急性髓系白血病診療指南課件

急性髓系白血病(非APL)

中國(guó)診療指南急性髓系白血病(非APL)

中國(guó)診療指南急性髓系白血病(非APL)中國(guó)診療指南第一部分初診患者入院檢查、診斷急性髓系白血病(非APL)中國(guó)診療指南第一部分初診患者入12345年齡此前有無(wú)血液病史（主要指MDS、MPN等）是否為治療相關(guān)性(包括腫瘤放療、化療)有無(wú)重要臟器功能不全(主要指心、肝、腎功能）有無(wú)髓外浸潤(rùn)(主要指中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病﹝CNSL﹞)1．病史采集及重要體征12345年齡此前有無(wú)血液病史（主要指MDS、MPN等）是否實(shí)驗(yàn)室檢查骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)(包括細(xì)胞形態(tài)學(xué)、細(xì)胞化學(xué)、組織病理學(xué))血常規(guī)、血生化、出凝血檢查免疫分型分子學(xué)檢測(cè)：C-KIT、FLT3-ITD、NPM1、CEBPA基因突變細(xì)胞遺傳學(xué)診斷、分型相關(guān)的分子標(biāo)志檢查(如PML/RARα、AML1/ETO、CBFb/MYH11、MLL重排等)2．實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)(包括細(xì)胞形態(tài)學(xué)、細(xì)胞化學(xué)、組織病理學(xué))3．診斷、分類1急性髓系白血病(AML)的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照世界衛(wèi)生組織(WHO2008)造血和淋巴組織腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)，診斷AML的外周血或骨髓原始細(xì)胞下限為20%2證實(shí)以下克隆性重現(xiàn)性細(xì)胞遺傳學(xué)異常：t(8;21)(q22;q22)inv(16)(p13;q22)t(16;16)(p13;q22)t(15;17)(q22;q12)即使原始細(xì)胞<20%，也應(yīng)診斷為AML3AML(含急性早幼粒細(xì)胞白血病-APL)的診斷應(yīng)滿足：2個(gè)髓系免疫表型陽(yáng)性且淋系標(biāo)記2個(gè)或髓過(guò)氧化物酶(+)或非特異性酯酶(+)或丁酸鹽(+)由于許多單位無(wú)法開(kāi)展遺傳學(xué)檢查，而且FAB分型和WHO分類又存在密切關(guān)系(WHO分類中的類型多可以在FAB分型中找到對(duì)應(yīng)類型)；在采納WHO診斷AML的外周血或骨髓原始細(xì)胞下限為20%的前提下，也可以用FAB分型名稱描述診斷3．診斷、分類1急性髓系白血病(AML)的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照世界衛(wèi)4．AML的預(yù)后和分層因素AML不良預(yù)后因素年齡≥60歲此前有MDS或MPN病史治療相關(guān)性/繼發(fā)性AML高白細(xì)胞(100109/L)合并CNS-L伴有預(yù)后差的染色體核型或分子學(xué)標(biāo)志誘導(dǎo)化療2療程未達(dá)完全緩解(CR，再評(píng)估指征)4．AML的預(yù)后和分層因素AML不良預(yù)后因素4．AML的預(yù)后和分層因素主要根據(jù)細(xì)胞遺傳學(xué)/分子遺傳學(xué)指標(biāo)進(jìn)行危險(xiǎn)度分級(jí)（A）年齡<60歲AML:預(yù)后等級(jí)細(xì)胞遺傳學(xué)分子學(xué)異常預(yù)后良好inv(16)正常核型伴有孤立的NPM1突變t(8;21)t(16;16)預(yù)后中等正常核型t(8;21)或inv(16)伴有C-KIT突變孤立的+8孤立的t(9;11)其他異常預(yù)后不良復(fù)雜核型(≥3種)正常核型伴有單獨(dú)的FLT3-ITD-5-75q-7q-11q23異常，除外t(9;11)inv(3)t(3,3)t(6;9)t(9;22)4．AML的預(yù)后和分層因素主要根據(jù)細(xì)胞遺傳學(xué)/分子遺傳學(xué)指標(biāo)急性髓系白血病(非APL)中國(guó)診療指南第二部分急性髓系白血病(非APL)的治療急性髓系白血病(非APL)中國(guó)診療指南第二部分急性髓AML(非APL)患者的誘導(dǎo)治療AML年齡<60歲年齡≥60歲無(wú)前驅(qū)血液病史有前驅(qū)血液病史或治療相關(guān)性AML常規(guī)誘導(dǎo)緩解方案a含大劑量Ara-C的誘導(dǎo)治療方案b臨床研究誘導(dǎo)緩解治療臨床研究常規(guī)誘導(dǎo)緩解方案cAllo-HSCT誘導(dǎo)緩解治療見(jiàn)

