了解術(shù)后譫妄課件

術(shù)后譫妄譫妄概述譫妄是一種急性腦病狀態(tài)，特點是伴有意識和認(rèn)知功能障礙，在疾病伴發(fā)軀體功能紊亂的時候會造成上述情況。譫妄是一種常見的臨床表現(xiàn)，在美國每年住院和手術(shù)治療的患者中約有15%-60%患者發(fā)生譫妄，老年住院患者更多見〔估計每年約有200余萬人次會出現(xiàn)譫妄〕。

術(shù)后譫妄是排除性診斷，它本身并不遺留后遺癥。但術(shù)后譫妄可造成病人損傷、心率增快、血壓升高,增加創(chuàng)口出血、創(chuàng)口裂開、各種導(dǎo)管意外拔除、增加護(hù)理負(fù)擔(dān)、延長PACU或逐留時間甚至住院時間。

術(shù)后譫妄是麻醉后常見并發(fā)癥。上世紀(jì)60年代就有這方面的報道，但近幾年來術(shù)后譫妄的發(fā)生率并無下降，可能與大量應(yīng)用七氟烷有關(guān)。譫妄概述

術(shù)后譫妄的臨床分型蘇醒期譫妄：發(fā)生在全麻患者蘇醒階段，持續(xù)幾分鐘至幾小時。術(shù)后譫妄：發(fā)生在手術(shù)結(jié)束后24~72小時。假設(shè)老年人發(fā)生術(shù)后譫妄，有可能延續(xù)為術(shù)后認(rèn)知功能障礙。

蘇醒期譫妄的臨床表現(xiàn)患者在清醒期經(jīng)歷精神愰惚、定向力障礙、意識冷淡或嗜睡或發(fā)生精神躁動、肢體無意識動作、床上翻滾不合作，甚至做出有害的行為〔拔除管道等〕。

術(shù)后譫妄的臨床表現(xiàn)活動增多型—易喚醒、多語、運動增多、或刻板動作或反響敏捷、甚至出現(xiàn)攻擊行為?；顒訙p少型—臉面無表情、說話緩慢、運動緩慢、反響遲鈍、精神萎靡，此型表現(xiàn)常被無視。術(shù)后譫妄發(fā)生率：0%~75.5%，成人發(fā)生率約4%，兒童發(fā)生率約6%~15%，老年人歷經(jīng)一般手術(shù)的發(fā)生率為10%，經(jīng)受大的整形手術(shù)〔關(guān)節(jié)置換、股骨頸骨折手術(shù)〕的發(fā)生率為24%~50%，心臟手術(shù)后為3%~47%，其所以有如此大差距的發(fā)生率，與譫妄的界定標(biāo)準(zhǔn)、方法、病人合并疾病情況、手術(shù)類型、診斷的醫(yī)生、研究樣本的大小等因素有關(guān)。有研究顯示在監(jiān)護(hù)病房的老年患者譫妄發(fā)生率可高達(dá)80％。值得重視的是，術(shù)后發(fā)生的老年譫妄患者6個月內(nèi)的死亡率可高達(dá)25％。

術(shù)后譫妄的發(fā)生率發(fā)生術(shù)后譫妄的可能機制應(yīng)激假說：手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激、術(shù)后疼痛對機體產(chǎn)生傷害性反響，導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)分泌功能改變，皮質(zhì)醇過度分泌；在應(yīng)激狀態(tài)下，海馬腎上腺皮質(zhì)激素Ⅱ型受體被激活呈高表達(dá)，引起腎上腺皮質(zhì)激素釋放增加；腎上腺素、去甲腎上素水平增加，致腦血流加速，氧耗增加，可能導(dǎo)致譫妄發(fā)生。發(fā)生術(shù)后譫妄的可能機制神經(jīng)遞質(zhì)假說：膽堿能通道異?？赡芷鹬匾饔谩?