肝性腦病HE課件

肝性腦病

hepaticencephalopathyHE

章丘市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科1肝性腦病

hepaticencephalopathy嚴(yán)重肝病代謝紊亂主要臨床表現(xiàn)意識障礙行為失常和昏迷中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)定義2嚴(yán)重肝病代謝紊亂主要意識障礙中樞神經(jīng)定義門體分流性腦病亞臨床或輕微肝性腦病相關(guān)名稱3門體分流性腦病亞臨床或輕微肝性腦病相關(guān)名稱3門體分流性腦病(porto－systemmencephalopathy，PSE）強調(diào)門靜脈高壓，肝門靜脈與腔靜脈間有側(cè)支循環(huán)存在，從而使大量門靜脈血繞過肝流入體循環(huán)，是腦病發(fā)生的主要機(jī)制。4門體分流性腦病4亞臨床或輕微肝性腦病(subclinicalorlatentHE）指無明顯臨床表現(xiàn)和生化異常，僅能用精細(xì)的心理智能試驗和(或)電生理檢測才可能作出診斷的肝性腦病。5亞臨床或輕微肝性腦病(subclinicalorla病因

Aetiology各型肝硬化(病毒性肝硬化最多見)門體分流手術(shù)后重癥肝炎：重癥病毒性肝炎、中毒性肝炎和藥物性肝病原發(fā)性肝癌晚期其他：妊娠期急性脂肪肝，嚴(yán)重膽道感染等。6病因

Aetiology各型肝硬化(病毒性肝硬常見誘因藥物抑制大腦及呼吸中樞致缺氧鎮(zhèn)靜催眠劑、麻醉劑、酒精氨的產(chǎn)生與吸收增多高蛋白飲食、消化道出血、感染、便秘、低鉀性堿中毒低血容量致腎前性氮質(zhì)血癥大量放腹水、強烈利尿、腹瀉、嘔吐、出血門體分流血管阻塞門靜脈血栓、肝靜脈血栓原發(fā)性肝癌7常見誘因藥物抑制大腦及呼吸中樞致缺氧7各種原因致肝臟嚴(yán)重病變肝臟解毒功能減弱側(cè)支循環(huán)形成兩個主要的病理基礎(chǔ)8各種原因致肝臟嚴(yán)重病變肝臟解毒功能減弱側(cè)支循環(huán)形成兩個主要的發(fā)病機(jī)制

一、氨中毒學(xué)說二、神經(jīng)遞質(zhì)的變化-氨基丁酸/苯二氮卓(GABA／BZ)復(fù)合體學(xué)說假神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說色氨酸9發(fā)病機(jī)制一、氨中毒學(xué)說9氨中毒學(xué)說

血氨的生成和清除

肝性腦病時血氨增多的原因

氨對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性作用

10氨中毒學(xué)說

血氨的生成和清除肝性腦病時血氨增多的原因氨對氨中毒學(xué)說

一、氨的形成和代謝

1、氨的形成胃腸道：血循環(huán)彌散至胃腸道谷氨酰胺→谷氨酸+NH3（4g)，食物中的蛋白質(zhì)被細(xì)菌的氨基酸氧化酶分解，尿素經(jīng)尿素酶分解（NH3

+CO2）

腎臟：腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)的谷胺酰胺酶分解谷胺酰胺為氨

NH4

NH3

H+

OH-

+11氨中毒學(xué)說一、氨的形成和代謝NH4NH3H+OH-2、氨的清除：肝臟：鳥氨酸代謝環(huán)合成尿素腦、肝、腎（ATP）

-酮戊二酸+NH3→谷氨酸，谷氨酸+NH3→谷氨酰胺腎臟排氨：排尿素、排酸的同時也以NH4+形式大量排氨。肺：血氨過高時，肺部呼出少量

122、氨的清除：12二、肝性腦病時血氨增加的原因

清除減少：肝功能衰竭時清除能力降低

門體分流氨繞過肝臟進(jìn)入體循環(huán)

