肝性腦病相關(guān)護(hù)理講課

肝性腦病病人的護(hù)理

2013.12.24劉艷講課目標(biāo)能簡(jiǎn)單描述肝性腦病的病因、誘因和發(fā)病機(jī)制能正確敘述肝性腦病的臨床表現(xiàn)和處理原則運(yùn)用所學(xué)的知識(shí)，能對(duì)肝性腦病病人實(shí)施護(hù)理評(píng)估運(yùn)用所學(xué)的知識(shí)，能對(duì)肝性腦病病人進(jìn)行健康教育肝性腦病嚴(yán)重肝病所致以代謝紊亂為基礎(chǔ)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合病征主要表現(xiàn)為意識(shí)障礙、行為失常和昏迷概念

肝性腦病(hepaticencephalopathy，HE)過(guò)去稱肝性昏迷(hepaticcoma)，是嚴(yán)重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征，其主要臨床表現(xiàn)是意識(shí)障礙、行為失常和昏迷。門體分流性腦病(porto－systemmencephalopathy，PSE）強(qiáng)調(diào)門靜脈高壓，肝門靜脈與腔靜脈間有側(cè)支循環(huán)存在，從而使大量門靜脈血繞過(guò)肝流入體循環(huán)，是腦病發(fā)生的主要機(jī)制。門—體分流性腦病(PSE)系門靜脈高壓、門靜脈與腔靜脈間有側(cè)支循環(huán)存在，大量門靜脈血繞過(guò)肝流入體循環(huán)所致概念亞臨床或隱性肝性腦病(subclinicalorlatentHE）指無(wú)明顯臨床表現(xiàn)和生化異常，僅能用精細(xì)的心理智能試驗(yàn)和(或)電生理檢測(cè)才可能作出診斷的肝性腦病。病因肝炎后肝硬化原發(fā)性肝癌各類肝炎所致急性或爆發(fā)性肝衰竭期其它疾病:---妊娠期急性脂肪肝、嚴(yán)重膽道感染誘因上消化道出血大量排鉀利尿、放腹水高蛋白飲食安眠鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥便秘、尿毒癥外科手術(shù)、感染發(fā)病機(jī)制氨中毒學(xué)說(shuō)胺、硫醇和短鏈脂肪酸的協(xié)同毒性作用假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)Γ-氨基丁酸/苯二氮卓(GABA/BZ)復(fù)合體學(xué)說(shuō)氨基酸代謝不平衡學(xué)說(shuō)發(fā)病機(jī)制(1)氨中毒學(xué)說(shuō)

發(fā)病機(jī)制(2)胺、硫醇和短鏈脂肪酸的協(xié)同毒性作用--甲基硫醇和二甲基亞砜可致實(shí)驗(yàn)動(dòng)物意識(shí)模糊、定向力喪失、昏睡和昏迷--嚴(yán)重肝病病人甲基硫醇↑--短鏈脂肪酸誘發(fā)實(shí)驗(yàn)性肝性腦病發(fā)病機(jī)制(3)假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)

發(fā)病機(jī)制(4)Γ-氨基丁酸/苯二氮卓(GABA/BZ)復(fù)合體學(xué)說(shuō)發(fā)病機(jī)制(5)氨基酸代謝不平衡學(xué)說(shuō)

病理急性肝功能衰竭所致的肝性腦病患者的腦部常無(wú)明顯的解剖異常，但大多有水腫，可能是本癥的繼發(fā)性改變。慢性肝性腦病患者可能出現(xiàn)大腦和小腦灰質(zhì)以及皮質(zhì)下組織的原漿性星形細(xì)胞肥大和增多，形成2型Alzheimer星形細(xì)胞，病程較長(zhǎng)者則大腦皮質(zhì)變薄，神經(jīng)元及神經(jīng)纖維消失，皮質(zhì)深部有片狀壞死，甚至小腦和基底部也可累及。

