麻醉病人的護(hù)理

麻醉病人的護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)

理解：比較不同麻醉方式的特點(diǎn)分析常見麻醉的主要并發(fā)癥出現(xiàn)的原因掌握：各種麻醉的概念及護(hù)理（熟悉麻醉前及麻醉后的護(hù)理評(píng)估、護(hù)理診斷及問題）運(yùn)用：為麻醉前病人提供健康指導(dǎo)識(shí)別麻醉病人出現(xiàn)的并發(fā)癥，并提出相關(guān)處理措施為麻醉期間及麻醉恢復(fù)期病人提供監(jiān)護(hù)麻醉意外致死案例一位名叫小薇的花季少女，在收到大學(xué)錄取通知書的前幾天，在醫(yī)院做無痛人流手術(shù)時(shí)，由于麻醉出現(xiàn)意外，昏迷10天后永別親人。痛失愛女的家人向醫(yī)院提出100萬(wàn)元索賠。該院在給小薇家屬的書面材料中寫道：當(dāng)天下午5時(shí)20分，醫(yī)院給小薇實(shí)行“丙泊酚”靜脈麻醉人流手術(shù)。5時(shí)33分，患者突然出現(xiàn)呼吸抑制，心跳驟停，醫(yī)生立即按壓胸部，進(jìn)行人工呼吸，給患者吸氧。5時(shí)35分，心跳恢復(fù)，醫(yī)院采取腦保護(hù)等措施。7時(shí)40分，一名主任醫(yī)師趕赴德陽(yáng)會(huì)診。麻醉意外致死案例第二天上午，昏迷中的小薇轉(zhuǎn)院搶救。醫(yī)院在那份給家屬的書面材料中稱，考慮到小薇家屬的實(shí)際困難和從人道主義出發(fā)，醫(yī)院先墊付了34000元費(fèi)用搶救小薇。28日晚9時(shí)15分經(jīng)搶救無效死亡。女兒死后，在家屬的強(qiáng)烈要求下，醫(yī)院才復(fù)印了病歷給家屬。據(jù)天津一家大醫(yī)院的專家從病歷上分析：“出現(xiàn)呼吸、心跳停止時(shí)，醫(yī)師未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，仍在繼續(xù)手術(shù)，以致病人的麻醉意外不可恢復(fù)。主要內(nèi)容CONTENTS局部麻醉03椎管內(nèi)麻醉04全身麻醉0502麻醉前工作01概述麻醉的發(fā)展史公元2世紀(jì)華佗的“麻沸散”1846年Morton美國(guó)麻省總院乙醚麻醉現(xiàn)代麻醉學(xué)的開始概述麻醉（anesthesia）是指用藥物或其他方法使病人的整體或局部暫時(shí)失去感覺，以達(dá)到無痛的目的麻醉學(xué)的范疇

現(xiàn)代麻醉學(xué)研究范疇有了很大的拓展，包括了：臨床麻醉學(xué)(clinicalanesthesia)急救復(fù)蘇學(xué)（first-aidandCPCR）重癥監(jiān)測(cè)治療學(xué)（IntensiveCareUnit，ICU）疼痛治療學(xué)（Painmanagement）麻醉治療學(xué)由于麻醉學(xué)科的內(nèi)涵不斷拓展，衛(wèi)生部定義麻醉學(xué)為二級(jí)學(xué)科，臨床一級(jí)科室，為學(xué)科的發(fā)展構(gòu)建了合理的架構(gòu)。8概述麻醉的分類中樞神經(jīng)意識(shí)喪失周圍神經(jīng)意識(shí)清醒吸入麻醉靜脈麻醉(generalanesthesia)局部麻醉(localanesthesia)(intrathecalanesthesia)主要內(nèi)容CONTENTS局部麻醉03椎管內(nèi)麻醉04全身麻醉0502麻醉前工作01概述麻醉前病人的護(hù)理護(hù)理評(píng)估（麻醉前評(píng)估）1.健康史年齡、性別、飲食習(xí)慣、嗜好（吸煙、飲酒等）、既往麻醉史與手術(shù)史、藥物使用情況（降壓藥、降糖藥等）2.身體狀況

