視網(wǎng)膜視神經(jīng)病

視網(wǎng)膜視神經(jīng)病王幼生1中西醫(yī)結(jié)合眼科-各論教學(xué)要求了解視神經(jīng)視網(wǎng)膜病變的檢查項目。掌握視網(wǎng)膜中央血管阻塞的臨床表現(xiàn)。掌握急性視神經(jīng)炎的臨床特點。熟悉瞳神疾病西醫(yī)病名與中醫(yī)病名的對應(yīng)。了解中醫(yī)對視神經(jīng)視網(wǎng)膜病變的治療特色。了解內(nèi)科疾病相關(guān)的視網(wǎng)膜病變2中西醫(yī)結(jié)合眼科-各論眼的胚胎發(fā)育原始視泡時期

在前腦兩側(cè)神經(jīng)褶處的視溝，發(fā)育成單層神經(jīng)外胚葉的視窩。隨著視窩加深，形成囊狀突起，稱視泡。原始視泡內(nèi)陷時期

視泡向前生長，近腦端較窄形成視莖，即視神經(jīng)始基。以上均在胚胎3周內(nèi)完成神經(jīng)外胚葉表皮外胚葉3中西醫(yī)結(jié)合眼科-各論眼的胚胎發(fā)育視杯形成時期

胚胎第4周，視泡繼續(xù)突出膨大，與覆蓋其上的表皮外胚葉逐漸接近。視泡遠端偏下向內(nèi)凹陷，形成一有雙層細胞壁的杯，稱為視杯。視杯外層為視網(wǎng)膜色素上皮層，內(nèi)層為視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層。與視泡接觸的表皮外胚葉增厚，形成晶狀體板，其凹陷形成晶狀體泡。4中西醫(yī)結(jié)合眼科-各論眼的胚胎發(fā)育胚眼形成時期

視杯逐漸深凹并包圍晶狀體，前緣形成瞳孔。早期視杯和視莖的下方為一裂縫，稱為胚裂。圍繞視杯的原始玻璃體動脈經(jīng)胚裂進入視杯內(nèi)。

胚胎第5周，胚裂開始閉合形成眼球——胚眼。5中西醫(yī)結(jié)合眼科-各論視網(wǎng)膜組織學(xué)結(jié)構(gòu)由外向內(nèi)分為10層：

①色素上皮層⑥內(nèi)顆粒層②視細胞層⑦內(nèi)叢狀層

③外界膜⑧神經(jīng)節(jié)細胞層

④外顆粒層⑨神經(jīng)纖維層

⑤外叢狀層⑩內(nèi)界膜6中西醫(yī)結(jié)合眼科-各論眼底7中西醫(yī)結(jié)合眼科-各論視神經(jīng)視神經(jīng)——節(jié)細胞纖維匯集于視乳頭，穿過鞏膜篩板，形成視神經(jīng)—通過視神經(jīng)孔入顱中窩至視交叉，長約40mm眼內(nèi)段——視盤-篩板，長約1mm眶內(nèi)段——位于肌錐內(nèi)，長約25-30mm管內(nèi)段——位于視神經(jīng)管內(nèi)，長約6-10mm顱內(nèi)段——視神經(jīng)管-視交叉，長約10mm8中西醫(yī)結(jié)合眼科-各論視覺

傳導(dǎo)

