第十章+水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)及血?dú)夥治?20150421

水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)及血?dú)夥治龅谌娽t(yī)大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院全軍燒傷研究所

彭代智

第十章5月17日21：35-22:20行左大腿截肢手術(shù)23：06受壓５天8小時(shí)38分鐘被救出后5月17日23：15-23：58急送成都華西醫(yī)院救治。

到達(dá)時(shí)他脈搏微弱，生命垂危。5月18日01：05，在救護(hù)車(chē)內(nèi)搶救一個(gè)多小時(shí)，

因心臟衰竭不幸去世。5月12日

14：28汶川地震都江堰張小平5月15日被發(fā)現(xiàn)地震傷員

地震傷

(1)擠壓綜合征

(2)創(chuàng)傷性多器官功能衰竭

(心、腎功能衰竭）

(3)高鉀血癥

(4)高滲性缺水病例引入擬診斷：體液(bodyfluid)的概念體內(nèi)的水和溶解在其中的物質(zhì)概述體液平衡的內(nèi)容和重要意義體液容量和分布、電解質(zhì)含量和酸堿平衡

(總量)(濃淡、滲透壓)(酸堿)2.正常物質(zhì)代謝、器官功能，

危重癥救治，圍手術(shù)期管理體液平衡學(xué)說(shuō)的發(fā)展史1667年Denys首次采用輸血法，開(kāi)創(chuàng)了靜脈輸液法1831年O’Shaughnessy發(fā)現(xiàn)霍亂患者水、鹽、堿的缺乏1832年Latta輸液3000ml治愈老年女性鈉容量缺乏1882年Ringer發(fā)現(xiàn)平衡鹽溶液可補(bǔ)充組織液缺乏。1883年Stadelman用2－3%碳酸氫鈉溶液治療酸中毒1892年Cantani用碳酸氫鈉治療體液缺失患者1912年開(kāi)始用體液補(bǔ)充法治療外科患者概述概述體液平衡學(xué)說(shuō)的發(fā)展史1922年Rowntree制成實(shí)驗(yàn)性水中毒，描述病人水中毒1924年Matas實(shí)現(xiàn)了靜脈滴注輸液法。1932年Hartman用乳酸鈉溶液(乳酸林格氏液)治療代酸1935年Darrow等報(bào)道ICF與ECF的交換1942年Gamble對(duì)ECF的丟失進(jìn)行描述和定量1949年Darrow用鉀鹽溶液治療嬰兒腹瀉1960年Fogelman等首次用鹽溶液治療創(chuàng)傷休克。概述體液量2.體液含量和分布(總量)3.體液電解質(zhì)(濃淡)4.體液的酸堿平衡(酸堿)2.體液含量和分布(總量)3.體液電解質(zhì)(濃淡)4.體液的酸堿平衡(酸堿)

人體水分約占體重60%（男性）男性>女性（50%）健壯型>肥胖型嬰幼兒（70%）>成人成人>老年胖瘦年齡性別概述體液分布2.體液含量和分布(總量)3.體液電解質(zhì)(濃淡)4.體液的酸堿平衡(酸堿)2.體液含量和分布(總量)3.體液電解質(zhì)(濃淡)4.體液的酸堿平衡(酸堿)●細(xì)胞內(nèi)液（第一間隙）體重40%●細(xì)胞外液（第二間隙體重20%

組織間液15%

血漿5%●透細(xì)胞液（第三間隙）體重1-2%

關(guān)節(jié)液、腦脊液胸腹腔液、胃腸分泌液晶體壓調(diào)節(jié)膠體壓調(diào)節(jié)概述體液分布2.體液含量和分布(總量)3.體液電解質(zhì)(濃淡)4.體液的酸堿平衡(酸堿)2.體液含量和分布(總量)3.體液電解質(zhì)(濃淡)4.體液的酸堿平衡(酸堿)

體重20%體重40%細(xì)胞外液

血漿5%組織間液15%Ｉ細(xì)胞內(nèi)液Ⅲ透細(xì)胞液

1%Ⅱ（無(wú)功能性細(xì)胞外液）概述體液分布2.體液含量和分布(總量)3.體液電解質(zhì)(濃淡)4.體液的酸堿平衡(酸堿)2.體液含量和分布(總量)3.體液電解質(zhì)(濃淡)4.體液的酸堿平衡(酸堿)

