醫(yī)院抗腫瘤靜脈用藥的合理配置與使用

醫(yī)院抗腫瘤靜脈用藥的合理配置與使用黃獻川;謝麗君;黃惠嬌【摘要】OBJECTIVE:Toenhancethesafetyandeffectivenessoftheantitumorintravenousdrugsandreducetheincidenceofadversedrugreactions.METHODS:Thedatarelatedtoeachworklinkinpharmacyintravenousadmixtureservices(PIVAS),theirrationalmedicalordersoftheanti-tumorintravenousdrugsinrecentfiveyearsandtherecordoncommunicationbetweenphy-siciansandnurseswerecollectedforanalysiswithregardtorationalallocationanduseofanti-tumorintravenousdrugsandthepre-ventionandtreatmentofaversedrugreactionsinducedbyanti-tumorintravenousdrugsinaccordancewith“QualityControlPracticesonCentralizedDispensingandAllocationofIntravenousDrugs,”packageinsertsofdrugs,thepertinentliteratureandpharma-cy-relatedreferencebooks,etc.RESULTS&CONCLUSIONS:Toensurethemedicationsafetyofeffectivenessoftheanti-tumorintravenousdrugs,acomprehensivemonitoringonsolvents,dose,modeofadministration,administrationorder,deliverytimeandadjuvantsisnecessary.AftercarryingoutcentralizedallocationinPIVAS,theuseofanti-tumorchemotherapydrugs,adjuvantdrugsandtraditionalChinesemedicineinjectionshasbeengraduallyimprovedandstandardized.%目的：提高抗腫瘤靜脈用藥的安全性和有效性，降低不良反應的發(fā)生率。方法：收集靜脈用藥集中配置中心(PIVAS)各工作環(huán)節(jié)相關資料和我院近5年抗腫瘤靜脈用藥的不合理用藥醫(yī)囑、醫(yī)護溝通記錄等，依據(jù)《靜脈用藥集中調配質量管理規(guī)范》、藥品說明書、相關文獻及藥學工具書等，從合理配置、合理使用及不良反應防治等方面進行分析與要點探討。結果與結論：為保證抗腫瘤靜脈用藥的安全、有效，應從溶媒、劑量、給藥方式、給藥順序、給藥時間、輔助用藥等方面全面監(jiān)控。我院開展PIVAS集中配置后，抗腫瘤化療藥、輔助用藥及中藥注射劑使用行為逐步得以完善、規(guī)范。【期刊名稱】《中國醫(yī)院用藥評價與分析》【年(卷)，期】2014(000)008【總頁數(shù)】3頁(P746-748)【關鍵詞】抗腫瘤藥;靜脈用藥集中配置中心;合理用藥【作者】黃獻川;謝麗君;黃惠嬌【作者單位】福建醫(yī)科大學附屬漳州市醫(yī)院，福建漳州363000;福建醫(yī)科大學附屬漳州市醫(yī)院，福建漳州363000;福建醫(yī)科大學附屬漳州市醫(yī)院，福建漳州I363000【正文語種】中文【中圖分類】R969.3;R979.1抗腫瘤化療藥多數(shù)具有選擇性差、不良反應強烈、低劑量時可致多器官損害的特點。