高血壓社區(qū)防治手冊(試行稿)

高血壓社區(qū)規(guī)范化管理與藥物治療衛(wèi)生部心血管病防治研究中心中國醫(yī)學科學院阜外心血管病醫(yī)院講者：劉王明《高血壓社區(qū)規(guī)范化管理》

的主要內(nèi)容規(guī)范化健康教育規(guī)范化檢出、評估，危險分層規(guī)范化分級管理（隨訪，檢查）規(guī)范化治療：非藥物療法 藥物治療，堅持長期平穩(wěn)降壓規(guī)范化測量血壓規(guī)范化考核，評價效果衛(wèi)生部“全國高血壓社區(qū)規(guī)范化管理項目”教材全球高血壓狀況(WHO)全球10億高血壓患者 (中國2億人）全球710萬人由于血壓升高而過早死亡 （中國150萬人）中國每年300萬人死于心血管病全國高血壓人群知曉率30%，治療率25%，控制率6%我國城市居民主要疾病死亡率變化1/10萬人高血壓的危害大動脈及周圍動脈病變危險增加腦卒中發(fā)病和死亡增加冠心病發(fā)病和死亡增加腎臟疾病發(fā)生危險增加

心力衰竭發(fā)病和死亡增加血壓水平升高高血壓作為慢性病控制切入點

的背景和依據(jù)高血壓病人多:2億人高血壓危害大:是心腦血管病最主要危險因素高血壓檢查與隨訪監(jiān)測方法簡單高血壓治療證據(jù)較多高血壓治療效價好,社會和經(jīng)濟效益好高血壓相對容易控制高血壓療效評價方法簡單病人、醫(yī)生、領導、社區(qū)易見到成績我國慢性病發(fā)病及就診情況

-2007中國心血管病報告估計我國心血管病現(xiàn)患2億3千萬人每年新發(fā)腦卒中200萬，累計存活700萬人每年新發(fā)心梗50萬，累計存活200萬人2003年慢性病就診人數(shù)共5.74億人次：糖尿病0.33億人次--惡性腫瘤0.46億人次----腦血管病0.93億人次---------心臟病1.65億人次--------------高血壓2.37億人次--------------------2003年心血管病醫(yī)療費用(億元)病種 門診 住院 合計高血壓 279 87 366冠心病 133 131 264腦卒中 207 199 405肺心病 29 21 50風心病 23 11 34糖尿病 94 74 168不同危險因素與心血管病的歸因危險的比較注：調(diào)整因素：年齡、性別和上述危險因素；*TC≥6.24mmol/L、HDL-C<1.04mmol/L、糖尿病(FBG≥7.0mmol/L)、肥胖（BMI≥28kg/m2）超重/肥胖高血壓高膽固醇首鋼地區(qū)控制高血壓

心腦血管病標化發(fā)病率(1/10萬）(年)高血壓預防一級預防二級預防對象公眾，易患人群高血壓患者內(nèi)容針對高血壓危險因素，開展健康教育、創(chuàng)造支持性環(huán)境、改變不良行為和生活習慣積極治療高血壓，藥物治療與非藥物治療并舉目的控制危險因素，防止高血壓發(fā)病努力使血壓達標，減緩靶器官損害，預防心腦腎并發(fā)癥的發(fā)生，降低致殘率及死亡率。社區(qū)健康教育廣泛宣傳高血壓防治知識，提高社區(qū)人群自我保健知識，引導社會對高血壓防治的關注；倡導“合理膳食、適量運動、戒煙限酒、心理平衡”的健康生活方式，提高社區(qū)人群高血壓及其并發(fā)癥防治的知識和技能，樹立高血壓及其并發(fā)癥可以預防和控制的信念；鼓勵社區(qū)人群改變不良行為和生活方式，減少高血壓危險因素的流行，預防和控制高血壓及相關疾病的發(fā)生，改善社區(qū)人群生活質(zhì)量，提高健康水平。目的社區(qū)健康教育利用各種渠道（如講座、健康教育畫廊、專欄、板報、廣播、播放錄像、張貼和發(fā)放健康教育材料等），宣傳普及健康知識，提高社區(qū)人群對高血壓及其危險因素的認識，提高健康意識。根據(jù)不同場所（居民社區(qū)、機關、企事業(yè)單位、學校等）人群的特點，開展生活/工作/學習場所的健康教育活動。開展社區(qū)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)社區(qū)人群的健康問題和主要目標人群，并開展相應的健康教育。方法易患高血壓的高危對象的確定標準收縮壓130-139mmHg和/或舒張壓85-89mmHg；BMI≥24kg/㎡或≥28kg/㎡，和/或腰圍男≥85cm，女≥80cm）；高血壓家族史（一、二級親屬發(fā)病年齡＜50歲）；長期過量飲酒〔每日飲白酒≥100ml（2兩）〕；男性≥55歲，更年期后的女性；長期膳食高鹽。北京地區(qū)35-64歲2740人血壓120-139/80-89mmHg

