手術(shù)風險評估表內(nèi)容逐項評估。6取定期評估、隨機評估兩種形式，及時調(diào)整治療方案。12附件1：醫(yī)院住院患者病情評估表科室 床號 住院號一 姓名 性別 年齡 職業(yè) 民族般 初步診斷 入院時間資 入院方式：□步行□輪椅□平車 □背入 第 次入料 病史采集、體檢：□經(jīng)管醫(yī)師□值班醫(yī)師□進修醫(yī)師聯(lián)系人 電話 與患者關(guān)系態(tài)度：□關(guān)心□不關(guān)心□過于關(guān)心□無人照病情簡介（或主訴：基 過敏史：□無□有：手術(shù)外傷、輸血史：□無□有本 個人特殊嗜好：□無□有：家族遺傳及傳染病史：□無□有：情大小便：□正?！醍惓＃簺r 意識狀態(tài)：□清楚 □嗜睡 □煩躁 □昏迷 □其自主能力：□正常 □全癱 □截癱 □偏癱 □其評.體格檢查P R BP W估 陽性體征：□無□有：重要的輔助檢查：□無□有：特殊的陰性體征：□無□有：風 心腦血管：□無□有險 呼吸系統(tǒng)：□無□有因因消化系統(tǒng)：□無□有：素泌尿系統(tǒng):□無□有：評神經(jīng)系統(tǒng)：□無□有：估運動系統(tǒng)：□無□有：其他：□無□有：不良后果及預后：其患者及家屬注意事項：它診療計劃:：評估等級：□一般□病重□病危處置結(jié)果：□收治□轉(zhuǎn)院護理等級：□特級護理□一級護理□二級護理□三級護理收集資料時間提供資料者簽名評估醫(yī)師簽名上級醫(yī)師簽名附件2：醫(yī)院住院患者病情再評估表一姓名性別年齡職業(yè)一姓名性別年齡職業(yè)民族般初步診斷入院時間資第次入院病情分級：□病?！醪≈亍跫卑Y□病情穩(wěn)定□康復階段料聯(lián)系人電話與患者關(guān)系態(tài)度：□關(guān)心□不關(guān)心□過于關(guān)心□無人照顧患者目前情況：意識狀態(tài)：□清楚□嗜睡□煩躁□昏迷□其它自主能力：□正常體格檢查：T□全癱P□截癱R□偏癱□其它BP W陽性體征：□無□有：陽性體征：□無□有：重要的輔助檢查：□無□有：特殊的陽性體征：□無□有：觀察病情：□及時 □不及時原:危急值處理：□及時 □不及時原:調(diào)整治療方案：□正確□不正確理由:病上級醫(yī)師查看患者：□及時□不及時原因:執(zhí)行醫(yī)囑：□及時□不及時原因:情輸血：□及時□不及時原因:醫(yī)務人員之間病情及治療方案討論交流：□及時□不及時原因：變 病情危重或發(fā)生變化，醫(yī)患溝通：□良好□欠佳□沒有溝通□無法溝通□其它對心理不穩(wěn)定患者進行心理干預：□是□否原因：化 會診：□否 □是 會診科室（□院內(nèi)、□院外）轉(zhuǎn)科：□否□是□轉(zhuǎn)科、□轉(zhuǎn)院時原因分