-羥色胺、去甲腎上腺素等其它遞質(zhì)的異常也與譫妄發(fā)生有關(guān)。各種原因引起的腦氧供缺乏，可能導(dǎo)致術(shù)后或蘇醒期譫妄或躁動發(fā)生率增加，其原因是釋放膽堿能遞質(zhì)的神經(jīng)原對缺氧特別敏感。病因和病理生理不管導(dǎo)致譫妄的病因如何，但其病理生理過程根本是一樣的，死亡風(fēng)險高，因此，譫妄一旦發(fā)生，需要及時干預(yù)，以防止增加外源性或醫(yī)源性死亡風(fēng)險或永久性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害〔如缺氧、低血糖、高血壓腦病、顱內(nèi)出血、腦膜炎/腦炎和中毒等〕。同時也需要迅速干預(yù)下述情況，如硬膜下血腫、敗血癥、急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、肝或腎功能衰竭、甲亢/粘液腺瘤、酒精戒斷病癥，精神藥物所致的抗膽堿能不良反響、局灶性、難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)等。術(shù)后譫妄一般在術(shù)后第2-7天發(fā)生，這可能也與病前危險因素、外科手術(shù)時間、病因等之間的相互作用、相互影響有關(guān)。病因和病理生理譫妄是一種潛在的、可逆性的神經(jīng)元功能失調(diào)，其造成的氧化應(yīng)激紊亂狀態(tài)會對大腦結(jié)構(gòu)薄弱部位造成損害。這種特定的神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)功能會“選擇性的攻擊〞大腦，從而導(dǎo)致精神活動或腦功能的障礙。如果損害持續(xù)下去，那么脆弱的腦結(jié)構(gòu)也成為所謂“漸進(jìn)攻擊〞功能失調(diào)在一個環(huán)節(jié)。在譫妄發(fā)生時海馬神經(jīng)元最早受到影響，其次是皮層下、腦干、灰質(zhì)，小腦的神經(jīng)元。病因和病理生理無論是手術(shù)麻醉，還是外傷所造成的炎癥反響，都可以看成是一個可預(yù)見的階段性身體愈合能力適應(yīng)反響。在“低潮〞期，對心輸出量、心率及氧耗、糖原異生、脂肪分解和細(xì)胞因子以及兒茶酚胺水平影響類似休克。這個過程大約經(jīng)歷24h，這是急性損傷減少能量需求的一種內(nèi)在的調(diào)節(jié)反響以適應(yīng)生存需要。這個階段在緊急情況下的出血、敗血癥、脫水情況與擇期手術(shù)相似，麻醉劑會導(dǎo)致心輸出量減少，從而激活上述機制。當(dāng)外科手術(shù)涉及循環(huán)系統(tǒng)時，其他的生存信號被激活，開始第二階段的“波動〞或高代謝狀態(tài)。而損傷程度與高代謝程度是旗鼓相當(dāng)?shù)摹２∫蚝筒±砩硇g(shù)后第2天，幾乎所有的炎癥和分解代謝反響都到達(dá)了頂峰，大約要6-7天后才能回到根底水平。這個過程和臨床簡單的譫妄表現(xiàn)類似，這也顯示炎癥反響綜合征可能參與術(shù)后譫妄的病理生理過程。舉例來說，炎癥反響綜合征可能會影響循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)皮細(xì)胞孔導(dǎo)致邊緣系統(tǒng)的功能紊亂而出現(xiàn)譫妄的病癥。