13二、肝性腦病時血氨增加的原因清除減少：13生成過多：

攝入過多的含氮食物：高蛋白、出血

低鉀性堿中毒：促使NH3透過血腦屏障

低血容量與缺氧：致腎前性氮質(zhì)血癥，血氨增高，降低腦對氨毒的耐受性。

消化道出血：腸腔內(nèi)血液分解產(chǎn)氨增加

便秘：有利于毒性產(chǎn)物吸收。

感染：組織分解代謝產(chǎn)氨增加。

低血糖：腦內(nèi)去氨活動降低、氨毒性增加。

其它：鎮(zhèn)靜、催眠藥抑制大腦呼吸中樞造成缺氧。麻醉和手術(shù)增加肝、腦、腎的負(fù)擔(dān)。

14生成過多：14三、氨對中樞神經(jīng)的毒性作用

干擾腦的能量代謝、引起高能磷酸化合物濃度降低。抑制丙酮酸脫氫酶活性，影響乙酰輔酶A的生成，干擾腦的能量代謝。NH3+-酮戊二酸

谷氨酸谷氨酸+NH3谷氨酰胺

，消耗大量ATP、-酮戊二酸，生成大量谷胺酰胺。谷胺酰胺可導(dǎo)致星形細(xì)胞腫脹、腦水腫。氨直接干擾神經(jīng)傳導(dǎo)而影響大腦的功能-酮戊二酸是三羧酸循環(huán)中重要的中間產(chǎn)物，缺少則腦細(xì)胞能量供應(yīng)不足。ATPATP15三、氨對中樞神經(jīng)的毒性作用干擾腦的能量代謝、引起高能磷酸化

GABA/BZ（r-氨基丁酸/苯二氮卓）神經(jīng)遞質(zhì)：血中GABA/BZ復(fù)合體共同調(diào)節(jié)氯離子通道，復(fù)合體中任何一受體被激活均可促使氯離子內(nèi)流而使神經(jīng)傳導(dǎo)被抑制。

近年大量實驗表明，腦內(nèi)GABA/BZ復(fù)合體濃度在HE時濃度并沒有改變，但在氨的作用下，腦星形膠質(zhì)細(xì)胞BZ受體表達(dá)上調(diào)。------肝衰竭時對苯二氮卓類及巴比妥類安眠藥極為敏感。血中r-氨基丁酸是腦中主要的抑制性神經(jīng)遞質(zhì),與GABA/BZ受體結(jié)合后,Cl﹣大量內(nèi)流使神經(jīng)細(xì)胞超極化。

神經(jīng)遞質(zhì)及其受體16GABA/BZ（r-氨基丁酸/苯二氮卓）神經(jīng)遞質(zhì)：芳香氨基酸在腸道生成酪胺和苯乙胺肝功能正常時酪胺和苯乙胺被分解清除肝臟病變時酪胺和苯乙胺隨血進(jìn)入腦組織形成β羥酪胺和苯乙醇胺與與去甲腎上腺素竟?fàn)幨荏w神經(jīng)遞質(zhì)及其受體假性神經(jīng)遞質(zhì)17芳香氨基酸肝功能正常時酪胺和苯乙胺被分解清除肝臟病變時酪胺病理

急性肝衰竭所致的HE患者的腦部無明顯的解剖異常，主要是繼發(fā)性腦水腫，慢性肝性腦病患者可能出現(xiàn)大腦皮質(zhì)變薄、神經(jīng)元及神經(jīng)纖維消失，皮質(zhì)深部有片狀壞死，甚至累及小腦和基底部。18病理

急性肝衰竭所致的HE患者的腦部無明顯的解剖臨床表現(xiàn)急性肝性腦病無明顯誘因，經(jīng)短期興奮和躁狂很快進(jìn)入昏迷直至死亡，昏迷前可無前驅(qū)癥狀。慢性肝性腦病常有明顯誘因，以慢性反復(fù)發(fā)作性木僵與昏迷為突出表現(xiàn)，在肝硬化終末期所見的肝性腦病起病緩慢，昏迷逐步加深，最后死亡。