（1）心、肺、肝、腎和腦等重要臟器功能情況。

（2）水、電解質(zhì)和酸堿平衡情況。

（3）牙齒有無缺損、松動(dòng)、有無假牙。

（4）有無脊柱畸形或骨折，有無椎間盤突出。（5）穿刺部位皮膚有無感染等。11麻醉前病人的護(hù)理護(hù)理評(píng)估（麻醉前評(píng)估）3.輔助檢查：（1）實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿、便常規(guī)，出凝血時(shí)間，生化（電解質(zhì)、肝腎功能），乙肝五項(xiàng)+甲丙肝抗體等。（2）心電圖（ECG），胸部X線檢查。（3）針對(duì)性檢查（內(nèi)鏡、CT、MRI等）。4.心理社會(huì)狀況5.麻醉方法的選擇：以病人身體情況、病情程度、手術(shù)部位與范圍等選擇麻醉方法。12分級(jí)健康狀況麻醉前工作ASA（Anesthesiologists）病情分級(jí)第1級(jí)沒有全身性疾病，僅有局部的病理改變第2級(jí)有輕度到中度臟器（心、肝、肺、腎和中樞神經(jīng)系統(tǒng)）病變，但其功能代償良好第3級(jí)有重度臟器（心、肝、肺、腎和中樞神經(jīng)系統(tǒng)）病變，但其功

能尚能代償?shù)?級(jí)有危及生命的全身性疾病第5級(jí)存活機(jī)會(huì)小，處于瀕死狀態(tài)，手術(shù)是唯一的治療措施，如腹主動(dòng)脈破裂或嚴(yán)重腦損傷麻醉前病人的護(hù)理護(hù)理診斷1．焦慮（anxiety）與擔(dān)憂麻醉效果和預(yù)后等有關(guān)。2．知識(shí)缺乏（deficientknowledge）缺乏麻醉前的配合等有關(guān)知識(shí)。3．潛在并發(fā)癥（potentialcomplication）局麻藥物的毒性反應(yīng)、血壓下降、心律失常、呼吸道阻塞、呼吸抑制、腰麻后頭痛、全脊髓麻醉等。（一）提高麻醉耐受力

改善營(yíng)養(yǎng)狀況、糾正生理紊亂，去除潛在疾病誘發(fā)因素。

治療現(xiàn)存的疾病。（二）心理護(hù)理

針對(duì)病人的心理狀態(tài)，進(jìn)行解釋、說服和安慰，簡(jiǎn)單介紹麻醉施行方案及配合方法，以取得合作，并消除對(duì)麻醉的恐懼與不安心理。

與家屬進(jìn)行交談，說明麻醉中及麻醉后可能發(fā)生的問題。征得家屬同意后，簽麻醉同意書。（三）胃腸道準(zhǔn)備擇期手術(shù)麻醉前12h禁食、4h禁飲；