正常高值者10年高血壓患病率變化（1992--2002）

高血壓患病率由27.6%增加到48.8%；65歲組ISH患病率為62%

2002年成為高血壓的比率(%)1992年基線血壓<120/80120-129/80-84130-139/85-89mmHg64%45%23%高血壓的危險因素肥胖： 超重：BMI24kg/m2； 肥胖：BMI28kg/m2

腹型肥胖：WC男85cm；女80cm

高鹽飲食:我國北方鹽攝入量15g/d，高血壓患病率較高中度飲酒：北方飲酒量較大，高血壓患病率較高精神緊張：長期精神過度緊張飲酒量(毫升/月)與高血壓患病率(%)

1991年全國高血壓45萬人調(diào)查，高血壓雜志1995,3:50血壓測量標準方法測量工具：水銀柱式血壓計、電子血壓計。袖帶的大小適合，至少覆蓋上臂臂圍的2/3。袖帶下緣應在肘彎上2.5cm。聽診器胸件置于肘窩肱動脈處。收縮壓讀數(shù)取柯氏音第Ⅰ時相，舒張壓讀數(shù)取柯氏音第V時相。相隔1-2分鐘重復測量，取2次讀數(shù)平均值記錄。血壓測量標準方法測量前一小時內(nèi)避免劇烈運動、進食、喝含咖啡的飲料、吸煙、服用影響血壓的藥物；精神放松、排空膀胱；至少安靜休息5分鐘。確定血壓讀數(shù)：所有讀數(shù)均應以水銀柱凸面的頂端為準；讀數(shù)應取偶數(shù)（0、2、4、6、8）。電子血壓計以顯示數(shù)據(jù)為準。如果收縮壓或舒張壓的2次讀數(shù)相差5mmHg以上應再次測量，以3次讀數(shù)平均值作為測量結果。12歲以下兒童、妊娠婦女、嚴重貧血、甲狀腺功能亢進、主動脈瓣關閉不全及柯氏音不消失者，以柯氏音第IV時相(變音)作為舒張壓讀數(shù)。自測血壓自我測量血壓簡稱自測血壓。是指受測者在診所外的其他環(huán)境所測血壓。自測血壓可獲取日常生活狀態(tài)下的血壓信息。推薦使用符合國際標準的（ESH、BHS和AAMI）上臂式全自動或半自動電子血壓計。正常上限參考值為135/85mmHg。自測血壓值低于診所血壓值。自測血壓有利于提高治療依從性。高血壓的常規(guī)檢查初診者詢問病史，家族史，生活習慣。體格檢查：雙上肢血壓，心率，聽診（心肺、血管雜音）。實驗室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、空腹血鉀、血糖、血脂、肌酐、尿酸、心電圖等。必要檢查：X線、腎素、醛固酮、超聲、影像。高血壓臨床診斷評估及表述高血壓的診斷及臨床評估內(nèi)容：高血壓的診斷：初次發(fā)現(xiàn)高血壓，尚不能排除繼發(fā)性高血壓，可診斷為“高血壓”?；旧弦雅懦^發(fā)性高血壓，可診斷為“原發(fā)性高血壓”。高血壓分級：按血壓增高水平分為1、2、3級。高血壓危險度分層：按危險因素和高血壓水平分為：低危、中危、高危、很高危組。高血壓評估的書寫模式：

寫明診斷及血壓級別。對危險度是否表述不做規(guī)定。影響預后因素心血管病的危險因素靶器官的損害（TOD）糖尿病并存的臨床情況（ACC）收縮壓和舒張壓水平（1~3級）男性>55歲

女性>65歲吸煙血脂異常TC≥5.7mmol/L

（220mg/dL）或LDL-C>3.6mmol/L（140mg/dL）或HDL-C<1.0mmol/L（40mg/dL）早發(fā)心血管病家族史，一級親屬發(fā)病年齡<50歲腹型肥胖或肥胖腹型肥胖

