非酒精性脂肪肝治療指南

非酒精性脂肪性肝病診療指南〔2023非酒精性脂肪性肝病診療指南〔2023年〕IR〕和遺傳易感親熱相關(guān)的代謝應(yīng)激性肝臟損傷，其病理學(xué)轉(zhuǎn)變與酒精性肝病〔ALD〕相像，但患者無過量飲酒史，疾病譜包括非酒精性單純性脂肪肝nonalcoholicsimplefattyliver,NAF紀(jì)全球重要的公共安康問題之一，亦是我國愈來愈重視的慢性肝病問題[3]。為進(jìn)一步標(biāo)準(zhǔn)NAFLD組組織有關(guān)專家，在參考國內(nèi)外最爭(zhēng)論成果和相關(guān)診療共識(shí)的根底上[4-9]，依據(jù)循證醫(yī)學(xué)的原則，對(duì)2023年制定的《非酒精性脂肪性肝病診療指南》[10]進(jìn)展更。其中推舉的意見所依據(jù)的證據(jù)等級(jí)共分為35[11]文中以括號(hào)1。表1 推舉意見的證據(jù)分級(jí)證據(jù)等級(jí) 定義Ⅰ 隨機(jī)比照試驗(yàn)Ⅱ-1 非隨機(jī)比照試驗(yàn)Ⅱ-2 分組或病例比照分析爭(zhēng)論Ⅱ-3 多時(shí)間系列，明顯非比照試驗(yàn)Ⅲ 專家、權(quán)威的意見和閱歷，流行病學(xué)描述本《指南》只是幫助醫(yī)師對(duì)NAFLD的診斷和治療作出正確決策，不是強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)，也不行能包括或解決NAFLD診斷和治療中的全部問題。臨床醫(yī)師在針對(duì)某由于NAFLD的爭(zhēng)論進(jìn)展快速，本《指南》仍將依據(jù)學(xué)科進(jìn)展和臨床需要不斷更和完善。一、流行病學(xué)NAFLD通成人NAFLD患病率為20%～33%，其中NASH和肝硬化分別占10%～20%和2%～3%[1-2，12]NAFL60%～90%、NASH20%～25％、肝硬2%～8％2NAFLD28%～5527%～92%[1-2，12-13]。隨著肥胖癥和代謝綜合征在全球的流行，近20年亞洲國家NAFLD15%左右[3]。管酒精濫用和丙型肝炎病毒〔HCV〕感染與肝脂肪變關(guān)系親熱，但是全球脂肪肝的流行主要與肥胖癥患病率快速增長親熱相關(guān)[3，12，14]。即使應(yīng)用世界衛(wèi)生〔bodymassindex,BMI和(或)腰圍正常的NAFLD患者在亞太地區(qū)仍不少見[3，12-13]加與NAFLD發(fā)病有關(guān)，腰圍比BMI更能準(zhǔn)確推測(cè)脂肪肝[3，12-13]。在非基因31HBV[3-4，16]。二、自然轉(zhuǎn)歸NAFLD〔簡(jiǎn)稱肝活檢〕組織學(xué)類型NAFL進(jìn)展很慢，隨訪10～20年肝硬化發(fā)生率低0.6%～3%，而NASH數(shù)削減等指標(biāo)是NASH和進(jìn)展性肝纖維化的危急因素[1-2，9，17]。在NAFLD漫程中，NASH為NAFL發(fā)生肝硬化的必經(jīng)階段[1-2]。與慢性丙型肝炎和酒精性肝炎相比，NASH患者肝纖維化進(jìn)展相對(duì)緩慢，失代償期肝硬化和肝細(xì)胞癌通常發(fā)生于老年人[1-2,13,17]。對(duì)于IR個(gè)體，NAFL是發(fā)生NASH和肝硬化的前提植易發(fā)生原發(fā)性移植肝無功能[13,16]。此外，在其他慢性肝病患者中，并存的NAFL及其根底疾病可促進(jìn)肝硬化和肝細(xì)胞癌的發(fā)生，并降低非基因3型慢性丙型肝炎患者干擾素抗病毒治療應(yīng)答[1-2，9，13-14]。