細(xì)胞外間隙20%細(xì)胞內(nèi)間隙40%碳酸氫鹽間隙30%注入體內(nèi)NaHCO3在短時(shí)間內(nèi)約分布于體重30%體液中概述體液分布2.體液含量和分布(總量)3.體液電解質(zhì)(濃淡)4.體液的酸堿平衡(酸堿)2.體液含量和分布(總量)3.體液電解質(zhì)(濃淡)4.體液的酸堿平衡(酸堿)無(wú)功能細(xì)胞外液－對(duì)體液平衡作用小結(jié)締組織液腦脊液關(guān)節(jié)液消化液消化液－大量丟失，會(huì)使體液發(fā)生明顯變化概述體液組成2.體液含量和分布(總量)3.體液電解質(zhì)(濃淡)4.體液的酸堿平衡(酸堿)2.體液含量和分布(總量)3.體液電解質(zhì)(濃淡)4.體液的酸堿平衡(酸堿)主要由水、電解質(zhì)組成。離子成分細(xì)胞外液細(xì)胞內(nèi)液陽(yáng)離子Na+K+Mg2+陰離子Cl-HCO3-

蛋白質(zhì)HPO42-

蛋白質(zhì)概述體液組成2.體液含量和分布(總量)3.體液電解質(zhì)(濃淡)4.體液的酸堿平衡(酸堿)2.體液含量和分布(總量)3.體液電解質(zhì)(濃淡)4.體液的酸堿平衡(酸堿)細(xì)胞內(nèi)液組織間液血漿Na＋K＋Cl－HCO3－HPO42-10160387014541153011404104271細(xì)胞內(nèi)、外液的主要電解質(zhì)成份（mmol／L）

細(xì)胞內(nèi)液組織間液血漿Na＋K＋Cl－HCO3－HPO42-101503870

145

4

115

30

1142

410427

1#細(xì)胞內(nèi)某些陽(yáng)離子未解離鈉鉀ATP酶作用示意圖（維持細(xì)胞外高鈉，細(xì)胞內(nèi)高鉀）FromSabistonTextbookofSurgery,17thed概述體液組成血漿滲透壓290～310mOsm/L血漿滲透壓估算公式：

布(總量)3.體液電解質(zhì)(濃淡)4.體液的酸堿平衡(酸堿)2.體液含量和分布(總量)3.體液電解質(zhì)(濃淡)4.體液的酸堿平衡(酸堿)血漿滲透壓(mmol/L)=2×Na(mmol/L)+BUN(mmol/L)+葡萄糖(mmol/L)晶體滲透壓——維持細(xì)胞內(nèi)外的水平衡膠體滲透壓——維持血管內(nèi)外的水平衡成人每日水份出入量入量(ml)

出量(ml)飲水食物內(nèi)生水1000~1500700300尿皮膚蒸發(fā)呼吸蒸發(fā)糞1000~1500500350150總量2000~25002000~2500概述體液平衡及調(diào)節(jié)(濃淡)4.體液的酸堿平衡(酸堿)2.體液含量和分布(總量)3.體液電解質(zhì)(濃淡)4.體液的酸堿平衡(酸堿)電解質(zhì)平衡：鈉平衡—日需4~6g，維持血鈉135-150mmol/L，

維持細(xì)胞外液滲透壓和容量；日尿排70-90mmol，禁食4天極少排，鉀平衡—日需3~4g，維持血鉀3.5-5.5mmol/L,

日尿排20-60mmol,禁食仍排。概述體液平衡及調(diào)節(jié)(濃淡)4.體液的酸堿平衡(酸堿)2.體液含量和分布(總量)3.體液電解質(zhì)(濃淡)4.體液的酸堿平衡(酸堿)體液調(diào)節(jié)：受神經(jīng)系統(tǒng)及激素調(diào)節(jié)概述

（1）神經(jīng)調(diào)節(jié)作用

水分喪失

滲透壓升高

下丘腦口渴中樞神經(jīng)細(xì)

胞脫水

渴感、飲水

滲透壓回降

渴覺(jué)消失。

口渴是受到下丘腦處的穹隆下器(SFO)中兩種神經(jīng)元的調(diào)控：

CAMKII神經(jīng)元開(kāi)啟口渴感覺(jué)VGAT神經(jīng)元會(huì)關(guān)閉口渴感覺(jué)

