消化系統(tǒng)常見病藥物治療課件

16章消化系統(tǒng)常見病的

藥物治療27216章消化系統(tǒng)常見病的

藥物治療2721概述消化系統(tǒng)：食管、胃、腸、肝、膽、胰臟。功能：消化、吸收、代謝、排泄常見疾?。合詽兾甘彻芊盗鞑⊙装Y性腸病門脈高壓概述消化系統(tǒng)：食管、胃、腸、肝、膽、胰臟。2

3消化系統(tǒng)常見病藥物治療課件4消化系統(tǒng)常見病藥物治療課件5膽囊位于肝臟下面，容量30～60ml。膽囊通過膽管與總膽管相連。膽囊的功能是：儲存、濃縮膽汁，分泌粘液；排空，進(jìn)食3～5min后，膽囊內(nèi)膽汁立即排入十二指腸，以助脂肪的消化和吸收，在排出膽汁同時，也將膽道內(nèi)的細(xì)菌與膽汁一起排出體外。一般講，進(jìn)食脂肪半小時，膽囊即可排空。膽囊位于肝臟下面，容量30～60ml。膽囊通過膽管與總膽管相6消化系統(tǒng)常見病藥物治療課件7消化系統(tǒng)常見病藥物治療課件8胰是人體的第二大消化腺，在胃的后方，橫行于腹后壁，橫跨在第1、2腰椎的前面。呈長條狀，質(zhì)地柔軟，呈灰紅或淡紅色，分頭、體、尾三部。胰頭膨大位于右側(cè)，被十二指腸環(huán)抱，胰腺管的末端穿入十二指腸壁，會合膽總管，開口于十二指腸乳頭。胰腺分外分泌腺和內(nèi)分泌腺。外分泌腺由腺泡（腺細(xì)胞）和腺管組成。腺泡分泌胰液，腺管是胰液排出的通道。胰液中含有碳酸氫鈉、胰蛋白酶、脂肪酶、淀粉酶等。胰液經(jīng)各級導(dǎo)管，流入胰腺管。胰腺管與膽總管共同開口于十二指腸。胰液通過胰腺管排入十二指腸。胰液中有多種消化酶，能消化蛋白質(zhì)、脂肪和糖類。內(nèi)分泌腺是由散在于外分泌腺之間大小不同的細(xì)胞團(tuán)─胰島所組成。胰是人體的第二大消化腺，在胃的后方，橫行于腹后壁，橫跨在第19胰腺炎是胰腺因胰蛋白酶的自身消化作用而引起的疾病。胰腺有水腫、充血，或出血、壞死。臨床上出現(xiàn)腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、發(fā)熱等癥狀?；?yàn)血和尿中淀粉酶含量升高等?？煞譃榧毙约奥远N。胰腺炎是胰腺因胰蛋白酶的自身消化作用而引起的疾病。胰腺有水腫10抗消化性潰瘍藥助消化藥止吐藥瀉藥止瀉藥利膽藥消化系統(tǒng)藥物類別抗消化性潰瘍藥消化系統(tǒng)藥物類別11消化系統(tǒng)常見病藥物治療課件12消化性潰瘍消化性潰瘍(pepticulcer，PU)主要指發(fā)生在胃和十二指腸的慢性潰瘍。因潰瘍的形成與胃酸-蛋白酶的消化作用有關(guān)而得名

胃潰瘍(gastriculcer，GU)

十二指腸潰瘍(duodenalulcer，DU)潰瘍的粘膜缺損超過粘膜肌層流行病學(xué)：常見。約10％的人患過本?。籇U較GU多見，兩者之比約為3：1；DU好發(fā)于青壯年，GU較DU晚10年；秋冬和冬春之交季節(jié)多見消化性潰瘍消化性潰瘍(pepticulcer，PU13發(fā)病機(jī)制攻擊因子增強(qiáng)防御因子不足胃酸,HP，NSAIDs粘液,粘膜,HCO3-消化潰瘍發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,未完全明確發(fā)病機(jī)制攻擊因防御因胃酸,HP，NSAIDs粘液,粘膜,HC14常見致病因子濃茶，咖啡，辛辣、酒、藥物…胃酸分泌過多常見致病因子濃茶，咖啡，辛辣、酒、藥物…胃酸分泌過多15