小兒：術(shù)前禁食(奶)4-8h，禁飲2-3h；急癥病人：粗胃管抽吸或清醒氣管內(nèi)插管。麻醉前病人的護(hù)理護(hù)理措施15

（四）麻醉前用藥用藥目的

⑴鎮(zhèn)靜，使病人情緒安定而合作，消除患者緊張、焦慮及恐懼心理。⑵抑制唾液及氣道分泌物，保持呼吸道通暢。⑶減少麻醉藥的副作用，消除一些不利的神經(jīng)反射。⑷提高痛閾，緩解術(shù)前疼痛和增強(qiáng)麻醉鎮(zhèn)痛效果。用藥原則與方法根據(jù)病情、年齡、麻醉方法，選擇藥物種類、劑量、用藥途徑和用藥時(shí)間。口服、肌注麻醉前病人的護(hù)理護(hù)理措施麻醉前工作麻醉前用藥常用藥物鎮(zhèn)靜藥：地西泮催眠藥：苯巴比妥鈉鎮(zhèn)痛藥：?jiǎn)岱取⑦咛驵た鼓憠A藥：阿托品、東莨菪堿抗組胺藥：異丙嗪術(shù)前晚給藥術(shù)前30分鐘給藥主要內(nèi)容CONTENTS局部麻醉03椎管內(nèi)麻醉04全身麻醉0502麻醉前工作01概述局部麻醉又稱局麻，是一種簡(jiǎn)便易行、安全有效、并發(fā)癥較少的麻醉方法，病人意識(shí)清醒，適用于較表淺、局限的手術(shù)局部麻醉常用局麻藥物分類酯類：包括普魯卡因、丁卡因等在血漿內(nèi)被膽堿酯酶分解酰胺類：包括利多卡因、布比卡因等被肝微粒體酶系分解不良反應(yīng)毒性反應(yīng)過敏反應(yīng)常見局麻藥普魯卡因利多卡因布比卡因丁卡因麻醉強(qiáng)度141610毒性141012表面麻醉不用高濃度(2-4%)高濃度(2-4%)0.5%-1%局部浸潤(rùn)0.25-1%0.25-5%0.25%少用神經(jīng)阻滯1-2%1-2%0.25-0.5%0.2-0.3%持續(xù)時(shí)間(min)4560-1205-7h120-180最大劑量(mg)10005002007521局部麻醉毒性反應(yīng)

表現(xiàn)中樞毒性：舌或口唇麻木、頭痛頭暈、耳鳴、視力模糊、言語(yǔ)不清、肌肉顫搐、意識(shí)不清、驚厥、昏迷、呼吸停止心血管毒性：心律失常、心肌收縮力減弱、心排出量減少、血壓下降，甚至心臟停搏局部麻醉毒性反應(yīng)原因用藥過量誤入血管藥物局部吸收快病人全身情況差預(yù)防注意用藥劑量適當(dāng)應(yīng)用腎上腺素預(yù)防用地西泮或巴比妥類藥物局部麻醉過敏反應(yīng)

表現(xiàn)：蕁麻疹、咽喉水腫、支氣管痙攣、低血壓以及血管神經(jīng)性水腫等，重時(shí)危及生命處理：靜脈注射腎上腺素，給予腎上腺糖皮質(zhì)激素和抗組胺藥物腎上腺素能使局部血管收縮，可延緩局麻藥吸收，加快起效時(shí)間，增強(qiáng)阻滯效能，延長(zhǎng)作用時(shí)間，減輕局麻藥的毒性反應(yīng)，還能消除普魯卡因和利多卡因的擴(kuò)張血管作用，減少創(chuàng)面滲血。高血壓、心臟病等患者忌用腎上腺素；終末血管不能加用腎上腺素：指趾、陰莖等。局部麻醉常用局部麻醉方法表面麻醉局部浸潤(rùn)麻醉區(qū)域阻滯神經(jīng)阻滯（臂神經(jīng)叢阻滯、頸神經(jīng)叢阻滯、肋間神經(jīng)阻滯、指趾神經(jīng)阻滯）表面麻醉表面麻醉：將滲透性強(qiáng)的局麻藥施用于粘膜表面，透過粘膜而阻滯粘膜下的神經(jīng)末梢，使粘膜產(chǎn)生麻醉現(xiàn)象。適用于：五官2%~4%利多卡因常用局部浸潤(rùn)麻醉沿手術(shù)切口由淺入深注入，阻滯組織中的神經(jīng)末稍而達(dá)到麻醉作用。0.5%普魯卡因或0.25%~0.5%利多卡因應(yīng)用最廣是臨床上應(yīng)用最廣的局麻方法28局部麻醉區(qū)域阻滯麻醉圍繞手術(shù)區(qū)底部注藥，在四周及基底阻斷通向手術(shù)區(qū)的神經(jīng)干和神經(jīng)末梢。

