高位的識別及轉(zhuǎn)診

高危孕產(chǎn)婦的識別及轉(zhuǎn)診原則

湖南省婦幼保健院金明華

前言

妊娠是非常復(fù)雜而且變化極為協(xié)調(diào)的生理過程妊娠是個生理過程，但在整個孕期與分娩、產(chǎn)褥期，孕婦的器官會發(fā)生一系列的變化，以適應(yīng)和保證胎兒的正常發(fā)育需要，這些變化包括生殖、循環(huán)、血液、呼吸、泌尿、消化、內(nèi)分泌系統(tǒng)及皮膚骨骼關(guān)節(jié)韌帶等等

產(chǎn)科問題往往總是來勢兇猛,危害嚴重,分娩過程的瞬息萬變不是都能預(yù)料的,５０％孕產(chǎn)婦死亡發(fā)生于分娩當(dāng)天,７０％發(fā)生于產(chǎn)后一周內(nèi)分娩絕非易事,也不是“接生接生,不接也生！”那樣簡單

為了孕婦能安全渡過孕期及分娩、產(chǎn)褥期孕期保健工作必須根據(jù)孕產(chǎn)婦健康管理服務(wù)規(guī)范要求做好每一服務(wù)流程

內(nèi)容提要

哪些婦女不宜妊娠

高危孕產(chǎn)婦的識別及轉(zhuǎn)診原則

哪些婦女不宜妊娠哪些婦女不宜妊娠

為了婦女和孩子的安全、健康經(jīng)醫(yī)學(xué)檢查，因疾病不能妊娠時，應(yīng)考慮有兩方面因素

1、妊娠會加重原來的疾病

2、治療用藥會對胎兒造成極不良的影響

妊娠合并心臟病是高危妊娠之一是產(chǎn)科的一個嚴重合并癥發(fā)生率國內(nèi)1.09---3.0%

國外0.5---1.3%

在孕產(chǎn)婦死因順位中列第三在城市中列第二心臟病

孕期合并心臟病的種類

先天性心臟病風(fēng)濕性心臟病

妊娠高血壓心臟病

圍生期心肌病

心肌炎貧血性心臟病肺源性心臟病等冠心病梅毒性心臟病

血液動力學(xué)變化

妊娠期

1、血容量增加

自6-----10W起增加，并急速增加至孕中期

21----24W↑35%

32----34W達高峰平均增加40----50%

血容量增加程度有很大個體差異

2、心排出量增加心排出量平均增加30%以側(cè)臥位最明顯自孕20W開始

20---24W顯著

28---32W高峰

3、心率14W起增加在孕末三個月達高峰平均增加10---15次/分

4、外周動脈壓在孕前三個月下降于孕中期達最低值，足月前恢復(fù)到孕前水平舒張壓下降大于收縮壓，因此脈壓差增大下肢靜脈壓因子宮壓迫而升高仰臥位低血壓綜合癥易于發(fā)生

5、氧耗量從16W起增加至足月增加15—30%6、血液成分孕期紅細胞容量↑30%平均↑430ml

因而發(fā)生血液稀釋-----HCT由40%降到33%

血紅蛋白濃度由12.5g％降到10.9g％

7、血液凝固孕晚期血漿fib上升0.5---0.6g/L血液動力學(xué)變化

分娩期

1、每次宮縮約有250---500ml血液入體循環(huán)使右心房壓力↑10%

每次搏出量↑20%

動脈壓↑10---20mmHg

左心室負擔(dān)更加重

2、第二產(chǎn)程宮縮時心排出量↑20%

屏氣----血管阻力及肺循環(huán)壓力↑----回心量↑腹壓↑----內(nèi)臟區(qū)域血液流向心臟----回心量↑骨骼肌運動，周圍循環(huán)阻力↑----回心量↑心排出量較孕中期↑60%

3、第三產(chǎn)程胎盤娩出后胎盤血循環(huán)停止﹢子宮收縮

大量血液從子宮回到體循環(huán)回心量↑↑

腹壓下降，內(nèi)臟血管擴張大量血液涌向內(nèi)臟

回心量↓產(chǎn)后失血喪失部分血量回心量↓

4、分娩中的焦慮、疼痛和宮縮都會引起大量血流動力學(xué)改變耗氧增加三倍

血液動力學(xué)變化產(chǎn)褥期

產(chǎn)后24-48小時組織內(nèi)水份回吸引至循環(huán)血容量↑心排出量仍較產(chǎn)前↑10---20%

子宮縮復(fù)血液從子宮回到體循環(huán)