腰圍男性≥85cm，女性

≥80cm

肥胖BMI≥28kg/m2缺乏體力活動高敏C反應蛋白≥3mg/L或C反應蛋白≥10mg/L左心室肥厚心電圖超聲心動圖：LVMI

或X線動脈壁增厚頸動脈超聲IMT≥0.9mm

或動脈粥樣硬化斑塊的超聲表現(xiàn)血清肌酐輕度升高男性115~133mol/L

（1.3~1.5mg/dL）女性107~124mol/L

（1.2~1.4mg/dL）微量白蛋白尿尿白蛋白：

30~300mg/24h

尿白蛋白/肌酐比：男性≥22mg/g

（2.5mg/mmol）女性≥31mg/g

（3.5mg/mmol）空腹血糖≥7.0mmol/L

（126mg/dL）餐后血糖≥11.1mmol/L

（200mg/dL）

腦血管病

缺血性卒中腦出血

短暫性腦缺血發(fā)作心臟疾病

心肌梗死史

心絞痛

冠狀動脈血運重建

充血性心力衰竭腎臟疾病糖尿病腎病腎功受損：（血清肌酐）男性＞133mol/L

（1.5mg/dL）女性＞

124mol/L

（1.4mg/dL）尿蛋白＞300mg/24h

外周血管疾病視網(wǎng)膜病變：出血或滲出，視乳頭水腫按患者的心血管危險絕對水平分層其它危險因素和病史血壓（mmHg）1級高血壓SBP140~159或DBP90~992級高血壓SBP160~179或BP100~1093級高血壓SBP≥180或DBP≥110Ⅰ無其它危險因素低危中危高危Ⅱ1~2個危險因素中危中危很高危Ⅲ≥3個危險因素高危高危很高危靶器官損害或糖尿病Ⅳ并存的臨床情況很高危很高危很高危注：SBP為收縮壓，DBP為舒張壓。1低3中3高5很危險分層（社區(qū)衛(wèi)生中心可進行15/18項）危險因素：血壓、性別，年齡，吸煙，身高體重/腰圍，家族史，體力活動，血脂異常病史：腦血管病，心臟病，腎病，周圍血管病，眼底出血；糖尿病靶器官損害：左室肥厚、頸動脈增厚、血肌酐輕高、尿微蛋白檢查：血壓、尿、血鉀、肌酐、糖、脂，尿酸、心電圖缺項：頸動脈增厚，高敏CRP，尿微量蛋白

高血壓患者的心血管危險分層（簡解）危險因素（RF）靶器官損害（TOD）或糖尿病伴臨床疾患（ACC）·年齡≥55歲·吸煙·血脂異?！ぴ绨l(fā)心血管家族史·肥胖·缺乏運動⑴左室肥厚⑵頸動脈厚⑶腎功受損⑷糖尿?、拍X血管?、菩呐K?、悄I臟?、戎車懿、裳鄣壮鲅臨F=0血壓Ⅰ級⑴RF1-2