合理地調配和使用抗腫瘤化療藥，可避免嚴重毒副作用發(fā)生、取得良好的療效，因此具有提高患者的用藥依從性、延長生命周期、縮短住院時間、降低醫(yī)療費用等方面的意義。近幾年國家相關管理部門先后出臺了《靜脈用藥集中調配質量管理規(guī)范》和《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》，法規(guī)明確指出腫瘤化療藥須集中調配和供應，這同時也賦予了藥師一份重任。福建醫(yī)科大學附屬漳州市醫(yī)院（簡稱〃我院”）藥師以靜脈藥物集中配置中心（PIVAS）為平臺，以安全有效用藥為工作目標，開展了抗腫瘤化療藥集中配置工作，以降低用藥風險，提高合理用藥水平。1資料與方法收集PIVAS各工作環(huán)節(jié)相關資料和我院近5年抗腫瘤靜脈用藥的不合理用藥醫(yī)囑、醫(yī)護溝通記錄等，依據(jù)《靜脈用藥集中調配質量管理規(guī)范》、藥品說明書、相關文獻及藥學工具書等進行分析與要點探討，具體如下。2合理配置2.1審方環(huán)節(jié)醫(yī)囑審核是PIVAS工作中的首要一環(huán)，也是開展腫瘤化療藥集中配置的重點和難點審方藥師需有較好的藥學、中藥學專業(yè)素養(yǎng)，具備一定的臨床知識和熟悉相關腫瘤化療方案和指南，及時做好不合理用藥醫(yī)囑的事先干預而不是事后干預，以提高藥物療效和避免不良反應為目的。審核內容主要包括：載體溶媒的種類和用量、藥物劑量、滴注時間、注意事項等（見表1）。依據(jù)處方點評標準，若超說明書使用須有充分且正當?shù)睦碛桑駝t應拒絕調配。2.2調劑、核對與沖配環(huán)節(jié)藥師在調劑、核對崗位上不但要確保調劑的準確性，而且要再次謹慎審核腫瘤化療藥使用的合理性，做到多名藥學人員、多方位關注腫瘤化療藥的安全性使用。沖配人員一方面應認真按標準規(guī)程操作，同時要注意個人職業(yè)暴露防護，尤其要防止微粒污染；另一方面，應嚴格按說明書要求沖配，不得偷工減料。如多西他賽（多帕菲）加入專用溶媒后要手工反復倒置，不能用力振搖以防吐溫輔料（表面活性劑）形成泡沫，給抽液帶來困難；待混合均勻后按1ml抽得藥量為10mg計算劑量。達卡巴嗪需先用生理鹽水10~15ml預溶解后，再用5%葡萄糖注射液稀釋。多柔比星需先用滅菌注射用水預溶解為2mg/ml后，再用注射液稀釋。達卡巴嗪、多柔比星兩藥配制完后要及時套上避光袋?？傊善份斠嘿|量高低關鍵在于沖配這一環(huán)節(jié)。表1常用抗腫瘤藥物的常規(guī)審核項目Tab1Routineauditingitemsofcommonly-usedantitumordrugs藥品名稱柔紅霉素環(huán)磷酰胺伊班麟酸鈉門冬酰胺酶達卡巴嗪吉西他濱（澤菲）依托泊苷長春新堿長春地辛長春瑞濱多西他賽（多帕菲）紫杉醇替加氟奧沙利鉑奈達鉑順鉑溶媒種類/用量0.9%氯化鈉注射液（即NS）NS20~30mlNS或5%葡萄糖注射液（GS）500mlNS或5%GS250ml5%GS250~500mlNS,最佳溶媒量100mlNS,濃度小于0.25mg/mlNS約20mlNS或5%GSNS20ml濃度小于0.74mg/ml濃度為0.3~1.2mg/ml5%GS、NS500ml5%GS250~500mlNS500mlNS或5%GS250~500ml劑量0.5~3mg/kg（單用）500~1000mg/m2（單用）500~600mg/m2（聯(lián)用）依方案選用2mg或4mg500或1000