臨床表現(xiàn)一期（前驅(qū)期）輕度性格改變和行為失常二期（昏迷前期）以意識(shí)錯(cuò)亂、睡眠障礙、行為失常為主三期（昏睡期）以昏睡和精神錯(cuò)亂為主四期（昏迷期）神志完全喪失，不能喚醒臨床表現(xiàn)根據(jù)意識(shí)障礙程度、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)和腦電圖改變，將肝性腦病自輕微的精神改變到深昏迷分為四期。臨床表現(xiàn)一期(前驅(qū)期)輕度性格改變和行為失常，如欣快激動(dòng)或淡漠少言，衣冠不整或隨地便溺。應(yīng)答尚準(zhǔn)確，但吐詞不清且較緩慢?？捎袚湟?擊)樣震顫(flappingtremor或asterixis)。亦稱肝震顫，即囑患者兩臂平伸，肘關(guān)節(jié)固定，手掌向背側(cè)伸展，手指分開(kāi)時(shí)，可見(jiàn)到手向外側(cè)偏斜，掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、甚至肘與肩關(guān)節(jié)急促而不規(guī)則地?fù)鋼魳佣秳?dòng)。矚患者手緊提醫(yī)生手一分鐘，醫(yī)生能感到患者抖動(dòng)。腦電圖多數(shù)正常。此期歷時(shí)數(shù)日或數(shù)周，有時(shí)癥狀不明顯，易被忽視。臨床表現(xiàn)二期(昏迷前期)以意識(shí)錯(cuò)亂、睡眠障礙、行為失常為主。前一期的癥狀加重。定向力和理解力均減退，對(duì)時(shí)、地、人的概念混亂，不能完成簡(jiǎn)單的計(jì)算和智力構(gòu)圖(如搭積木、用火柴桿擺五角星等)，言語(yǔ)不清、書(shū)寫(xiě)障礙、舉止反常也很常見(jiàn)。多有睡眠時(shí)間倒錯(cuò)，晝睡夜醒，甚至有幻覺(jué)、恐懼、狂躁而被看成一般精神病。此期患者有明顯神經(jīng)體征，如腱反射亢進(jìn)、肌張力增高、踝陣攣及Babinski征陽(yáng)性等。此期撲翼樣震顫存在，腦電圖有特征性異常?；颊呖沙霈F(xiàn)不隨意運(yùn)動(dòng)及運(yùn)動(dòng)失調(diào)。臨床表現(xiàn)三期(昏睡期)以昏睡和精神錯(cuò)亂為主，各種神經(jīng)體征持續(xù)或加重，大部分時(shí)間患者呈昏睡狀態(tài)，但可以喚醒。醒時(shí)尚可應(yīng)答問(wèn)話，但常有神志不清和幻覺(jué)。撲翼樣震顫仍可引出。肌張力增加，四肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)常有抵抗力。錐體束征常呈陽(yáng)性，腦電圖有異常波形。臨床表現(xiàn)四期(昏迷期)神志完全喪失，不能喚醒。淺昏迷時(shí)，對(duì)痛刺激和不適體位尚有反應(yīng)，腱反射和肌張力仍亢進(jìn)；由于患者不能合作，撲翼樣震顫無(wú)法引出。深昏迷時(shí)，各種反射消失，肌張力降低，瞳孔常散大，可出現(xiàn)陣發(fā)性驚厥、踝陣攣和換氣過(guò)度。腦電圖明顯異常。臨床表現(xiàn)以上各期的分界不很清楚，前后期臨床表現(xiàn)可有重疊，病情發(fā)展或經(jīng)治療好轉(zhuǎn)時(shí)，程度可進(jìn)級(jí)或退級(jí)。少數(shù)慢性肝性腦病患者由于中樞神經(jīng)不同部位有群質(zhì)性損害而出現(xiàn)智能減退、共濟(jì)失調(diào)、錐體束征陽(yáng)性或截癱，這些表現(xiàn)可能暫時(shí)存在，也有成為永久性的。臨床表現(xiàn)亞臨床或隱性肝性腦病患者，由于沒(méi)有任何臨床表現(xiàn)而被視為健康人的社會(huì)活動(dòng)。在駕駛各種交通工具時(shí)，有發(fā)生交通事故的危險(xiǎn)，因此西方國(guó)家近年十分重視。肝功能損害嚴(yán)重的肝性腦病有明顯黃疸、出血傾向和肝臭，易并發(fā)各種感染、肝腎綜合征和腦水腫等情況，使臨床表現(xiàn)更為復(fù)雜。實(shí)驗(yàn)室和其他檢查一、血氨正常人空腹靜脈血氨為40～70g／dl，動(dòng)脈血氨含量為靜脈血氨的0.5-2倍?？崭箘?dòng)脈血氨比較穩(wěn)定可靠。慢性肝性腦病尤其是門體分流性腦病患者多有血氨增高。急性肝功能衰竭所致腦病的血氨多正常。二、腦電圖檢查腦電圖不僅有診斷價(jià)值，且有一定的預(yù)后意義。典型的改變?yōu)楣?jié)律變慢，主要出現(xiàn)普遍性每秒4-7次的波或三相波，有的也出現(xiàn)每秒1-3次的波。實(shí)驗(yàn)室和其他檢查三、誘發(fā)電位是體外可記錄的電位，由各種外部刺激經(jīng)感覺(jué)傳傳入大腦神經(jīng)元網(wǎng)絡(luò)后產(chǎn)生的同步放電反應(yīng)。根據(jù)刺激的不同，可分為視覺(jué)誘發(fā)電位(VEP)、聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位電位(AEP)和軀體感覺(jué)誘發(fā)電位(SEP)。誘發(fā)電位檢查可用于亞臨床或臨床肝腦病的診斷。目前研究指出VEP、AEP檢查在不同人、不同時(shí)期變化太大，缺乏特異性和敏感性，不如簡(jiǎn)單的心理智能測(cè)驗(yàn)，但SEP診斷亞臨床肝性腦病價(jià)值較大。實(shí)驗(yàn)室和其他檢查四、心理智能測(cè)驗(yàn)?zāi)壳罢J(rèn)為心理智能測(cè)驗(yàn)對(duì)于診斷早期肝性腦病包括亞臨床肝性腦病最有用。常規(guī)使用的是數(shù)字連接試驗(yàn)和符號(hào)數(shù)字試驗(yàn)，其結(jié)果容易計(jì)量，便于隨訪。（NCT，DST）實(shí)驗(yàn)室和其他檢查影像學(xué)檢查：CT/MRI：腦水腫、腦萎縮、基底神經(jīng)節(jié)磁共振波譜分析實(shí)驗(yàn)室和其他檢查臨界視覺(jué)閃爍頻率檢測(cè)：輕度星形細(xì)胞腫脹膠質(zhì)---神經(jīng)元的信號(hào)傳導(dǎo)視網(wǎng)膜膠質(zhì)細(xì)胞的形態(tài)學(xué)變化處理原則（1）消除誘因減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收--飲食：禁食蛋白質(zhì)--灌腸和導(dǎo)瀉：乳果糖---抑制腸道細(xì)菌生長(zhǎng)：新霉素、甲硝唑