通路9中西醫(yī)結(jié)合眼科-各論視網(wǎng)膜視神經(jīng)病變的檢查視功能檢查視力、色覺、視野眼底檢查檢眼鏡、眼底血管熒光造影、光學(xué)視網(wǎng)膜斷層掃描（OCT）視覺電生理檢查眼眶、頭顱超聲檢查、X線照片、CT掃描、MRI神經(jīng)科、耳鼻喉科10中西醫(yī)結(jié)合眼科-各論視網(wǎng)膜中央動脈阻塞11中西醫(yī)結(jié)合眼科-各論概述是一種嚴(yán)重的急性視網(wǎng)膜缺血性病變引起視網(wǎng)膜急性缺血，視功能急劇減退視網(wǎng)膜中央動脈阻塞視網(wǎng)膜分支動脈阻塞視網(wǎng)膜睫狀動脈阻塞多見于老年人，男女比例約2:1常單眼發(fā)病12中西醫(yī)結(jié)合眼科-各論概述屬于中醫(yī)“暴盲”范疇。病名首載于《證治準(zhǔn)繩》，13中西醫(yī)結(jié)合眼科-各論源流《證治準(zhǔn)繩?七竅門》：“平日素?zé)o他病，外不傷輪廓，內(nèi)不傷瞳神，倏然盲而不見也?！薄安≈劣腥魂柟?，曰陰孤，曰神離，乃否塞關(guān)格之病。病于陽傷者，恣酒嗜辣好燥膩，及久患熱病痰火之人，得之則煩躁秘渴。病于陰傷者，多色欲悲傷，思竭哭泣太頻之故，患則類中風(fēng)、中寒之起。傷于神者，因思慮太過，用心罔極，憂傷至甚，驚恐無措者得之?！薄凹敝慰蓮?fù)，緩則氣定，而無用矣”14中西醫(yī)結(jié)合眼科-各論血管痙攣、血管受壓、高血壓血管硬化、血栓形成病因病理西醫(yī)病因病理血栓栓塞眼科手術(shù)高眼壓對血管的直接損傷15中西醫(yī)結(jié)合眼科-各論病因病機暴怒驚恐，氣機逆亂，血隨氣逆嗜好煙酒，恣食肥甘，痰熱上壅年老陰虧，肝腎不足，肝陽上亢心氣虧虛，血動乏力，血行滯緩脈絡(luò)阻塞中醫(yī)病因病機16中西醫(yī)結(jié)合眼科-各論臨床表現(xiàn)癥狀視力急降，甚至失明。或部分視野缺損。起病前可有一時性視物模糊、頭痛頭昏。17中西醫(yī)結(jié)合眼科-各論臨床表現(xiàn)視盤蒼白動靜脈管徑變細網(wǎng)膜灰白混濁黃斑櫻桃紅斑體征18中西醫(yī)結(jié)合眼科-各論臨床表現(xiàn)并發(fā)癥：視神經(jīng)萎縮新生血管性青光眼19中西醫(yī)結(jié)合眼科-各論實驗室及特殊檢查眼底血管熒光造影視野視網(wǎng)膜電流圖20中西醫(yī)結(jié)合眼科-各論診斷要點視力突然下降或喪失視網(wǎng)膜動脈極細，血柱呈節(jié)段狀視網(wǎng)膜后極部廣泛性灰白色水腫混濁黃斑櫻桃紅點眼底血管熒光造影有助于診斷西醫(yī)診斷：21中西醫(yī)結(jié)合眼科-各論診斷要點中醫(yī)辨病要點：發(fā)病急，視力突然下降或喪失視網(wǎng)膜后極部廣泛性灰白色水腫混濁黃斑櫻桃紅點中醫(yī)辨證要點：自覺癥狀+眼底檢查+脈證慢性期輔以針灸22中西醫(yī)結(jié)合眼科-各論鑒別診斷眼動脈阻塞缺血性視神經(jīng)病變23中西醫(yī)結(jié)合眼科-各論治療本病癥情危急，需綜合救治24中西醫(yī)結(jié)合眼科-各論辨證論治（1）氣血瘀阻

主證：眼部檢查所見全身見頭暈頭痛，胸脅脹痛，舌有瘀點，脈弦或澀。

治則：行氣活血，通竅明目

方藥：通竅活血湯加減

肝郁氣滯甚：加青皮、郁金；視網(wǎng)膜水腫：加琥珀、澤蘭、益母草；25中西醫(yī)結(jié)合眼科-各論辨證論治（2）痰熱上壅

主證：眼部檢查所見全身見頭眩而重，胸悶煩躁，食少，苔黃膩，脈弦滑

治則：滌痰通絡(luò)，活血開竅

方藥：滌痰湯加減

加強活血通絡(luò)：加地龍、郁金、牛膝；視網(wǎng)膜水腫滲出：加車前子、澤蘭、益母草；熱甚，去人參、大棗，加黃連、黃芩。26中西醫(yī)結(jié)合眼科-各論辨證論治（3）肝陽上亢

