高乳酸與休克課件

高乳酸血癥與膿毒癥休克華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院楊光田高乳酸血癥與膿毒癥休克華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院乳酸(lactate，LA)是無氧酵解的特異性產(chǎn)物。由丙酮酸還原而成。當缺氧或丙酮酸未及時氧化時即還原為乳酸。在組織灌注不足、氧合不足時，會使體內(nèi)乳酸升高，導致乳酸性酸中毒。乳酸(lactate，LA)是無氧酵解的特異性產(chǎn)物。由丙主要內(nèi)容乳酸的代謝乳酸中毒的分類高乳酸血癥和膿毒癥休克的關系主要內(nèi)容乳酸的代謝乳酸鹽的正常代謝正常人空腹靜脈血（休息狀態(tài)下）中乳酸濃度為0.4～1.4mmol/L丙酮酸濃度為0.07～0.14mmol/L兩者比值為10:1，一般＜15∶1乳酸鹽的正常代謝正常人空腹靜脈血（休息狀態(tài)下）中乳酸濃度為0乳酸的產(chǎn)生乳酸通過糖代謝替代途徑產(chǎn)生。當足夠的氧保持NAD與NADH適當比例時，丙酮酸就轉(zhuǎn)變?yōu)橐阴］o酶A，乙酰輔酶A進入三羧酸循環(huán)，每一分子糖完全氧化產(chǎn)生38個ATP分子。乳酸的產(chǎn)生乳酸通過糖代謝替代途徑產(chǎn)生。

糖原

葡萄糖丙氨酸6-磷酸果糖

1，6二磷酸果糖丙酮酸乳酸磷酸烯醇式丙酮酸氨基酸脂肪酸草酰乙酸

乙酰輔酶A草酸

三羧酸循環(huán)丙酮酸的代謝

乳酸脫氫酶丙酮酸脫氫酶復合體丙酮酸羧化酶果糖-1，6二磷酸酶磷酸烯醇式丙酮酸羧基激酶磷酸果糖激酶丙酮酸激酶糖原三羧酸丙酮酸的代謝乳酸脫氫酶丙酮酸脫氫酶丙酮酸果

乳酸生成過多

組織氧供不足：CO中毒組織灌注不足：休克、高血壓伴發(fā)的心臟損傷（包括心肌肥大、心功能障礙）應激致高兒茶酚胺血癥組織中毒性缺氧：某些藥物、毒物

乳酸生成過多

組織氧供不足：CO中毒在缺氧的情況下NADH蓄積，抑制了乙酰輔酶A的形成，使丙酮酸通過無氧代謝形成乳酸，結(jié)果每一分子糖的代謝僅產(chǎn)生2個ATP分子。這就導致了乳酸大量生成和ATP形成減少。因此過量的乳酸蓄積是缺氧嚴重程度的敏感、早期、定量指標。在缺氧的情況下NADH蓄積，抑制了乙酰輔酶A的形成，使丙酮酸

糖原

葡萄糖丙氨酸6-磷酸果糖

1，6二磷酸果糖丙酮酸

乳酸磷酸烯醇式丙酮酸氨基酸脂肪酸草酰乙酸

乙酰輔酶A草酸

三羧酸循環(huán)丙酮酸的代謝

乳酸脫氫酶丙酮酸脫氫酶復合體丙酮酸羧化酶果糖-1，6二磷酸酶磷酸烯醇式丙酮酸羧基激酶磷酸果糖激酶丙酮酸激酶糖原三羧酸丙酮酸的代謝乳酸脫氫酶丙酮酸脫氫酶丙酮酸果BasallactateproductionMuscleBrainRBCWBCPlateletsRenalmedullaGutmucosaSkinTotal=1290mmol/24hoursfor70kgBasallactateproductionMuscle乳酸清除機體對乳酸的基礎生成率和轉(zhuǎn)化率處于一種平衡狀態(tài)，體內(nèi)乳酸的升高應歸結(jié)于乳酸生成增加和/或肝臟代謝乳酸能力及腎的最大轉(zhuǎn)化能力降低。乳酸清除機體對乳酸的基礎生成率和轉(zhuǎn)化率處于一種平衡狀態(tài)，體內(nèi)乳酸清除糖異生途徑：乳酸以糖原的形式儲存，機體可以通過糖異生補充血糖（肝和腎臟皮質(zhì)）三羧酸循環(huán)途徑：進入線粒體氧化功能，在肝、腎中進行經(jīng)腎臟分泌排出肝腎功能的維持得保證充足的組織灌注量和動脈血氧含量，因此心臟和肺在乳酸清除過程中也發(fā)揮了間接的作用。

