主動脈瓣狹窄及關(guān)閉不全的超聲診斷課件

主動脈瓣狹窄及關(guān)閉不全的超聲診斷湘西州人民醫(yī)院超聲科王凱主動脈瓣狹窄及關(guān)閉不全的超聲診斷湘西州人民醫(yī)院超聲科王凱主動脈瓣解剖?主動脈根部包括主動脈瓣環(huán)、主動脈瓣膜、Valsalva竇、竇管交界處（STJ）和近端升主動脈。?主動脈瓣環(huán)?45%瓣葉附著于心室?。ㄊ议g隔），55%附著于纖維組織（二尖瓣前葉）。?解剖上并不存在真正的纖維結(jié)構(gòu)的環(huán)狀主動脈瓣環(huán)，僅有功能上的主動脈瓣環(huán)，類似皇冠狀。主動脈瓣解剖?主動脈根部包括主動脈瓣環(huán)、主動脈瓣膜、Vals主動脈瓣解剖?瓣葉?三個瓣葉：右冠瓣（前側(cè)）、無冠瓣（近房間隔）、左冠瓣（近肺動脈）?每個瓣葉均呈半月形，分為基底部、體部和游離緣。?瓣葉基底部附著于主動脈左室接合處。?瓣葉游離緣尖端有一處中心增厚（半月瓣小結(jié)），兩側(cè)瓣葉各有一弧形凹陷，為其瓣葉接合處。主動脈瓣解剖?瓣葉?三個瓣葉：右冠瓣（前側(cè)）、無冠瓣（近房間主動脈瓣解剖?聯(lián)合部兩個相鄰瓣葉邊緣在主動脈接合處。?瓣間三角兩個相鄰主動脈瓣葉基底之間的區(qū)域，是左室流出道的一部分，需承受左室壓力。?Valsalva竇瓣葉和主動脈之間的間隙形成三個袋裝突起，其上有冠狀動脈起始部。?竇管交界處主動脈瓣葉上部附著于非線性區(qū)域，Valsaval竇在此上部延伸為主動脈。主動脈瓣解剖?聯(lián)合部兩個相鄰瓣葉邊緣在主動脈接合處。?瓣間三主動脈瓣狹窄主動脈瓣狹窄主動脈瓣狹窄的病因?瓣葉?動脈粥樣硬化性退行性改變?風(fēng)濕性?先天性二瓣畸形?瓣下?瓣下隔膜?肥厚型梗阻性心肌病?收縮期二尖瓣前移（SAM）?瓣上主動脈瓣鈣化風(fēng)濕性二瓣畸形主動脈瓣狹窄的病因?瓣葉?動脈粥樣硬化性退行性改變?風(fēng)濕性?主動脈瓣狹窄血流動力學(xué)?正常主動脈瓣瓣口面積為2.5~3.5cm2。瓣口面積減少1/2時，瓣口兩端壓力差明顯上升，左室收縮壓代償性升高；瓣口面積減少至1/4時，可致左室收縮做功明顯增加，患者出現(xiàn)臨床癥狀。?如合并反流，中度狹窄或反流病變即可出現(xiàn)臨床癥狀。?主動脈瓣狹窄→左室后負(fù)荷↑→左室壁代償性向心性肥厚→室壁順應(yīng)性↓→左室舒張功能↓→左房容量負(fù)荷↑→左房壓、肺靜脈壓↑→左室功能失代償主動脈瓣狹窄血流動力學(xué)?正常主動脈瓣瓣口面積為2.5~3.5主動脈瓣狹窄的臨床表現(xiàn)?癥狀主動脈狹窄三聯(lián)征：?肺淤血、肺水腫→呼吸困難?心肌缺血→心絞痛（約60%）?腦缺血→暈厥（約1/3）90%）（約主動脈瓣狹窄的臨床表現(xiàn)?癥狀主動脈狹窄三聯(lián)征：?肺淤血、肺水主動脈瓣狹窄的臨床表現(xiàn)?體征?心音：第二心音延遲，逆分裂，第四心音。?心臟雜音：胸骨右緣第2或左緣第3肋間收縮期吹風(fēng)樣雜音，左下緣傳導(dǎo)，常伴震顫。?脈搏：細(xì)遲脈。向頸動脈、胸骨主動脈瓣狹窄的臨床表現(xiàn)?體征?