概述體液調(diào)節(jié)：受神經(jīng)系統(tǒng)及激素調(diào)節(jié)

（2）激素調(diào)節(jié)—主要通過(guò)腎臟實(shí)現(xiàn)抗利尿激素:滲透壓增高或血容量減少

下丘腦垂體ADH釋放增多

腎小管H2O重吸收增加；反之亦然醛固酮:血容量減少(腎素)或血Na下降、血K升高

腎上腺醛固酮分泌增多

腎小管Na、H2O重吸收增多

促進(jìn)排鉀、排氫；反之亦然概述體液平衡及調(diào)節(jié)(濃淡)4.

動(dòng)脈血漿pH7.40，維持正常的生理活動(dòng)

和代謝功能。

緩沖系統(tǒng)

血漿中最重要的緩沖對(duì)為

HCO3-/H2CO3(24/1.2mM＝20：1)。

臟器調(diào)節(jié)

主要為肺的呼吸和腎臟的排泄

肺：控制CO2的排出量調(diào)節(jié)血中H2CO3。

腎：主要通過(guò)Na+-H+交換排H+、HCO3-重吸

收、分泌NH4+排H+和排泌有機(jī)酸4種

方式調(diào)節(jié)體內(nèi)酸堿失衡。酸堿平衡及調(diào)節(jié)(濃淡)4.體液的體液代謝失調(diào)體液代謝失調(diào)的類(lèi)型(濃淡)4.水、鈉代謝紊亂－低滲性缺水（hypotonicdehydration）等滲性缺水（isotonicdehydration）高滲性缺水（hypertonicdehydration）水中毒（waterintoxication）其他電解質(zhì)代謝異常－↓或↑鉀、鈣、鎂、磷

缺水（dehydration)

等滲性缺水高滲性缺水低滲性缺水體液代謝失調(diào)等滲性缺水：血清鈉135-150mmol/L急性，混合性；失鈉=缺水病因：1.消化液迅速大量丟失：腸外瘺、大量嘔吐

2.體液?jiǎn)适в诘谌幌叮捍竺娣e燒傷早期，急

性腹膜炎，急性腸梗阻，腹膜后感染。

病理生理：ECF丟失為主、ICF基本不變

因?yàn)榧毙悦撍稍斐杉?xì)胞外液（包括血容量）的迅速減少，刺激腎素－醛固酮系統(tǒng)，促進(jìn)腎小管的鈉、水重吸收，從而使細(xì)胞外液量代償性回升。

體液代謝失調(diào)等滲性缺水：臨床表現(xiàn)：無(wú)口渴感

1.缺水的癥狀：皮膚粘膜干燥、皮膚彈性差、尿少、尿比重高，口渴不明顯厭食，惡心、嘔吐，乏力

2.體液?jiǎn)适轶w重的5%，血容量不足的表現(xiàn)：

血壓下降、脈細(xì)速、肢端冷濕

3.體液?jiǎn)适轶w重的6-7%，嚴(yán)重休克表現(xiàn)伴

代謝性酸中毒體液代謝失調(diào)等滲性缺水：血清鈉135-150mmol/L急性，混合性；失鈉=缺水診斷：

1.體液?jiǎn)适У牟∈?.臨床表現(xiàn)3.實(shí)驗(yàn)室檢查：

血液濃縮表現(xiàn)

尿比重高

代酸或代堿

體液代謝失調(diào)等滲性缺水：血清鈉135-150mmol/L

處理原則：

1.治療原發(fā)病

2.補(bǔ)充平衡鹽溶液或等滲鹽水

(1)血容量明顯不足者5%x60kg＝3000ml(2)血容量減少不明顯者

5%x60kgx1/2(2/3)＝1500-2000ml快速補(bǔ)液時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)P、BP、CVP、PAWP等3.見(jiàn)尿補(bǔ)鉀