幽門螺桿菌（Hp）產(chǎn)生毒素破壞粘膜胃炎，胃潰瘍可能致癌幽門螺桿菌（Hp）產(chǎn)生毒素破壞粘膜16消化系統(tǒng)常見病藥物治療課件17

精神緊張情緒因素：憂愁、焦慮…身體受到重大傷害：休克休息、睡眠不足胃壁黏膜抵抗力不足精神緊張身體受到重大傷害：休克胃壁黏膜抵抗力不足18臨床表現(xiàn)上腹部疼痛、腹脹、噯氣、反酸、惡心、嘔吐、納差，甚至消瘦與貧血。特點(diǎn)：（1）疼痛的節(jié)律性：

?

DU：進(jìn)食→舒適→疼痛（多為空腹痛（餐后2-3h）、可伴有夜間疼痛、進(jìn)食緩解）

?GU：進(jìn)食→疼痛→舒適（多為餐后痛，1h左右發(fā)作）（2）慢性過程：反復(fù)發(fā)作，病史可達(dá)10余年。（3）周期性：疼痛幾周，中間有間歇。臨床表現(xiàn)上腹部疼痛、腹脹、噯氣、反酸、惡心、嘔吐、納差，甚至19臨床表現(xiàn)多數(shù)潰瘍的特點(diǎn)：（一）慢性過程，反復(fù)發(fā)作（二）周期性發(fā)作，發(fā)作有季節(jié)性，多在秋冬和冬春之交發(fā)病，可因精神情緒不良或服NSAID誘發(fā)（三）發(fā)作時上腹痛呈節(jié)律性癥狀：常見上腹部痛，可伴上腹飽脹、噯氣、反酸、惡心、嘔吐、食欲不振、消瘦、貧血等臨床表現(xiàn)多數(shù)潰瘍的特點(diǎn)：20診斷1.胃鏡檢查是確診的最可靠方法可為潰瘍分期：活動期（A）、愈合期（H）、疤痕期（S）病理區(qū)別良、惡性潰瘍，HP檢測2.X線鋇餐檢查直接征象—龕影，對潰瘍診斷有確診價值間接征象—局部壓痛、胃大彎側(cè)痙攣性切跡、十二指腸球部激惹和球部畸形等診斷1.胃鏡檢查是確診的最可靠方法21診斷診斷22胃酸的破壞胃粘膜屏障減弱幽門螺桿菌中和或抑制胃酸增強(qiáng)粘膜屏障抑制幽門螺桿菌潰瘍治療策略胃酸的破壞中和或抑制胃酸潰瘍治療策略23抗胃酸保護(hù)粘膜根除HP抗消化性潰瘍藥分類抗酸藥

H2受體阻斷藥

M受體阻斷藥

質(zhì)子泵抑制藥粘膜保護(hù)藥抗幽門螺旋菌藥抗胃酸保護(hù)粘膜根除HP抗消化性潰瘍藥分類抗酸藥

H2受體阻斷24一、抗酸藥(antacids)

作用原理口服后能降低胃內(nèi)容物酸度，從而解除胃酸對胃、十二指腸粘膜的侵蝕和對潰瘍面的刺激，并降低胃蛋白酶活性，發(fā)揮緩解疼痛和促進(jìn)愈合的作用。

代表藥物是一類弱堿性物質(zhì),如氫氧化鋁一、抗酸藥(antacids)作用原理代表藥物是一類弱堿性25理想的抗酸藥（1）作用迅速、持久、不吸收（2）中和胃酸不產(chǎn)氣（3）不干擾胃腸機(jī)能（不引起腹瀉或便秘）（4）對粘膜及潰瘍面有收斂、止血作用。

理想的抗酸藥26二、胃酸分泌抑制劑胃酸胃腔胃壁細(xì)胞H2RMR胃泌素受體質(zhì)子泵二、胃酸分泌抑制劑胃酸胃腔胃壁細(xì)胞H2RMR胃泌素受體質(zhì)子27機(jī)制：競爭性拮抗胃壁細(xì)胞上H2受體應(yīng)用：十二指腸潰瘍，胃潰瘍代表藥：西米替?。╟imetidine）雷尼替?。╮anitidine）法莫替丁（famotidine）尼扎替?。╪izatidine）