適用于：局部腫塊切除30神經(jīng)阻滯麻醉（傳導(dǎo)）將局麻藥注入神經(jīng)干、叢、節(jié)周圍，阻滯其神經(jīng)傳導(dǎo)而使其支配區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用。頸叢阻滯31臂叢阻滯適用于：上肢或肩部手術(shù)32肋間神經(jīng)干阻滯33局部麻醉局部麻醉護(hù)理注意毒副反應(yīng)的觀察與護(hù)理神經(jīng)阻滯麻醉病人還應(yīng)注意觀察有無膈神經(jīng)麻痹、喉返神經(jīng)麻痹、霍納綜合征、氣胸等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生思考

局麻患者手術(shù)時(shí)，一般無麻醉醫(yī)生監(jiān)護(hù)，護(hù)理人員如何預(yù)防不良反應(yīng)的發(fā)生，又如何及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理？主要內(nèi)容CONTENTS局部麻醉03椎管內(nèi)麻醉04全身麻醉0502麻醉前工作01概述椎管內(nèi)麻醉椎管內(nèi)麻醉（intraspinalanesthesia）是指將局部麻醉藥注入蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外腔，從而使部分脊神經(jīng)傳導(dǎo)功能發(fā)生可逆性阻滯的麻醉方法。可分為蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉、硬膜外腔阻滯麻醉。

39穿刺針或?qū)Ч苷`入血管

原因：由于血管擴(kuò)張或未回抽就注藥所所致，出現(xiàn)麻藥中毒反應(yīng)。

處理：吸氧、控制驚厥、補(bǔ)液維持循環(huán)。導(dǎo)管折斷

原因：多因?qū)Ч苜|(zhì)差、拔管技術(shù)不當(dāng)所致。表現(xiàn)：拔出后導(dǎo)管短缺。

處理：預(yù)防為主，規(guī)范操作技術(shù)，一旦發(fā)現(xiàn)，夾出或切開取出。麻醉后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理硬膜外血腫原因：硬膜外腔血管損傷所致。表現(xiàn)：較大可壓迫脊髓引起截癱。出現(xiàn)下肢感覺運(yùn)動(dòng)障礙。

處理：避免強(qiáng)行操作；臥床休息、止血?jiǎng)?、早?<8小時(shí))手術(shù)切開椎板，清除血腫清除。硬膜外膿腫原因：無菌操作不嚴(yán)，血腫感染后所致。表現(xiàn)：出現(xiàn)全身與局部感染征，腰部劇痛，咳嗽、彎頸、屈腿疼痛加劇；高熱、寒戰(zhàn)神經(jīng)根反射性疼痛，同時(shí)棘突壓痛和叩痛截癱

處理：應(yīng)用大量抗菌素，及早切開排膿。麻醉后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理主要內(nèi)容CONTENTS局部麻醉03椎管內(nèi)麻醉04全身麻醉0502麻醉前工作01概述全身麻醉最常用的麻醉方法，表現(xiàn)為神志消失，全身的痛覺喪失、遺忘、反射抑制和一定程度的肌肉松弛特點(diǎn)：可逆、易控、不留后遺癥分類根據(jù)全身麻醉藥物給藥途徑的不同分為：吸入麻醉：經(jīng)呼吸道吸入靜脈麻醉：經(jīng)靜脈注入復(fù)合麻醉：手術(shù)中聯(lián)用兩種以上麻醉藥物和方法基礎(chǔ)麻醉：利用某些藥物使病人進(jìn)入類似睡眠（但非麻醉）的狀態(tài)60吸入麻醉(inhalationanesthesia)