AML-14誘導(dǎo)后的治療見(jiàn)AML-11誘導(dǎo)后的治療見(jiàn)AML-12誘導(dǎo)后的治療a

均可能需要2療程(1)蒽環(huán)(包括IDA、DNR)聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)劑量阿糖胞苷(Ara-C)(即3+7方案)。(2)高三尖杉酯堿(HHT)聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)劑量阿糖胞苷的方案(HA方案)(3)HA＋蒽環(huán)類藥物組成的方案，如HAD(HA+DNR)、HAA(HA+阿克拉霉素)等。

b(1)蒽環(huán)(包括IDA、DNR)聯(lián)合大劑量Ara-C。蒽環(huán)類藥物為3天用藥，劑量同上述；Ara-C用量為1.02.0g/m2/q12h3-5天(第1、3、5天或1-5天)。(2)以HA＋蒽環(huán)類藥物組成方案(如HAD方案）：

HHT、DNR用法同標(biāo)準(zhǔn)劑量方案；Ara-C前4天為100mg/m2/天，第5、6、7天為1-1.5g/m2/q12h。C均可能需要2療程，可以聯(lián)合G-CSF

(1)蒽環(huán)(包括IDA、DNR)或蒽醌類藥物聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)劑量阿糖胞苷(Ara-C)(即3+7方案)(2)高三尖杉酯堿(HHT)聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)劑量阿糖胞苷(Ara-C)的方案(HA)(3)HA＋蒽環(huán)類藥物組成的方案，如HAD(HA+DNR)、HAA(HA+Acla)等完全緩解后治療Allo-HSCT（可以在適當(dāng)鞏固治療后)無(wú)供體的患者

臨床研究2～3個(gè)大劑量Ara-C單用方案或大劑量Ara-C聯(lián)合方案或3-4療程標(biāo)準(zhǔn)劑量鞏固治療后，行Auto-HSCT無(wú)移植條件者行標(biāo)準(zhǔn)劑量鞏固治療(Ara-C聯(lián)合蒽環(huán)/蒽醌類、HHT、鬼臼類等)誘導(dǎo)治療失敗參考無(wú)前驅(qū)血液病史患者的治療策略處理AML-10化療藥物推薦劑量---標(biāo)準(zhǔn)劑量Ara-C100200mg/m2/天7天。IDA8-12mg/m2/d3天、DNR45-90mg/m2/d3天、阿克拉霉素(Acla)20mg/d7天、HHT2-2.5mg/m2/d7天(或4mg/m2/d3天)化療藥物推薦劑量---標(biāo)準(zhǔn)劑量Ara-C100200mg/m2/天7天。IDA8-12mg/m2/d3天、DNR45-90mg/m2/d3天、Acla20mg/d7天、HHT2-2.5mg/m2/d7天(或4mg/m2/d3天)、Mitox6-10mg/m2/d3天。AML(非APL)患者的誘導(dǎo)治療AML年齡<60歲年齡≥62009年以來(lái)臨床研究新進(jìn)展自2009年以來(lái)，一系列AML臨床研究結(jié)果相繼發(fā)布，指南也相應(yīng)做出重大修訂。更改主要集中在以下兩方面：一、對(duì)蒽環(huán)類藥物誘導(dǎo)治療劑量的再認(rèn)識(shí)大劑量DNR與標(biāo)準(zhǔn)劑量DNR對(duì)比--E1900StudyNEnglJMed2009;361:1249-59--HOVON43StudyNEnglJMed2009;361:1235-48（≥60歲）大劑量DNR與標(biāo)準(zhǔn)劑量IDA對(duì)比--AML201StudyBlood.2011;117:2358-65--ALFA9801StudyJClinOncol.2010;28(5):808-14(≥60歲）二、去除誘導(dǎo)治療方案中對(duì)米托蒽醌的推薦AML-12StudyJClinOncol.2009Dec28.2009年以來(lái)臨床研究新進(jìn)展自2009年以來(lái)，一系列AML臨E1900研究NEnglJMed2009;361:1249-59.本研究是一個(gè)開(kāi)放的、多中心、隨機(jī)對(duì)照的前瞻性III期臨床研究患者來(lái)源：2002年12月～2008年11月間入組的657例初發(fā)的非M3的AML患者，中位年齡48歲（17～60歲）；患者來(lái)自美國(guó)的99家醫(yī)療機(jī)構(gòu)；目的：評(píng)價(jià)大劑量柔紅霉素對(duì)成年AML患者的緩解率和長(zhǎng)期生存的影響DNR45mg/m2×3d，Ara-C

