孤獨譜系障礙課件

孤獨譜系障礙

AutismSpectrumDisorder柯曉燕教授

南京醫(yī)科大學附屬腦科醫(yī)院

兒童心理衛(wèi)生研究中心孤獨譜系障礙

AutismSpectrumDisorde1提綱ASD的概述1ASD學生的行為特征2ASD學生的融合教育3提綱ASD的概述1ASD學生的行為特征2ASD學生的融2孤獨癥（Autism）的歷史DonaldGrayTriplett是世界上第一個被診斷為孤獨癥的患者LeoKanner是世界上第一診斷孤獨癥的醫(yī)生，1943年孤獨癥（Autism）的歷史DonaldGrayTrip3中國孤獨癥的歷史南京神經(jīng)精神病防治院兒童精神科陶國泰教授最早在中國報道孤獨癥，1982年中國孤獨癥的歷史南京神經(jīng)精神病防治院陶國泰教授4Kanner’s綜合癥極端的孤獨，缺乏和別人情感的接觸；對環(huán)境事物有要求同一性的強烈欲望；對某些物品有特殊的偏好，且以極好的精細動作操弄這些物品；Kanner’s綜合癥極端的孤獨，缺乏和別人情感的接觸；5Kanner’s綜合癥沒有語言，或者雖有語言但其語言似乎不是用來人際溝通；具有良好的認知潛能，有語言者常表現(xiàn)極佳的背誦記憶力，而未具語言者則以良好的操作測驗表現(xiàn)其潛能。（Kanner，1943）Kanner’s綜合癥沒有語言，或者雖有語言但其語言似乎不是6DSM-4中廣泛性發(fā)育障礙的概念孤獨性障礙阿斯伯格綜合征雷特綜合征兒童瓦解性障礙廣泛性發(fā)育障礙非特定型DSM-4中廣泛性發(fā)育障礙的概念孤獨性障礙7DSM-5中孤獨譜系障礙的概念AnnualResearchReview:ClassificationofAutismSpectrumDisorders

Lord&Jones,2012DSM-5中孤獨譜系障礙的概念AnnualResearch8流行病學資料起病于兒童早期，大部分3歲之內發(fā)病。男孩明顯多于女孩約2.6~5.7：1。美國CDC報告逐年增加，2008年為1/88。2011年韓國流行病學調查為2.64%。我國，2004年天津0.11%。流行病學資料起病于兒童早期，大部分3歲之內發(fā)病。9美國CDC：2000-2008年間ASD的患病率美國CDC：2000-2008年間ASD的患病率10ASD顯著增加的可能原因ASD顯著增加的可能原因11ASD的病因ASD是一種嚴重的神經(jīng)發(fā)育障礙，是遺傳與環(huán)境因素共同作用的結果。遺傳因素：同卵雙生的共患率為60~80%,異卵雙生的共患率為3~10%。遺傳因素在ASD發(fā)生中的作用超過90%。環(huán)境因素：母孕期和圍產(chǎn)期壓力和各種生物學因素；有毒化學物質和污染物；感染、免疫和代謝因素。ASD的病因ASD是一種嚴重的神經(jīng)發(fā)育障礙，是遺傳與環(huán)境因素12ASD學生的特征社會交往和語言交流障礙；興趣狹窄、重復刻板的行為。ASD學生的特征社會交往和語言交流障礙；13社會交往和語言交流障礙；興趣狹窄、重復刻板的行為。這些特征隨患者的自閉程度、智能、年齡、后天學習環(huán)境而有不同表現(xiàn)社會交往和語言交流障礙；14社會交往障礙

對人缺乏興趣，不能進行社會交往；不會交友；

依戀關系缺乏，不會尋求幫助；感情和社會互動的困難；社會交往障礙

對人缺乏興趣，不能進行社會交往；15語言及溝通障礙語言發(fā)展延遲或缺乏；語言使用能力障礙；語言重復；言語音調、節(jié)奏的障礙；自我刺激的使用言語；非語言性交流的損害。語言及溝通障礙語言發(fā)展延遲或缺乏；16興趣和行為異常