處理原則（2）促進(jìn)有毒物質(zhì)的代謝清除---降氨藥物：谷氨酸鉀和谷氨酸鈉---糾正氨基酸代謝紊亂藥物---GABA/BZ復(fù)合受體拮抗藥---人工肝處理原則（3）對(duì)癥治療---糾正水、電解質(zhì)和酸堿失蘅---保護(hù)腦細(xì)胞功能---保持呼吸道通暢---防治腦水腫肝移植

護(hù)理評(píng)估健康史身體狀況--全身：意識(shí)狀態(tài)、神經(jīng)系統(tǒng)體征、皮膚和黏膜--局部：蜘蛛痣、肝掌、腹部膨隆和腹壁靜脈曲張輔助檢查(血氨/腦電圖檢查/簡(jiǎn)易智力測(cè)驗(yàn))

護(hù)理評(píng)估健康史身體狀況--全身：意識(shí)狀態(tài)、神經(jīng)系統(tǒng)體征、皮膚和黏膜--局部：蜘蛛痣、肝掌、腹部膨隆和腹壁靜脈曲張心理社會(huì)資料輔助檢查(血氨/腦電圖檢查/簡(jiǎn)易智力測(cè)驗(yàn))

護(hù)理診斷/醫(yī)護(hù)合作解決的問(wèn)題1.急性意識(shí)障礙與肝功能減退、血氨增高、大腦處于抑制狀態(tài)有關(guān)。2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與代謝紊亂、進(jìn)食少等有關(guān)。3.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與不能自主調(diào)整體位、黃疸致皮膚瘙癢有關(guān)。4.照顧者角色困難與照顧者缺乏有關(guān)照顧經(jīng)驗(yàn)、應(yīng)對(duì)能力不足及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過(guò)重等有關(guān)。5.潛在并發(fā)癥有出現(xiàn)腦水腫、感染、出血的可能。護(hù)理診斷/醫(yī)護(hù)合作解決的問(wèn)題4.照顧者角色困難與照顧者缺乏有關(guān)照顧經(jīng)驗(yàn)、應(yīng)對(duì)能力不足及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過(guò)重等有關(guān)。5.潛在并發(fā)癥有出現(xiàn)腦水腫、感染、出血的可能。護(hù)理目標(biāo)1.病人的意識(shí)逐漸恢復(fù)正常，有準(zhǔn)確的定向力，無(wú)受傷、誤吸發(fā)生。2.按要求進(jìn)食，體重保持穩(wěn)定。3.皮膚完整無(wú)破損。4.病人并能獲得良好家庭照顧。護(hù)理措施（一）生活護(hù)理1.飲食護(hù)理意識(shí)障礙期應(yīng)禁食蛋白質(zhì)。此時(shí)可鼻飼或靜脈補(bǔ)充葡萄糖，神志清醒后從小量開(kāi)始逐漸恢復(fù)蛋白質(zhì)飲食，每日20g，以后每3～5日增加10g，但短期內(nèi)不能超過(guò)40～50g/d，以植物性蛋白