100mg/m2×7dDNR90mg/m2×3d，Ara-C

100mg/m2×7d研究發(fā)起單位為成立于1955年的美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組（EasternCooperativeOncologyGroup，ECOG）E1900研究NEnglJMed2009;361:1OSP=0.003P=0.004P=0.45NEnglJMed2009;361:1249-59.OSP=0.003P=0.004P=0.45NEnglJ12各組的OSNEnglJMed2009;361:1249-59.各組的OSNEnglJMed2009;361:12413JALSG

AML201研究患者來(lái)源：2001年12月～2005年12月間的129家中心入組的1,064例AML初發(fā)患者（非M3），15～64歲（中位47歲）研究目的：比較大劑量DA（總量250mg/m2）和標(biāo)量IA的療效和副作用化療方案： Ara-C100mg/m2d1-7聯(lián)用： DNR50mg/m2

d1-5

（DA方案） IDA12mg/m2d1-3（IA方案）Blood.2011;117:2358-65JALSGAML201研究患者來(lái)源：2001年12月～20大劑量DA和標(biāo)量IA的CR率相似Blood.2011;117:2358-65大劑量DA和標(biāo)量IA的CR率相似Blood.2011;11大劑量DA和標(biāo)量IA的OS與RFS相似Blood.2011;117:2358-65大劑量DA和標(biāo)量IA的OS與RFS相似Blood.201JALSG

AML201研究的主要結(jié)論大劑量DA、標(biāo)量IA之間的療效相似，具有相似的CR率兩組OS、RFS等療效指標(biāo)相似該研究增加了亞洲人蒽環(huán)類劑量調(diào)整和隨機(jī)對(duì)照的數(shù)據(jù)JALSGAML201研究的主要結(jié)論大劑量DA、標(biāo)量IA之AML-12主要研究?jī)?nèi)容1、AML-12是一個(gè)多中心、隨機(jī)對(duì)照的前瞻性III期臨床實(shí)驗(yàn)研究。2、患者來(lái)源：1994年11月～2002年5月間入組的2,934例初發(fā)AML患者或繼發(fā)性AML（非M3）。3、比較兩種不同化療方案ADE、MAE之間的療效：在Ara-c100mg/m2d1～10聯(lián)合VP-16100mg/m2d1～5的基礎(chǔ)上，加用柔紅霉素50mg/m2X3d米托蒽醌12mg/m2X3d

