重癥哮喘的相關(guān)護(hù)理

重癥哮喘患者的護(hù)理

魏偉重癥哮喘的概況

哮喘急性發(fā)作的患者經(jīng)脫離激發(fā)因素，給予適當(dāng)?shù)闹委熀蠖嗫煽刂破浒l(fā)作。但有1％－3％病情得不到控制的重癥哮喘患者，需住院搶救，約占哮喘患者住院病例的10％，其病死率高達(dá)9％－38％，成為重要的呼吸系統(tǒng)急診疾病之一。常因醫(yī)務(wù)人員或患者對(duì)重癥哮喘發(fā)作的嚴(yán)重性估計(jì)和判斷不足，造成不及時(shí)就診和搶救，導(dǎo)致嚴(yán)重后果。重癥哮喘的概念

重癥哮喘是指哮喘嚴(yán)重急性發(fā)作，經(jīng)常規(guī)治療癥狀不能改善或繼續(xù)惡化、或暴發(fā)性發(fā)作，短時(shí)間進(jìn)入危重狀態(tài)、發(fā)展為呼吸衰竭，并出現(xiàn)一系列并發(fā)癥者，危及生命。

文獻(xiàn)中有多種術(shù)語(yǔ)描述各種類型和表現(xiàn)的重癥哮喘，如哮喘持續(xù)狀態(tài)，潛在致死性哮喘，難治性急性重癥哮喘，突發(fā)致死性哮喘，突發(fā)窒息性哮喘。

重癥哮喘的概念突發(fā)致死性哮喘或突發(fā)窒息性哮喘指起病突然發(fā)作，迅速惡化，發(fā)作后數(shù)分種至數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)呼吸衰竭、昏迷甚至窒息和死亡。哮喘持續(xù)狀態(tài)（重癥哮喘）：嚴(yán)重的哮喘發(fā)作持續(xù)24小時(shí)以上，經(jīng)一般支氣管舒張劑治療不緩解者。支氣管哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度的分級(jí)臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重氣短步行、上樓時(shí)稍事活動(dòng)休息時(shí)體位可平臥喜坐位端坐呼吸講話方式連續(xù)成句單詞單字不能講話精神狀態(tài)可有焦慮，尚安靜時(shí)有焦慮或煩燥常有焦慮、煩躁嗜睡或意識(shí)模糊出汗無(wú)有大汗淋漓呼吸頻率輕度增加增加常＞30次/min輔助呼吸肌活動(dòng)及三凹征常無(wú)可有常有胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)哮鳴音散在，呼吸末期響亮、彌漫響亮、彌漫減弱、乃至無(wú)脈率（次/min）＜100100～120＞120脈率變慢或不規(guī)則奇脈無(wú)，＜10mmHg可有，10～25mmHg常有，＞25mmHg無(wú)，提示呼吸肌疲勞使用β2激動(dòng)劑后PEF預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值%＞80%60%～80%＜60%或＜100L/minPaO2(吸空氣,mmHg)正?！?0＜60PaCO2(mmHg)＜45≤45＞45SaO2（吸空氣,%）＞9591～95≤90PH降低

呈前弓位端坐呼吸、大汗淋漓、焦慮不安、只能說(shuō)出單個(gè)字呼吸頻率>30次/分，心率>120次/分,有明顯的“三凹征”，兩肺哮鳴音響亮；常有“肺性奇脈”常規(guī)應(yīng)用2受體激動(dòng)劑和茶堿等支氣管舒張劑后喘息癥狀不緩解，PEF<預(yù)計(jì)值的50％；吸空氣時(shí)動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果：

PO260mmHg,PCO245mmHg,SO290%

重度支氣管哮喘發(fā)作的診斷依據(jù)重癥哮喘發(fā)作的相關(guān)原因

（一）致喘因素持續(xù)存在

變應(yīng)原、刺激性物質(zhì)或其它致喘因素持續(xù)存在，或大量接觸，使變態(tài)反應(yīng)性炎癥越來(lái)越重，氣道反應(yīng)性越來(lái)越高，引起病情急劇惡化。