回心量↑

產(chǎn)后4—6W恢復(fù)正常

妊娠與分娩增加了心血管功能的負擔(dān)!結(jié)論

心臟病

1、年齡﹥35歲，心臟病程較長者

2、心功能Ⅲ--Ⅳ級

3、既往有心衰史

4、有肺動脈高壓、右向左分流癥型心臟病(法洛四聯(lián)癥、艾森曼格綜合癥)5、嚴重心律失常

6、活動性風(fēng)濕熱

7、聯(lián)合瓣膜病

8、心臟病并發(fā)細菌性心內(nèi)膜炎

9、急性心肌炎不能妊娠

理由

1、心臟病心功能Ⅲ--Ⅳ級，本身就是一種嚴重的疾病

2、妊娠增加了心血管功能的負擔(dān)孕婦的一系列生理變化使心臟負擔(dān)大大加重-----

心臟病患者心臟代償能力下降-----

不能承受妊娠與分娩所增加的心臟負荷時，會發(fā)生心力衰竭

糖尿病是一種伴有遺傳傾向的代謝障礙性內(nèi)分泌疾病母----流產(chǎn)率、妊高征、感染、、難產(chǎn)、產(chǎn)道損傷、手術(shù)產(chǎn)、產(chǎn)后出血均增多兒-----早產(chǎn)、巨大兒、畸形兒、FGR、NRDS均增多糖尿病妊娠可使隱性糖尿病顯性化使原有糖尿病病情加重妊娠合并糖尿病對母嬰有嚴重影響根據(jù)White分類法為D、F、R級的孕婦不能妊娠

D----10年以前發(fā)病或病程≥20年或或合并單純性視網(wǎng)膜病者

(妊高征發(fā)生率50%FGR發(fā)生率21%)F-----糖尿病腎病

R-----眼底有增生性視網(wǎng)膜病變或玻璃體出血不能妊娠由細菌感染引起的慢性間質(zhì)性腎炎-----慢性腎盂腎炎，沒有或極少有泌尿道癥狀，較重病例的主要癥狀是腎功能不全慢性腎小球腎炎常由多種原發(fā)性腎小球疾病遷延所致。由鏈球菌感染引起急性腎小球腎炎后未全部康復(fù)遷延而成的-----僅少數(shù)因腎實質(zhì)的免疫炎性病變持續(xù)發(fā)展-----占大多數(shù)慢性腎炎及慢性腎小球腎炎

凡有腎功能不全，(尤其是肌酐＞141.8umo/L)

或高血壓的病人-----在孕期幾乎都有嚴重后果

不易控制的高血壓、尿蛋白增多、剖宮產(chǎn)率增高、胎兒成活率低、腎功能惡化、腎衰、甚至于死亡不能妊娠

孕期腎功能的變化

1、腎小球濾過率(GFR)及腎血流量(RPF)

在孕早期即已開始增高在孕中期GFR已增加50%

腎小球的高濾過率一直持續(xù)到足月

2、GFR↑---血漿肌酐及尿素濃度↓

3、夜間滯留體內(nèi)水份經(jīng)腎排出----夜尿多，尿液更為稀釋

4、GFR↑，腎小管重吸收濾過萄葡糖↓----約有1/6孕婦出現(xiàn)尿糖

哮喘是一種氣道慢性變態(tài)反應(yīng)性疾病，是由嗜酸粒細胞、肥大細胞和T淋巴細胞等多種炎性細胞參與的氣道慢性炎癥。不同于一般的氣管炎癥哮喘妊娠引起哮喘惡化的原因

1、孕酮↑---呼吸中樞對CO2

的敏感性↑----過度通氣

----加重呼吸困難

2、橫隔上升，肺殘余容積↓耗氧量↑----加重缺氧程度

3、E3、PGF2、CGMP(環(huán)磷烏苷)↑---加重支氣管平滑肌痙攣

4、胎兒及胎盤產(chǎn)生易感性物質(zhì)-----IgE(免疫球蛋白)↑惡化

理由

1、控制不好的重癥哮喘可影響妊娠的結(jié)局低血氧、呼吸性酸中毒、子宮血流↓----

流產(chǎn)、FGR、早產(chǎn)、胎膜早破、圍生兒死亡率↑

2、有并發(fā)癥(持續(xù)性心動過速、高血壓、氣胸、急性肺原性心臟病等)的哮喘病人妊娠的結(jié)局更差，對孕婦的威脅更大精神病類型----精神分裂癥情感性精神障礙抑郁癥精神癥狀----行為障礙情緒障礙思維障礙精神病理由