尿量>40ml/h之后,預(yù)防低鉀血癥。

體液代謝失調(diào)等滲性缺水：血清鈉135-150mmol/L

處理原則：4.應(yīng)該補(bǔ)充每日2000ml水、4.5g氯化鈉5.平衡鹽溶液:電解質(zhì)含量與血漿相仿

如何配制：等滲堿液：等滲鹽水=1:2等滲堿液1.25%碳酸氫鈉或1.86%乳酸鈉等滲鹽水復(fù)方氯化鈉溶液（Ringer氏液）

或0.9%氯化鈉作用：擴(kuò)容、補(bǔ)鈉、糾酸、

降粘、改微、代血

體液代謝失調(diào)低滲性缺水：血清鈉低于135mmol/L慢性，繼發(fā)性；失鈉>缺水病因：體液丟失后，只補(bǔ)水或鈉補(bǔ)充不夠1.消化道丟失：反復(fù)嘔吐、胃腸減壓、慢性腸

梗阻、腹瀉等，只補(bǔ)水不補(bǔ)鹽。2.經(jīng)腎臟失鈉：使用排鈉利尿劑（如氯噻酮、

速尿、利尿酸）；腎上腺皮質(zhì)功能不全；失

鹽性腎炎；腎排鈉過(guò)多，未及時(shí)補(bǔ)充。

3.經(jīng)皮膚丟失：大創(chuàng)面慢性滲液，4.等滲性缺水時(shí)，補(bǔ)水過(guò)多。

體液代謝失調(diào)低滲性缺水：血清鈉低于135mmol/L慢性，繼發(fā)性；失鈉>缺水

病理生理：

因失鈉大于失水，細(xì)胞外液滲透壓降低，水分子進(jìn)入相對(duì)高滲的細(xì)胞內(nèi)，導(dǎo)致以細(xì)胞外液減少為主的病生改變。ADH分泌：先減少腎小管重吸收水減少，尿量多，ECF滲透壓有所提高，但總量更少。后增加，尿少。

腎素－醛固酮系統(tǒng)興奮：促進(jìn)腎小管的鈉、水重吸收，從而使細(xì)胞外液量代償性回升。

體液代謝失調(diào)低滲性缺水：血清鈉低于135mmol/L慢性，繼發(fā)性；失鈉>缺水臨床表現(xiàn)：無(wú)口渴感

1.缺鈉的表現(xiàn)：頭暈、乏力，暈倒；厭食，惡心，嘔吐，早期尿量增多，尿比重降低。

2.血容量下降的表現(xiàn)：血壓下降，脈搏細(xì)速，尿量減少。3.代謝產(chǎn)物潴留的表現(xiàn)：淡漠、肌痙攣性疼痛、鍵發(fā)射減弱、昏迷等體液代謝失調(diào)低滲性缺水：血清鈉低于135mmol/L

缺鈉的程度輕度缺鈉：缺鈉癥狀：頭暈、疲乏、厭食、手足麻木，無(wú)口渴、尿不少，尿Na+、Cl–減少。

缺失NaCl0.5g/kg,血清鈉<135mmol/L2.中度缺鈉：脈壓降低，靜脈萎陷，皮膚失彈，

脈細(xì)速，血濃縮，尿量少，尿中很少Na+、Cl–

缺失NaCl0.75g/kg,血清鈉<130mmol/L3.重度缺鈉：低血容量性休克；腦細(xì)胞水腫出現(xiàn)

意識(shí)障礙：淡漠，木僵，昏迷。

缺失NaCl0.75—1.25g/kg,血清鈉<120mmol/L體液代謝失調(diào)低滲性缺水：血清鈉低于135mmol/L

診斷：

1.體液?jiǎn)适У牟∈?.臨床表現(xiàn)3.實(shí)驗(yàn)室檢查：

尿比重<1.010，尿Na+、Cl–明顯減少

血清鈉低于135mmol/L

血液濃縮：RBC、Hb、Hct、BUN增高

體液代謝失調(diào)低滲性缺水：血清鈉低于135mmol/L

治療原則：

1.補(bǔ)充含鈉液以恢復(fù)細(xì)胞外液容量及滲透壓。2.對(duì)于輕中型病例一般給以等滲電解質(zhì)液即可，

重型應(yīng)先糾正休克，繼而補(bǔ)充高滲鹽水（5%NaCl），以

迅速提高細(xì)胞外滲透壓，恢復(fù)體液平衡。3.大量補(bǔ)充鈉鹽時(shí)，為防止氯離子過(guò)多，可將

鹽水總量的1/3改為1.25%碳酸氫鈉溶液

體液代謝失調(diào)低滲性缺水：血清鈉低于135mmol/L

治療原則：1.針對(duì)病因進(jìn)行治療

2.輕度或中度缺鈉者，可給予等滲鹽液3.重度缺鈉休克者，應(yīng)補(bǔ)充一定量的膠體和高滲鹽水，恢復(fù)血容量，提高滲透壓。4.補(bǔ)鈉量計(jì)算：補(bǔ)充計(jì)算量的一半