（二）呼吸道嚴(yán)重感染或感染未能控制

病毒、支原體、衣原體及細(xì)菌引起的呼吸道感染可使支氣管粘膜充血、水腫、分泌物增多與變稠，使一般支氣管舒張劑難以奏效。

（三）支氣管痰栓形成，阻塞氣道

患者出汗淋漓、張口呼吸、食欲差、攝入水分不足、應(yīng)用利尿劑等原因使體內(nèi)水分大量丟失，組織脫水、痰液變稠，痰栓形成，阻塞大小氣道或并發(fā)肺不張。重癥哮喘發(fā)作的相關(guān)原因（四）對(duì)平喘藥失敏

長(zhǎng)期、規(guī)則、單一應(yīng)用β2受體激動(dòng)劑，導(dǎo)致β2受體向下調(diào)節(jié)，表現(xiàn)為對(duì)藥物失敏，氣道反應(yīng)性增高。（五）反常性、矛盾性支氣管痙攣

亦由過(guò)量使用β2受體激動(dòng)劑所引起。可能的機(jī)制：①氣道平滑肌反跳性痙攣；②異丙腎上腺素的代謝產(chǎn)物所致；③炎癥負(fù)荷增加；④受體下調(diào)；⑤氣道反應(yīng)性增高。（六）突然停用糖皮質(zhì)激素

主要是激素依賴型哮喘?！胺刺F(xiàn)象”重癥哮喘發(fā)作的相關(guān)原因

（七）患者的情緒過(guò)度緊張

一方面通過(guò)大腦皮層和植物神經(jīng)反射加重支氣管痙攣，另一方面使患者體力、精力得不到休息和恢復(fù)而日漸衰弱。

（八）對(duì)平喘藥物的反應(yīng)性降低

嚴(yán)重缺氧、二氧化碳潴留、酸堿失衡（特別是酸中毒）等使氣道對(duì)多種平喘藥的反應(yīng)降低。

（九）產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥

氣胸、縱隔氣腫、心功能不全等并發(fā)癥使病情加重或持續(xù)。

（十）對(duì)病情缺少適當(dāng)?shù)脑u(píng)估與監(jiān)護(hù)

治療不及時(shí)或不夠合理，致病情加重，治療難度加大。

重癥哮喘的病理及病理生理

重癥哮喘患者的支氣管粘膜及粘膜下組織嚴(yán)重水腫和嗜酸細(xì)胞浸潤(rùn)、基底膜增厚、粘液腺增生肥大、支氣管平滑肌肥厚與痙攣、肺泡過(guò)度膨脹。有的患者各級(jí)支氣管腔內(nèi)充滿大量粘稠的粘液栓。

一些突發(fā)致死性哮喘患者并無(wú)上述的明顯病理改變，其嚴(yán)重的氣道炎癥反應(yīng)是由中性粒細(xì)胞介導(dǎo)的。主要通過(guò)神經(jīng)機(jī)制，神經(jīng)敏感性增高的嚴(yán)重氣道高反應(yīng)性所引起的支氣管嚴(yán)重痙攣、水腫，導(dǎo)致氣道突然閉塞、窒息。

上述病理改變，使氣道阻力顯著增加，通氣功能嚴(yán)重?fù)p害，PEFR和FEV1明顯下降，肺泡因氣體潴留而過(guò)度充氣擴(kuò)張，使FRC、RV、TLC和RV／TLC顯著增加。在高功能殘氣量下進(jìn)行呼吸，呼吸功增加，易使呼吸肌發(fā)生疲勞。同時(shí)吸入氣在肺內(nèi)分布顯著不均，血流分布亦不均，致通氣與血流灌注比例嚴(yán)重失調(diào)，出現(xiàn)低氧血癥。粘液栓塞氣道，肺小葉不張，彌散面積減少。低氧血癥加重使呼吸加深加快，哮喘急性發(fā)作初期，通氣代償增加，可使CO2排出增加，出現(xiàn)低碳酸血癥。但隨著氣道阻塞加重，氣道陷閉，通氣與血流比例失調(diào)加重，呼吸功進(jìn)一步增加，呼吸肌疲勞，使低氧血癥加重，并出現(xiàn)CO2潴留（呼吸性酸中毒）。重癥哮喘的病理及病理生理