羅沙替丁（roxatidine）H2受體阻斷藥機(jī)制：競爭性拮抗胃壁細(xì)胞上H2受體H2受體阻斷藥28藥名生物利用度%達(dá)峰時間（h）半衰期（h）有效血藥濃度維持時間（h）相對抑酸活性劑量對肝藥酶抑制西咪替丁60~700.75~1.5251.00.4g,bid或每餐0.2g加臨睡前0.4g+雷尼替丁50~601~22~38~125.0150mgbid+/-法莫替丁431~3.52.5~4124020mgbid-尼扎替丁901~3285.0150mgbid-羅沙替丁851~348~126.075mgbid-H2受體拮抗劑的療效比較法莫替丁作用時間長，每12ｈ給藥1次，能夠持續(xù)有效抑制胃酸分泌，提高胃內(nèi)pH值。西米替丁可透過血腦屏障,干擾中樞神經(jīng)系統(tǒng)活動,少數(shù)可有精神障礙,因此有肝性腦病者禁用。藥名生物利用度%達(dá)峰時間（h）半衰期（h）有效血藥濃度維持29不良反應(yīng)：頭痛、頭暈、乏力、嗜睡、惡心、嘔吐、腹瀉、皮疹、心率增加、血壓升高、顏面潮紅、月經(jīng)不調(diào)、肝、腎功能損害和粒細(xì)胞減少等；具有抗雄性激素作用，停藥后可消失。孕婦和肝腎功能不全者慎用。哺乳婦女使用時應(yīng)停止授乳。西咪替丁不良反應(yīng)多，現(xiàn)少用抗雄激素作用:男性可引起陽萎、性欲消失及乳房發(fā)育用藥注意：

可透過胎屏障，并通過乳汁排泄不可與硫糖鋁類藥合用不良反應(yīng)：30H+泵抑制藥（PPI)作用機(jī)制:抑制H+-K+-ATP酶,抑酸強(qiáng)度高于Ｈ2受體拮抗劑目前最強(qiáng)大的抑制胃酸作用的藥物。用途:消化性潰瘍反流性食道炎卓-艾綜合征（Zollinger-Ellisonsyndrome，ZES)系發(fā)生在胰腺的一種非β胰島細(xì)胞瘤或胃竇G細(xì)胞增生所引起的上消化道慢性難治性潰瘍）

用藥注意:長期用藥,可致細(xì)菌滋長肝藥酶抑制劑H+泵抑制藥（PPI)作用機(jī)制:抑制H+-K+-ATP酶,31奧美拉唑（洛賽克）：口服：20mg／次，1～2次／d；靜脈滴注,40mg/12小時。泮托拉唑（泮立蘇，泰美尼克）：口服：40mg／次，1～2次／d，靜脈滴注,40mg/12h。蘭索拉唑（達(dá)克普?。嚎诜?，30mg／次，1～2次／d。雷貝拉唑（波利特）：口服，10mg／次，1～2次／d。埃索美拉唑（耐信）：口服，40mg／次，1～2次／d。PPI代表藥物及用法奧美拉唑（洛賽克）：PPI代表藥物及用法32惡心、脹氣、腹瀉、便秘、上腹痛等。皮疹、ALT和膽紅素升高也有發(fā)生，一般是輕微和短暫的，大多不影響治療。長期使用本品可能引起高胃泌素血癥。嚴(yán)重腎功能不全及嬰幼兒禁用。嚴(yán)重肝功能不全者慎用，必要時劑量減半。

PPI不良反應(yīng)惡心、脹氣、腹瀉、便秘、上腹痛等。皮疹、ALT和膽紅素升高也33M受體阻斷劑：哌侖西平胃泌素受體抑制劑：丙谷胺M受體阻斷劑：哌侖西平34胃粘膜保護(hù)制劑硫糖鋁膠體鉍劑前列腺素在胃內(nèi)形成保護(hù)膜，隔斷胃酸、酶等的進(jìn)一步損害，有利于屏障的修復(fù)胃粘膜保護(hù)制劑硫糖鋁在胃內(nèi)形成保護(hù)35代表藥：米索前列醇，思前列醇有刺激胃粘液、碳酸氫鹽分泌和抑制胃酸分泌作用，能防止有害因子損傷胃粘膜前列腺素衍生物代表藥：米索前列醇，思前列醇前列腺素衍生物36硫糖鋁在PH＜4情況下，可聚合成膠狀，粘于上皮細(xì)胞和潰瘍基底,抵御胃酸和消化酶的侵蝕