單位，最高2000單位依治療方案選用劑量不少于30min1000mg/m2約30min60~100mg/m（2成人），100~150mg/m2至少30min（兒童）總量不超過2mg靜脈注射3mg/m2靜脈注射或滴注6~12h25~30mg/m215~20min70~75mg/m21h135~200mg/m（2單用）3h15~20mg/kg130mg/m22~6h80~100mg/m2總量不超過120mg/m2滴注方法/時間只能靜脈注射靜脈沖入不少于2h不少于30min不少于1h注意事項嚴禁滲出血管，NS沖洗注射后的靜脈血管。與肝素、地塞米松氨茶堿不相溶最好現(xiàn)配現(xiàn)用或在2~3h內用完禁用含鈣離子的輸液或聯(lián)用含鈣離子的藥物稀釋后8h內使用，有過敏或皮試陽性者禁用，不得同時聯(lián)用甲氨蝶呤，需冷藏對光熱極不穩(wěn)定，需冷藏，避光滴注，2h內使用滴注時間延長會增大藥物毒性，不得冷藏以防結晶，24h內使用不宜推注或滴注過快，否則易致低血壓、喉痙攣等不良反應靜脈注射時避免日光直接照射溶解后6h內使用勿用堿性溶液稀釋，大量鹽水沖洗靜脈嚴格按照說明書要求配制，確保劑量準確，4h內使用有防過敏反應措施，過濾膜（＜0.22pm）滴注，使用非PVC輸液袋和輸液導管避免與含鈣、鎂離子及酸性較強的藥物混用不要與堿性藥物或介質、氯化合物（如NS）、堿性制劑等一起使用避免日光直接照射，不宜選用氨基酸注射液或pH5以下的酸性注射液，聯(lián)用萬古霉素、氨基糖苷類可能增加腎功能、聽覺損害避免接觸鋁金屬，避免合用具耳、腎毒性藥物，避光點滴、2.3成品核對、包裝與發(fā)放環(huán)節(jié)該環(huán)節(jié)除了按《靜脈用藥集中調配質量管理規(guī)范》相關操作規(guī)程執(zhí)行外，還應該檢查醫(yī)囑標簽是否注明了藥品的特殊用法，如冷藏、避光。如環(huán)磷酰胺配完后應標明“2~3h內用完”的有效期限；依托泊苷滴注時間不少于0.5h，否則易致低血壓、喉痙攣等不良反應。同時，檢查給藥順序是否正確等。總之，配完的輸液在放行之前也要再次關注各種化療藥使用的安全性、有效性。3合理使用3.1正確給藥護理人員嚴格按藥師在成品輸液標簽中標明的用法給藥。操作注意事項包括藥物使用的間隔時間、給藥順序、滴注時間、避光、在規(guī)定時間用完（效期）、上中藥注射液前要換管或用5%葡萄糖注射液（或NS）沖管等事項，以確?；颊哂盟幇踩行Вㄏ嚓P事項詳見表1、表2）。同時，藥師應定時到臨床參與靜脈化療藥的治療，宣傳合理用藥，為醫(yī)、護、患提供相關藥物信息與咨詢服務，確保合理用藥。3.2合理安排用藥順序抗腫瘤化療方案中常聯(lián)合藥物治療，合理安排用藥順序可減少或避開部分抗腫瘤藥的毒副作用，提高療效。（1）依據(jù)癌細胞增殖動力學或藥物之間相互作用合理安排用藥順序，詳見表2。表2部分化療藥給藥順序Tab2Administrationorderofpartialchemotherapydrugs給藥順序甲氨蝶呤—氟尿嘧啶四氫葉酸—氟尿嘧啶亞葉酸鈣-氟尿嘧啶長春新堿-甲氨蝶呤阿糖胞苷-甲氨蝶呤依托泊苷一順鉗紫杉醇-順鉗阿霉素-紫杉醇理由間隔4~6h用藥，否則會導致減效或拮抗作用，影響氟尿嘧啶的抗癌作用間隔4~6h用藥，否則會導致減效或拮抗作用，影響氟尿嘧啶的抗癌作用可增加氟尿嘧啶療效前者可以阻止甲氨蝶呤從細胞內滲出，提高后者的細胞內濃度間隔24h用藥，可增加甲氨蝶呤的抗癌活性給藥順序相反則可產生更為嚴重的骨髓抑制順鉗可使紫杉醇的清除率降低約1/3，若先用順鉗后用紫杉醇，可產生更為嚴重的骨髓抑制紫杉醇可降低阿霉素的清除率，加重中性粒細胞減少和口腔炎(2)運用時辰藥理學知識合理安排用藥順序。