主證：眼部檢查所見全身見頭痛眼脹眩暈時作，失眠多夢，急躁易怒，腰膝酸軟，脈弦細或數(shù)

治則：滋陰潛陽，活血通絡(luò)

方藥：鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減

視網(wǎng)膜水腫：加車前子、澤蘭、益母草；加強通絡(luò)：加丹參、紅花、桃仁、川芎、地龍。27中西醫(yī)結(jié)合眼科-各論辨證論治（4）氣虛血瘀

主證：發(fā)病日久視神經(jīng)萎縮氣虛證候，舌淡有瘀斑，脈澀或結(jié)代

治則：補氣養(yǎng)血，化瘀通絡(luò)

方藥：補陽還五湯加減

28中西醫(yī)結(jié)合眼科-各論靜脈點滴：葛根素注射液、醒腦靜注射液

口服：復(fù)方丹參滴丸、血栓通膠囊針灸：其他治療29中西醫(yī)結(jié)合眼科-各論西醫(yī)治療硝酸甘油、亞硝酸異戊脂球后注射妥拉蘇林或阿托品吸氧降眼壓30中西醫(yī)結(jié)合眼科-各論臨床思路高度重視，積極處理31中西醫(yī)結(jié)合眼科-各論預(yù)后與轉(zhuǎn)歸須及時處理，否則預(yù)后較差32中西醫(yī)結(jié)合眼科-各論預(yù)防與調(diào)護保持心情愉快及時治療全身性疾病飲食宜清淡一旦發(fā)病，及時就診33中西醫(yī)結(jié)合眼科-各論視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞34中西醫(yī)結(jié)合眼科-各論視網(wǎng)膜中央靜脈或分支靜脈內(nèi)的急性血流梗阻

臨床常見的視網(wǎng)膜出血性疾患之一老年患者居多，男性稍多于女性

屬于中醫(yī)“暴盲”范疇病名首見于《證治準(zhǔn)繩》定義35中西醫(yī)結(jié)合眼科-各論病因病理多因素致病西醫(yī)病因病理血管壁改變血液流變學(xué)變化血流動力學(xué)改變發(fā)病危險因素：心腦血管疾病動脈硬化高血壓糖尿病高眼壓36中西醫(yī)結(jié)合眼科-各論病因病理中醫(yī)病因病機情志內(nèi)傷，氣機逆亂，血隨氣逆嗜好煙酒，恣食肥甘，痰熱上壅年老陰虧，肝腎不足，肝陽上亢心脾兩虛，無以化氣，血失統(tǒng)攝氣滯血瘀血溢脈外37中西醫(yī)結(jié)合眼科-各論臨床表現(xiàn)癥狀視力急降，甚至失明?；蛴醒矍昂谟帮h動。體征視盤充血水腫，靜脈高度迂曲怒張，網(wǎng)膜火焰狀出血黃斑囊樣水腫玻璃體積血視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞38中西醫(yī)結(jié)合眼科-各論并發(fā)癥新生血管性青光眼牽拉性視網(wǎng)膜脫離

脫落的視網(wǎng)膜灰白隆起視網(wǎng)膜裂孔39中西醫(yī)結(jié)合眼科-各論《秘傳眼科龍木論》首次將其與小兒肝虛雀目內(nèi)障相區(qū)別《原機啟微》認(rèn)為其病因病機是憂思恐怒、勞役饑飽，過而不節(jié)，脾胃受傷，致陽氣下陷，陰氣獨盛，晝?yōu)殛?，人之陽雖衰，亦應(yīng)之而升，故晝視尚明；夜為陰，人之陽衰不能抗陰，故至夜晚時則盲無所見。治療主張用鎮(zhèn)陰升陽之劑。