血壓Ⅰ級⑵RF1-2血壓Ⅱ級⑶血壓Ⅱ級⑸RF≥3

血壓Ⅰ級⑹RF≥3

血壓Ⅱ級⑺血壓Ⅲ級⑹RF≥1血壓Ⅲ級

⑺TOD/DM血壓Ⅲ級⑻ACC血壓I，II，III低危中危高危很高危圖1對初診病人的評估及監(jiān)測程序

于不同日多次測量SBP140-179或舒張壓90-109mmHg評估其他危險因素、靶器官損害及兼有的臨床情況開始改善生活方式絕對危險分層很高危立即開始藥物治療高危立即開始藥物治療中危監(jiān)測血壓及其危險因素3-6個月多次測壓SBP≥140或DBP≥90SBP<140和DBP<90開始藥物治療繼續(xù)監(jiān)測低危監(jiān)測血壓及其危險因素3-12個月多次測壓SBP≥140或DBP≥90SBP<140和DBP<90考慮藥物治療繼續(xù)監(jiān)測排除繼發(fā)性高血壓常見繼發(fā)性高血壓：腎臟病腎動脈狹窄原發(fā)性醛固酮增多癥嗜鉻細胞瘤大動脈疾病藥物引起的高血壓以下幾種情況應警惕繼發(fā)性高血壓的可能：發(fā)病年齡小于30歲；高血壓程度嚴重（達3級以上）；血壓升高伴肢體肌無力或麻痹，常呈周期性發(fā)作，或伴自發(fā)性低血鉀；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有腎臟疾病史；陣發(fā)性高血壓，發(fā)作時伴頭痛、心悸、皮膚蒼白及多汗等；下肢血壓明顯低于上肢，雙側上肢血壓相差20mmHg以上、股動脈等搏動減弱或不能觸及；降壓效果差，不易控制。排除繼發(fā)性高血壓高血壓分級管理內(nèi)容項目一級管理二級管理三級管理管理對象低?；颊咧形；颊吒呶：秃芨呶；颊呓⒔】禉n案立即立即立即非藥物治療立即開始立即開始立即開始藥物治療（初診者）可隨訪觀察6個月后仍≥140/90mmHg即開始可隨訪觀察3個月后仍≥140/90mmHg即開始立即開始作為主要治療手段常規(guī)隨訪監(jiān)測血壓3個月一次2個月一次至少1個月一次測BMI、腰圍1－2年一次6月一次3月一次檢測血脂1－2年一次1年一次根據(jù)病情需要檢測血糖1－2年一次1年一次根據(jù)病情需要檢測尿常規(guī)1－2年一次1年一次根據(jù)病情需要檢測腎功能1－2年一次1年一次根據(jù)病情需要心電圖檢查1－2年一次1年一次根據(jù)病情需要眼底檢查選做選做選做超聲心動圖檢查選做選做選做轉診為排除繼發(fā)性高血壓；必要時必要時必要時高血壓治療目標高血壓治療主要目標是血壓達標，以便最大限度地降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率；目標血壓：普通高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下；老年收縮期高血壓患者的收縮壓降至150mmHg以下；年輕人或糖尿病及腎病，冠心病，腦卒中后患者降至130/80mmHg以下；如能耐受，所有患者的血壓還可進一步降低。在治療高血壓的同時，干預患者檢查出來的所有危險因素，并適當處理病人同時存在的各種臨床情況。高血壓非藥物治療的內(nèi)容平衡膳食適量運動戒煙限酒控制體重終身治療定期隨訪心理平衡預防為主改變不良生活方式的益處?調(diào)整平均SBP降低（范圍）減重10kg（BMI18.5-24.9）5-20mmHg采納DASH飲食方案8-14mmHg減少鈉鹽攝入鈉<2.4g2-8mmHg體育活動30min/d4-9mmHg控制酒精攝入<25g/d2–4mmHg高血壓藥物治療的原則小劑量開始多數(shù)終身治療、避免頻繁換藥合理聯(lián)合、兼顧合并癥24小時平穩(wěn)降壓個體化治療常用降壓藥的種類利尿藥β受體阻滯劑血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)鈣拮抗劑低劑量復方制劑利尿劑噻嗪類利尿劑價格便宜、療效肯定。適用于輕中度高血壓、老年、單純性收縮期高血壓、肥胖及高血壓合并心力衰竭的患者。在聯(lián)合用藥中，其它降壓單藥治療無效時，加用利尿劑，療效顯著。聯(lián)合藥物：鈣拮抗劑、ACEI/ARB。副作用：低鉀血癥、胰島素抵抗及脂代謝紊亂、痛風。停藥：血鉀小于3.5mmol/L;痛風β受體阻滯劑

用于輕中度高血壓，尤其在靜息心率較快（>80次/分）或合并心絞痛時。與利尿劑或二氫吡啶類鈣拮抗劑聯(lián)用，可以增加降壓效果及減少副作用。常見的副作用：疲勞、肢體寒冷?？梢鹛谴x、脂質(zhì)代謝紊亂。高血壓社區(qū)分級分層防治參考方案表（5）危險分組方案適用范圍防治措施控制目標很高危組方案09高血壓合并有腦血管病史(非急性期)非藥物治療；常規(guī)量利尿劑；小劑量利尿劑+ACEI；

鈣拮抗劑或ARB

腦血管病其它常規(guī)治療；病情惡化隨時請會診或轉診；每半個月隨診1次；監(jiān)測血壓和干預危險因素。

BP<130/80老年人SBP<150很高危組方案10高血壓合并冠心病非藥物治療；穩(wěn)定性心絞痛時首選β阻滯劑或長效鈣拮抗劑；急性冠脈綜合征時選用β阻滯劑和ACEI；心肌梗死后病人用ACEI、β阻滯劑或醛固酮拮抗劑；

冠心病其它常規(guī)治療；病情惡化隨時請會診或轉診；每半個月隨診1次；監(jiān)測血壓、血脂；干預危險因素。

BP<130/80控制心絞痛發(fā)作避免心肌梗塞高血壓社區(qū)分級分層防治參考方案表（6）危險分組方案適用范圍防治措施控制目標很高危組很高危組方案11方案12高血壓+慢性心衰高血壓+慢性腎病非藥物治療；癥狀少者用ACEI和β阻滯劑；癥狀多的可用ACEI、β阻滯劑、ARB或醛固酮拮抗劑,常與袢利尿劑合用；慢性心力衰竭其它常規(guī)治療；病情惡化隨時請會診或轉診；控制體重及限鹽；每半個月隨診1次；監(jiān)測血壓、心功能。非藥物治療；首選ACEI或ARB；,常與CCB或袢利尿劑合用；慢性腎病其它常規(guī)治療；病情惡化隨時請會診或轉診；每半個月隨診1次；監(jiān)測血壓、腎功能。