為數(shù)不多的前瞻性隊(duì)列爭(zhēng)論壽命縮短死因主要為惡性腫瘤動(dòng)脈硬化性心血管疾病和肝硬化[1-2,9]。NAFL患者全因死亡率并不顯著低于NASH，但后者肝病病死率較比照人群顯著增加[1-2，9]。NAFLD〔包括NAFL〕與代謝綜合征互為因果，NAFLD可能比BMI所反映的總體肥胖和腰圍所提示的內(nèi)臟性肥胖更能推測(cè)危急因素聚攏 [3，13，18-19]。即使是體質(zhì)量正常的NAFLD患者，隨訪6～15年月謝綜合征、2型糖尿病和冠心病發(fā)病率仍顯著增高[2-3，9，13，18-19]。三、診斷策略推舉1。臨床診斷臨床診斷：NAFLD3[3-5,9-10]：140g周〔女性<70g/周；免疫性肝病等可導(dǎo)致脂肪肝的特定疾?。昏b于肝組織學(xué)診斷難以獲得，NAFLD〔1〕肝臟影像學(xué)表現(xiàn)符合布滿性脂肪肝的診斷標(biāo)準(zhǔn)且無其他緣由可供解釋[4〔或〔2ALT〔或AST、GGT[4-5，9]。減肥和改善IRNAFLD[4-5，9]。病理學(xué)診斷：伴或不伴有肝細(xì)胞氣球樣變、小葉內(nèi)混合性炎癥細(xì)胞浸潤以及竇周纖維化[4-5,9]。與成人不同，兒童NASH〔炎癥和纖維化〕通常較小葉內(nèi)嚴(yán)峻[20]NAFLD的病理學(xué)診斷和臨床療效評(píng)估參照美國國立衛(wèi)生爭(zhēng)論院NASHNAFLD〔NAFLDactivityscore,NAS〕和肝纖維化分期[4]。NAS〔0～8：2〔1〕肝細(xì)胞脂肪變：0分〔<5%；1分〔5%～33%；2分%%分>66%。〔2〔2001〔<22〔2～43〔>4。；12NAS者之間者為NASH可能。規(guī)定不伴有小葉內(nèi)炎癥、氣球樣變和纖維化但肝脂肪變>33%NAFL，脂肪變達(dá)不到此程度者僅稱為肝細(xì)胞脂肪變[10]。肝纖維化分期〔0～4：0：無纖維化；1a：331c：僅有門脈四周纖維化；2：3NASH〔由于肝脂肪變和炎癥隨著肝纖維化進(jìn)展而減輕。不要輕易將沒有脂肪性肝炎組織學(xué)特征的隱源性肝硬化NAFLD，必需查找有無其他可能導(dǎo)致肝硬化的緣由[4]。影像學(xué)診斷：3[4]：肝臟近場(chǎng)回聲布滿性增加“光明肝，回聲強(qiáng)于腎臟；肝內(nèi)管道構(gòu)造顯示不清；/CT1.00.70.5，≤0.5[10]。2023尿病聯(lián)盟標(biāo)準(zhǔn)，符合以下3[4，21]：肥胖癥：腰圍>90cm)，>80cm〔或〕BMI>25kg/m2。〔TG〕TG≥1.7mmol/LTG〕高密度脂蛋白膽固醇〔high-densitylipoproteincholesterolHDL-C〕降低：HDL-C<1.03mmol/L)，<1.29mmol/L)。血壓病?？崭寡恰瞗astingplasmaglucose,FPG〕FPG≥5.6mmol/L或已診斷為2型糖尿病。2排解標(biāo)準(zhǔn)NAFLD〔ALD外藥物〔他莫昔芬、乙胺碘呋酮、丙戊酸鈉、甲氨蝶呤、糖皮質(zhì)激素等、全胃腸外養(yǎng)分、炎癥性腸病、甲狀腺功能減退癥、庫欣綜合征、β脂蛋白缺乏血癥以IR〔脂質(zhì)萎縮性糖尿病、Mauriac〕等可導(dǎo)致脂肪肝的特別狀況[4-10，16]?！不颉矴GTNAFLD致肝臟酶譜上升的中西藥物者[4-10]。