病因和病理生理氧化反響和心理應(yīng)激均可激活炎癥反響綜合征中的重要興奮因子------轉(zhuǎn)錄因子NF-kB，導(dǎo)致促炎性細(xì)胞因子刺激強化譫妄患者大腦中的神經(jīng)毒素。膽堿，多巴胺，組胺，去甲腎上腺素，羥色胺能神經(jīng)元是最容易受到氧化刺激。在低氧狀態(tài)下谷氨酸增加從而導(dǎo)致興奮，而氧化應(yīng)激反響降低γ-氨基丁酸〔GABA〕的合成，甚至在輕度缺氧時干擾與膽堿能細(xì)胞的合成和釋放乙酰膽堿能力。病因和病理生理氟哌啶醇可以防止大腦缺血所致的氧化應(yīng)激反響；多巴胺過?？赡軙?dǎo)致激越和妄想，而乙酰膽堿缺乏可能會導(dǎo)致定向力障礙、幻覺、記憶障礙。多巴胺對乙酰膽堿的釋放有輕度抑制作用，因此，多巴胺過?？赡軙瑫r存在乙酰膽堿的缺乏。發(fā)生術(shù)后譫妄的危險因素易感因素：如視力、聽力障礙、嚴(yán)重疾病、認(rèn)知障礙史、脫水、腦堵塞史、術(shù)后譫妄史等誘發(fā)因素：束縛體動、營養(yǎng)不良、留置導(dǎo)尿管、醫(yī)源性不良事件〔診斷或治療性操作所致的并發(fā)癥、輸血反響或嚴(yán)重藥物反響〕發(fā)生術(shù)后譫妄的預(yù)測危險因素高齡〔＞75歲〕是獨立的危險因素精神異?！踩缫钟舭Y〕人格異常營養(yǎng)不良、維生素B1缺乏帕金森氏病服抗膽堿能藥物用抗生素類藥物〔如甲硝唑〕脫水癡呆長期服苯二氮卓類藥酗酒或戒斷創(chuàng)傷性腦損傷〔腦震動、硬膜下血腫〕服抗驚厥藥發(fā)生術(shù)后譫妄的預(yù)測危險因素代謝異常〔血鉀、鈉、血糖異常、白蛋白≤4.0g/dl〕視力、聽力障礙內(nèi)分泌異?！布椎汀掣?、腎功能不全感染、發(fā)熱〔上呼吸道或尿道感染〕貧血ICU環(huán)境乳腺手術(shù)腹部手術(shù)腦堵塞史矯形手術(shù)主動脈瘤手術(shù)性別發(fā)生術(shù)后譫妄的醫(yī)源性因素手術(shù)時間〔>3小時〕麻醉及非麻醉用藥麻醉方法術(shù)中并發(fā)癥〔低血壓、過度通氣、栓塞、低氧血癥〕大量輸血及低Hct發(fā)生術(shù)后譫妄的醫(yī)源性因素低氧癥〔呼吸原因、麻醉藥殘留〕低碳酸血癥疼痛、氣管導(dǎo)管或?qū)蚬艽碳じ杏X缺失或感覺過敏電解質(zhì)異?！惭?lt;3.0或>6.0mmol/L，血鈉<120或>150mmol/L)血糖<60mg/dl~>300mg/dl、白蛋白≤4.0g/dl肌松藥殘留急性尿潴留譫妄的診斷與鑒別診斷譫妄的診斷需要符合：1〕意識障礙(對環(huán)境認(rèn)識清晰度降低)，伴隨注意力集中困難、注意持續(xù)或轉(zhuǎn)移能力減退；2〕認(rèn)知功能改變(包括記憶力減退、定向力障礙、語言障礙)，或存在知覺障礙和癡呆綜合癥；3〕病情在短期內(nèi)〔通常幾小時到幾日〕起伏變化大，可以在一天之中迅速嚴(yán)重惡化。另外，譫妄還可以出現(xiàn)睡眠障礙〔包括睡眠覺醒周期的改變〕、精神運動性變化，以及神經(jīng)行為異常等病癥。酒精戒斷綜合征--譫妄住院治療的酒依賴患者會出現(xiàn)急性酒精戒斷病癥，特別是手術(shù)后。一般由于腎上腺素皮質(zhì)激素的過度釋放而出現(xiàn)震顫、焦慮、多汗、心慌心悸和失眠等病癥，嚴(yán)重者可能會有幻覺，當(dāng)出現(xiàn)戒斷性肌痙攣及酒精戒斷病癥或震顫譫妄等表現(xiàn)時其死亡率為1%。