BP<120/80心衰基本平穩(wěn)BP<130/80腎功基本平穩(wěn)高血壓社區(qū)分級分層防治參考方案表（7）危險分組方案適用范圍防治措施控制目標高危組高危組方案13方案14老年高血壓妊娠高血壓非藥物治療；小劑量利尿劑、ACEI、ARB、鈣拮抗劑,常規(guī)量利尿劑、ACEI/ARB、鈣拮抗劑,；病情惡化隨時請會診或轉診；每個月隨診1次；監(jiān)測坐立位血壓、心率。非藥物治療；肼苯噠嗪25-50mg,每日3次；阿替洛爾12.5—25mg,每日2次依拉地平2.5mg,每日2次避免用ACEI/ARB或利尿劑；病情惡化隨時請會診或轉診；每半個月隨診1次；監(jiān)測血壓、胎兒情況。

BP<150/90基本平穩(wěn)BP<140980基本平穩(wěn)難治性高血壓定義：應用非藥物治療以及包括利尿劑在內(nèi)的至少3種藥物治療仍不能將血壓控制在目標水平稱為難治性高血壓。原因：難治性高血壓有真性與假性之分，應注意區(qū)別。假性難治性高血壓多為白大衣高血壓，以及病人上臂較粗、使用的袖帶不合適。真性難治性高血壓原因可有：未發(fā)現(xiàn)的繼發(fā)性高血壓；治療依從性較差；應用有升壓作用的藥物；體重增加；酗酒；利尿劑治療不充分、進展性腎功能不全、高鹽攝入等情況。防治措施：規(guī)范血壓測量方法，正確使用降壓藥物。明確診斷，找出原因，對癥治療。及時請?？漆t(yī)生會診或轉院診治。組合方案：利尿劑+鈣拮抗劑+ARB+阻滯劑

高血壓急癥處理原則：不論是何種類型的高血壓急癥均應立即降壓，在緊急處理的同時立即呼叫“120”，聯(lián)系盡快轉診。視情考慮口服短效降壓藥，如卡托普利、拉貝洛爾、可樂定。在密切監(jiān)測血壓的情況下，有條件的可緩慢靜脈滴注硝普鈉。應注意降壓的速度和程度，最初可使血壓在原血壓水平的基礎上1小時血壓下降20%～25%；2-6h降至160/100mmHg； 夾層瘤SBP降至100mmHg（可耐受）。 社區(qū)鄉(xiāng)村降壓藥物價格考慮