重癥哮喘由于肺泡過(guò)度充氣及胸腔內(nèi)壓增加，呼氣期右心回心血量減少。吸氣期回心血量增加，右心室充盈，室間隔左移，左心室充盈不完全，使吸氣期心排出量下降，出現(xiàn)奇脈。過(guò)度充氣的肺泡壓迫肺泡間毛細(xì)血管，低氧血癥引起肺小動(dòng)脈收縮，導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓。重癥哮喘的病理及病理生理重癥哮喘的病理生理如下圖所示：

各種誘因氣道炎癥支氣管平滑肌痙攣粘膜水腫、粘液栓塞氣道阻力呼吸功氣道狹窄V／O失調(diào)肺泡通氣氧耗量，呼吸衰竭低氧血癥呼吸肌疲勞致命性心律失常低氧血癥CO2潴留反應(yīng)性肺動(dòng)脈高壓..

1、曾經(jīng)多次因重癥哮喘住院治療；

2、有哮喘嚴(yán)重發(fā)作應(yīng)用機(jī)械通氣治療病史；

3、對(duì)長(zhǎng)期吸入激素治療依從性差，未堅(jiān)持吸入激素；

4、經(jīng)常需要吸入β2受體激動(dòng)劑以緩解癥狀，近期吸入β2受體激動(dòng)劑的明顯增加，但對(duì)治療反應(yīng)差；5、長(zhǎng)期使用全身糖皮質(zhì)激素，近期停藥。重癥哮喘發(fā)病的危險(xiǎn)因素

（一）重度哮喘發(fā)作常具有下列臨床特點(diǎn)：（1）休息狀態(tài)仍有嚴(yán)重的喘息，呼吸困難，病人大多呈前弓位端坐呼吸，大汗、焦慮不安；（2）說(shuō)話不成句，只能說(shuō)單個(gè)字；（3）呼吸急促，>30次／分，或有呼吸節(jié)律異常，有明顯三凹征，兩肺滿布響亮哮鳴音；重度哮喘的臨床表現(xiàn)及診斷

（4）心率≥120次／分，或伴有心律失常，常有“肺性奇脈”（>25mmHg）；（5）常規(guī)應(yīng)用β2受體激動(dòng)劑和茶堿等平喘藥后喘息癥狀不緩解，PEFR<預(yù)計(jì)值50％；（6）呼吸空氣時(shí)動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果；PaO2<60mmHg，PaCO2>45mmHg，SaO2<90％。

（二）反映病情危重的幾項(xiàng)指標(biāo)

1、神志：多有焦慮不安、煩躁甚至恐懼，當(dāng)有二氧化碳潴留時(shí)有意識(shí)模糊，嗜睡，嚴(yán)重者昏迷。

2、語(yǔ)言：以單音節(jié)方式說(shuō)話，危重者則不能說(shuō)話。

3、哮鳴音：多響亮、彌漫。當(dāng)有廣泛的氣道粘液栓塞或呼吸肌衰竭，或氣胸時(shí)，哮鳴音則減低或消失，稱“沉默胸”。

4、胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)：一旦出現(xiàn)，提示病情已十分嚴(yán)重。

5、心率：多>120次／分，如心率變慢，心動(dòng)徐緩為病情加重，將出現(xiàn)心搏停止的先兆。

6、奇脈：奇脈并不是哮喘嚴(yán)重度的一個(gè)必備指標(biāo)，但出現(xiàn)明顯的奇脈（≥25mmHg）常提示病情危重，少數(shù)患者亦可無(wú)奇脈。

7、紫紺：出現(xiàn)紫紺時(shí)，多提示患者病情相當(dāng)嚴(yán)重。

8、肺功能：PEFR晝夜變異率≥30％時(shí)說(shuō)明氣道反應(yīng)性明顯增高。PEFR<100L／min為重度哮喘發(fā)作，PEFR<60L／min為提示氣道阻塞的嚴(yán)重程度已足以引起窒息。此外重癥哮喘發(fā)作時(shí)吸入β2受體激動(dòng)劑后PEFR<50％預(yù)計(jì)值或患者最佳水平。FEV1<25％預(yù)計(jì)值，VC<1L9、動(dòng)脈血?dú)夥治觯合毙园l(fā)作從輕度到危重度的動(dòng)脈血?dú)庾兓缦卤?，Ⅳ期為危重度哮喘，此期PaO2<60mmHg，PaCO2>45mmHg，SaO2<90％。表1哮喘急性發(fā)作時(shí)動(dòng)脈血?dú)夥制诜制赑HPaCO2PaO2PEFR或FEV1(占預(yù)計(jì)值%)Ⅰ期正?！?0％~100％Ⅱ期↑--↓50％~70％Ⅲ期正?！?/p>