JClinOncol.2009Dec28.AML-12主要研究?jī)?nèi)容1、AML-12是一個(gè)多中心、隨ADE/MAE化療方案療效分析CR率、誘導(dǎo)早期死亡率、RFS、OS均無(wú)差異；MAE復(fù)發(fā)率較ADE組低，但是CR期間的死亡率有增高的趨勢(shì)，因此，二者8年OS相似JClinOncol.2009Dec28.ADE/MAE化療方案療效分析CR率、誘導(dǎo)早期死亡率、RFS兩種化療方案化療血象和支持治療比較對(duì)比ADE組，MAE組中性粒細(xì)胞、血小板恢復(fù)時(shí)間明顯較慢，所需要的輸血量、抗生素治療時(shí)間和住院天數(shù)也較多所有P值均提示兩組顯著性差異JClinOncol.2009Dec28.兩種化療方案化療血象和支持治療比較對(duì)比ADE組，MAE組中性包含ID-Ara-C的HAD誘導(dǎo)治療中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病醫(yī)院白血病診療中心包含ID-Ara-C的HAD誘導(dǎo)治療中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病醫(yī)院21包含ID-Ara-C的HAD誘導(dǎo)治療誘導(dǎo)治療HHT2mg/m2,D1-7DNR40mg/m2,D1-3Ara-C100mg/m2d1–4Ara-C1-1.5g/m2Q12hd5–7鞏固治療DA：包含IDACMA：包含IDACDA/MA/HA/AA，4-6個(gè)療程Am.J.Hematol.2009,84:422–427.包含ID-Ara-C的HAD誘導(dǎo)治療誘導(dǎo)治療HHT2m22誘導(dǎo)治療療效CR80例（92%）PR4（4.6%）NR3（3.4%）CR率（%）預(yù)后良好組100預(yù)后中等組88.9預(yù)后不良組83.3Am.J.Hematol.2009,84:422–427.誘導(dǎo)治療期間1例患者因嚴(yán)重感染死亡70例（87.5%）接受了包含IDAC的鞏固治療，其中，42例（52.5%）接受了2個(gè)療程鞏固治療誘導(dǎo)治療療效CR80例（92%）PR4（4.6%）NR3（323IDAC與SDAC誘導(dǎo)治療成人AML結(jié)果比較IDAC方案組SDAC方案組CR（%）3年DFS（%）3年OS（%）CR（%）3年DFS（%）3年OS（%）全部92#63.4#58.7#78.141.131.5良好10076.8#74.8#91.969.776.2中等88.9#68.8#60.8#83.331.838.6不良88.3#0059.411.120.0#P均<0.05Am.J.Hematol.2009,84:422–427.IDAC與SDAC誘導(dǎo)治療成人AML結(jié)果比較IDAC方案組S24誘導(dǎo)方案Ara-C劑量與療效的關(guān)系A(chǔ)m.J.Hematol.2009,84:422–427.誘導(dǎo)方案Ara-C劑量與療效的關(guān)系A(chǔ)m.J.Hemato25AML(非APL)誘導(dǎo)治療后的監(jiān)測(cè)年齡<60歲，無(wú)前驅(qū)血液病史標(biāo)準(zhǔn)劑量Ara-C誘導(dǎo)后骨髓監(jiān)測(cè)及對(duì)策?；熀蟮?-14天（骨髓抑制期）復(fù)查骨髓停化療后第21-28天(骨髓恢復(fù)期)復(fù)查骨髓、血象存在明顯的殘留白血病細(xì)胞(10%)：考慮雙誘導(dǎo)治療a殘留白血病細(xì)胞10%，無(wú)增生低下：可給予雙誘導(dǎo)治療(標(biāo)準(zhǔn)劑量Ara-C+IDA或DNR、Mitox等)或等待恢復(fù)殘留白血病細(xì)胞10%，增生低下：等待恢復(fù)完全緩解：進(jìn)入緩解后治療白血病細(xì)胞比例下降不足60%的患者：按誘導(dǎo)失敗對(duì)待未取得完全緩解，但白血病細(xì)胞比例下降超過(guò)60％的患者：可重復(fù)原方案一療程增生低下

殘留白血病細(xì)胞10%時(shí)：等待恢復(fù)；殘留白血病細(xì)胞10%時(shí)：可考慮下一步治療(參考雙誘導(dǎo)治療的方案或誘導(dǎo)治療失敗患者的選擇)復(fù)查骨髓進(jìn)行治療調(diào)整完全緩解后治療見(jiàn)

AML-13誘導(dǎo)治療失敗臨床研究大劑量Ara-C為基礎(chǔ)的方案(Ara-C聯(lián)合IDA或DNR或蒽醌類藥物,FLAG等）或大劑量Ara-C再誘導(dǎo)；二線方案再誘導(dǎo)治療：如含G-CSF的預(yù)激方案(低白細(xì)胞計(jì)數(shù)者)等配型相合的Allo-HSCT(二線方案達(dá)CR后再移植或直接移植)支持治療a大劑量Ara-C(1-2g/m2/q12h,至少6個(gè)劑量)聯(lián)合方案：如聯(lián)合IDA或DNR或蒽醌類藥物等；FLAG方案(氟達(dá)拉濱＋Ara-C＋G-CSF)等

標(biāo)準(zhǔn)劑量Ara-C+蒽環(huán)或蒽醌類等藥物(IDA或DNR、米托蒽醌(Mitox)等)

含G-CSF的預(yù)激方案（如CAG方案：G-CSF+Ara-C+Acla）

等待觀察(尤其是骨髓增生低下的情況下)AML-11AML(非APL)誘導(dǎo)治療后的監(jiān)測(cè)年齡<60歲，無(wú)前驅(qū)血液T1或T2時(shí)間點(diǎn)根據(jù)細(xì)胞遺傳學(xué)分組各組例數(shù)T1時(shí)間T2時(shí)間<5%≥5%<5%≥5%良好組145115中等組30202617不良組11895未做2552合計(jì)57385129P值0.5170.837T1或T2時(shí)間點(diǎn)根據(jù)細(xì)胞遺傳學(xué)分組各組例數(shù)T1時(shí)間T2時(shí)間<27

