十二指腸損傷的臨床診治

十二指腸損傷的臨床診治【關(guān)鍵詞】十二指腸損傷診斷治療十二指腸大部分位于腹膜后，損傷的發(fā)病率很低；損傷較多見(jiàn)于十二指腸第二、三部。十二指腸球部的一部分及降部和水平部的全部為后腹膜所遮蓋，故此處損傷時(shí)，早期癥狀、體征常較隱蔽，其診斷和處理較為困難，死亡率和并發(fā)癥的發(fā)生率較高。若同時(shí)伴有胰腺、大血管等相鄰器官損傷，死亡率更高。所以臨床工作中必須認(rèn)真全面檢查及早處理。1臨床資料1.2臨床表現(xiàn)發(fā)生在腹腔內(nèi)部分，可因胰液和膽汁流入腹腔而早期引起腹膜刺激征。閉合傷所致的腹膜后十二指腸破裂，早期癥狀、體征多不明顯。此后可有嚴(yán)重的腹膜后感染，右上腹或腰部持續(xù)性疼痛且進(jìn)行性加重，向右肩及右睪丸放散。1.3輔助檢查十二指腸損傷腹腔穿刺或灌洗多為陰性，偶可抽出淡黃色膽汁性液體。X線胸腹部平片檢查若發(fā)現(xiàn)左膈下或右腎周圍積氣、腰大肌陰影消失或模糊、脊柱側(cè)凸，則有助于診斷。消化道鋇劑造影檢查可發(fā)現(xiàn)由于十二指腸壁內(nèi)血腫所致的高位腸梗阻。凡嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷，必須仔細(xì)探查腹內(nèi)各器官，不可因發(fā)現(xiàn)一兩處損傷而忽略十二指腸和胰腺等深部器官的檢查；十二指腸周圍嚴(yán)重水腫或該處漿膜、后腹膜黃綠色染色，則十二指腸后壁或膽總管胰腺段損傷的可能性很大，務(wù)必切開(kāi)十二指腸外緣或十二指腸空腸曲部位的后腹膜，細(xì)心檢查十二指腸有無(wú)損傷；開(kāi)腹后發(fā)現(xiàn)游離氣體或混有膽汁性黃色腹腔液時(shí)必須認(rèn)真檢查膽管和十二指腸；胰頭、腺體部位損傷容易同時(shí)損傷十二指腸，應(yīng)注意探查；十二指腸附近腹膜后血腫，常為十二指腸或胰腺損傷的征象，亦應(yīng)按上法探查確診。1.4治療全身抗休克和及時(shí)得當(dāng)?shù)氖中g(shù)處理是治療的關(guān)鍵。2討論由于十二指腸位置深在，除第一部分外均位于腹膜后，同胃、膽道和胰腺關(guān)系密切，血供較差(十二指腸無(wú)系膜，血供主要為胃十二指腸動(dòng)脈及其分支的終末動(dòng)脈)，故十二指腸損傷后手術(shù)難度大、愈合能力差、并發(fā)癥多(65%)、病死率高(20%)。2.1病因十二指腸位于上腹部脊柱右側(cè)和前方的后腹膜間隙內(nèi)，位置深而相對(duì)固定，與胰腺、肝外膽管及結(jié)腸毗鄰，一般的外力作用下不易損傷。當(dāng)上腹部在暴力打擊或擠壓情況下，十二指腸水平部被擠壓到脊柱上而受傷，或因?yàn)樯细共考眲∨まD(zhuǎn)而導(dǎo)致撕裂傷。十二指腸一旦受損傷，則會(huì)引起十分嚴(yán)重的腹膜炎，手術(shù)處理亦比較困難，術(shù)后并發(fā)癥較多，死亡率高，必需加以重視。2.2處理術(shù)中應(yīng)注意檢查十二指腸降段及水平段，如發(fā)現(xiàn)十二指腸側(cè)腹膜處有血腫，被膽汁黃染或橫結(jié)腸系膜根部有捻發(fā)感，均應(yīng)懷疑十二指腸腹膜后破裂的可能。應(yīng)切開(kāi)十二指腸側(cè)腹膜及橫結(jié)腸系膜并做仔細(xì)的探查，以明確損傷部位。2.2.1十二指腸壁內(nèi)血腫清除術(shù)適用于不能吸收的十二指腸壁內(nèi)血腫。