（每片藥價格）幾分錢 幾角～3元錢 3~5元5元以上尼群地平 吲噠帕胺 ACEI 絡活喜硝苯地平 依那普利 CCB 雅施達雙氫克尿噻 降壓0號 國產(chǎn)替米沙坦 ARB卡托普利 非洛地平 左旋氨氯地平復降片 安內(nèi)真阿替洛爾 拜心同雙向轉診的條件與內(nèi)容社區(qū)初診高血壓轉出條件：合并嚴重的臨床情況或靶器官的損害；患者年輕且血壓水平達3級；懷疑繼發(fā)性高血壓的患者；妊娠和哺乳期婦女；可能有白大衣高血壓存在，需明確診斷者。因診斷需要到上級醫(yī)院進一步檢查。雙向轉診的條件與內(nèi)容社區(qū)隨診高血壓轉出條件按治療方案用藥2-3個月，血壓不達標者；血壓控制平穩(wěn)的患者，再度出現(xiàn)血壓升高并難以控制者；血壓波動較大，臨床處理有困難者；隨訪過程中出現(xiàn)新的嚴重臨床情況；患者服降壓藥后出現(xiàn)不能解釋或難以處理的不良反應或合并癥；難治性高血壓。雙向轉診的條件與內(nèi)容上級醫(yī)院轉回社區(qū)條件：高血壓的診斷已明確；治療方案已確定；血壓及伴隨臨床情況己控制穩(wěn)定。評估與考核的原則高血壓管理納入社區(qū)衛(wèi)生常規(guī)工作（任務）；由衛(wèi)生行政部門組織年度評估、考核；按照分級管理有關項目進行高血壓病人個體與群體評估與考核；評估考核可分層次進行，區(qū)（縣）/社區(qū)衛(wèi)生服務中心/站/責任醫(yī)師均可在相應范圍進行年度評估與考核。評估與考核指標(1)管理覆蓋率是指社區(qū)衛(wèi)生服務機構管理的高血壓患者人數(shù)在轄區(qū)高血壓患病總人數(shù)的比例。計算公式：管理覆蓋率=現(xiàn)管理高血壓人數(shù)/轄區(qū)高血壓患病總人數(shù)×100%規(guī)范管理率是指實施分級規(guī)范管理的高血壓患者（進行藥物及非藥物治療并定期隨訪的患者）人數(shù)占年度登記的高血壓患者人數(shù)的比例。計算公式：規(guī)范管理率=規(guī)范管理人數(shù)/年度管理人數(shù)×100%評估與考核指標(2)血壓控制率是指規(guī)范管理患者中血壓達標的高血壓患者人數(shù)占規(guī)范管理患者人數(shù)的比例。計算公式：血壓控制率=（降壓達標人數(shù)/規(guī)范管理人數(shù)×100%高血壓防治知識知曉率是指社區(qū)居民中對高血壓防治知識了解掌握的比率。計算公式：高血壓防治知識知曉率=被調(diào)查社區(qū)居民高血壓防治知識正確人數(shù)/被調(diào)查總人數(shù)×100%社區(qū)高血壓防治管理流程圖社區(qū)人群高血壓篩查檢查評估危險因素靶器官損害并存疾患檢出繼發(fā)性高血壓低危層（一級管理）隨訪6個月血壓高于140/90開始藥物治療至少3個月一次血壓、體重等血壓達標中危層（二級管理）隨訪3個月血壓高于140/90開始藥物治療至少2個月一次血壓、體重、RF等高危/很高危（三級管理）立即開始藥物治療至少1個月一次血壓、體重、RF等血壓未達標或需轉出者檢出診斷評估開始非藥物治療開始藥物治療隨訪管理規(guī)范治療上級醫(yī)院開始健康教育并持之以恒高血壓危險分層常規(guī)隨訪隨訪內(nèi)容轉回HCC：全國高血壓社區(qū)規(guī)范化管理培訓100個地區(qū)20000名社區(qū)醫(yī)生規(guī)范化管理100萬高血壓患者1年血壓達標率大于50%,3-5年后降低心血管事件30%已培訓19地區(qū)6000名社區(qū)醫(yī)生；共管理15萬病人；河北、廣東，江蘇各20000多例階段效果：浙江、甘肅管理一年病人血壓達標率60%-80%

國家“十一五”科技支撐項目

CHIEF:高血壓綜合防治研究

單位：中國醫(yī)學科學院阜外心血管病醫(yī)院課題負責人：王文劉力生主要研究者：朱鼎良林曙光黃峻 林金秀 唐新華馬淑平等150家醫(yī)院資助單位：國家科技部藥品單位：蘇州東瑞制藥公司多中心綜合干預臨床試驗多中心隨機、開放、盲終點評估臨床試驗入選高血壓伴心血管危險因素者12,000例入選條件：（同時具備以下4項） 1.原發(fā)性高血壓 2.50～79歲 3.伴有一項或幾項心血管病危險因素 4.知情同意隨訪期:3-4年主要終點：重要血管事件（卒中，心梗，心血管死亡）多中心綜合干預臨床試驗1降壓治療：采用中心隨機的方法將患者分為A組：CCB+ARBB組：CCB+利尿劑2調(diào)脂治療：降壓試驗中正常偏高膽固醇（4.0-6.1mmol/L）的患者隨機用小劑量他汀10mg/d或常規(guī)處理治療3改善生活方式治療：按社區(qū)整群隨機分為強化生活方式干預或常規(guī)干預組，包括專門的戒煙、限鹽、限酒、減重、運動等方面的患者與醫(yī)生的教育-2W02W4W2M3M6M9M12M 24M36MRun-inperiodRandomizationA=Amlodipine安內(nèi)真；T=Telmisartan安內(nèi)強D=diuretic（Amiloride2.5mg/hydrochloride25mgpertablet）復方阿米洛利，CHIEFstudyDesignA2.5mg+T40mgA2.5mg+D?tabA2.5mg+D1tabA5mg+D1tabAddotherantihypertensiveagentsA2.5mg+T80mgA5mg+T80mgAddotherantihypertensiveagents

W:week；M:monthSBP/DBPtarget<140/90mmHgforgeneralhypertensive<130/80mmHgfordiabetesornephropathySBP<150mmHgforelderlyhypertensive(Dosagewillbetitratedforuncontrolledhypertension)N=120002007歐洲高血壓指南:單藥與聯(lián)合治療的選擇在兩者中選擇低劑量二種藥聯(lián)合低劑量單藥輕型高血壓低危/中危，常規(guī)血壓目標2-3級高血壓高危/很高危血壓目標更低如血壓未達標原單藥加足量開始低量不同藥原聯(lián)藥加足量加第三種低量藥二至三種藥聯(lián)合至足量聯(lián)合足量二種至三種藥聯(lián)合至足量如血壓仍未達標中國高血壓系列臨床研究 試驗 治療藥 CVD危險1987Syst-China 鈣拮抗劑 ↓ STONE1993 PATS 利尿劑 ↓2000 FEVER 鈣拮抗劑+利尿劑 ↓2006 CHIEF 鈣拮抗劑+ARB ↓？ +他汀 ↓？