對(duì)于無過量飲酒史的慢性HBV以及非基因3型HCV3[14-16]HBsAg-DNA104/mlNAFLD[4，15-16]?！材行?lt;140g/<70g/周〔男性>280g/>140g/周處理這類患者時(shí)需考慮酒精濫用和代謝因素并存的可能[4,16]ALDNAFLD[16]。3病情評(píng)估2代謝綜合征，以及近期體質(zhì)量增加或急劇下降〕的患者，除需評(píng)估心、腦、腎等〕影像學(xué)檢查提示布滿性是否存在NAFLD并查找潛在的代謝因素[4-10，17，22-23]。除具體采集包括近家族史外，常規(guī)檢查工程包括〔1〕人體學(xué)指標(biāo)〔身高、體質(zhì)量、腰圍〕和動(dòng)脈2〕全血細(xì)胞計(jì)數(shù)〔3〕血清酶學(xué)指標(biāo)，例如ALTASTGGT4〕HBsAg〔HBVDNA、抗-HCV〔HCVRNA、抗核抗5〕TGHDL-C〔6FPGFPG≥5.6mmol/L75g〔oralglucosetolerancetest,OGTT。NAFLD[4-101722-23]：〔1〕依據(jù)FPG和胰島素計(jì)算穩(wěn)態(tài)模型評(píng)估IR指數(shù)〔homeostatic modelassessment,HOMA-IR，依據(jù)OGTT推斷餐后血糖調(diào)整力量和胰島素敏感性〔2〕全血粘度、超敏C-反響蛋白、尿酸以及尿微量白蛋白等檢測(cè)代謝綜合征有關(guān)組分3〕血清總膽紅素、白蛋白以及凝血酶原時(shí)間反映肝臟功能貯備，疑似肝硬化的患者行胃鏡篩查食管-胃靜脈曲張并檢測(cè)甲胎蛋白篩查肝癌〔4〕頸部血管彩色多譜勒超聲檢測(cè)動(dòng)脈硬化〔5肝臟超聲檢查結(jié)論不清特別是不能除外惡性腫瘤時(shí)，做CT和磁共振檢查〔6〕相關(guān)檢查明確有無鐵負(fù)荷過重、睡眠呼吸合征多囊卵巢綜合征甲狀腺功能減退癥垂體前葉功能減退癥等狀況；NASHNAFLDNAFLD〔1〕常常規(guī)檢查和診斷性治療仍未能明確診斷的患者〔2有進(jìn)展性肝纖維化的高危人群但缺乏臨床或影像學(xué)肝硬化〔3〕入選藥物臨床試驗(yàn)和診斷試驗(yàn)的患者〔4〕鏡檢查〔如膽囊切除術(shù)、胃捆扎術(shù)〕的患者〔5〕患者猛烈要求了解肝病的性質(zhì)及其預(yù)后[4，9，17，22-23]。肝活檢的費(fèi)用和風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)與估量預(yù)后和指導(dǎo)治療的價(jià)值相權(quán)衡，肝組織學(xué)評(píng)估要考慮標(biāo)本和讀片者誤差等因素。建議只用于科學(xué)爭(zhēng)論的檢測(cè)工程：葡萄糖鉗夾技術(shù)測(cè)定IR或通過空腹時(shí)肝臟葡萄糖輸出量與胰島素的乘積計(jì)算肝臟IR指數(shù)；磁共振波譜分析檢測(cè)肝臟TGXCTCTNAFLNASH例如血清脂聯(lián)素、瘦素、凋亡相關(guān)指標(biāo)和肝臟瞬時(shí)彈性超聲檢查等[4-10，17，422-23]。四、治療對(duì)策鑒于NAFLDNAFLNAFLDIR，防治代謝綜合征及其相關(guān)終末期器官削減或防止肝硬化、肝癌及其并發(fā)癥的發(fā)生[4-10，17，22-24]。