《雜病源流犀燭》補充其病因謂“亦有生成如此，并由父母遺體”。還指出：“不必治，治亦無效”?！赌拷?jīng)大成》謂“大道行不去，可知世界窄，未晚草堂昏，幾疑大地黑”源流56中西醫(yī)結(jié)合眼科-各論病因病理常染色體顯性遺傳常染色體隱性遺傳X連鎖隱性遺傳雙基因遺傳西醫(yī)病因病理遺傳57中西醫(yī)結(jié)合眼科-各論病因病理稟賦不足中醫(yī)病因病機暮視罔見肝腎虧損脾虛氣弱陽氣漸衰，無以抗陰陰精虛衰，無以濟陽清陽不升，陰氣獨盛58中西醫(yī)結(jié)合眼科-各論臨床表現(xiàn)早期表現(xiàn)為夜盲視野逐漸縮窄視力不斷下降最終失明癥狀59中西醫(yī)結(jié)合眼科-各論臨床表現(xiàn)赤道部視網(wǎng)膜色素紊亂隨病情發(fā)展，赤道部視網(wǎng)膜旁骨細胞樣色素沉著逐漸向后極部及鋸齒緣方向擴展部分病例無骨細胞樣色素沉著，但有本病的其他體征早期體征60中西醫(yī)結(jié)合眼科-各論臨床表現(xiàn)晚期視盤蠟黃色視網(wǎng)膜血管變細甚至閉塞視網(wǎng)膜色澤污穢，色青灰黃斑其受累時可出現(xiàn)色素紊亂，色暗并發(fā)癥視神經(jīng)萎縮61中西醫(yī)結(jié)合眼科-各論實驗室與其他檢查視野檢查：視覺電生理檢查：眼底血管熒光造影暗適應(yīng)檢查聽覺檢查62中西醫(yī)結(jié)合眼科-各論診斷要點進行性夜盲，晚期視力障礙，最終致盲進行性視野縮窄，晚期呈管狀視野眼底視盤呈蠟黃色，視網(wǎng)膜血管變細，視網(wǎng)膜骨細胞樣或不規(guī)則狀色素沉積視覺電生理檢查及暗適應(yīng)檢查有助于早期診斷西醫(yī)診斷：63中西醫(yī)結(jié)合眼科-各論診斷要點家族遺傳史，夜盲，視野逐漸向心性縮窄視網(wǎng)膜青灰色，血管狹窄，骨細胞樣色素沉積視盤蠟黃脈絡(luò)膜小血管閉塞中醫(yī)辨病要點：中醫(yī)辨證要點：腎陽不足脾氣虛弱64中西醫(yī)結(jié)合眼科-各論鑒別診斷先天性后天性繼發(fā)性視網(wǎng)膜色素變性65中西醫(yī)結(jié)合眼科-各論辨證論治陽氣虛衰是主要病機脈絡(luò)澀滯貫穿始終66中西醫(yī)結(jié)合眼科-各論辨證論治（1）腎陽不足

主證：眼部檢查所見腎陽不足證

治則：溫補腎陽

方藥：右歸丸加減（2）肝腎陰虛

主證：眼部檢查所見肝腎陰虛證

治則：滋補肝腎

方藥：明目地黃湯加減（3）脾氣虛弱

主證：眼部檢查所見+脾氣虛弱證

治則：健脾益氣，清陽明目

方藥：補中益氣湯加減67中西醫(yī)結(jié)合眼科-各論其他療法中成藥口服：金匱腎氣丸六味地黃丸補中益氣丸注射：醒腦靜注射液川芎嗪注射液黃芪注射液針灸體針：穴位注射：68中西醫(yī)結(jié)合眼科-各論藥物治療：血管擴張劑維生素鋅2.視神經(jīng)按摩兼埋線3.上直肌搭橋術(shù)4.其他