1、抗精神病藥物(三氟拉嗪、奮乃靜、阿米替叮等)為D類藥，尤其是大劑量服用

2、由于精神病發(fā)作可能對孕婦本人及胎兒、新生兒的安全存在危險

3、精神病婦女的子代可能精神行為上有異常表現(xiàn)

再障是一種骨髓造血功能減退或衰竭全血細胞減少的嚴重進行性貧血妊娠合并再障的后果較嚴重發(fā)生率國內(nèi)0.74---2.1/10萬妊娠合并再障0.04---0.08%

再生障礙性貧血再障

孕前已確診為再障而且病情未控制時

全血細胞減少、呈正細胞正色素性嚴重貧血、有出血癥狀、出血時間延長、血塊退縮不良、合并感染不能妊娠

理由

1、嚴重貧血---影響胎盤氧的供給---常出現(xiàn)流產(chǎn)、早產(chǎn)、FGR、死胎等不良妊娠結(jié)局

2、即使能妊娠足月----貧血性心臟病及心衰發(fā)生率↑----死亡率↑

3、再障對孕婦的主要危險是感染，以呼吸道感染為主，次其為口腔、扁桃體、腸炎、膿血癥等---敗血癥機會↑----死亡率↑

妊娠合并白血病以慢性髓性白血病最多見妊娠合并白血病早產(chǎn)、死產(chǎn)、FGR的發(fā)生率40---50%

產(chǎn)后出血發(fā)生率50---60%

白血病

理由

1、急性白血病----病情急，常在幾個月內(nèi)死亡

2、抗代謝類抗腫瘤藥物為D類藥

(長春新鹼、6-硫代烏嘌呤等)

3、胎兒患白血病的可能性3--5%

3、HIV感染者發(fā)生自然流產(chǎn)和胚胎停育增加

提示早期宮腔內(nèi)感染影響胚胎發(fā)育孕期發(fā)生早產(chǎn)(50%)低體重兒(32%)

早期胎膜早破(29%)產(chǎn)后出血等異常結(jié)局

4、新生兒期未受到感染的嬰兒

一年后仍有40%受到帶病毒母親的感染HIV感染,嬰兒存活率低，大部分在一歲內(nèi)死亡

已婚育齡婦女能否妊娠一定要正規(guī)的孕前咨詢后才能確定如為不能妊娠的孕婦一定要知情后動員終止妊娠并告之有效避孕方法

綜上所述

高危孕產(chǎn)婦的識別及轉(zhuǎn)診原則

高危孕產(chǎn)婦的范圍廣危害大預(yù)后差

主要的高危有人流２次或有剖宮產(chǎn)史妊高征前置胎盤、胎盤植入心衰、腦血管意外、早產(chǎn)、ＦＧＲ

多胎及羊水異常妊娠合并內(nèi)外科疾病

胎兒窘迫、死胎、胎兒畸形、糖尿病、貧血、肝炎、心臟病、羊水過多、羊水過少腎病、甲亢、甲低、結(jié)核、哮喘、ＩＣＰ、ＩＴＰ、ＳＬＥ

發(fā)現(xiàn)高危１．詳細的病史訊問－－尤其是現(xiàn)病史，過去史，月經(jīng)生育史２．認真的體格檢查－－尤其是血壓，心肺，產(chǎn)科檢查３．必要的輔助檢查－－尤其是血尿常規(guī)，心電圖，肝腎及凝血功能，超聲４．綜合、動態(tài)的分析－－尤其是血尿常規(guī)，超聲

超聲是目前最直觀的檢查方法但仍有漏診可能孕中期是產(chǎn)前診斷胎兒畸形的最佳時期在羊水的反襯下胎兒的內(nèi)臟和肢體均可在超聲圖像中清楚顯示，容易分瓣胎兒結(jié)構(gòu)