T1或T2時(shí)間點(diǎn)骨髓幼稚細(xì)胞比例與CR率、RFS、

EFS及OS率(期)的關(guān)系

T1時(shí)間T2時(shí)間

<5%≥5%P值<5%≥5%P值

CR率(％)86.047.4<0.00186.341.40.032

3年RFS(%)46.221.6<0.00152.418.90.001

中位RFS(月)25.55.0NR4.5

3年EFS(％)46.221.0<0.00151.321.00.002

中位EFS(月)26.56.5NR6.0

3年OS率(%)49.725.6<0.00161.135.20.017

中位OS(月)5910.55910.0姜波等，中華內(nèi)科雜志，2009T1或T2時(shí)間點(diǎn)骨髓幼稚細(xì)胞比例與CR率、RFS、

28急性髓系白血病診療指南ppt課件29急性髓系白血病診療指南ppt課件30急性髓系白血病診療指南ppt課件31急性髓系白血病診療指南ppt課件32年齡<60歲，無(wú)前驅(qū)血液病史大劑量Ara-C誘導(dǎo)后的后骨髓監(jiān)測(cè)及對(duì)策存在明顯的殘留白血病細(xì)胞(10%)：按誘導(dǎo)失敗對(duì)待殘留白血病細(xì)胞10%,無(wú)增生低下：等待恢復(fù)殘留白血病細(xì)胞10%，增生低下：等待恢復(fù)完全緩解：進(jìn)入緩解后治療骨髓已恢復(fù)，但達(dá)不到部分緩解標(biāo)準(zhǔn)的：按誘導(dǎo)失敗對(duì)待骨髓恢復(fù)，達(dá)部分緩解：可換用標(biāo)準(zhǔn)劑量化療再誘導(dǎo)(也可重復(fù)原方案一療程)增生低下殘留白血病細(xì)胞10%時(shí)：等待恢復(fù)殘留白血病細(xì)胞10%時(shí)：按治療失敗對(duì)待完全緩解后治療見(jiàn)

AML-13誘導(dǎo)治療失敗臨床研究Allo-HSCT(二線方案達(dá)CR后再移植或直接移植)二線方案再誘導(dǎo)治療：如含G-CSF的預(yù)激方案(低白細(xì)胞計(jì)數(shù)者)等支持治療AML(非APL)誘導(dǎo)治療后的監(jiān)測(cè)AML-12復(fù)查骨髓進(jìn)行治療調(diào)整?；熀蟮?-14天（骨髓抑制期）復(fù)查骨髓停化療后第21-28天(骨髓恢復(fù)期)復(fù)查骨髓、血象年齡<60歲，無(wú)前驅(qū)血液病史存在明顯的殘留白血病細(xì)胞(10年齡<60歲完全緩解后治療按遺傳學(xué)預(yù)后分組治療預(yù)后良好組預(yù)后中等組預(yù)后不良組未進(jìn)行染色體核型等檢查、無(wú)法進(jìn)行危險(xiǎn)度分組者大劑量Ara-C單用方案a

3-4療程，其后可以停止化療，也可以再予適當(dāng)?shù)臉?biāo)準(zhǔn)劑量化療c鞏固；或大劑量Ara-C聯(lián)合方案

b，2-3療程后行標(biāo)準(zhǔn)劑量化療c，總的緩解后化療周期6療程大劑量Ara-C單用方案a或大劑量Ara-C聯(lián)合方案b鞏固2-3療程，繼而行Auto-HSCT標(biāo)準(zhǔn)劑量化療c，總的緩解后化療周期6療程或標(biāo)準(zhǔn)劑量化療鞏固3-4療程后行Auto-HSCT臨床研究a大劑量Ara-C單用方案：3g/m2/q12h，至少6個(gè)劑量，單藥應(yīng)用b大劑量Ara-C聯(lián)合方案：1-2g/m2/q12h，至少6個(gè)劑量，可與蒽環(huán)/蒽醌類、氟達(dá)拉濱等藥物聯(lián)合應(yīng)用。c標(biāo)準(zhǔn)劑量化療：Ara-C聯(lián)合蒽環(huán)(IDA、DNR)/蒽醌類、HHT、鬼臼類等，劑量同誘導(dǎo)治療方案至少1-2療程大劑量Ara-C單用方案a或大劑量Ara-C聯(lián)合方案