一般來講，酒精戒斷病癥會有發(fā)熱、心動過速、高血壓、震顫、失眠、幻覺〔主要是視覺，聽覺，也有觸覺〕、激越、焦慮、和痙攣，另外還可以有注意力下降、定向力障礙、認(rèn)知功能障礙和言語紊亂。酒精戒斷是術(shù)后譫妄鑒別的主要常見疾病，需要注意的是這兩者的病癥有重疊。老年癡呆和譫妄的鑒別老年癡呆和譫妄的鑒別往往有一定難度，因為晚期的老年癡呆也可有意識障礙、激越和精神病性病癥，不過，認(rèn)知功能障礙一般要先于譫妄發(fā)生。譫妄可以在老年癡呆表現(xiàn)的根底上出現(xiàn)，也可能以“癡呆病癥加重〞的形式出現(xiàn)，一般在老年癡呆患者中，其譫妄的發(fā)生率約23%~89%。術(shù)后譫妄的預(yù)防詳細(xì)詢問患者服藥及藥物或酒精濫用史有并存疾病者，有較高的術(shù)后譫妄發(fā)生率，術(shù)前應(yīng)改善全身情況術(shù)前精神準(zhǔn)備〔讓患者了解術(shù)后需留置胃管、吸氧管、導(dǎo)尿管等醫(yī)療措施〕控制發(fā)生術(shù)后譫妄的易感因素〔如糾正水電解質(zhì)平衡、控制感染、控制血糖等〕，目前認(rèn)為，至少30%~40%的老年患者術(shù)后譫妄病例是可預(yù)防的術(shù)后譫妄的預(yù)防評估并存疾病及可能引起術(shù)后譫妄的因素，為制定麻醉方案、用藥提供參考。防止用藥復(fù)雜化，防止用阿托品、東莨菪堿、氟安定(flurazepam)盡管圍術(shù)期低氧血癥和低血壓與術(shù)后發(fā)生譫妄的關(guān)系仍有爭論，但圍術(shù)期維持正常的氧合、組織灌注、電解質(zhì)平衡是重要的調(diào)整藥物劑量〔在BIS的監(jiān)測下，減少麻醉藥用量使患者早期清醒〕，一些報告指出麻醉藥殘留數(shù)量與術(shù)后譫妄直接有關(guān)，但多數(shù)研究還不被考慮為術(shù)后發(fā)生譫妄的危險因素術(shù)后譫妄的預(yù)防采用七氟烷誘導(dǎo)的兒童，術(shù)前靜注0.2μg·Kg-1右旋美托咪啶，維持量0.2~0.7mg·Kg-1h-1，以替代異丙酚或咪唑安定，可降低術(shù)后譫妄發(fā)生率，這可能與右旋美托咪啶的特異性沖動α2受體、減少阿片類藥用量、抗膽堿能反響減少、并有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用有關(guān)術(shù)后譫妄的預(yù)防對可能存在有易于發(fā)生術(shù)后譫妄的危險因素患者，藥物的選擇和應(yīng)用都要謹(jǐn)慎，因為藥物是引起術(shù)后譫妄的主要因素之一慎用與發(fā)生術(shù)后譫妄有關(guān)聯(lián)的藥物：抗膽堿能藥、苯二氮卓類藥、抗震顫麻痹藥、組織胺受體2〔H2〕拮抗劑、抗高血壓和心血管治療藥〔西地蘭、利多卡因〕、抗生素、皮質(zhì)類固醇、免疫抑制劑、抗驚厥藥、肌松藥、口服硝酸甘油、阿片類藥物〔如哌替啶、芬太尼〕術(shù)后譫妄的預(yù)防鎮(zhèn)痛提供舒適的環(huán)境〔明亮、安靜的房間〕保存原來的床位，允許家屬、朋友探訪不能讓父母不安、焦慮的情緒影響到小孩，所以要撫慰和鼓勵患兒及家屬。父母情緒可影響小孩，也是發(fā)生術(shù)后譫妄的危險因素當(dāng)患者發(fā)生精神恍惚、躁動時，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)防止呼喊、噪音等刺激術(shù)后譫妄的預(yù)防超前鎮(zhèn)痛、術(shù)畢前鎮(zhèn)痛〔靜注非甾體類抗炎藥、曲馬多、芬太尼，視手術(shù)部位行局部神經(jīng)阻滯〕術(shù)前與患者充分溝通，讓患者了解整個手術(shù)及麻醉過程，這對焦慮患者尤為重要。