腹腔鏡疝 演示文稿

腹腔鏡治療前沿自從腔鏡問世以來，尤其是隨著近幾年的飛速發(fā)展，腔鏡微創(chuàng)手術(shù)在慢慢取代開刀手術(shù)在外科領(lǐng)域的地位?，F(xiàn)在全國各大醫(yī)院都在發(fā)展腔鏡微創(chuàng)技術(shù)，隨著腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，我們該怎么辦？下面我通過介紹腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)來讓大家認(rèn)識腹腔鏡及其在外科手術(shù)的應(yīng)用。

腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)LIHR

1.腹膜外腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（TEP）

2.經(jīng)腹腔腹膜前補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)（TAPP）

3.腹腔內(nèi)補(bǔ)片植入術(shù)（IPOM）

4.單純內(nèi)環(huán)結(jié)扎術(shù)（小兒腹腔鏡疝手術(shù)）

5.假體填塞術(shù)腹膜外腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)

TEP（完全腹膜外）腹股溝疝的解剖

疝的組成適應(yīng)癥腹膜外腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)適用于：1.單側(cè)或雙側(cè)腹股溝疝2.復(fù)發(fā)疝3.懷疑對側(cè)隱匿性疝4.年齡小于60歲5.非巨大疝及陰囊疝6.經(jīng)濟(jì)條件允許禁忌癥1.無法耐受全麻者2.無法耐受氣腹者3.嵌頓、絞窄性腹股溝疝4.巨大疝及陰囊疝5.（貧困、家庭條件差）術(shù)前準(zhǔn)備1.術(shù)前排尿，以免誤傷膨脹的膀胱。2.腹腔鏡器械準(zhǔn)備：包括攝像系統(tǒng)、CO2氣腹系統(tǒng)、5～10mm穿刺管（trocar）、各類無損傷抓鉗及分離鉗、連發(fā)疝修補(bǔ)釘、聚丙烯補(bǔ)片等。術(shù)前準(zhǔn)備3.備帶擴(kuò)張球囊穿刺套管、加壓泵。（正規(guī)腔鏡用球囊價格較貴，不適用。可用手指分離法或鏡推法分離擴(kuò)大腹膜前間隙。）還可以用吸引器頭及醫(yī)用手套自制加壓泵可以用50mm注射器替代麻醉和體位1.麻醉氣管插管全身麻醉2.體位患者仰臥位，術(shù)者站于病變部位對側(cè)。手術(shù)步驟1.建立氣腹于臍孔下約0.5~1.0cm處行1.0cm左右的小切口，直至白線。將皮膚和皮下組織用彎鉗向兩側(cè)牽拉，顯露腹直肌前鞘。切開白線，暴露兩側(cè)腹直肌，用拉鉤將腹直肌向兩側(cè)牽開，進(jìn)入到腹直肌背側(cè)與腹直肌后鞘之間的間隙（腹膜前間隙）

，伸入剪刀或彎鉗，擴(kuò)大此間隙，將球囊置入腹膜前間隙，向球囊充氣，分離腹膜前間隙，置入10MM戳卡建立氣腹。腹橫筋膜有深淺兩層，淺層是真正意義上的腹橫筋膜，緊貼于肌層組織的后方，深層是一些纖維組織，與腹直肌后鞘相連。TEP的操作空間是在腹橫筋膜淺層和腹膜之間的間隙而不是在腹橫筋膜淺深兩層之間手術(shù)步驟2.中線位置入操作戳卡在臍孔與恥骨聯(lián)合正中線上1/3和下1/3處穿刺入腹膜前間隙分別置入5-10mm戳卡。由于戳卡部位都在正中線上，形成的操作角度不夠理想，有可能導(dǎo)致器械之間的相互干擾。但戳卡安置在中線最為方便，不易穿破腹膜，是目前最常用的方法。中線位置管手術(shù)步驟中側(cè)位：第二套管穿刺在臍孔與恥骨聯(lián)合正中聯(lián)線上1/3處。置入器械后向患側(cè)分離擴(kuò)大腹膜前間隙，然后在腹直肌外側(cè)臍下水平穿刺入第三套管。該方法不能用于雙側(cè)疝的操作。