b

或標(biāo)準(zhǔn)劑量化療c鞏固，繼而行配型相合供體的Allo-HSCT或2-3療程鞏固治療后行Auto-HSCT大劑量Ara-C單用方案a

3-4療程，其后可以停止化療，也可以再予適當(dāng)?shù)臉?biāo)準(zhǔn)劑量化療c鞏固；或大劑量Ara-C聯(lián)合方案

b，2-3療程后行標(biāo)準(zhǔn)劑量化療c，總的緩解后化療周期6療程標(biāo)準(zhǔn)劑量化療c，總的緩解后化療周期6療程或標(biāo)準(zhǔn)劑量化療鞏固3-4療程后行Auto-HSCT臨床研究Allo-HSCT，尋找供者期間行1-2療程的大劑量Ara-C聯(lián)合方案b化療或標(biāo)準(zhǔn)劑量化療c臨床研究大劑量Ara-C單用方案a或大劑量Ara-C聯(lián)合方案b

，或標(biāo)準(zhǔn)劑量化療c鞏固2-3療程，繼而行Auto-HSCT無(wú)條件移植者予標(biāo)準(zhǔn)劑量化療c鞏固(6個(gè)療程)參考預(yù)后中等細(xì)胞遺傳學(xué)或分子異常組患者治療，若診斷時(shí)白細(xì)胞數(shù)100x109/L，則按預(yù)后不良組治療AML(非APL)患者完全緩解后的治療AML-13年齡<60歲按遺傳學(xué)預(yù)后分組治療預(yù)后良好組大劑量Ara-C中大劑量Ara-C早期臨床應(yīng)用組別人數(shù)中位年齡（歲）100mg/m2/d×3d20348400mg/m2/d×5d206493.0g/m2Q12hd1、3、518743Total59646

GALGB（1994）中大劑量Ara-C早期臨床應(yīng)用組別人數(shù)中位年齡100m35中大劑量Ara-C早期臨床應(yīng)用OSforPatients60YearsorYounger

DFSforAllPatientsOSforAllPatientsDFSforPatients60YearsorYounger

DFSforPatientsolderthan60Years

GALGB（1994）中大劑量Ara-C早期臨床應(yīng)用OSforPatient36中大劑量Ara-C對(duì)不同危險(xiǎn)分層AML影響

（低危組）

GALGB（1998）

JALSGAML20113-4周期中大劑量Ara-C鞏固強(qiáng)化治療作為低危組的標(biāo)準(zhǔn)治療方案

大劑量Ara-C

對(duì)CBFAMLOS的影響中大劑量Ara-C對(duì)不同危險(xiǎn)分層AML影響

（低危組）GA37中大劑量Ara-C對(duì)不同危險(xiǎn)分層AML影響

（中危組）CALGB1998OS，DFSforNormalcytogeneticsCALGB2005OSDFS中大劑量Ara-C對(duì)不同危險(xiǎn)分層AML影響

（中危組）CAL38DFS,OSfortheintermediatecytogeneticriskgroup.JALSGAML2011MiyawakiSetal.Blood2011;117:2366-2372中大劑量Ara-C對(duì)不同危險(xiǎn)分層AML影響

（中危組）DFS,OSfortheintermediatecy391993.7-2002.8期間德國(guó)5個(gè)研究協(xié)作組所進(jìn)行的8項(xiàng)臨床研究Meta分析Trialt(8;21),(n=185)Inv(16),(n=187)TotalChemAutoAlloTotalChemAutoAlloSHG-HannoverAML2/95302231181220SHG-HannoverAML1/992077115741SHG-DresdenAML963529225014179AMLCG92201601191701AMLCG99211320251342OSHO(033)AML9616102214533AMLSGULMAMLHD93171321251903AMLSGULMHD98A3226003511176SCT（Allo-，Auto-）在不同危險(xiǎn)分層AML地位

（低危組）1993.7-2002.8期間德國(guó)5個(gè)研究協(xié)作組所進(jìn)行的8項(xiàng)40SCT（Allo-，Auto-）在不同危險(xiǎn)分層AML地位

（低危組）JClinOncol.2004;22:3741–3750.SCT（Allo-，Auto-）在不同危險(xiǎn)分層AML地位

（411990.1—2008.1Relapse-FreeSurvival(RFS)BenefitofAllogeneicSCTforAMLinFirstCRSCT（Allo-，Auto-）在不同危險(xiǎn)分層AML地位

JAMA2009;301:2349-23611990.1—2008.1Relapse-FreeSur42.1990.1-2008.1overallSurvival(OS)BenefitofAllogeneicSCTforAMLinFirstCRSCT（Allo-，Auto-）在不同危險(xiǎn)分層AML地位

JAMA2009;301:2349-2361.1990.1-2008.1overallSurvival43DFSbydonoravailabilitywiththeHRplots(MRC、