★

有些畸形如臍膨出、斜疝、腦脊膜膨、腦積水等隨著孕周增加逐漸顯露,而胎兒有些異常如少量腹水、腸道擴張、腎盂擴張等可能是一過性的

★

不能滿足于一次的正常檢查結(jié)果，一般情況下,孕期檢查時機是孕早期、孕中期、孕晚期兩次（32周及37周后）舉例

幾種常見的高危

子宮內(nèi)膜損傷和／或炎癥子宮蛻膜血管缺陷，受孕卵著床后，為攝取足夠營養(yǎng)增大胎盤面積或胎盤絨毛植入子宮肌層前置胎盤胎盤植入人流２次或有剖宮產(chǎn)史

重視前置胎盤胎盤植入的高危因素

高齡≥35歲有流產(chǎn)或剖宮產(chǎn)史，(高出3—5倍)

輔助生殖技術(shù)(高出6倍)前置胎盤

提醒１.子宮頸外口與胎盤下緣距離﹥６.0ｃｍ－－－前置胎盤的可能性不大２.測定胎先露與骶岬間的距離﹥1.6ｃｍ－－－有前置胎盤的可能性3.僅限于前壁的前置胎盤,可在下腹部聞到速度與孕婦脈搏一致，低而粗糙的吹風(fēng)樣音－－－胎盤鳴４．２８周前稱為胎盤前置狀態(tài)，有６０%可能在孕晚期為正常位置胎盤；２８周后稱為前置胎盤前置胎盤

胎盤植入的生化診斷

1、甲胎蛋白(AFP)↑

正常妊娠6W，胎兒肝開始合成AFP，

12---15W達高峰，產(chǎn)后半部1---2天降到正常

(﹤20ug/L)2、血清肌酸激酶(CK)↑CK存在于骼、心肌、平滑肌中有一定含量

胎盤植入胎盤植入的影像學(xué)診斷彩超、MRI

強調(diào)彩色超聲對診斷胎盤植入的價值廣泛胎盤實質(zhì)內(nèi)腔隙血流局灶胎盤實質(zhì)內(nèi)腔隙血流膀胱子宮漿膜交界面出現(xiàn)過多血管胎盤基底可見明顯靜脈叢胎盤后間隙消失

胎盤植入

胎盤植入的病理診斷特別強調(diào)病檢的重要性胎盤植入前置胎盤的轉(zhuǎn)診問題１．前置胎盤的評分為２０分，一定要在縣級醫(yī)療機構(gòu)待產(chǎn)和分娩２．凡有胎盤植入可能的孕婦，必須到有輸血及能切除子宮的醫(yī)療機構(gòu)待產(chǎn)和分娩３．本單位無治療及搶救條件，但孕婦有活動性陰道出血，生命體癥平穩(wěn)，應(yīng)在輸液或輸血下，由專人護送上級醫(yī)院并強調(diào)一步到位；如生命體癥不平穩(wěn)，應(yīng)在積極有效抗休克同時聯(lián)系上級醫(yī)院請求支線４．做好追蹤

歷史悠久，疑點多，發(fā)病率高的妊娠并發(fā)癥

病因未最后確定---學(xué)說疾病病理生理涉及全身器官系統(tǒng)無特效治療方法是孕產(chǎn)婦婦死亡主要原因之一圍生兒預(yù)后差

妊娠期高血壓疾病

與妊高征有關(guān)的疾病妊高征心臟病ＨｅＩＩＰ綜合癥胎盤早剝ＤｉＣ胎兒窘迫ＦＧＲ早產(chǎn)死胎腦血管意外

胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩（IUGR）----以往名稱發(fā)病率6.39%

是復(fù)雜的多系統(tǒng)綜合癥也是圍生期的重要并發(fā)癥圍生兒死亡率占總圍生兒死亡率的42.3%

不僅影響胎兒發(fā)育也影響兒童期及青春期體能影響其智能發(fā)育乃至成人糖尿病

FGR

FGR的病因既多又復(fù)雜約有40%的患者病因不能明確可能因素有遺傳因素感染因素免疫因素胎盤和臍帶因素母體因素

注意因素疊加！FGR

原因

１．子宮胎盤血流↓，血液粘滯，高凝，胎盤血管合體膜增厚，胎盤梗塞，胎盤功能↓氣體及營養(yǎng)物質(zhì)交流↓２．母體營養(yǎng)代謝障礙，如ＶｉｔＢ６，Ｂ１２，葉酸不足鈣，鋅，硒不足３．無菌性菌尿癥，胎兒宮內(nèi)感染４．妊高征相關(guān)疾病，如糖尿病，腎病，甲狀腺疾病FGR