心音：第二心音延遲，逆分裂，第主動脈瓣狹窄影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查?X線心影輕度增大，升主動脈根部狹窄后擴(kuò)張，主動脈瓣鈣化，晚期肺淤血。?心電圖左心室肥厚伴ST-T改變和左房大?？捎蟹渴易铚?、室內(nèi)阻滯、房顫或室性心律失常。?超聲心動圖為明確診斷和判定狹窄程度的重要方法。?心導(dǎo)管檢查超聲心動圖不能確定狹窄程度并考慮人工瓣膜置換時，應(yīng)行心導(dǎo)管檢查。主動脈瓣狹窄影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查?X線心影輕度增大，升主動脈根主動脈瓣狹窄超聲心動圖表現(xiàn)——M型?正常主動脈瓣M型活動曲線呈“六邊形盒狀結(jié)構(gòu)”。?主動脈瓣狹窄時，主動脈瓣回聲增強(qiáng)，開放速度降低，開放幅度減小（<12mm）。?左室后壁曲線心內(nèi)膜面上升速度減慢，下降速度加快。主動脈瓣狹窄超聲心動圖表現(xiàn)——M型?正常主動脈瓣M型活動曲線主動脈瓣狹窄超聲心動圖表現(xiàn)——二維?左心長軸切面?升主動脈內(nèi)徑增寬，病程長、狹窄重者可呈菱形擴(kuò)張。?瓣葉形態(tài)：瓣葉增厚變形、回聲增強(qiáng)，活動僵硬，開口幅度明顯減小。瓣葉對合點(diǎn)偏離中心位置，收縮期開放的瓣葉不與主動脈壁平行、相貼。嚴(yán)重狹窄時瓣葉幾乎不活動。?室間隔、左室后壁呈向心性增厚，厚度>13mm，病變晚期左室可增大。主動脈瓣狹窄超聲心動圖表現(xiàn)——二維?左心長軸切面?升主動脈內(nèi)主動脈瓣狹窄超聲心動圖表現(xiàn)——二維?心底短軸切面?有助于判斷冠狀竇、瓣葉數(shù)目，有無瓣葉融合。?正常人舒張期顯示主動脈瓣的三個瓣葉與三個冠狀竇，三瓣葉閉合線呈“Y”字形。收縮期瓣葉開放，冠狀竇消失，僅顯示主動脈瓣環(huán)。?主動脈瓣狹窄時可見主動脈瓣葉不同程度增厚，開口面積變小，關(guān)閉時失去正?！癥”字形態(tài)。?嚴(yán)重狹窄時瓣葉解剖結(jié)構(gòu)嚴(yán)重破壞、變形，呈不對稱性梅花狀，難以分辨單個主動脈竇結(jié)構(gòu)。AFEACED主動脈瓣狹窄超聲心動圖表現(xiàn)——二維?心底短軸切面?有助于判斷主動脈瓣狹窄超聲心動圖表現(xiàn)—多普勒?彩色多普勒?收縮期通過狹窄瓣口形成“五彩鑲嵌”的高速射流束?射流寬度與狹窄程度呈反比?狹窄后方射流束擴(kuò)散EAEACDF主動脈瓣狹窄超聲心動圖表現(xiàn)—多普勒?彩色多普勒?收縮期通過狹主動脈瓣狹窄超聲心動圖表現(xiàn)—多普勒?連續(xù)波多普勒?狹窄的主動脈瓣口收縮期高速射流頻譜，狹窄程度越重，流速越快，最高可達(dá)7m/s。?頻譜形態(tài)為單峰曲線，其上升支速度變緩，峰值后移，射血時間延長。因此，輕度AS頻譜輪廓形態(tài)近似于不對稱的三角形；重度AS頻譜形態(tài)則近似于對稱的圓鈍形曲線。EAEACDF主動脈瓣狹窄超聲心動圖表現(xiàn)—多普勒?連續(xù)波多普勒?狹窄的主動主動脈瓣狹窄超聲定量評估?