對急癥手術(shù)患者，要盡量縮短惡性刺激對機體所造成的心理和生理上的損害時間術(shù)后譫妄的治療首先要識別發(fā)生譫妄的可能原因?qū)σ恍┪＜盎颊呱那闆r，如低氧血癥、嚴(yán)重高碳酸血癥、低血鉀、低血糖、顱內(nèi)壓增高等情況，應(yīng)及時作出診斷和處理排除疼痛原因非藥物治療：去除常見誘因(如尿潴留、導(dǎo)管刺激等)術(shù)后譫妄的治療使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥謹(jǐn)慎應(yīng)用作用時間短的阿片類藥進(jìn)行鎮(zhèn)痛防止應(yīng)用具有抗膽堿能的藥物，如哌替啶。哌替啶是術(shù)后發(fā)生譫妄的獨立危險因素褪黑激素〔melatonin〕可用于治療和預(yù)防術(shù)后譫妄。術(shù)后譫妄的治療藥物治療：首先是鎮(zhèn)靜，控制精神狀態(tài)，對全麻蘇醒期躁動可用30~50mg丙泊酚靜注，可反復(fù)屢次給藥，能有效地控制患者興奮，如果效果欠佳，可復(fù)合0.05~0.1mg芬太尼，或用咪唑安定0.01~0.02mg·kg-1復(fù)合芬太尼0.05~0.1mg靜注術(shù)后譫妄的治療芬太尼鎮(zhèn)痛并不是唯一的治療方法。藥物是醫(yī)源性譫妄的主要因素之一，應(yīng)盡可能減少藥物劑量甚或不用。雖然發(fā)生譫妄的機制有應(yīng)激假說，即疼痛會致神經(jīng)內(nèi)分泌功能改變，皮質(zhì)醇過度釋放，致主管認(rèn)知功能的海馬皮層功能紊亂，而麻醉過淺，也產(chǎn)生全身應(yīng)激反響，皮層內(nèi)交感胺釋放增加，造成膽堿能遞質(zhì)與交感胺遞質(zhì)失衡，也影響膽堿能的傳遞功能，這種涉及術(shù)后譫妄的許多神經(jīng)功能區(qū)，包括皮層下〔如海馬、杏仁核〕、腦干、額葉前部等，在術(shù)中已發(fā)生生物學(xué)改變，經(jīng)分子生物學(xué)研究阿樸脂蛋白〔APOE4)可能與術(shù)后譫妄有關(guān)。阿片類藥物在減輕疼痛同時也會致譫妄發(fā)生術(shù)后譫妄的治療病房里患者發(fā)生術(shù)后譫妄，首先要營造病室安靜的氣氛，保證患者充分睡眠。防止用束縛帶。安眠藥可用短時間作用的藥物，如咪唑安定。長時間、大劑量應(yīng)用苯二氮卓類藥物，可引起逆轉(zhuǎn)性興奮，產(chǎn)生所謂“安定不安定〞，可用氟馬西尼拮抗術(shù)后譫妄的治療如仍不能控制精神病癥，可用神經(jīng)安定劑，如氟哌啶醇3~5mg靜注，多能迅速控制，可反復(fù)給藥。主要問題是該藥有可能引起致死性室性心律失?；騋-T延長和尖端扭轉(zhuǎn)型室速，要衡量其風(fēng)險—療效比苯二氮卓類藥—勞拉西潘可引起呼吸抑制和過度鎮(zhèn)靜，同時有逆轉(zhuǎn)興奮作用，但可用于長期服鎮(zhèn)靜藥和嗜酒戒斷病癥誘發(fā)的譫妄，以及合并帕金森癥的患者右旋美托咪啶0.05~0.4μg·kg-1·h-1持續(xù)靜注，可控制譫妄的病癥，右旋美托咪定是特異性沖動α2腎上腺素能受體，能減少阿片類藥用量，抗膽堿能反響減輕，有潛在的神經(jīng)保護(hù)作用，通過沖動突觸前膜α2受體，抑制交感神經(jīng)活性，從而引起血壓下