EORTC、

BGMT、HOVON-SAKK4家中心）SCT（Allo-，Auto-）在不同危險(xiǎn)分層AML地位

CornelissenJJetal.Blood2007;109:3658-3666DFSbydonoravailabilitywith44OSbydonoravailabilitywithHRplots

(MRC、

EORTC、

BGMT、HOVON-SAKK4家中心）CornelissenJJetal.Blood2007;109:3658-3666SCT（Allo-，Auto-）在不同危險(xiǎn)分層AML地位

OSbydonoravailabilitywith45SCT（Allo-，Auto-）在不同危險(xiǎn)分層FLT3+AML地位P=0.03P=0.02P=0.03AlloBMTforFLT3/ITD

(ASBMT.2011;1:1-6)FLT3/ITDsandtransplantioninAML(Blood.2005;15:3658-3665)

SCT（Allo-，Auto-）在不同危險(xiǎn)分層FLT3+AM46緩解后治療總結(jié)預(yù)后良好

大劑量化療 自體造血干細(xì)胞移植預(yù)后中等

大劑量化療 自體造血干細(xì)胞移植 異基因造血干細(xì)胞移植預(yù)后不良

異基因造血干細(xì)胞移植，同胞、無(wú)血緣、單倍型緩解后治療總結(jié)預(yù)后良好47年齡≥60歲誘導(dǎo)緩解治療誘導(dǎo)緩解治療年齡≥60歲年齡60～75歲年齡75歲或有嚴(yán)重非血液學(xué)合并癥臨床一般情況較好(PS2)aa

治療前應(yīng)盡量獲得細(xì)胞遺傳學(xué)結(jié)果b

標(biāo)準(zhǔn)劑量AraC:100mg/m2/dc如小劑量AraC為基礎(chǔ)的方案—CAG、CHG、CMG等，C-阿糖胞苷、A-阿克拉霉素、H-高三尖杉酯堿、M-米托蒽醌。G-CSF用量建議:5g/Kg/天(或300g/天)d如小劑量AraC為基礎(chǔ)的方案——CAG、CHG、CMG等或口服羥基脲控制白細(xì)胞計(jì)數(shù)臨床一般情況較差(PS2)臨床研究標(biāo)準(zhǔn)劑量AraCb

7天聯(lián)合IDA(8-10mg/m2/d)或DNR(40-60mg/m2/d)或Mitox(6-8mg/m2/d)(即7+3方案，可能需2療程)標(biāo)準(zhǔn)劑量AraCb7天聯(lián)合HHT2-2.5mg/m2/dx7天)的方案(HA)小劑量化療G-CSFc臨床研究小劑量化療G-CSF

d支持治療支持治療小劑量化療G-CSFd誘導(dǎo)后治療見(jiàn)

AML-15AML-14AML(非APL)年齡≥60歲患者的誘導(dǎo)治療年齡≥60歲誘導(dǎo)緩解治療年齡60～75歲年齡75歲或有嚴(yán)HOVON43研究NEnglJMed2009;361:1235-48.本研究是一個(gè)開(kāi)放的、多中心、隨機(jī)對(duì)照的前瞻性III期臨床研究；患者來(lái)源：2000年10月27日～2006年6月9日間入組的813例初發(fā)的非M3的AML或高危難治性貧血患者，中位年齡67歲（60～83歲）；患者來(lái)自比利時(shí)、德國(guó)、荷蘭、瑞士、英國(guó)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)；目的：評(píng)價(jià)大劑量DNR對(duì)>60歲老年AML患者的緩解率和長(zhǎng)期生存的影響。主要終點(diǎn)為EFS（無(wú)事件生存率）DNR45mg/m2×3d，Ara-C