對重復性較強的單調的事物感興趣，興趣的強度和集中的程度異常；刻板的行為和重復的肢體動作；對一些特殊物體過分依戀；對環(huán)境和日常生活的改變焦慮不安，頑固地堅持一些無意義的常規(guī)；興趣和行為異常對重復性較強的單調的事物感興趣，興趣的強度和17感知覺異常觸覺：選擇性痛覺：遲鈍聽覺：差異性，敏感和遲鈍視覺：喜歡明亮和閃爍的物體味覺：偏好嗅覺：平衡覺：強或弱感知覺異常觸覺：選擇性18智能在典型孤獨癥中智力低下比率分別為75-80％，其中45％為重至極重度，30％為輕度至中度；邊緣智商和正常智商僅占10%～25%。在ASD中約50%的患者伴有智力低下。智能在典型孤獨癥中智力低下比率分別為75-80％，其中419與學習有關的特征認知功能不均衡拼圖>背數(shù)>積木>常識>理解操作智商>語言智商機械記憶、空間視覺能力>抽象、理解、概括和想象能力視覺學習能力>聽覺學習能力與學習有關的特征認知功能不均衡20臨床診斷建立在病史、評估、檢查等基礎之上診斷的目的是為了導向治療不僅要作出判斷更要考慮到如何使兒童及其照管者接受臨床診斷建立在病史、評估、檢查等基礎之上21病史收集①目前最擔心的問題是什么？何時開始的？②發(fā)育史：發(fā)育的里程碑？③養(yǎng)育史④家族史0~1歲1~2歲2~3歲節(jié)律困難語言發(fā)育慢缺乏同伴互動游戲很少看人臉和眼睛缺乏模仿語言發(fā)展慢對互動性游戲沒有興趣缺乏共同注意的行為刻板動作對名字反應差缺乏社交興趣和社交性游戲游戲能力差病史收集①目前最擔心的問題是什么？何時開始的？0~1歲1~22家長報告孤獨癥行為檢查表（Autism

Behavior

Checklist，ABC）社交交流問卷（SocialCommunicationQuestionnaire，SCQ）孤獨癥診斷訪談（TheAutismDiagnosticInterview-Revised，ADI-R）家長報告孤獨癥行為檢查表（Autism

Behavior

C23SCQ1999年Bemment等編制建立在ADI-R基礎上的家長報告，共40項適用年齡：大于等于4歲敏感性0.81；特異性0.7315分區(qū)分“ASD”和“non-ASD”22分區(qū)分“Autism”和“otherASD’s”SCQ1999年Bemment等編制24直接評估工具兒童孤獨癥評估量表（ChildhoodAutismRatingScale，CARS）孤獨癥診斷觀察程序（TheAutismDiagnosticObservationSchedule，ADOS）直接評估工具兒童孤獨癥評估量表（ChildhoodAuti25診斷標準世界衛(wèi)生組織頒布的《國際疾病分類》第10版（InternationalClassificationofDiseases,TenthEdition,ICD-10）美國精神病學會頒布的《精神障礙診斷和統(tǒng)計手冊》第5版（DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders,FourthEdition,DSM-V）《中國精神障礙分類與診斷標準第3版》(ChineseClassificationandDiagnosticCriteriaofMentalDisorders,ThirdEdition,CCMD-3)診斷標準世界衛(wèi)生組織頒布的《國際疾病分類》第10版（Inte26影響預后的關鍵因素早期診斷早期的語言交流能力智力水平孤獨癥狀的嚴重程度共患疾病家庭參與適當?shù)母深A影響預后的關鍵因素早期診斷27孤獨譜系障礙課件28ASD學生的融合教育

我們的共識到目前為止還沒有任何一種單一的治療方法對所有ASD有效。絕大多數(shù)專業(yè)人士認為早期干預十分重要。大多數(shù)ASD患者適合高度結構化的、專業(yè)的培訓方案。ASD學生的融合教育

我們的共識到目前為止還沒有任何一種單一29我們的共識在為孩子選擇治療方案之前，需要盡可能多地收集各種治療方法的信息。盡可能多地了解各種治療方法，根據(jù)孩子的需要為其選擇治療方法。我們的共識在為孩子選擇治療方案之前，需要盡可能多地收集各種治30關于干預地點對于小于3歲的孩子，干預地點通常設在家庭內。大于3歲的孩子通常需要以學校為基地的個體化的特殊教育。關于干預地點對于小于3歲的孩子，干預地點通常設在家庭內。31ASD的綜合性干預行為和教育干預補充和替代醫(yī)學（complementaryandalternativemedicine，CAM）飲食療法藥物療法其他治療方法ASD的綜合性干預行為和教育干預32總體干預原則早期