↓↓

25％~50％Ⅳ期↓↑

↑↓↓↓＜25％~50％

重癥哮喘的臨床特征和病情惡化的進(jìn)展速度在病人與病人之間有相當(dāng)大的差別。根據(jù)其臨床表現(xiàn)可分為兩種類型：重癥哮喘的類型

（一）緩發(fā)持續(xù)型（致死性哮喘Ⅰ型）

常見(jiàn)占致死性哮喘的70％，多見(jiàn)于女性。常有控制很差的哮喘病史，對(duì)常規(guī)平喘治療效果不佳，長(zhǎng)時(shí)間處于哮喘狀態(tài)不能緩解，或癥狀控制不理想，反復(fù)發(fā)作。常有持續(xù)的中重度氣流阻塞的背景，因感覺(jué)遲鈍或耐受而自覺(jué)癥狀不重，導(dǎo)致病人和醫(yī)生低估了病情的嚴(yán)重性。此類病人對(duì)β2受體激動(dòng)劑治療的反應(yīng)有限，需要靜脈注射大劑量的激素治療，對(duì)治療的反應(yīng)也往往比較緩慢，如進(jìn)行機(jī)械通氣需要數(shù)天或更長(zhǎng)時(shí)間。PaCO2水平不一定很高，但其升高趨勢(shì)是需要機(jī)械通氣的重要指征。（二）突發(fā)急進(jìn)型（致死性哮喘Ⅱ型）“急性窒息性哮喘”

有人稱“特急性暴發(fā)型哮喘”，較少見(jiàn)，主要發(fā)生在青年人（男性）。在癥狀發(fā)生后數(shù)小時(shí)，甚至數(shù)分鐘內(nèi)進(jìn)展到呼吸停止或幾乎停止。在發(fā)作之前，哮喘癥狀似乎輕微和控制良好，但氣道反應(yīng)性通常是增高的。引起發(fā)病的觸發(fā)因素常難以確定，可能是接觸了大量抗原或情緒緊張，也可能是服用乙酰水楊酸或非甾體內(nèi)抗炎藥，或β受體阻滯劑。一般認(rèn)為這類病人的發(fā)作突出的是支氣管痙攣，氣道慢性炎癥不明顯。對(duì)支氣管舒張劑的治療反應(yīng)通常是迅速的，緩解相對(duì)較快。當(dāng)需要機(jī)械通氣時(shí)，所需時(shí)間較短，通常在12－24小時(shí)內(nèi)可恢復(fù)正常并可拔管。氣管插管可能發(fā)生在醫(yī)院外，在向醫(yī)院的運(yùn)送過(guò)程中或剛送到醫(yī)院后不久。在氣管插管之前呼吸停止和人工通氣并發(fā)癥，使這組病人處于缺血和缺氧性腦損傷的高度危險(xiǎn)狀態(tài)，具有很高的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。亦有人將重癥哮喘分為三種臨床類型：（1）極迅速惡化型；（2）逐漸失代償型；（3）進(jìn)行性不穩(wěn)定惡化型。（一）一般治療

1、氧療：立即給予鼻導(dǎo)管（或鼻塞）給氧，氧濃度為35％－50％（流量3－6L／min），使PaO2＞8Kpa為宜。如出現(xiàn)二氧化碳潴留則應(yīng)給予持續(xù)低濃度吸氧（1－2L／min）。亦可用面罩給氧。重癥哮喘的治療

2、及時(shí)充分補(bǔ)液：糾正脫水、稀釋痰液、防治粘液痰栓形成。每日輸液量2500－4000ml，每日尿量達(dá)1000ml以上。原則為先鹽后糖，先快后慢，見(jiàn)尿補(bǔ)鉀。注意心腎功能。必要時(shí)可應(yīng)用小劑量的強(qiáng)心劑。