禁與抗酸或制酸藥同用能與胃酶和膽汁酸結(jié)合，減少膽汁酸對胃粘膜的損傷能促進(jìn)胃粘液和碳酸氫鹽分泌硫糖鋁在PH＜4情況下，可聚合成膠狀，粘于上皮細(xì)胞和潰瘍基底37胃液pH條件下能形成氧化泌保護(hù)屏障降低胃蛋白酶活性促進(jìn)粘液分泌抑制幽門螺桿菌構(gòu)椽酸泌鉀胃液pH條件下能形成氧化泌保護(hù)屏障構(gòu)椽酸泌鉀38潰瘍發(fā)生：國外HP+達(dá)90%以上，國內(nèi)約70%抗?jié)兯帲喝玢G劑，質(zhì)子泵抑制劑等抗菌素：甲哨唑，阿莫西林，羧芐青霉素，慶大霉素等，2－3藥聯(lián)合應(yīng)用抗幽門螺旋菌藥潰瘍發(fā)生：國外HP+達(dá)90%以上，國內(nèi)約70%抗幽門螺旋菌藥39治療原則一般治療原則生活規(guī)律，勞逸結(jié)合，避免過勞和精神緊張，改變不良的生活習(xí)慣合理飲食，避免對胃有刺激的食物和藥物戒煙酒停服NSAID治療原則一般治療原則402.藥物治療原則治療目的：消除病因解除癥狀愈合潰瘍防止復(fù)發(fā)避免并發(fā)癥2.藥物治療原則治療目的：412.藥物治療原則活動期的治療首選質(zhì)子泵抑制劑(PPl)或組胺H2受體拮抗劑(H2RA)；合并出血等并發(fā)癥以及其他治療失敗的病例應(yīng)優(yōu)先使用PPI治療腹痛明顯者，在治療開始階段加用抗酸藥胃潰瘍患者可考慮抑酸劑和胃黏膜保護(hù)劑聯(lián)合應(yīng)用2.藥物治療原則活動期的治療首選質(zhì)子泵抑制劑(PPl)或組422.藥物治療原則合并十二指腸胃反流或腹脹癥狀明顯時可聯(lián)合使用胃動力藥預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)，部分患者可采用“維持治療”伴有HP感染時必須根除HP治療2.藥物治療原則合并十二指腸胃反流或腹脹癥狀明顯時可聯(lián)合使43藥物治療70年代以前：抗酸藥、抗膽堿藥?第一次變革：H2RA?第二次變革：根除H.Pylori?抗酸藥：碳酸氫鈉，氫氧化鋁?抑酸藥H2RA：西米替丁，雷尼替丁，法莫替丁PPI：奧美拉唑M受體阻斷劑：哌侖西平、替侖西平胃泌素受體抑制劑：丙谷胺（療效不如H2RA，已少用）藥物治療70年代以前：抗酸藥、抗膽堿藥44藥物治療胃粘膜保護(hù)藥：硫糖鋁，枸櫞酸鉍鉀（與抗菌素合用有協(xié)同效應(yīng)）治療HP感染抗菌藥：阿莫西林，甲硝唑克拉霉素,痢特靈，左氧氟沙星，四環(huán)素藥物治療胃粘膜保護(hù)藥：硫糖鋁，枸櫞酸鉍鉀（與抗菌素合用有協(xié)同45抑酸藥質(zhì)子泵抑制劑:奧美拉唑、蘭索拉唑、潘托拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑作用基本相同，因作用強(qiáng)弱的不同，劑量有所不同雷貝拉唑和埃索美拉唑?yàn)樾碌腜PI，起效更快，抑酸作用也更強(qiáng)抑酸藥質(zhì)子泵抑制劑:46抑酸藥H2-受體拮抗劑:競爭性拮抗H2受體，能明顯抑制基礎(chǔ)胃酸及食物和其他因素所引起的夜間胃酸分泌西米替丁，雷尼替丁和法莫替丁。作用基本相同，因其拮抗H2-受體作用的強(qiáng)弱不同，劑量也不同。抑酸藥H2-受體拮抗劑:47抑酸藥M-：哌侖西平、替侖西平等胃泌素受體阻斷藥：丙谷胺但療效不如H2RA，現(xiàn)已少用抑酸藥M-：48抗酸藥弱堿性物質(zhì)，中和胃酸，胃蛋白酶活性↓，減輕對胃粘膜的刺激和腐蝕，用于PU緩解腹痛輔助治療代表藥：鋁碳酸鎂、氧化鎂、氫氧化鋁抗酸藥弱堿性物質(zhì)，中和胃酸，胃蛋白酶活性49粘膜保護(hù)劑作用：通過促進(jìn)胃黏液和HCO3-分泌，刺激前列腺素合成，改善黏膜血流或在黏膜表面形成保護(hù)層，增強(qiáng)黏膜抵抗力代表藥物：前列環(huán)素衍生物米索前列醇，二線用藥，防治NSAIDs導(dǎo)致的潰瘍硫糖鋁：不與抗酸藥、抑酸藥合用鉍劑：枸櫞酸鉍鉀抑制幽門螺桿菌：牛奶、抗酸藥影響其作用粘膜保護(hù)劑作用：通過促進(jìn)胃黏液和HC50抗HP抑酸劑：通過提高胃內(nèi)pH值，增加抗菌素穩(wěn)定性，提高抗HP療效鉍劑：與抗菌素合用有協(xié)同效應(yīng)抗生素：阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑、四環(huán)素、呋喃唑酮、左氧氟沙星在體內(nèi)單一藥物療效差，聯(lián)合治療效果好抗HP抑酸劑：通過提高胃內(nèi)pH值，增加抗菌素穩(wěn)定性，提高抗H51光鏡下HP光鏡下HP52治療藥物的選用活動期潰瘍的治療（胃液PH>3時間超過18h）PPI目前為本期潰瘍治療的首選療程一般DU為2—4周，GU為4—8周，H2RA治療DU療程一般為4—6周，GU為6-8周治療藥物的選用活動期潰瘍的治療53PPI的用量和用法___________________________________________