尾骨尖（長強穴）深部彈撥術(shù)

外直肌移行術(shù)西醫(yī)治療69中西醫(yī)結(jié)合眼科-各論并發(fā)性白內(nèi)障2.屈光不正3.黃斑水腫并發(fā)癥的處理70中西醫(yī)結(jié)合眼科-各論臨床思路眼科疑難病中醫(yī)治療有一定療效適合中西醫(yī)結(jié)合治療長期治療治療目的遏制或減緩病情的發(fā)展71中西醫(yī)結(jié)合眼科-各論預(yù)后與轉(zhuǎn)歸無確切療法。預(yù)后較差。72中西醫(yī)結(jié)合眼科-各論預(yù)防與調(diào)護優(yōu)生優(yōu)育避免強光避免夜間戶外活動避免過勞藥膳輔助治療定期復(fù)診73中西醫(yī)結(jié)合眼科-各論病例介紹廣州，男，工人，尾骨尖深部彈撥+中藥廣州，男，干部，中藥溫州，男，教師，中藥+上直肌搭橋療效：視力提高或視野改善74中西醫(yī)結(jié)合眼科-各論急性視神經(jīng)炎75中西醫(yī)結(jié)合眼科-各論

是緊鄰眼球段的視神經(jīng)的急性炎癥發(fā)病急劇，視力嚴(yán)重障礙，多累及雙眼常見于青少年及兒童根據(jù)發(fā)病部位，臨床上分為2種類型：

視神經(jīng)乳頭炎：球內(nèi)段，急性，眼底可見改變

球后視神經(jīng)炎：球后段，急性/慢性，眼底無改變屬中醫(yī)“暴盲”范疇

眼外觀端好，單眼或雙眼視力驟然下降，甚至盲無所見的內(nèi)障眼病定義76中西醫(yī)結(jié)合眼科-各論病因病理傳染病營養(yǎng)代謝失調(diào)貧血哺乳鄰近組織炎癥煙、酒、藥物中毒不明原因西醫(yī)病因病理視神經(jīng)間質(zhì)炎癥間質(zhì)結(jié)締組織收縮血供減少神經(jīng)軸索破壞神經(jīng)軸索退行性變神經(jīng)髓鞘腫脹、破壞77中西醫(yī)結(jié)合眼科-各論病因病理憂思暴怒情志郁結(jié)中醫(yī)病因病機目系失養(yǎng)外感熱邪內(nèi)傳營血勞瞻竭視產(chǎn)后哺乳氣機壅滯，脈絡(luò)閉塞熱亂神迷，玄府閉塞真陰暗耗，虛火上炎氣血虛衰，脈道不充78中西醫(yī)結(jié)合眼科-各論臨床表現(xiàn)視力急劇下降，嚴(yán)重者可完全失明眼球牽拉痛前額隱痛眼眶深部鈍痛癥狀79中西醫(yī)結(jié)合眼科-各論臨床表現(xiàn)視神經(jīng)乳頭充血水腫，附近視網(wǎng)膜水腫中央靜脈旁白色滲出物，靜脈怒張迂曲動脈正?；蛏约毤毙砸暽窠?jīng)乳頭炎體征急性球后視神經(jīng)炎眼底無改變80中西醫(yī)結(jié)合眼科-各論臨床表現(xiàn)并發(fā)癥視功能嚴(yán)重受損，甚至失明眼底視神經(jīng)乳頭顏色蒼白屬中醫(yī)“青盲”范疇視神經(jīng)萎縮81中西醫(yī)結(jié)合眼科-各論實驗室與其他檢查血常規(guī)：視野檢查：視覺電生理檢查：眼底血管熒光造影暗適應(yīng)檢查對比敏感度檢測色彩試驗CT掃描MRI眼部超聲波檢查視盤毛細血管擴張，熒光滲漏82中西醫(yī)結(jié)合眼科-各論診斷要點病史發(fā)病急驟，視力急劇下降視神經(jīng)乳頭充血水腫，鄰近視網(wǎng)膜水腫滲出眼底血管熒光造影視野檢查視覺誘發(fā)電位檢查西醫(yī)診斷：83中西醫(yī)結(jié)合眼科-各論診斷要點雙眼外觀端好，粹然單眼或雙眼視力急劇下降，甚至失明。與“青盲”鑒別中醫(yī)辨病要點：中醫(yī)辨證要點：肝氣郁結(jié)、氣滯血瘀——視乳頭水腫肝氣亢盛——眼球轉(zhuǎn)動時疼痛84中西醫(yī)結(jié)合眼科-各論鑒別診斷視神經(jīng)乳頭水腫假性視神經(jīng)炎缺血性視神經(jīng)病變有髓鞘神經(jīng)纖維急性視神經(jīng)乳頭炎急性球后視神經(jīng)炎詐盲癔病性黑朦視交叉腫瘤85中西醫(yī)結(jié)合眼科-各論辨證論治以行氣活血貫穿其中86中西醫(yī)結(jié)合眼科-各論辨證論治（1）肝氣郁結(jié)，氣滯血瘀