是將氣體或揮發(fā)性液體麻醉藥經(jīng)呼吸道吸入而引起全身麻醉作用的方法。在臨床麻醉中應(yīng)用最為廣泛。吸入麻醉常用藥物有氧化亞氮、氟烷、恩氟烷、異氟烷、七氟烷、地氟烷等。61靜脈麻醉(intravenousanesthesia)是一種將靜脈麻醉藥注入病人靜脈內(nèi)，通過血液循環(huán)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)而產(chǎn)生全身麻醉的方法。62氣管插管63脫下頜法64經(jīng)口氣管插管術(shù)65經(jīng)鼻腔明視氣管插管66流量計(jì)蒸發(fā)器貯氣囊氣源呼吸管呼吸活瓣CO2吸收器全身麻醉全身麻醉深度的判斷并發(fā)癥主要原因主要表現(xiàn)呼吸道梗阻嘔吐與誤吸嗆咳、呼吸困難，甚至窒息下頜肌肉松弛致舌后墜鼾聲麻藥刺激呼吸道分泌物的增多呼吸困難、喉及胸部干濕啰音麻藥刺激誘發(fā)喉痙攣吸氣困難、喉部高調(diào)雞鳴音呼吸抑制麻醉過淺過深都會(huì)使呼吸節(jié)律及深度變化呼吸衰弱，甚至呼吸停止肺炎及肺不張誤吸、痰稠致呼吸道阻塞發(fā)熱、胸痛、胸部干濕啰音血壓下降失血失液，麻醉及內(nèi)臟牽拉反射對(duì)心血管活動(dòng)的抑制收縮壓低于80mmHg或下降超過基礎(chǔ)值的30%心律失常手術(shù)刺激、缺氧、體溫過低心動(dòng)過速或過緩體溫失調(diào)全麻藥致中樞性體溫調(diào)節(jié)障礙高熱與驚厥，小兒多見蘇醒延遲或不醒與麻醉藥種類、麻醉深淺程度、有無呼吸和循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥等因素有密切關(guān)系昏睡不醒、瞳孔散大、偶有無意識(shí)撕抓傷口等意外全麻并發(fā)癥的觀察69護(hù)理診斷有窒息的危險(xiǎn)低效性呼吸狀態(tài)心排血量減少體溫過高或體溫過低圍手術(shù)期受傷的危險(xiǎn)（一）嚴(yán)密觀察病情變化應(yīng)專人護(hù)理：測(cè)BP、HR、RR（每15~30min）；喚醒病人，常規(guī)吸氧；體位：去枕平臥位，頭偏向一側(cè)；保暖：多數(shù)全麻病人體溫過低，應(yīng)注意保暖，用保溫毯及熱水袋時(shí)，謹(jǐn)防燙傷；防損傷：蘇醒過程中常有躁動(dòng)現(xiàn)象，應(yīng)妥善保護(hù)，防止墜床、外傷、抓脫敷料及管道。護(hù)理措施71（二）維持呼吸功能：預(yù)防和及時(shí)解除呼吸道梗阻，防治呼吸抑制。（1）防治誤吸：嚴(yán)格禁飲食（急癥飽食？）；去枕平臥頭偏向一側(cè)；清理口鼻內(nèi)嘔吐物；氣管插管，清理氣道。（2）防治舌后墜：托下頜法（3）呼吸道分泌物過多：吸引器吸引。（4）喉痙攣：面罩給氧，環(huán)甲膜穿刺，應(yīng)用肌松劑，氣管插管，控制呼吸；（5）呼吸抑制：加壓給氧，氣管插管機(jī)械通氣。護(hù)理措施（一）觀察生命體征

1、呼吸系統(tǒng)（頻率、弧度、肺部羅音、血氧飽和度、血?dú)夥治龅龋?/p>

2、循環(huán)系統(tǒng)（BP、CVP、心功能、心電圖、未稍循環(huán)、尿量、中樞神經(jīng)等）

麻醉恢復(fù)期護(hù)理73

（二）拔管條件（氣管內(nèi)插管）

１.意識(shí)及肌力恢復(fù)。

２.自主呼吸恢復(fù)，無呼吸困難表現(xiàn)：

①潮氣量>5ml/kg；②肺活量>15ml/kg；③呼吸頻率15次/min；