19臨床表現(xiàn)急性肝性腦病無明顯誘因，經(jīng)短期興奮和躁狂很臨床表現(xiàn)行為失常理解力減退記憶力減退計算力減退定向力障礙書寫障礙譫妄和狂躁昏睡和昏迷性格改變20臨床表現(xiàn)行為失常理解力減退記憶力減退計算力減退定向力障礙書寫撲翼樣震顫腱反亢進(jìn)或消失肌張力增高錐體束征陽性體征21撲翼樣震顫腱反亢進(jìn)或消失肌張力增高錐體束征陽性體征21撲翼樣震顫腱反射踝陣攣巴彬斯基征2222臨床表現(xiàn)

根據(jù)意識障礙程度、神經(jīng)系統(tǒng)體征及腦電圖改變，可分四期。一期(前驅(qū)期)

輕度性格改變和行為失常，反應(yīng)緩慢，應(yīng)答尚準(zhǔn)確，但口齒不清?？捎袚湟?擊)樣震顫(flappingtremorasterixis)。亦稱肝震顫，腦電圖多數(shù)正常。23臨床表現(xiàn)

根據(jù)意識障礙程度、神經(jīng)系統(tǒng)體征及腦電圖臨床表現(xiàn)

二期(昏迷前期)以意識錯亂、睡眠障礙、行為失常為主。定向力和理解力均減退，不能完成簡單的計算和智力構(gòu)圖，語言書寫障礙、行為異常，目光呆滯。晝睡夜醒，可有幻覺、恐懼、狂躁。此期患者有明顯神經(jīng)體征，有撲翼樣震顫，腦電圖有特征性異常，出現(xiàn)異常慢波δ波。24臨床表現(xiàn)二期(昏迷前期)以意識錯亂、睡眠障臨床表現(xiàn)

三期(昏睡期)以昏睡和精神錯亂為主，昏睡可以喚醒。醒時可應(yīng)答，但答非所問語無倫次且緩慢。常有神志不清和幻覺。撲翼樣震顫仍可引出。神經(jīng)體征持續(xù)加重，錐體束征常呈陽性，腦電圖有異常波形。25臨床表現(xiàn)三期(昏睡期)以昏睡和精神錯亂為主臨床表現(xiàn)