2006年京滬粵25000例門診高血壓調(diào)查—CCB使用率55%CHIEF研究早期階段結果

兩組8周時的雙達標率均超過70%（不加用其他藥物）Controlrateweeks329124312008156810983287240119961581108170%安內(nèi)真+安內(nèi)強安內(nèi)真+安利亞TO：2008/7/1542.33%41.02%57.72%56.71%72.39%70.40%77.63%78.26%CHIEF研究早期階段結果

兩組8周時平均血壓即已降到133/81mmHg以下（不加用其他藥物）3291243120081568109832872401199615811081安內(nèi)真+安內(nèi)強安內(nèi)真+安利亞TO：2008/7/15CHIEF降壓方案推薦對象：中老年高血壓，伴心血管危險因素（中、高危）治療方案（初始量）：

★安內(nèi)真2.5mg+安內(nèi)強40mg，每早1次 ★安內(nèi)真2.5mg+安利亞半片，每早1次隨訪調(diào)藥：隨機后第2，4，8，12周各1次研究藥最大量：

★安內(nèi)真5mg+安內(nèi)強80mg，每早1次 ★安內(nèi)真5mg+安利亞1片，每早1次老年收縮期高血壓特點與治療參考特點：大于６５歲高血壓；多伴危險因素，ＴＯＤ，ＡＣＣ； 收縮壓高，舒張壓不高；已發(fā)生體位性低血壓治療：小劑量開始；密切監(jiān)測坐立位血壓

ＳＢＰDＢＰ 參考建議

＜15０／ ＜7０ｍｍＨｇ觀察 15０-179／＜7０ｍｍＨｇ試用小劑量利尿劑 ＞18０／ ＜7０ｍｍＨｇ初始小劑量降壓藥 ＞15０／ ＞７0ｍｍＨｇ老年降壓治療HYVET試驗對象：80歲老老年高血壓方法:隨機雙盲安慰劑對照治療：緩釋吲達帕胺1.5mg±培多普利單位：歐洲2300例，中國1500例結果：降低卒中率39%和總死亡率21%意義：改寫高血壓指南ONTARGET主要結果及

HOPE研究主要結果比較雷米普利雷米普利+替米沙坦RvsR+TN(%)N(%)RR(95%CI)N85768542主要結果（心血管死亡,心肌梗塞,腦卒中,心衰住院）1412(16.46%)1386(16.30%)0.99(0.92-1.07)HOPE研究主要結果（心血管死亡,心肌梗塞,腦卒中）1210(14.11%)1200(14.10%)1.00(0.93-1.09)ADAVANCE:降壓、降糖凈效益項目（危險下降） 降壓結果降糖結果總死亡（%） 14* 7心血管死亡（%） 18* 12聯(lián)合終點（%） 9* 10*大血管事件（%） 8 6微血管事件（%） 9 14*總冠脈事件（%） 14* 2總腎臟事件（%） 21* 11*總眼底事件（%） 5 0卒中