推舉4 治療措施安康宣傳教育，轉(zhuǎn)變生活方式：通過安康宣教訂正不良生活方式和行為，參照代謝綜合征的治療意見(Ⅲ)，推舉中等程度的熱量限制肥胖成人每日熱量攝入需削減2092～4184kJ〔500～1000千卡；轉(zhuǎn)變飲食組分，建議低糖低脂的平衡膳食，削減含蔗糖飲料以及飽和脂肪和反式脂肪的攝入并增加膳食纖維含量中等量有氧運(yùn)動(dòng)每周4次以上累計(jì)熬煉時(shí)間至少通常需要有肯定程度的體質(zhì)量下降才能有益于包括NAFLD在內(nèi)的代謝綜合征組分的康復(fù)[4，9] (Ⅱ-1，Ⅱ-2)。掌握體質(zhì)量，削減腰圍：合并肥胖的NAFLD6～12個(gè)月體質(zhì)量未能降低5%以上，建議慎重選用二甲雙胍、西布曲明、奧利司他等重度食管-胃靜脈曲張，重度肥胖癥患者在藥物減肥治療無效時(shí)可考慮上消化道減肥手術(shù)[4-10，17，22-23，26](Ⅱ-1)。NAFLD患者的血清酶譜特別和肝組織藥物的安全性和如何防止體質(zhì)量反彈都有待進(jìn)一步探討[4，9-10]。改善IR，訂正代謝紊亂：依據(jù)臨床需要，可承受相關(guān)藥物治療代謝危急因素及其合并癥〔Ⅰ。除非存在明顯的肝損害〔3值上限、肝功能不全或失代償期肝硬化等狀況，NAFLD患者可安全使用血管緊急素受體阻滯劑、胰島素增敏劑〔二甲雙胍、吡格列酮、羅格列酮〕以及他汀類NAFLD步臨床試驗(yàn)證明[4-10，17，22-23](Ⅰ，Ⅱ-1，Ⅱ-2，Ⅱ-3)。削減附加打擊以免加重肝臟損害〔Ⅲ：NAFLDNASH體質(zhì)量急劇下降，禁用極低熱卡飲食和空-回腸短路手術(shù)減肥，避開小腸細(xì)菌過過量飲酒[10]。NAFLD[1，16，23]以下狀況〔Ⅲ〔1〕NASH〔2〕〔或進(jìn)展性肝纖維化2NAFLD〔3〕擬〔4〕合并嗜肝病毒現(xiàn)癥感染或其他肝病者。建議依據(jù)疾病活動(dòng)度和病期以及藥物效能和價(jià)格，合理選用多烯磷脂酰膽堿、水飛薊素〔賓、甘草酸制劑、雙環(huán)醇、維生素E、熊去氧膽酸、S-腺苷蛋1～2〔-1，-2，-35612[10]〔Ⅲ。脈高壓和肝功能衰竭的并發(fā)癥〔ⅢNASHNAFLD并發(fā)肝細(xì)胞癌患者可考慮肝移植手術(shù)治療[9-10，17，22-23](Ⅱ-2)。肝NAFLD[9-10，17，22-23]。5監(jiān)測(cè)與隨訪通過安康宣教加強(qiáng)自我監(jiān)視，設(shè)臵能讓患者針對(duì)自己的飲食、運(yùn)動(dòng)、體質(zhì)以及完善個(gè)體化的飲食和熬煉打算[9-10]〔Ⅲ。療效推斷需綜合評(píng)估代謝綜合征各組分、血清酶譜和肝臟影像學(xué)的變化并床試驗(yàn)和某些特別目的患者[4，9-10，17，22-2〔Ⅲ。推舉NAFLD患者每半年測(cè)量體質(zhì)量、腰圍、血壓、肝功能、血脂和血糖，每年做包括肝臟、膽囊和脾臟在內(nèi)的上腹部超聲檢查[6,9]〔Ⅲ。建議依據(jù)患〔例如肝癌和食管-胃靜脈曲張[9-10132428〔Ⅲ范建高 參謀組成員：上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院上海市消化疾病爭(zhēng)論所〔曾民德北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部微生物學(xué)系〔莊輝；北京中日友好醫(yī)院內(nèi)分泌科〔楊文英北京中日友好醫(yī)院病理科〔王泰齡〕寫作組成員：上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬華醫(yī)院消化內(nèi)科〔范建高北京友情醫(yī)院肝病中心〔賈繼東；香港中文大學(xué)威爾士親王醫(yī)院