藥名用量及用法___________________________________________奧美拉唑(0meprazole)20mgqd或bid蘭索拉唑(lansoprazole)30mgqd或bid潘托拉唑(pantoprazole)40mgqd或bid雷貝拉唑(rabeprazole)10mgqd或bid埃索美拉唑(esomeprazole）20mgqd或bid___________________________________________PPI的用量和用法_____________________54PPI奧美拉唑?qū)?xì)胞色素P450有抑制作用，與地西泮、雙香豆素、苯妥英鈉等合用時需注意,必要時應(yīng)調(diào)整上述藥物劑量雷貝拉唑、埃索美拉唑等新一代PPI起效更快，能迅速緩解癥狀；雷貝拉唑不受細(xì)胞色素P450基因多態(tài)性的影響，與藥物相互作用小PPI奧美拉唑?qū)?xì)胞色素P450有抑制作用，與地西泮、雙香豆55H2RA產(chǎn)品比較藥名劑量/日用法西咪替丁0.2tid0.4QN或0.8QN雷尼替丁0.15gbid或0.3gQN法莫替丁20mgbid或40mgQNH2RA產(chǎn)品比較藥名劑量/日56保護(hù)胃黏膜胃潰瘍可抑酸劑和胃黏膜保護(hù)劑聯(lián)合應(yīng)用鉍劑特別適合于合并HP感染的PU抗酸劑：主要用于癥狀嚴(yán)重患者的早期聯(lián)合治療，可迅速控制疼痛癥狀新一代抗酸劑鋁碳酸鎂，兼具抗酸劑和黏膜保護(hù)劑的優(yōu)點(diǎn)保護(hù)胃黏膜胃潰瘍可抑酸劑和胃黏膜保護(hù)劑聯(lián)合應(yīng)用57抗Hp治療HP陽性的消化性潰瘍患者均應(yīng)抗HP治療單一用藥療效差，目前聯(lián)合用藥?？煞譃镻Pl為基礎(chǔ)和膠體鉍劑為基礎(chǔ)的兩大類方案根除Hp三聯(lián)療法方案：

奧美拉唑40mg／d蘭索拉唑60mg/d鉍劑(膠體次枸櫞酸鉍)48