跨瓣壓差法?峰值壓差=4Vmax2?平均壓差=4Vmean2=2.4Vmax2?時間-流速積分描記主動脈瓣口的血流頻譜，分析軟件自動得出平均壓差。?缺點(diǎn)：心功能差，EF低時（LVEF＜40%），跨瓣壓差亦會降低，此方法會低估主動脈瓣的狹窄程度。EAEACDF主動脈瓣狹窄超聲定量評估?跨瓣壓差法?峰值壓差=4Vmax2主動脈瓣狹窄超聲定量評估?二維平面面積法?經(jīng)食道超聲心動圖（TEE）較經(jīng)胸超聲心動圖（TTE）更為準(zhǔn)確。?優(yōu)點(diǎn)：心輸出量的改變不會影響瓣口面積的改變，故對于此類患者，二維平面法較金標(biāo)準(zhǔn)（心導(dǎo)管檢查）更為準(zhǔn)確。?缺點(diǎn)：不能確定選擇測量的是瓣口的最小孔徑。瓣膜明顯鈣化時準(zhǔn)確性降低。EAEACDF主動脈瓣狹窄超聲定量評估?二維平面面積法?經(jīng)食道超聲心動圖（主動脈瓣狹窄超聲定量評估?連續(xù)方程法?連續(xù)方程原理：經(jīng)過左室流出道的血流容積=通過主動脈瓣口的血流容積。?LVOT每搏量=AV每搏量?TVILVOT×AreaLVOT=TVIAV×AreaAV?AreaAV=（TVILVOT×AreaLVOT）/TVIAV?優(yōu)點(diǎn)：不受主動脈瓣反流影響，不受心功能低下影響。EAEACDF主動脈瓣狹窄超聲定量評估?連續(xù)方程法?連續(xù)方程原理：經(jīng)過左室主動脈瓣狹窄程度分級主動脈瓣硬化峰值流速（m/s）≤2.5--輕度＜3.0＜20E（＜30A）＞1.5中度3.0~4.0重度＞4.0＞40E（＞50A）＜1.0平均壓差（mmHg）AVA（cm2）20~40E（30~50A）1.0-1.5注：E歐洲心臟病協(xié)會指南，A美國心臟病協(xié)會指南主動脈瓣狹窄程度分級主動脈瓣硬化峰值流速（m/s）≤2.5-主動脈瓣關(guān)閉不全主動脈瓣關(guān)閉不全主動脈瓣關(guān)閉不全血流動力學(xué)?主動脈瓣關(guān)閉不全（AR）時左室舒張期同時接受來自二尖瓣口的正常充盈血流和來自主動脈瓣口的異常反流血流，形成血流動力學(xué)意義上的左室雙入口。故AR的主要血流動力學(xué)改變是左心室容量負(fù)荷增加與相應(yīng)的代償性改變。?慢性主動脈瓣反流→左室容量負(fù)荷↑→左室離心性擴(kuò)大→收縮期左室壁應(yīng)力、后負(fù)荷↑→室壁向心性肥厚→失代償→心功能不全?急性主動脈瓣反流→左室容量負(fù)荷↑，左室難以代償→左室舒末期壓力快速↑→急性肺淤血主動脈瓣關(guān)閉不全血流動力學(xué)?主動脈瓣關(guān)閉不全（AR）時左室舒主動脈瓣關(guān)閉不全的臨床表現(xiàn)?癥狀?急性病情進(jìn)展迅速，很快發(fā)生急性左心衰竭。?慢性可長時間無癥狀。早期臨床癥狀為活動后心悸。晚期肥厚心肌相對性缺血，引起心絞痛或嚴(yán)重心力衰竭，甚至猝死。主動脈瓣關(guān)閉不全的臨床表現(xiàn)?癥狀?急性病情進(jìn)展迅速，很快發(fā)生主動脈瓣關(guān)閉不全的臨床表現(xiàn)?