手術(shù)步驟雙側(cè)位：在第一套管的穿刺部位伸入一個手指，進(jìn)入腹膜前間隙后向兩側(cè)作簡單的分離，然后在手指的引導(dǎo)下于兩側(cè)腹直肌外側(cè)平臍或臍下水平分別穿刺入第二和第三套管。該方法器械之間保持一定的操作角度，不易互相干擾，但必須用手指預(yù)先進(jìn)行腹膜前間隙的分離。手術(shù)步驟3.腹膜前間隙的分離步驟：（1.）進(jìn)入腹膜前間隙后，首先進(jìn)行恥骨膀胱間隙（Retzius間隙）的分離，顯露恥骨聯(lián)合和恥骨梳韌帶。（腹膜前間隙一旦建立成功，恥骨膀胱間隙自然就形成了，只需作簡單的分離就可以顯露恥骨聯(lián)合和恥骨梳韌帶。）

手術(shù)步驟（2）分離腹膜前間隙時確定腹壁下動脈位置，完成腹股溝疝的探查及處理，直疝位于腹壁下動脈內(nèi)側(cè)的直疝三角內(nèi)，股疝位于股靜脈內(nèi)側(cè)的股環(huán)內(nèi)。直疝處理直疝疝囊處理較為方便，因為其后方?jīng)]有輸精管和精索血管，只需將腹膜瓣（疝囊）和腹膜前脂肪結(jié)蒂組織從直疝三角中全部回納，一般都能完全回納，疝囊無需結(jié)扎橫斷。完全解剖出疝囊后，即可完整顯露直疝缺損，往往可見缺損處的腹橫筋膜明顯增厚，稱為“假性疝囊”，不要誤認(rèn)為是疝囊而強(qiáng)行剝離。較大的直疝缺損在術(shù)后會留有一個空腔，可將“假性疝囊”拉出后與陷窩韌帶或恥骨梳韌帶釘合固定，既可將松弛的腹橫筋膜拉緊，又可以降低術(shù)后血清腫的發(fā)生率股疝的疝囊和腹膜前脂肪往往會嵌頓于股環(huán)中，如果回納困難，可松解直疝和股疝之間的髂恥束，將嵌頓的組織回納。髂恥束是腔鏡視野下特有的解剖結(jié)構(gòu)，是覆蓋在腹股溝韌帶上的腹橫筋膜，其走向和腹股溝韌帶完全相同。手術(shù)步驟（3）髂窩間隙位于腹壁下血管與髂前上棘之間，是Brogos間隙向外側(cè)的延續(xù)。在腹壁下動脈的外側(cè)輕輕的推開覆蓋在聯(lián)合肌腱上的腹橫筋膜與腹直肌后鞘及腹膜之間的粘連，充分顯露髂窩間隙，找到斜疝。手術(shù)步驟