如鉗制劑和5-氟尿嘧啶聯(lián)合應用，下午16:00給予鉗制劑，凌晨4:00使用5-氟尿嘧啶可提高50%的療效、減少50%不良反應。這主要是因為腎臟對鉗的排泄在傍晚達峰值，16:00給予鉗制劑可減少腎毒性；另一方面，5-氟尿嘧啶代謝酶活性在夜間較高，直腸黏膜上皮細胞和骨髓細胞在夜間不活躍，這樣可以減少不良反應的發(fā)生［1］。有文獻指出，腫瘤細胞的生長高峰是上午10:00,第二個生長小高峰是晚上22:00—23:00,而正常細胞的生長小高峰是下午16:00,因此腫瘤患者最佳化療時間應選擇在上午或晚上進行。同時腫瘤細胞對化學藥物也具有特定的時間敏感性，所以應設定與個體生物鐘相配的藥進行抗腫瘤治療。如阿糖胞苷治療白血病應在上午8:00、11:00給予最大量，而晚間20:00、23:00給予最小量，此方法與傳統(tǒng)給藥方法對比毒性顯著降低，存活率提高50%［2］。(3)根據(jù)藥物穩(wěn)定性和對血管的刺激性合理安排用藥順序。如采用AC方案治療成人急性髓細胞性白血病時可先將在2~3h內穩(wěn)定的環(huán)磷酰胺安排在第一批配置并在規(guī)定時間內用完，而后將對血管有刺激性的阿霉素安排在第二批配置給藥并用生理鹽水沖洗注射后的靜脈血管，以提高患者用藥的安全性和依從性。3.3不良反應防治雖然化療藥物能夠治療惡性腫瘤，但同時也會產生嚴重的毒副作用。許多死亡的惡性腫瘤患者并不是疾病本身造成的，而是使用化療藥物所弓I起的嚴重不良反應導致的。因此要克服治療惡性腫瘤的難關，首要問題是克服化療藥物帶來的不良反應[3]。如選用托烷司瓊等止吐藥能有效預防和緩解抗腫瘤藥所引起的嘔吐癥狀。藥師若發(fā)現(xiàn)沒有與化療藥相對應的防治醫(yī)囑（詳見表3）,就要與醫(yī)師及時溝通，避免藥療事件的發(fā)生。表3常用藥品的不良反應防治Tab3Preventionofadversereactionofcommonly-useddrugs常用藥品防治目的輔助治療藥及措施阿糖胞苷甲氨蝶呤預防高尿酸血癥及尿酸性腎病解毒，防止藥物在腎臟蓄積表柔比星多西他賽減輕心肌毒性并保護肝臟預防過敏反應和體液潴留紫杉醇順鉑口服別嘌醇葉酸或亞葉酸鈣，堿化尿液，增大尿量口服維生素C、E前一天預服地塞米松16mg，至少持續(xù)3d預服地塞米松，肌注苯海拉明，靜注西咪替丁用甘露醇利尿，用NS、5%GS水化，禁用呋塞米利尿奧沙利鉑環(huán)磷酰胺卡培他濱柔紅霉素、門冬酰胺酶、阿霉素口服維生素B1、B2大量飲水，大劑量應用時應水化、利尿，加用尿路保護劑美司鈉維生素B6水化、堿化尿液、口服別嘌呤醇預防過敏反應、胃腸道反應及體液潴留充分水化治療，增加鉑金屬的腎排泄和降低鉑離子的血藥濃度，以此防治腎毒性防治神經系統(tǒng)毒性防治代謝產物丙烯醛所致的泌尿道反應預防手足綜合征防治高尿酸血癥，可降低腫瘤溶解綜合征導致的并發(fā)癥風險4討論4.1輔料對抗腫瘤靜脈藥物安全使用的影響筆者從臨床反饋的信息及相關藥品說明書中得知，輔料對靜脈輸液的安全使用也有影響。如，需短時輸注的吉西他濱（商品名澤菲、健澤）1.8g+100mlNS配成的輸液含有高濃度且低溫時易結晶的甘露醇輔料，因此建議臨床避免低溫存放和使用，預防析出晶體；紫杉醇注射液的過敏反應是由賦形劑聚氧乙烯蓖麻油引起的，幾乎都發(fā)生于用藥后最初10min內［4］;化療致肝損害治療藥多烯磷脂酰膽堿(商品名易善復)因含有對光及在配液中不穩(wěn)定的核黃素輔料，導致該配伍液輸注2~3h后余液易由黃綠色變?yōu)闊o色，因此也要求臨床避光及1h內用完為妥。4.2辨證施治抗腫瘤中藥制劑多數(shù)有增強機體免疫力、殺傷或抑制癌細胞的作用，起著輔助治療的角色。然而在臨床使用中藥注射劑的大多是西醫(yī)醫(yī)師，他們的中醫(yī)藥理論知識較為薄弱