體征?脈壓增大，外周血管出現(xiàn)水沖脈，槍擊音，甲床下出現(xiàn)毛細(xì)血管搏動，心尖搏動向左下移位。?胸骨左緣第三肋間舒張期吹風(fēng)樣雜音。反流沖擊二尖瓣前葉時，可產(chǎn)生心尖部舒張期雜音。主動脈瓣關(guān)閉不全的臨床表現(xiàn)?體征?脈壓增大，外周血管出現(xiàn)水沖主動脈瓣關(guān)閉不全影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查?X線慢性主動脈瓣關(guān)閉不全者左心室明顯擴(kuò)大，升主動脈擴(kuò)張，呈“靴型心”。急性者心臟大小正常或左房稍大，常有肺淤血和肺水腫表現(xiàn)。?心電圖慢性者常見左室肥厚伴電軸左偏。急性者常見竇性心動過速和非特異性ST-T改變。?超聲心動圖主動脈瓣關(guān)閉不全影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查?X線慢性主動脈瓣關(guān)閉不全主動脈瓣關(guān)閉不全的機(jī)制及分類Ⅰa：竇管交界擴(kuò)大、升主動脈擴(kuò)張；Ⅰb：主動脈竇及竇管交界擴(kuò)張；Ⅰc：主動脈瓣環(huán)擴(kuò)張；Ⅰd：主動脈瓣穿孔。Ⅱ：瓣脫垂；Ⅲ：瓣受限。主動脈瓣關(guān)閉不全的機(jī)制及分類Ⅰa：竇管交界擴(kuò)大、升主動脈擴(kuò)張主動脈瓣關(guān)閉不全的病因?瓣膜風(fēng)濕性（常伴有主動脈瓣狹窄）、脫垂、鈣化、二葉化、心內(nèi)膜炎?瓣環(huán)+主動脈根部擴(kuò)張馬凡綜合征、動脈瘤、高血壓、大動脈炎?失去聯(lián)合部支持創(chuàng)傷、夾層、室間隔缺損主動脈瓣關(guān)閉不全的病因?瓣膜風(fēng)濕性（常伴有主動脈瓣狹窄）、脫M型超聲?舒張期主動脈瓣不能充分關(guān)閉，常呈雙線。?由于反流血液通過瓣口時對主動脈瓣的快速沖擊，主動脈瓣關(guān)閉線可出現(xiàn)快速撲動現(xiàn)象。?右冠瓣病變時，常產(chǎn)生朝向二尖瓣前葉的偏心性反流，沖擊二尖瓣前葉產(chǎn)生快速撲動。M型超聲?舒張期主動脈瓣不能充分關(guān)閉，常呈雙線。?由于反流血二維超聲?二維檢查的重點(diǎn)在于仔細(xì)觀察主動脈根部與主動脈瓣葉的改變，評價左室腔的大小與功能。可對諸如風(fēng)濕性、退行鈣化、脫垂等病變做出相對明確的病因診斷。?左心長軸切面：右冠瓣與無冠瓣對合不良，左室腔明顯增大，室壁肥厚，代償性活動增強(qiáng)，晚期失代償時室壁活動減弱。主動脈根部增寬。?心底短軸切面：觀察瓣葉活動情況，閉合線失去失去正常Y字形態(tài)，嚴(yán)重AR時存在明顯裂隙。二維超聲?二維檢查的重點(diǎn)在于仔細(xì)觀察主動脈根部與主動脈瓣葉的彩色多普勒?常規(guī)選用左心長軸切面、心尖左心三腔心、五腔心切面進(jìn)行觀察，可見左室流出道出現(xiàn)舒張期反流信號，反流束起自主動脈瓣環(huán)，向左室流出道內(nèi)延伸。?