四期(昏迷期)神志完全喪失，不能喚醒，撲翼樣震顫不能引出，腦電圖明顯異常。

淺昏迷時，腱反射和肌張力仍亢進(jìn)，對痛刺激可有反應(yīng)。深昏迷時，各種反射消失，肌張力降低，瞳孔常散大。26臨床表現(xiàn)四期(昏迷期)神志完全喪失，不能喚實驗室和其他檢查一、血氨正常人空腹靜脈血氨為40～70g／dl，動脈血氨含量為靜脈血氨的0.5-2倍?？崭箘用}血氨比較穩(wěn)定可靠。慢性肝性腦病尤其是門體分流性腦病患者多有血氨增高。急性肝功能衰竭所致腦病的血氨多正常。二、腦電圖檢查腦電圖不僅有診斷價值，且有一定的預(yù)后意義。典型的改變?yōu)楣?jié)律變慢，主要出現(xiàn)普遍性每秒4-7次的δ波或三相波。27實驗室和其他檢查一、血氨正常人空腹靜脈血氨為40～70實驗室和其他檢查三、誘發(fā)電位是中樞神經(jīng)系統(tǒng)在感受外界或內(nèi)在刺激時所誘發(fā)的生物電活動。根據(jù)刺激的不同，可分為視覺誘發(fā)電位(VEP)、聽覺誘發(fā)電位電位(AEP)和軀體感覺誘發(fā)電位(SEP)。誘發(fā)電位檢查主要用于亞臨床肝性腦病的診斷和研究。28實驗室和其他檢查三、誘發(fā)電位是中樞神經(jīng)系統(tǒng)在感受外界或內(nèi)實驗室和其他檢查四、心理智能測驗?zāi)壳罢J(rèn)為心理智能測驗對于診斷早期肝性腦病包括亞臨床肝性腦病最有用。常規(guī)使用的是數(shù)字連接試驗和圖片試驗，其結(jié)果容易計量，便于隨訪。29實驗室和其他檢查四、心理智能測驗?zāi)壳罢J(rèn)為心理智能測驗對數(shù)字連接圖片排列3030實驗室和其他檢查影像學(xué)檢查：CT/MRI：腦水腫、腦萎縮、基底神經(jīng)節(jié)臨界視覺閃爍頻率檢測：輕度星形細(xì)胞腫脹膠質(zhì)---神經(jīng)元的信號傳導(dǎo)改變視網(wǎng)膜膠質(zhì)細(xì)胞的形態(tài)學(xué)變化31實驗室和其他檢查影像學(xué)檢查：31診斷和鑒別診斷肝性腦病的主要診斷依據(jù)為：①嚴(yán)重肝病(或)廣泛門體側(cè)支循環(huán)；②精神紊亂、昏睡或昏迷；樸翼(擊)樣震顫。③肝性腦病的誘因；④明顯肝功能損害或血氨增高，典型的腦電圖改變。32診斷和鑒別診斷肝性腦病的主要診斷依據(jù)為：32診斷和鑒別診斷精神病引起昏迷的其他疾?。禾悄虿?、低血糖、尿毒癥、腦血管意外、腦部感染和鎮(zhèn)靜劑過量。進(jìn)一步追問肝病史，檢查肝脾大小、肝功能、血氨、腦電圖等將有助于診斷與鑒別診斷。33診斷和鑒別診斷精神病33治療肝性腦病尚無特效療法，治療應(yīng)采取綜合措施。治療目的：積極治療原發(fā)病，加強護(hù)肝和對癥治療，建立和恢復(fù)正常的神經(jīng)功能，促進(jìn)意識恢復(fù)。34治療肝性腦病尚無特效療法，治療應(yīng)采取綜合措施。34

治療

一、一般治療（消除誘因）

調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，控制蛋白質(zhì)的攝入。慎用鎮(zhèn)靜劑：巴比妥類及苯二氮卓類?？蓽p量使用安定（常量1/2-1/3).可用異丙嗪(非那根）、氯苯那敏(撲爾敏)等抗組胺藥替代。糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂：低鉀性堿中毒。止血和清除腸道積血積糞：酸性灌腸、導(dǎo)瀉。50ml食醋加入1000ml生理鹽水中分次灌腸。25％硫酸鎂30－60ml，導(dǎo)瀉。鼻飼或口服乳果糖或乳梨醇。其他：35治療

一、一

治療

二、藥物治療(一)、減少腸道氨的生成和吸收乳果糖：30－60gtid，從小劑量開始．以調(diào)節(jié)到每日排糞2～3次，糞pH5—6為宜。乳梨醇：和乳果糖類似的雙糖，制成結(jié)晶、片劑或糖漿劑，易保存，代謝方式和療效與乳果糖相同，30－40gtid乳糖（乳糖酶缺乏者）：100g/日口服抗生素：新霉素、甲硝唑、利福昔明口服腸道活菌制劑36治

(二)促進(jìn)氨的代謝

L-鳥氨酸-L門冬氨酸（OA）20gqd靜脈注射鳥氨酸--酮戊二酸谷氨酸谷氨酸鉀、谷氨酸鈉精氨酸37(二)促進(jìn)氨的代謝L-鳥氨酸-L門冬氨酸（OA）(三)調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)GABA/BZ復(fù)合受體拮抗藥氟馬西尼1mg/h持續(xù)靜滴。支鏈氨基酸口服