4.斜疝疝囊分離疝囊位于腹壁下動脈的外側(cè)，由內(nèi)環(huán)口進(jìn)入腹股溝管，其后方有輸精管和精索血管，將疝囊從腹股溝管內(nèi)拉回并向腹腔內(nèi)高位回納。手術(shù)步驟疝囊自內(nèi)環(huán)口水平與其后方的精索血管和輸精管分離約5-6cm左右，這種“超高位”游離疝囊的方法稱為“精索的腹壁化”，目的是保證足夠大的補(bǔ)片能夠平鋪在精索成份上而不會蜷曲。手術(shù)步驟5.覆蓋補(bǔ)片補(bǔ)片的上方要覆蓋聯(lián)合肌腱2-3cm，外側(cè)要至髂前上棘，內(nèi)側(cè)必須覆蓋腹直肌和恥骨結(jié)節(jié)并超過中線，下方的內(nèi)側(cè)要插入恥骨膀胱間隙而不能直接覆蓋在膀胱上，下方的外側(cè)必須做到精索的“腹壁化”。建議使用10cm′15cm的補(bǔ)片（可以不固定）。固定時，確保Cooper韌帶、恥骨結(jié)節(jié)及聯(lián)合腱均被固定，同時應(yīng)避開位于輸精管和精索血管之間的危險三角及精索和髂恥束之間的疼痛三角，避免損傷精索、髂血管以及生殖股神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng)，避免術(shù)后患者腹股溝區(qū)感覺遲鈍麻木、疼痛。手術(shù)步驟6.CO2氣體的釋放用器械將補(bǔ)片的下緣壓住，在直視下將CO2氣體緩緩放出，這樣可保證補(bǔ)片被腹膜覆蓋而不會引起卷曲。TEP中陰囊氣腫的發(fā)生率高于TAPP，因此在拔除套管之前不要忘記將陰囊內(nèi)的氣體釋放?？p合傷口。手術(shù)步驟7.術(shù)后檢查

術(shù)后可進(jìn)入腹腔，檢查有無腹膜破損、補(bǔ)片是否展平、有無疝內(nèi)容物損傷等情況。此步驟并非必須。術(shù)后切口術(shù)中注意要點1.建立操作孔時穿破腹膜后不要急于中轉(zhuǎn)為TAPP，可在臍孔處穿入氣腹針以持續(xù)性排出腹腔內(nèi)氣體，通常對手術(shù)操作影響不大。

2.TEP的操作空間是在腹橫筋膜淺層和腹膜之間，而不是在腹橫筋膜的深淺兩層之間。3.游離疝囊時應(yīng)辨別清楚腹壁下血管、精索血管等，以免損傷。4.斜疝疝囊的分離需充分做到“精索的腹壁化”，以免斜疝的復(fù)發(fā)或再發(fā)。5.任何腹膜的破損都應(yīng)該關(guān)閉，避免補(bǔ)片與腹腔內(nèi)容物接觸，否則可能引起術(shù)后腸梗阻，甚至腸瘺。6.“死亡冠”、“危險三角”和“疼痛三角”等區(qū)域不能過度分離和釘合補(bǔ)片，以免引起出血或慢性神經(jīng)痛。7.補(bǔ)片大小要合適，鋪平整，太小易復(fù)發(fā)，太大不容易鋪平，且易卷邊。經(jīng)腹腔腹膜前補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)TAPP

于腹腔內(nèi)在鏡下切開患側(cè)臍內(nèi)側(cè)壁根部腹膜，鈍、銳性分離腹膜前間隙，暴露恥骨結(jié)節(jié)，臍孔處置入補(bǔ)片，大小約15cm×10cm，將補(bǔ)片展平覆蓋于腹股溝疝薄弱區(qū)，內(nèi)側(cè)達(dá)同側(cè)恥骨結(jié)節(jié)后，四角用螺旋釘固定，將患側(cè)臍內(nèi)側(cè)壁牽向患側(cè)，覆蓋補(bǔ)片，臍內(nèi)側(cè)壁邊緣用腹壁縫合針固定3針至補(bǔ)片覆蓋滿意，避免補(bǔ)片與腸管接觸。TEP和TAPP的修補(bǔ)原理相同，都是從腹膜前用補(bǔ)片修補(bǔ)腹壁缺損，同時修補(bǔ)加強(qiáng)了直、斜和股疝的易發(fā)區(qū)，復(fù)發(fā)率低，不同之處在于進(jìn)入腹膜前間隙的途徑不同。有人認(rèn)為：TAPP較TEP優(yōu)越，TAPP通過腹腔進(jìn)入腹膜前間隙，解剖標(biāo)志容易辨認(rèn)，手術(shù)空間大，通過臍內(nèi)側(cè)壁覆蓋，可減少腹膜前間隙分離范圍，減少出血及周圍臟器損傷，減少手術(shù)時間。同樣TEP與TAPP相比，它不經(jīng)過腹腔，對腹腔臟器（膀胱或腸管）損傷小，不損傷腹膜，術(shù)后腸粘連幾率小，一般補(bǔ)片不需要固定，手術(shù)費用偏低。