主證：眼部檢查所見，眼球牽拉痛全身見頭暈?zāi)垦；蜓矍蚝箅[痛，脅痛口苦，平素情志抑郁；舌暗紅苔薄白，脈弦細。

治則：疏肝解郁，活血化瘀

方藥：逍遙散合桃紅四物湯加減

頭目隱痛：加石決明、菊花；視盤充血明顯：加丹皮、梔子。87中西醫(yī)結(jié)合眼科-各論辨證論治（2）肝火亢盛

主證：眼部檢查所見，眼球牽拉痛全身見頭痛耳鳴，口苦咽干，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。

治則：清肝瀉火，兼通瘀滯

方藥：龍膽瀉肝湯加減

肝郁氣滯甚：加青皮、郁金；視網(wǎng)膜水腫：加琥珀、澤蘭、益母草；眼底出血甚：加蒲黃、茜草、三七等88中西醫(yī)結(jié)合眼科-各論辨證論治（3）陰虛火旺

主證：眼部檢查全身見頭暈?zāi)垦＃逍臒?，顴赤唇紅，口干，舌紅苔少，脈細數(shù)。

治則：滋陰降火，活血祛瘀

方藥：知柏地黃丸加減

耳鳴耳聾較重：加龜板、玄參、旱蓮草；口渴喜冷飲：加石斛、天花粉、生石膏。89中西醫(yī)結(jié)合眼科-各論辨證論治（4）氣血兩虛

主證：眼部檢查體虛者，全身見面色蒼白或萎黃，爪甲唇色淡白，少氣懶言，神疲倦怠，舌淡嫩，脈細弱。

治則：補益氣血，通脈開竅

方藥：八珍湯加減

心煩失眠：加酸棗仁、柏子仁、夜交藤。90中西醫(yī)結(jié)合眼科-各論辨證論治（5）熱邪入營

主證：眼部檢查全身高熱不退，心煩躁擾，斑疹隱現(xiàn)，口渴舌絳苔少

治則：清營解毒，活血祛瘀

方藥：清營湯加減

91中西醫(yī)結(jié)合眼科-各論其他療法中成藥口服：復(fù)方丹參滴丸，復(fù)方血栓痛膠囊注射：葛根素注射液，醒腦靜注射液，血栓通注射液川芎嗪注射液，脈絡(luò)寧注射液，黃芪注射液針灸主穴：睛明、攢竹、球后；配穴：風(fēng)池、外關(guān)、內(nèi)關(guān)、合谷、大椎、太沖、翳風(fēng)每次主穴1個，配穴2個離子導(dǎo)入常用：丹參、三七、川芎嗪等注射液；10次為一療程92中西醫(yī)結(jié)合眼科-各論病因治療：抗菌抗癆驅(qū)梅2.抗