綜合長期個體化家庭參與社會支持總體干預原則早期綜合長期個體化家庭參與33ASD行為和教育干預的總體目標減輕ASD的核心癥狀；減少不適當行為；促進兒童語言、認知以及社會適應能力的發(fā)展。ASD行為和教育干預的總體目標減輕ASD的核心癥狀；34美國兒科學會列出的有效早期干預方法所具備的一些共同特征：①一旦診斷為ASD就應盡早干預；②提供給孩子適合其發(fā)展水平的、針對性的學習活動至少每周25小時，并且是全年12個月都接受干預；③有小班化的小組學習活動，同時保證每一個孩子與治療師或老師有一對一的學習時間；美國兒科學會列出的有效早期干預方法所具備的一些共同特征：①35美國兒科學會列出的有效早期干預方法所具備的一些共同特征：④有針對父母和家庭的特殊訓練；⑤設置ASD兒童與正常兒童一起的活動，同時要求ASD兒童活動時達到特定的學習目標；⑥評估并記錄每一個孩子的進展，適時調整干預方案；⑦提供高度結構化的、規(guī)則性的、伴有視覺提示的環(huán)境；美國兒科學會列出的有效早期干預方法所具備的一些共同特征：④36美國兒科學會列出的有效早期干預方法所具備的一些共同特征:⑧指導孩子學習適應新環(huán)境和新設置的技巧并維持學習技能；⑨課程中常包含以下內容：針對語言和交流的課程；社交技巧的學習，比如共同注意的學習等；生活自理能力的學習，如：穿衣、梳洗等；應用有研究證據(jù)的方法減少問題行為，如攻擊性行為、發(fā)脾氣等；認知能力的學習，如假扮游戲或理解別人的觀點；以及傳統(tǒng)的學校技能，如認字、計算等。美國兒科學會列出的有效早期干預方法所具備的一些共同特征:⑧37各種干預方法的比較

——明尼蘇達大學醫(yī)學院TravisThompson教授

“MakingSenseofAutism”有效性評估0--沒有公開發(fā)表過的科研論文1--能提供顯示短期或中期效果的案例2--能提供有選擇性樣本的研究成果,但是沒有比較樣本,缺足夠的長期效果的證據(jù),或是沒有長期結果的證據(jù)3--能提供對比的樣本,顯示出中期結果,但是沒有重復可行性的證據(jù)4--能提供合理的比較對比研究,顯示出中長期的有效性,能重復論證各種干預方法的比較

——明尼蘇達大學醫(yī)學院TravisTh38各種干預方法的比較

——明尼蘇達大學醫(yī)學院TravisThompson教授

“MakingSenseofAutism”對孤獨癥核心癥狀的作用L--語言缺陷S--社交能力缺陷R--刻板行為,狹隘興趣各種干預方法的比較

——明尼蘇達大學醫(yī)學院TravisTh39各種干預方法的比較——綜合類(TravisThompson)干預方法側重面有效性評估對孤獨癥核心癥狀的作用Denver(Rogers)認知發(fā)展模式3

S,L地板時光(DIR)人際關系發(fā)展1

S心智論(Baron-Cohen)認知,社交關系發(fā)展1-2

SPRT(Koegal&Schriebman)綜合性的交流,社交,認知方法

4L,S,RRDI(Gustein)

人際關系發(fā)展

2S,LSCERTS(Prizant&Wetherby)綜合性的交流,社交,認知方法

1-2

L,S,RTEACCH(Schopler)

綜合性的交流,社交,認知方法3

L,S,RABA(Lovaas)

綜合性行為分析方法

4L.S.RVerbalBehavior(Sundberg&Partington)綜合性行為分析,側重于語言發(fā)展

3L,S,RVerbalBehavior(Carbone)綜合性行為分析,側重于語言發(fā)展1-2

L,S,RWalden(McGee)

綜合性行為分析,側重于隨機教育4L,S,R各種干預方法的比較——綜合類(TravisThompson40各種干預方法的比較——綜合類(TravisThompson)干預方法側重面有效性評估對孤獨癥核心癥狀的作用Denver(Rogers)認知發(fā)展模式3

S,L地板時光(DIR)人際關系發(fā)展1

S心智論(Baron-Cohen)認知,社交關系發(fā)展1-2

SPRT(Koegal&Schriebman)綜合性的交流,社交,認知方法

4L,S,RRDI(Gustein)

人際關系發(fā)展

2S,LSCERTS(Prizant&Wetherby)綜合性的交流,社交,認知方法

1-2

L,S,RTEACCH(Schopler)

綜合性的交流,社交,認知方法3

L,S,RABA(Lovaas)

綜合性行為分析方法

4L.S.RVerbalBehavior(Sundberg&Partington)綜合性行為分析,側重于語言發(fā)展

3L,S,RVerbalBehavior(Carbone)綜合性行為分析,側重于語言發(fā)展1-2

L,S,RWalden(McGee)