100mg/m2×7dDNR90mg/m2×3d，Ara-C

100mg/m2×7d該研究由荷蘭成人血液腫瘤工作組（HOVON）、瑞士臨床和流行病學(xué)腫瘤研究組（SAKK）、德國(guó)AML研究組織（AMLSG）聯(lián)合發(fā)起和組織，眾多歐洲國(guó)家的醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與HOVON43研究NEnglJMed2009;361≥65歲患者未能獲益NEnglJMed2009;361:1235-48.≥65歲患者未能獲益NEnglJMed2009;36ALFA-9801研究患者來(lái)源：1999年12月～2006年9月間入組的478例50～70歲的初發(fā)非M3的AML患者（中位年齡60歲）比較3種不同化療方案DNR、IDA3、IDA4的療效。JClinOncol.2010Feb10;28(5):808-14.Epub2010Jan4.1st隨機(jī)分組2nd隨機(jī)分組第一組Ara-C：200mg/m2d1-7DNR80mg/m2d1-3第二組Ara-C：200mg/m2d1-7IDA12mg/m2d1-3第三組Ara-C：200mg/m2d1-7IDA12mg/m2d1-4CRCR鞏固第一療程Ara-C：1g/m2BIDd1-4DNR80mg/m2d1鞏固第二療程Ara-C：1g/m2BIDd1-4DNR80mg/m2d1-2鞏固治療第一療程Ara-C：1g/m2BIDd1-4IDA12mg/m2d1鞏固治療第二療程Ara-C：1g/m2BIDd1-4IDA12mg/m2d1-2CR無(wú)后續(xù)治療rIL-2維持+挽救治療ALFA-9801研究患者來(lái)源：1999年12月～2006年3種化療方案的CR率三組間的CR率差異顯著（P=0.04）。其中IDA3與DNR差異p=0.007;IDA3與IDA4間無(wú)顯著差異。P=0.04JClinOncol.2010Feb10;28(5):808-14.Epub2010Jan4.3種化療方案的CR率三組間的CR率差異顯著（P=0.04）。3種化療方案的EFS和OS3種方案的EFS與OS均沒(méi)有顯著的差異，與DNR相比，IDA3、IDA4有延長(zhǎng)EFS與OS的趨勢(shì)。EFSOS4年DNRIDA3IDA4P值EFS1221220.19OS2332340.19JClinOncol.2010Feb10;28(5):808-14.Epub2010Jan4.3種化療方案的EFS和OS3種方案的EFS與OS均沒(méi)有顯著的ALFA-9801研究的主要結(jié)論IDA3、IDA4與高劑量DNR組的CR率分別為83%、78%與70%（P=0.04）

IDA3、IDA4與高劑量DNR組的復(fù)發(fā)率、EFS、OS無(wú)顯著差異，可能與鞏固療程較少有關(guān)。ALFA9801提示“標(biāo)準(zhǔn)劑量”IDA的療效與“大劑量”DNR相似--2010年NCCN指南引用此研究結(jié)果作為對(duì)IA方案在老年AML中的重要支持文獻(xiàn)。JClinOncol.2010Feb10;28(5):808-14.Epub2010Jan4.ALFA-9801研究的主要結(jié)論IDA3、IDA4與高劑量D年齡≥60歲誘導(dǎo)后骨髓監(jiān)測(cè)及對(duì)策骨髓仍存在明顯的殘留白血病細(xì)胞(10%)殘留白血病細(xì)胞10%，無(wú)增生低下

殘留白血病細(xì)胞10%，增生低下按誘導(dǎo)失敗對(duì)待積極的支持治療標(biāo)準(zhǔn)劑量AraCa5天加蒽環(huán)類(IDA或DNR)、蒽醌類、HHT等藥物有供體的患者可以行減低預(yù)處理劑量的Allo-HSCT等待恢復(fù)等待恢復(fù)完全緩解白血病細(xì)胞比例下降不足60%的患者未達(dá)完全緩解，但白血病細(xì)胞比例下降超過(guò)60％的患者增生低下進(jìn)入緩解后治療按誘導(dǎo)失敗對(duì)待可重復(fù)原誘導(dǎo)方案一療程殘留白血病細(xì)胞10%時(shí)殘留白血病細(xì)胞10%時(shí)等待恢復(fù)按誘導(dǎo)失敗對(duì)待完全緩解后的治療見(jiàn)

AML-16誘導(dǎo)治療失敗臨床研究減低預(yù)處理劑量的Allo-HSCT二線方案再誘導(dǎo)治療b支持治療a標(biāo)準(zhǔn)劑量AraC:100mg/m2/db

如含G-CSF的預(yù)激方案(低白細(xì)胞計(jì)數(shù)者)等AML(非APL)年齡≥60歲患者誘導(dǎo)治療后的監(jiān)測(cè)AML-15復(fù)查骨髓進(jìn)行治療調(diào)整停化療后第7-14天（骨髓抑制期）復(fù)查骨髓?；熀蟮?1-28天(骨髓恢復(fù)期)復(fù)查骨髓、血象年齡≥60歲骨髓仍存在明顯的殘留白血病細(xì)胞(10%)按誘導(dǎo)年齡≥60歲完全緩解后治療臨床研究標(biāo)準(zhǔn)劑量Ara-