輕度AR的反流束為細(xì)條狀，長度僅限于主動脈瓣下；中度反流束起始部較細(xì)，向左室流出道延伸逐漸變寬，可達(dá)二尖瓣前葉瓣尖水平。重度反流束可充填整個左室流出道，長度可達(dá)心尖部。彩色多普勒?常規(guī)選用左心長軸切面、心尖左心三腔心、五腔心切面彩色多普勒評估參數(shù)?流頸寬度（VC）?要點(diǎn)：胸骨旁長軸切面，局部放大，同一平面顯示血流匯聚、流頸和反流束。?優(yōu)點(diǎn)：簡便，可適用于偏心反流，較好地區(qū)分輕度（＜3mm）和重度（＞6mm）主動脈瓣反流。?缺點(diǎn)：不適用于存在多個反流束，小的測量誤差可造成較大的結(jié)果偏差。彩色多普勒評估參數(shù)?流頸寬度（VC）?要點(diǎn)：胸骨旁長軸切面，彩色多普勒評估參數(shù)?反流束寬度/左室流出道寬度比值（%）?要點(diǎn)：左心長軸切面，局部放大，顯示縮流頸最佳的平面，左室流出道距流頸1cm以內(nèi)測量。?優(yōu)點(diǎn)：簡便，快速定性。?缺點(diǎn)：偏心反流時會低估反流程度；中心性反流反流束擴(kuò)散，可能高估反流程度。?輕度＜25%，中度25-64%，重度≥65%。彩色多普勒評估參數(shù)?反流束寬度/左室流出道寬度比值（%）?要頻譜多普勒評估參數(shù)?脈沖多普勒?中度以上的AR，由于容量負(fù)荷增加，收縮期通過主動脈瓣的血流量增多，頻譜峰值流速增快，但一般不超過2m/s。?偏心性反流朝向二尖瓣前葉時，舒張期二尖瓣受反流束沖擊不能充分開放，致二尖瓣口E、A峰均升高，且A峰更明顯。?重度AR時降主動脈可出現(xiàn)全舒張期反流頻譜。頻譜多普勒評估參數(shù)?脈沖多普勒?中度以上的AR，由于容量負(fù)荷頻譜多普勒評估參數(shù)?連續(xù)波多普勒?輕度AR反流束輝度低，頻譜波形不完整；重度AR反流束輝度高，濃密。?主動脈瓣關(guān)閉不全越嚴(yán)重，單位時間內(nèi)通過瓣口的反流量就越大，瓣膜兩側(cè)壓差就越快達(dá)到平衡。故AR越重反流束流速下降也越快，斜率越大，越陡直；AR越輕流速下降越緩慢、斜率越小。頻譜多普勒評估參數(shù)?連續(xù)波多普勒?輕度AR反流束輝度低，頻譜頻譜多普勒評估參數(shù)?壓差減半時間（PHT）法?PHT為壓差從最大下降到一半的時間（流速從峰值下降到0.707倍時所需時間）。?通過測量頻譜圖速度下降支的斜率來確定壓力減半時間。?PHT＜200ms提示重度反流，PHT＞500ms提示輕度反流。?評估的準(zhǔn)確性受左室舒張功能因素影響，可作為評估AR的補(bǔ)充方法。頻譜多普勒評估參數(shù)?壓差減半時間（PHT）法?PHT為壓差從多普勒定量評估參數(shù)?有效反流口面積（EROA）?返流量（RVol）（ml）?反流分?jǐn)?shù)（RF）（%）多普勒定量評估參數(shù)?有效反流口面積（EROA）?返流量（RV主動脈瓣反流程度的定性和定量參數(shù)輕度結(jié)構(gòu)參數(shù)主動脈瓣葉左室大小多普勒定性左室流出道內(nèi)反流束寬度-CDFI反流束輝度-CW反流束下降斜率-CW（PHT，ms）降主動脈舒張期血流反向