推算孕周的方法

1.月經(jīng)規(guī)律者,孕周以月經(jīng)齡計算—末次月經(jīng)的第一天計算孕周－－－最常用的方法

2.根據(jù)受精時間計算出的孕周稱受精齡－－－胚胎發(fā)育的確切時間比月經(jīng)齡少14天左右

3.根據(jù)性交時間計算出的孕周稱性交齡－－－與受精齡大致相同

4.根據(jù)BBT及早孕反應(yīng)最初出現(xiàn)的時間及最早測出尿

HCG（＋）的時間來推算孕周

5.不要隨便更改預(yù)產(chǎn)期FGR

超聲推薦孕周的方法

孕囊與頭臂長１．根據(jù)孕囊大小可大致推薦孕周孕周=孕囊最大直徑（cm）+3--4.5

２．根據(jù)頭臂長（CRL）推算孕周孕周=CRL（cm）+6.5FGR

超聲測量雙頂徑不是篩查FGR的好方法１．顱骨的形狀易受外力影響而發(fā)生改變（如羊水過少，臀位）２．可受胎頭朝向的影響測量（如朝向正前方或正后方）３.孕３２周后雙頂徑的增長開始緩慢，但胎兒體重仍以原來的速度增長－－若以單項雙頂徑測量指標進行診斷，準確性欠佳FGR

超聲測量雙頂徑（BPD）和股骨（FL）

BPD和

FL均＜同齡孕周的1SD

或BPD和FL中任何一個＜同齡孕周的2SD

FGR

在綜合指標中AC和FL是最重要指標其中AC是最敏感的指標，陽性預(yù)測值５０%

頭圍（HC）和腹圍（AC）的比HC/AC

或股骨（FL

）和腹圍（AC）的比FL/AC

HC/AC＞1.18

腹圍（AC）２周內(nèi)增加﹤１１ｍｍ

FL/AC＞0.24

（其敏感性，陽性預(yù)測值較低）FGR

臍血流值S/D

（臍動脈收縮期峰值與舒張期谷值之比）對FGR的診斷敏感性差,要與其他指標結(jié)合運用

孕晚期＞3大腦中動脈搏動指數(shù)（ＲＤ）﹤０．６

FGR

肝臟長度（LL）及面積

肝臟是胎兒物質(zhì)的轉(zhuǎn)化和代謝中心，其體積隨孕周而相應(yīng)增大，當(dāng)胎兒營養(yǎng)過剩時,肝臟將營養(yǎng)物質(zhì)轉(zhuǎn)化為糖原儲存在肝細胞內(nèi)------肝細胞體積增大,肝臟也相應(yīng)增大.

如胎兒營養(yǎng)不足或或生長受限時，肝細胞分解糖原----肝臟明顯縮小肝臟與胎兒體重有良好的相關(guān)性FGR

股骨皮下厚度（FSTT）與胎兒體重之間有相關(guān)性

孕晚期胎兒體重不僅與糖原儲存有關(guān),與皮下脂肪增加也有關(guān)

FSTT的測量平面易于掌握，但對診斷的敏感性較差

FGR診斷要領(lǐng)

1.子癇前期、子癇原發(fā)病存在,血壓高,平均動脈壓≥140mmHg

2.出現(xiàn)煩躁不安、劇烈眩暈頭痛頭暈、惡心、嘔吐等顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)和視力下降或失明、鼾睡不醒等癥狀卒死時一般呼吸先停止,繼而心跳停止

3.其他器官出血對腦出血有預(yù)見意義如血尿,臘樣管型,

視網(wǎng)膜出血,常期或反復(fù)鼻出血或其他器官出血征相

4.腰穿、CT、核磁共振（MRI）可明確診斷

MRI無放射性可首選腦血管意外危害大

1.在重度子癇前期基礎(chǔ)上發(fā)生，心臟后負荷增加及心肌收縮力降低引起急性左心衰竭征候群，本病多發(fā)生于孕晚期、分娩時或產(chǎn)后10天，發(fā)病隱匿兇險，早期易忽視、易誤診

2.嚴重危害母嬰生命和健康妊高征心衰發(fā)生率０．３４%