（1）按缺鈉程度計(jì)算

如體重60kg，中度缺鈉，則缺鈉30g，

（2）按缺失的體重計(jì)算

每kg補(bǔ)充等滲鹽水1000ml體液代謝失調(diào)低滲性缺水：血清鈉低于135mmol/L

治療原則：（3）按血清鈉濃度計(jì)算

公式：補(bǔ)鈉量(g)=(142-實(shí)測(cè)血鈉)x體重(kg)x0.6(0.5)/17

（1克NaCl=17mmolNa離子）；5.靜脈補(bǔ)液原則：

先鹽后糖，先晶后膠，先快后慢，見(jiàn)尿補(bǔ)鉀

當(dāng)天可先給計(jì)算量的1/2較為安全。

補(bǔ)充高滲鹽水(5%NaClg)應(yīng)<100-150ml/小時(shí)。

體液代謝失調(diào)低滲性缺水：血清鈉低于135mmol/L

快速地糾正低鈉血癥可引起中橋腦和外橋腦的脫髓鞘發(fā)生，造成不可逆的CNS損害或死亡，所以建議在頭24小時(shí)內(nèi)血鈉增高不應(yīng)超過(guò)12mmol/L，隨之更少。TEXTBOOKOFSURGERYFIFTEENTHEDITION體液代謝失調(diào)高滲性缺水：血清鈉＞150mmol/L

原發(fā)性、缺水＞缺鈉

病因：

1.攝入水分不足：吞咽障礙，高濃度腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。2.失水過(guò)多：高熱大汗，大面積燒傷創(chuàng)面蒸發(fā)。

，高糖血癥，透析治療脫水過(guò)多，水樣便。病理生理：

細(xì)胞外液高滲，水分從細(xì)胞內(nèi)流至細(xì)胞外，細(xì)胞內(nèi)液減少，腦細(xì)胞缺水可致腦功能障礙。

代償機(jī)制：高滲口渴飲水滲透壓下降A(chǔ)DH腎水回收

體內(nèi)鈣的異常體液代謝失調(diào)99%—骨骼0.1%—細(xì)胞外液血鈣2.25-2.75mmol/L

其中45%為離子化鈣低鈣血癥（hypocalcemia）血鈣<2mmol/L常見(jiàn)原因急性重癥胰腺炎、甲狀旁腺功能低下、消化道瘺快速輸注存庫(kù)血、腎衰竭、壞死性筋膜炎臨床表現(xiàn)

神經(jīng)肌肉興奮性↑－激動(dòng)、

手足抽搐口周、指尖麻木

手足抽搐、腱反射亢進(jìn)等

體液代謝失調(diào)體液代謝失調(diào)診斷1.病因?qū)W2.臨床表現(xiàn)3.血鈣低于2mmol/L治療

1.糾治原發(fā)病2.

鈣劑（iv）－10％葡萄糖酸鈣10－20ml

5％氯化鈣10ml

3.長(zhǎng)期患者－口服鈣片+vitD低鈣血癥（hypocalcemia）血鈣>2.75mmol/L常見(jiàn)原因甲狀旁腺功能亢進(jìn)（增生、腫瘤）骨轉(zhuǎn)移癌臨床表現(xiàn)頭痛、背痛、四肢痛多發(fā)性病理性骨折高鈣血癥（hypercalcemia）體液代謝失調(diào)治療病因：甲狀旁腺功能亢進(jìn)：手術(shù)切除

骨轉(zhuǎn)移：

低鈣飲食

使用生理鹽水、硫酸鈉增加血鈣排出高鈣血癥（hypercalcemia）體液代謝失調(diào)體液代謝失調(diào)體內(nèi)鎂、磷的異常自學(xué)內(nèi)容體液平衡的失調(diào)常用血生化指標(biāo)及其參考正常值血生化指標(biāo) 符號(hào) 參考值鉀 K+ 3.5-5.5mmol/L鈉 Na+ 135-145mmol/L氯 Cl- 98-110mmol/L鈣 Ca 2.25-2