由于十二指腸壁內(nèi)血腫多發(fā)生在兒童，因此對(duì)于術(shù)前確診的十二指腸壁內(nèi)血腫，如果血腫較小，僅是十二指腸部分梗阻，可先行保守治療，包括禁食、胃腸減壓及全胃腸外營(yíng)養(yǎng)，嚴(yán)密觀察病情2周或更長(zhǎng)時(shí)間，絕大多數(shù)(94%)可獲得痊愈。具體方法是，切開(kāi)血腫部位的漿肌層，勿損傷黏膜。清除血塊、止血、縫合漿肌層。鼻胃管置入十二指腸，十二指腸旁置雙套管引流。2.2.2十二指腸破裂單純縫合修補(bǔ)術(shù)70%?80%以上的十二指腸損傷可用此法治療，適用于裂口不大、邊緣整齊、血運(yùn)良好、無(wú)張力者。切口多選擇腹正中切口，也可采用右側(cè)經(jīng)腹直肌切口。為了顯露十二指腸2、3段，可結(jié)扎切斷肝結(jié)腸韌帶及附著于胃幽門部的網(wǎng)膜，將結(jié)腸肝曲及其系膜向下?tīng)块_(kāi)，以顯露十二指腸第2、3段前壁及胰頭部。若十二指腸前壁破口較小，可先適當(dāng)修剪后，用“0”號(hào)絲線做全層間斷縫合，再加漿肌層縫合。通常都采用橫向縫合，以避免十二指腸發(fā)生狹窄?？p合后再分離出一條帶蒂的大網(wǎng)膜覆蓋固定。在手術(shù)時(shí)置管以保證術(shù)后有效的腸腔減壓，對(duì)防止?jié)B漏十分重要。常用的是“三管”法，即將兩個(gè)減壓管分別經(jīng)胃造痿和空腸造痿口放入十二指腸修補(bǔ)的近端和遠(yuǎn)端，另再放置一個(gè)空腸營(yíng)養(yǎng)管以備術(shù)后鼻飼。也有人主張將其簡(jiǎn)化為兩管法，即經(jīng)胃造痿管放人一個(gè)末段有多個(gè)側(cè)孔的減壓管至十二指腸修補(bǔ)處，另外放一個(gè)空腸營(yíng)養(yǎng)造痿管。此外，還有人主張為減輕修補(bǔ)區(qū)的壓力，可同時(shí)加行胃空腸吻合術(shù)。2.2.3帶蒂胃腸片修補(bǔ)術(shù)裂口較大，不能直接縫合者，可游離一小段帶蒂腸管或胃壁漿肌片，將其破裂口修整后鑲嵌縫合于缺損處。這樣可維持腸道的正常行走，比利用空腸祥漿膜層覆蓋或空腸十二指腸吻合更符合生理。若裂口可對(duì)攏縫合但恐其不夠牢固，也可利用帶蒂胃腸漿肌片，覆蓋于修補(bǔ)處加固縫合，能有效地防止腸痿發(fā)生。此外，若對(duì)修補(bǔ)和加固還不甚滿意，也加做上述的“三造痿”或“二造痿”。2.2.4十二指腸吻合術(shù)：在十二指腸球部附近的十二指腸斷裂，可切除幽門，行胃十二指腸吻合術(shù)。對(duì)十二指腸3、4段斷裂者，清創(chuàng)后游離部分腸段減少?gòu)埩Γ惺改c近遠(yuǎn)端吻合術(shù)，或十二指腸空腸吻合術(shù)。若欲防止術(shù)后十二指腸狹窄，還可選用斷端關(guān)閉、行腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)。2.2.5損傷腸段切除、吻合術(shù)對(duì)十二指腸第二部，由于Varter壺腹及胰頭、十二指腸共有血液循環(huán)不能切除外，其他部位嚴(yán)重?fù)p傷不宜縫合修補(bǔ)時(shí)，可施行節(jié)段性腸切除、腸吻合術(shù)，若張力過(guò)大無(wú)法吻合時(shí)，則將遠(yuǎn)端縫閉，其近端與空腸行端側(cè)吻合，或關(guān)閉兩個(gè)斷端，做十二指腸空腸側(cè)側(cè)吻合。2.2.7十二指腸空腸Roux-en-Y吻合術(shù)是補(bǔ)片術(shù)的另一種選擇。適合于十二指腸有大片缺損或十二指腸斷裂者。在屈氏韌帶下20cm切斷空腸，空腸近端像栽蔥樣與十二指腸行端側(cè)吻合術(shù)，近側(cè)空腸斷端與空腸行端