DM終點DM死亡微血管病UKPDS:嚴格降糖與嚴格降壓治療終點減少(%)的比較 4800例糖尿病治療隨訪10年****高血壓評估主要流程新發(fā)現(xiàn)高血壓：測量非同日3次血壓→確診高血壓化驗檢查（尿、血鉀、肌酐、糖、脂，尿酸、心電圖）→排除繼發(fā)性高血壓危險分層（BP、病史，TOD，RF）分級管理（1，2，3級）治療：非藥物 藥物高血壓評估治療主要流程已診斷明確的1-2級高血壓：未用藥的高血壓：小劑量單藥正在治療的高血壓：血壓達標→維持治療血壓未達標→測量血壓，查明原因→調(diào)整治療藥：原藥加量或換藥；兩種藥聯(lián)合降壓藥使用參考方法:低價位尼群地平10mg→20mg2次/日雙氫克尿塞6.25mg→12.5mg→25mg/d復方降壓片1--3片，2—3次/日硝苯地平10mg→20mg2—3次/日阿替洛爾12.5mg→25mg1-2次/日卡托普利12.5mg→25mg→50mg2—3次/日硝苯地平緩釋20mg1-2次/日復方羅布麻1—2片2—3次/日珍菊降壓片1片2—3次/日降壓0號1—2片/d降壓藥使用參考方法：中價位國產(chǎn)氨氯地平2.5mg→5mg→10mg/d國產(chǎn)美托洛爾12.5mg→25mg1-2次/日國產(chǎn)依那普利5mg→10mg→20mg，1-2次/日國產(chǎn)非洛地平緩釋5mg→10mg/d國產(chǎn)吲達帕胺1.25mg→2.5mg/d國產(chǎn)復方阿米洛利半片→1片/d國產(chǎn)氯沙坦25mg→50mg→100mg/d國產(chǎn)纈沙坦80mg→160mg/d國產(chǎn)替米沙坦40mg→80mg/d降壓藥使用參考方法：高價位合資/外資：氨氯地平 2.5mg→5mg→10mg/d硝苯地平控釋 30mg→60mg/d培哚普利 2mg→4mg→8mg/d吲達帕胺 1.25mg→2.5mg/d氯沙坦 25mg→100mg/d纈沙坦 80mg→160mg/d替米沙坦 40mg→80mg/d復方制劑舉例：降壓藥調(diào)整1.輕中度高血壓：初診：首劑—小劑量開始中短效藥：每1-2周長效藥：每2-3周2.血壓達標后：長期有效平穩(wěn)控制血壓不要頻繁換藥不能隨意停藥1號：高血壓并2型糖尿病1號病例，女，48歲，工人BMI28kg/m2，BP164/102mmHg心率70次/分，空腹血糖7.6mmol/L。診斷：原發(fā)性高血壓，2型糖尿病，肥胖1號病例治療建議危險分層：高危

治療原則：立即治療，降壓，降糖1.降壓：①ACEI：卡托普利25～50mg，每日2～3次；或國產(chǎn)依那普利10～20mg,每日2次②鈣拮抗劑：尼群地平10～20mg，每日2次國產(chǎn)氨氯地平5～10mg,每早一次國產(chǎn)非洛地平5mg，每日一次 ③ARB：氯沙坦50～100mg，每早一次 纈沙坦80～160mg,每早一次 ④利尿劑（小劑量）：吲達帕胺6.25～1.25mg/d 雙氫克尿噻12.5mg/d2.控制體重：控制飲食，適當活動，減輕體重3.降糖：二甲雙胍0.25,每日3次;達美康40mg,每日2次4其它治療：小劑阿斯匹林50mg/d2號：高血壓并腦梗塞2號病例：男，52歲，工人BP158/84mmHg,心率50次/分，腦梗塞后2年，左手活動不靈；ECG：竇緩BMI27Kg/m2診斷：高血壓，腦梗塞后遺癥，慢性支氣管炎

2號病例治療建議很高危立即治療1.降壓： 尼群地平10～20mg，每日2次 或雙氫克尿噻12.5mg每早1次 或卡托普利12.5～25mg，每日2～3次 或國產(chǎn)氨氯地平2.5～5mg，每早1次 或國產(chǎn)非洛地平5mg,每早一次 或氯沙坦50mg～100mg，每早1次 或纈沙坦80～160mg，每早1次2.抗血小板：阿斯匹林75mg，每日一次3.控制體重：注意：不用-阻滯劑3號：高血壓并冠心病3號病例，男，62歲，干部發(fā)作性胸痛3年，加重3天；BP158/96mmHg，心率74次/分，血總膽固醇6.4mmol/L，ECG：ST-T改變抽煙10支/日診斷：高血壓，冠心病心絞痛，高膽固醇血癥3號病例治療建議很高危1.β阻滯劑： 國產(chǎn)美托洛爾25～50mg，每日2次或國產(chǎn)比索洛爾5～10mg，每日2次2.ACEI/ARB：卡托普利25～50mg，每日2～3次 或依那普利10～20mg，每日2次 或替米沙坦40-80mg，每早1次3.長效鈣拮抗劑：國產(chǎn)氨氯地平2.5～5mg，每早1次 或國產(chǎn)非洛地平5mg，每日1次4.調(diào)脂藥：辛伐他汀20～40mg，每晚1次 或血脂康2粒每日1～2次5.其它：阿司匹林100mg/d；消心痛10mg，3～4次/日6.戒煙4號：高血壓并血脂異常4號病例男，50歲，管理人員BP146/92mmHg，心率68次/分血TC6.2mmol/L，TG2.3mmol/L每日飲白酒3兩,痛風史BMI26kg/m2,診斷：高血壓，血脂異常4號病例治療建議（中危）

1.降壓： 卡托普利12.5～50mg，每日2～3次 或尼群地平10～20mg，每日2次 或國產(chǎn)氨氯地平2.5～5