乳酸的清除乳糖異生途徑：乳酸以糖原的形式儲存，機體可以通過糖異生補充血Hyperlactataemia(>2mmol/L)Hyperlactataemia(>2mmol/L)主要內(nèi)容乳酸的代謝乳酸中毒的分類高乳酸血癥和膿毒癥休克的關系主要內(nèi)容乳酸的代謝A型發(fā)生乳酸中毒，有組織灌注不足或氧合不足的組織低氧血癥的臨床證據(jù)。B型雖無組織灌注不足和氧合不足的臨床證據(jù)，但有隱匿性組織灌注不足存在。B1與基礎疾病有關的乳酸中毒。B2由藥物和毒素引起的乳酸中毒。B3由先天代謝障礙導致的乳酸中毒。

乳酸中毒的分類A型發(fā)生乳酸中毒，有組織灌注不足或氧合不足的組織低氧血癥A型休克、局部低灌注(肢體和腸系膜缺血)嚴重低氧血癥、CO中毒、嚴重哮喘B型B1糖尿病、肝病、惡性腫瘤、膿毒癥嗜鉻細胞瘤、維生素B1缺乏癥…B2乙醇、甲醇、乙烯乙二醇、果糖山梨醇、木糖醇、水楊酸鹽對乙酰氨基酚、腎上腺素…B3葡萄糖6磷酸酶缺乏癥、1,6-二磷酸果糖酶缺乏癥、丙酮酸羧化酶缺乏癥、丙酮酸脫氫酶缺乏癥

其它D-La(右旋異構(gòu)體乳酸中毒)低血糖休克、局部低灌注(肢體和腸系膜缺血)B1糖尿病、肝病、惡

A型(有組織低氧血癥的臨床證據(jù))

休克(心源性、膿毒性、低血容量性)局部低灌注(肢體和腸系膜缺血)嚴重低氧血癥CO中毒嚴重哮喘

A型(有組織低氧血癥的臨床證據(jù))

休克(心源性、膿毒性、低B1(與基礎疾病有關的乳酸中毒)

糖尿病肝病惡性腫瘤膿毒癥嗜鉻細胞瘤維生素B1缺乏癥B1(與基礎疾病有關的乳酸中毒)

糖尿病B2(由藥物和毒素引起的乳酸中毒)乙醇甲醇乙烯乙二醇果糖山梨醇木糖醇水楊酸鹽對乙酰氨基酚腎上腺素麻黃堿間羥舒喘寧氰化物硝普鈉異煙肼丙烯乙二醇B2(由藥物和毒素引起的乳酸中毒)B3(由先天代謝障礙導致的乳酸中毒)葡萄糖6磷酸酶缺乏癥1,6-二磷酸果糖酶缺乏癥丙酮酸羧化酶缺乏癥丙酮酸脫氫酶缺乏癥氧化磷酸化酶缺乏癥B3(由先天代謝障礙導致的乳酸中毒)其它D-La(右旋異構(gòu)體乳酸中毒)低血糖其它主要內(nèi)容乳酸的代謝乳酸中毒的分類高乳酸血癥和膿毒癥休克的關系主要內(nèi)容乳酸的代謝膿毒癥休克與乳酸酸中毒內(nèi)毒素和其他細菌產(chǎn)物，導致機體炎癥介質(zhì)和血管活性物質(zhì)的合成和釋放。影響血管舒縮張力，微血管通透性增加，有效循環(huán)血容量和心輸出量降低，血壓下降。交感神經(jīng)活性增高導致血管收縮和選擇性皮膚及內(nèi)臟器官血流量下降，乳酸產(chǎn)生增加。肝門脈血流量的降低，肝臟對乳酸的攝取減少。膿毒癥休克與乳酸酸中毒內(nèi)毒素和其他細菌產(chǎn)物，導致機體炎癥介質(zhì)膿毒癥休克與乳酸酸中毒細菌釋放過多毒素，線粒體內(nèi)NADH/NAD+

增高，磷酸甘油醛脫氫酶活性降低，其催化形成還原產(chǎn)物增多，乳酸鹽生成增加。組織低灌注氧供減少，導致呼吸鏈功能和氧化磷酸化障礙，乳酸生成增加和清除減少。膿毒癥休克與乳酸酸中毒細菌釋放過多毒素，線粒體內(nèi)NADH/N成人嚴重感染與感染性休克血流動力學監(jiān)測與支持指南血乳酸嚴重感染與感染性休克時組織缺氧使乳酸生成增加。血乳酸持續(xù)升高與APACHEⅡ評分密切相關,感染性休克病人如血乳酸>