綜合性行為分析,側重于隨機教育4L,S,R各種干預方法的比較——綜合類(TravisThompson41各種干預方法的比較干預方法側重面有效性評估對孤獨癥核心癥狀的作用聽統(tǒng)聽覺訓練

10計算機輔助(CompuTherapy)電腦化的閱讀輔助0

L輔助交流方法10FastForWord

電腦化閱讀輔助

0

LGentleTeaching

人際關系中的哲理

0SKindermusik

音樂治療0SMillerUnweltMethod類似OT的認知發(fā)展方法10MotorProgramming

訓練身體協(xié)調

00NeuralFeedback

根據(jù)EEG的神經(jīng)反饋00圖片交流系統(tǒng)(PECS)

代用交流工具

4

L,SRedandGreenChoices訓練如何做決定1

S感統(tǒng)訓練

全面感覺刺激訓練

10社交故事法

訓練在不同場景下的社交對策

1

S,L

Son-Rise人際關系為主的訓練

1

S——單項類（TravisThompson）各種干預方法的比較干預方法側重面有效性評估對孤獨癥核心癥狀的42干預前、干預后的評估能力評估智力測驗：韋氏智力測驗、貝利嬰幼兒發(fā)展量表適應能力量表：波特奇早期發(fā)育核查表、個人教育計劃（PEP-3）語言發(fā)育評估感覺統(tǒng)合能力評定干預前、干預后的評估能力評估43干預前、干預后的評估癥狀學評估兒童孤獨癥評定量表（CARS）、孤獨癥診斷訪談（ADI）療效評估孤獨癥療效評估表（ATEC）干預前、干預后的評估癥狀學評估44心理教育量表（PEP）1979年由美國北卡羅萊納州立大學精神病學系E.Schoper和R.J.Reichler編制。專為孤獨癥及相關發(fā)育障礙兒童個別化評估設計的，能提供患兒發(fā)育水平信息，評定患兒偏離正常發(fā)展的特征和程度。1990年修訂了PEP-R，2004年出版了PEP-3。2000年孫敦科修訂了C-PEP，2009年香港協(xié)康會修訂了中文版PEP-3。心理教育量表（PEP）1979年由美國北卡羅萊納州立45孤獨譜系障礙課件46行為和教育干預應用行為分析(ABA)回合式教學法(DTT)早期密集行為干預(EIBI)隨機教學法關鍵反應訓練(PRT)語言行為干預(VBI)行為和教育干預應用行為分析(ABA)47行為和教育干預地板時光(DIR/Floortime)人際關系發(fā)展干預(RDI)結構化教學法(TEAACH)職業(yè)訓練感覺統(tǒng)合訓練語言治療圖片交換溝通系統(tǒng)(PECS)行為和教育干預地板時光(DIR/Floortime)48應用行為分析療法

AppliedBehaviorAnalysis(ABA)ABA在行為分析的基礎上，運用行為塑造技術，以正性強化為主促進孤獨癥兒童各項能力發(fā)展。其核心部分是回合式教學法（discretetrialtherapy,DTT）。應用行為分析療法

AppliedBehaviorAnal491987年Lovaas報道對一組19例孤獨癥兒童采用ABA療法干預2年時間，結果有9例兒童智商正常能進入正常小學，其他兒童也有不同程度的好轉。7年后隨訪仍有47%就讀普通學校。1987年Lovaas報道對一組19例孤獨癥兒童采用ABA療50ABA:Research:LovaasABA:Research:Lovaas51ABA:Research:LovaasABA:Research:Lovaas52ABA中的ABC行為分析ABA中的ABC行為分析53行為矯正的流程圖行為矯正的流程圖54典型DTT包括四個步驟：A-訓練者發(fā)出指令(SD)B-兒童的反應(R)C-對兒童反應的應答(SR)停頓典型DTT包括四個步驟：A-訓練者發(fā)出指令(SD)55隨機教學法

IncidentalTeaching隨機教學法提供了一種在自然情境下利用兒童主動發(fā)出需求的訊息而展開的交互式談話，以期在對話中增強兒童的溝通技能與語言發(fā)展。強調語言發(fā)展的社會互動模式；主張為在自然情境中教學、將教學目標融入日常生活中，以及讓家人參與教學計劃，并由兒童日常相處的人員（如父母、教師等）來進行教學。隨機教學法

IncidentalTeaching隨機教學法56隨機教學法

IncidentalTeaching這種方法獨特之處在于它是由孩子主導的，在自然環(huán)境中抓住孩子自發(fā)出來的可被教導的機會。隨機性、目的性、針對性。隨機教學法