補(bǔ)片侵蝕入鄰近臟器是一個遠(yuǎn)期并發(fā)癥，如補(bǔ)片侵蝕膀胱、小腸、乙狀結(jié)腸和盲腸等，最主要的原因是腹膜關(guān)閉不全、腸管與補(bǔ)片發(fā)生粘連所致。這種粘連可在早期引起機(jī)械性腸梗阻的表現(xiàn)，也可在后期引起補(bǔ)片的侵蝕，導(dǎo)致腸瘺、腸壞死等并發(fā)癥的出現(xiàn)。治療原則治療包括切除竇道，取出補(bǔ)片，切除部分膀胱、腸段切除和取出補(bǔ)片。急性缺血性睪丸炎是術(shù)后出現(xiàn)的睪丸的劇烈疼痛和腫脹，可能是靜脈叢栓塞引起，是一個急性的過程。腹腔鏡小兒疝修補(bǔ)術(shù)疝氣是普通外科的常見病，是人體組織和器官由其正常解剖部位通過某些正常的或不正常的孔隙或缺損等薄弱區(qū)域，進(jìn)入鄰近部位的情況，統(tǒng)稱為疝。疝最常見于腹部，小兒常常發(fā)病，這主要是由于以下兩個方面的原因：1、腹壁強(qiáng)度減低.2、腹腔內(nèi)壓力增高。嬰兒疝氣可能在出生后數(shù)天、數(shù)月或數(shù)年后發(fā)生。通常在小孩哭鬧、運(yùn)動、解便后在腹股溝處會有一鼓起塊狀物，有時會延伸至陰囊或陰唇；有可能在臥床休息或睡覺后自行消失。嚴(yán)重者會腹痛、惡心、嘔吐、厭食或哭鬧不安。麻醉成功后

臍中心切開做觀察孔，建立氣腹壓力9mmHg5mm戳卡頭低足高位內(nèi)環(huán)口體表橫紋處用粗針頭刺破皮膚疝針掛對折粗絲線后穿透腹壁達(dá)內(nèi)環(huán)前壁腹膜外，在內(nèi)側(cè)沿腹膜外向下潛行。撥離輸精管與后腹膜分開在輸精管與精索血管之間穿透后腹膜入腹4cm，退線后沿內(nèi)環(huán)口外側(cè)腹膜外潛行撥離精索血管至入腹位置用疝針溝槽鉤掛粗絲線并帶出體外。剪開雙線后分別結(jié)扎關(guān)閉內(nèi)環(huán)口線結(jié)埋于腹壁下小兒微創(chuàng)療法優(yōu)點是近年來新興的手術(shù)方法，其特點是創(chuàng)口小、手術(shù)快、易發(fā)現(xiàn)對側(cè)隱性疝、切口只有0.5—1.0cm大小，術(shù)后傷口只有輕微疼痛感，手術(shù)時間短，因切口小組織損傷微小，出血量少。腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)VS開放疝修補(bǔ)術(shù)

優(yōu)勢

劣勢切口小，恢復(fù)快，術(shù)后美觀可發(fā)現(xiàn)隱匿疝尤其適合雙側(cè)疝和復(fù)發(fā)疝加強(qiáng)對腹股溝管后壁的認(rèn)識創(chuàng)傷小，疼痛小，恢復(fù)快全麻及補(bǔ)片費用高操作復(fù)雜