3、糾正酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂：僅有呼吸性酸中毒時(shí)，當(dāng)PH<7.20時(shí)可補(bǔ)堿（5％碳酸氫鈉），補(bǔ)達(dá)PH>7.20即可，若有混合性酸中毒存在時(shí)PH>7.30可補(bǔ)堿，且補(bǔ)達(dá)PH>7.30即可。電解質(zhì)要及時(shí)補(bǔ)充，缺什么補(bǔ)什么。

4、促進(jìn)排痰：（1）補(bǔ)液糾正脫水；（2）祛痰藥：如氨溴素，強(qiáng)力稀化粘素及一些中藥制劑；（3）機(jī)械性排痰。

5、營(yíng)養(yǎng)支持：可給予鼻飼高蛋白，高脂肪和低碳水化合物的飲食，一日8370千焦耳（2000千卡）左右。1、β2受體激動(dòng)劑：為第一線用藥。給藥方法為（1）以壓縮空氣或氧氣為動(dòng)力的霧化溶液吸入，如沙丁胺醇或特布他林5－10mg，每日3－4次霧化吸入，或每2小時(shí)一次吸入，亦可持續(xù)吸入。（2）靜脈及皮下注射：沙丁胺醇0.25mg－0.5mg（或特布他林0.25mg）皮下注射，然后再以1mg加入100ml液體內(nèi)以2－8ug/min的速度靜滴。（3）氣管插管內(nèi)給藥。（注意事項(xiàng)）（二）解除支氣管痙攣

2、茶堿類：24小時(shí)內(nèi)未用過(guò)茶堿的病人應(yīng)先給予負(fù)荷劑量，如用過(guò)氨茶堿直接給維持量，即將4－6mg/kg的氨茶堿稀釋至40ml液體中緩慢靜注，以后以每小時(shí)0.5-0.8mg/kg的速率靜脈維持滴注。（注意事項(xiàng)）

3、抗膽堿藥：溴化異丙托品250-500ug加入2ml蒸餾水中氧氣霧化吸入，每日3－4次，可與β2激動(dòng)劑交替使用。（異丙托溴銨）或聯(lián)合吸入。（四）控制感染

抗生素的選擇需依病情、個(gè)體情況以及參考痰細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果而定。原則上應(yīng)選用廣譜抗生素靜脈應(yīng)用。并注意藥物間的相互作用和對(duì)肝腎功能的影響。（五）機(jī)械通氣

1、適應(yīng)征絕對(duì)適應(yīng)征：心跳和呼吸停止；意識(shí)障礙；呼吸淺慢、不規(guī)則或伴呼吸暫停，呼吸中樞受抑制跡象；即將發(fā)生心跳呼吸停止的跡象。

相對(duì)適應(yīng)征：盡管積極治療，PaCO2仍繼續(xù)增高并伴進(jìn)行性呼吸性酸中毒（PH<7.20-7.25）；伴發(fā)嚴(yán)重代謝性酸中毒；頑固低氧血癥；心肌嚴(yán)重缺血或心律失常。參考指標(biāo)：不能講話，兩肺聽(tīng)診“沉默胸”，奇脈，呼吸>40次／分伴大汗淋漓，嚴(yán)重的呼吸肌疲勞或衰竭，曾因重癥哮喘行氣管插管機(jī)械通氣者。

2、無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣

優(yōu)點(diǎn)是可減少或避免使用麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑和肌松劑，減少VAP、鼻竇炎、中耳炎的發(fā)生率，改善病人的舒適感。缺點(diǎn)是氣體可進(jìn)入胃而發(fā)生腹脹，胃內(nèi)容物返流，增加胃內(nèi)容誤吸的危險(xiǎn)，面部皮膚受壓，對(duì)病人通氣狀態(tài)的控制較差。

3、人工氣道的建立：多采用經(jīng)鼻氣管插管，盡量用大管徑的氣管導(dǎo)管。插管前可靜推安定10mg或咪噠唑侖1-2mg，或氯胺酮50mg，亦可用肌松劑琥珀膽堿50-100mg靜滴。維庫(kù)溴銨(4mg/支)伴庫(kù)溴銨。4、通氣模式：①持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣（CPAP）；②PSV