IncidentalTeaching這種方法獨57隨機教學法——抓住“可教的機會”步驟1：當孩子表現(xiàn)出對某物感興趣時，不要馬上給，先延遲30秒。這個延遲是鼓勵孩子用語言表達想要某物的好時機。（可能促進兒童主動溝通的環(huán)境）步驟2：30秒后，孩子仍無口頭表達要某物的意思，這時，你可以問他，“你想要什么？”。（適合兒童能力、技巧與興趣的教學內容）步驟3：如果孩子對步驟2沒有反應，則直接問他，“這是什么？”（以詢問加強回饋）步驟4：這時，應有目的性的教孩子模仿說物品的名字，如：汽車。（增強兒童的溝通動機）隨機教學法——抓住“可教的機會”步驟1：當孩子表現(xiàn)出對某物58關鍵反應訓練關鍵反應訓練是由Koegel夫婦針對孤獨癥兒童在自然環(huán)境中缺乏類化能力所發(fā)展出來的教學法。關鍵領域——動機，語言動力——關注外界諸多屬性和共同注意——自發(fā)性，語言與行為的主動性——自我管理的能力——社會智力與情感理解——Pivotalresponsetraining(PRT)關鍵反應訓練關鍵反應訓練是由Koegel夫婦針對孤獨癥59關鍵反應訓練

促進孤獨癥社會互動行為的策略大部分教師/家長通過25小時左右的學習訓練，就能基本上掌握和應用這些方法。關鍵反應訓練

促進孤獨癥社會互動行為的策略大部分教師/60關鍵反應訓練

促進孤獨癥社會互動行為的策略必須對現(xiàn)有技能/已掌握技能進行評估問卷：問卷調查教師/家長與孩子每天交往的時間、交往的內容以及教師/家長的感受等等。觀察：第一，是否遵循學生的興趣；第二，在對孩子指導時是否用簡短清晰的指令。第三，是否把對孩子新技能的訓練與對孩子習得技能的復習交替穿插在一起。第四，是否與孩子分享控制權。第五，孩子的良好行為是否得到自然結果的獎勵物。第六，能否有條件有效能地運用強化。第七，是否隨時注意獎勵孩子的合理努力。關鍵反應訓練

促進孤獨癥社會互動行為的策略必須對現(xiàn)有技61結構化教學美國猶太州立大學的Ozonoff和Cathcart(1998)的研究表明，自閉癥及相關溝通障礙兒童的治療與教育計劃（TreatmentandEducationofAutisticandRelatedCommunicationHandicappedChildren，TEACCH）所提倡的這種結構式教育，在自然家庭條件下用于對孤獨癥兒童進行干預，取得很好的效果。結構化教學美國猶太州立大學的Ozonoff和Cathcart62結構化教學美國猶太州立大學的Ozonoff和Cathcart(1998)的研究表明，自閉癥及相關溝通障礙兒童的治療與教育計劃（TreatmentandEducationofAutisticandRelatedCommunicationHandicappedChildren，TEACCH）所提倡的這種結構式教育，在自然家庭條件下用于對孤獨癥兒童進行干預，取得很好的效果。發(fā)展程度越低的孩子，越需要結構化教育。結構化教學美國猶太州立大學的Ozonoff和Cathcart63結構式教育基本內容第一：客觀環(huán)境的結構化。第二：作息安排的視覺化。第三：學習任務的圖式分解。第四：獎勵與選擇的圖像化。結構式教育基本內容第一：客觀環(huán)境的結構化。64結構式教育基本內容兩個策略1.視覺安排2.常規(guī)三個形式1.環(huán)境安排2.程序時間表3.個人工作系統(tǒng)結構式教育基本內容兩個策略三個形式65孤獨譜系障礙課件66地板時光（DIR/Floortime）FloorTime由美國精神病學家斯坦利·格林斯潘所創(chuàng)，是一種游戲訓練法，通過成人與孩子之間的游戲來增加互動。根據(jù)孤獨癥兒童的特點，依據(jù)不同的發(fā)展階段，F(xiàn)loorTime設定了一個由六個里程碑組成的能力發(fā)展階梯，而這個階梯是孩子進一步學習高級技能的基礎。Developmental,individualdifferences,relationship-basedapproach地板時光（DIR/Floortime）Floo67地板時光（DIR/Floortime）D：發(fā)展。了解孩子的發(fā)展是制定治療計劃的關鍵。I：個體差異。每一個孩子對于世界上的聲音、碰觸等都有獨特的理解和應對方式。R：以人際關系為基礎。與孩子建立良好的人際關系是幫助其回歸正常發(fā)展道路的關鍵。Developmental,individualdifferences,relationship-based