4mmol/L,病死率80%,因此乳酸可作為評疾病嚴重程度及預后的指標之一。成人嚴重感染與感染性休克血流動力學監(jiān)測與支持指南血乳酸嚴重

411名患者分析嚴重膿毒癥和膿毒癥休克患者的風險因素,其中關于血漿乳酸值結(jié)果如下：生存組死亡組血乳酸值mmol/L4.7（3.4-6.4）5.4（4.1-8.2）結(jié)果表明乳酸清除水平與患者死亡率相關，血乳酸水平越高，死亡風險越大。Drumheller,B.C.,etal.(2016)."Riskfactorsformortalitydespiteearlyprotocolizedresuscitationforseveresepsisandsepticshockintheemergencydepartment."JCritCare

31(1):13-20.411名患者分析嚴重膿毒癥和膿毒癥休克患者的風險因素

嚴重膿毒癥或膿毒癥休克患者血乳酸水平﹥2.5mmol/L的院內(nèi)28天死亡率是血乳酸值≦2.5mmol/L患者的2.9倍。結(jié)果表明血乳酸的監(jiān)測可以幫助對膿毒癥休克患者進行危險分層，及時指導治療。

Filho,R.R.,etal.(2016)."BloodLactateLevelsCutoffandMortalityPredictioninSepsis-TimeforaReappraisal?ARetrospectiveCohortStudy."Shock

PublishAheadofPrint.

血乳酸水平院內(nèi)28天死亡率﹥2.5mmol/L≦2.5mmol/L16.9%5.8%膿毒癥休克患者血乳酸水平與死亡率的關系血乳酸水平院內(nèi)28天死亡率﹥2.5mmol/L≦2.5

血乳酸水平與患者死亡率成直線相關

血乳酸水平

病死率<2mmo1/L15%2.1-3.9mmol/L25%≥4mmo1/L38%Trzeciak,S.,etal.(2007)."Serumlactateasapredictorofmortalityinpatientswithinfection."IntensiveCareMed

33(6):970-977血乳酸水平與患者死亡率成直線相關血乳酸水平成人嚴重感染與感染性休克血流動力學監(jiān)測與支持指南僅以血乳酸濃度尚不能充分反映組織的氧合狀態(tài),如合并肝功能不全的病人,血乳酸濃度明顯升高。動態(tài)監(jiān)測乳酸濃度變化或計算乳酸清除率可能是更好的監(jiān)測指標高乳酸時間(lactime)的概念,即乳酸>2mmol/L所持續(xù)時間。嚴重感染與感染性休克時應該監(jiān)測動脈血及乳酸清除率的變化（C級）成人嚴重感染與感染性休克血流動力學監(jiān)測與支持指南僅以血乳酸濃膿毒癥休克時監(jiān)測血乳酸的意義乳酸的產(chǎn)生與清除是動態(tài)的過程，動態(tài)監(jiān)測乳酸并觀察乳酸隨時間變化曲線可以幫助及時發(fā)現(xiàn)病情變化：乳酸水平下降→病情逐漸好轉(zhuǎn)；乳酸持續(xù)增高或突然增高→病情惡化；乳酸急劇增高→預后不良膿毒癥休克時監(jiān)測血乳酸的意義乳酸的產(chǎn)生與清除是動態(tài)的過程，動乳酸清除率＝（初始乳酸值－復測血乳酸值）/初始乳酸值x100%高乳酸時間(lactime)乳酸>2mmol/L所持續(xù)時間乳酸清除率乳酸清除率＝（初始乳酸值－復測血乳酸值）/初始乳酸值x10

229個重癥膿毒癥和膿毒癥休克病人，根據(jù)24-48h內(nèi)的乳酸清除率將患者分為兩組：

院內(nèi)30天的死亡率對比結(jié)果如圖：結(jié)果說明:乳酸清除率低與死亡率高相關，乳酸清除率可以指導膿毒癥休克患者的后期治療。Chertoff,J.,etal.(2016)."Prognosticutilityofplasmalactatemeasuredbetween24and48hafterinitiationofearlygoal-directedtherapyinthemanagementofsepsis,severesepsis,andsepticshock."JIntensiveCare

4:13.

229個重癥膿毒癥和膿毒癥休克病人，根據(jù)24-48h同樣說明:乳酸清除率低的患者死亡率高，并且乳酸清除率還可以指導將患者進行危險分層。Bhat,S.R.,etal.(2015)."LactateClearancePredictsSurvivalAmongPatientsintheEmergencyDepartmentwithSevereSepsis."WestJEmergMed

16(7):1118-1126.

207個嚴重膿毒癥和膿毒癥休克病人，分為兩組：乳酸清除組和非清除組，試驗結(jié)果如圖：同樣說明:乳酸清除率低的患者死亡率高，并且乳酸清除率還可以指

以6h和24h乳酸清除率（Lactateclearance，LC）為觀察目標存活組死亡組6hLC24hLC31.4%51%9.3%12%

結(jié)論：乳酸清除率可用于判斷膿毒癥休克患者預后。Ha,T.S.,