兒童全身麻醉課件

兒童全身麻醉

吸入誘導(dǎo)處理進(jìn)展中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院黃文起兒童全身麻醉

吸入誘導(dǎo)處理進(jìn)展中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院1---新生兒與兒童意外發(fā)生率7/10,000

與越小年齡ASA評分高復(fù)雜疾病有麻醉史急診、禁食狀態(tài)

成人麻醉死亡率1/10,000---新生兒與兒童意外發(fā)生率7/10,000成人麻醉2

新生兒和兒童麻醉期間的呼吸道并發(fā)癥發(fā)生率很高幾乎可占總并發(fā)癥50%~70%常見并發(fā)癥有喉痙攣喉頭水腫哮喘反流誤吸缺氧窒息二氧化碳潴留及氣道急性損傷

小兒麻醉死亡率7/10,000新生兒和兒童麻醉期間的呼吸道并發(fā)癥發(fā)生率很高幾3

---喉痙攣發(fā)生率17.4/10000~9歲年齡組，存在肺部感染患兒增至95.8/1000存在阻塞性肺疾病為63.9/1000既然有麻醉史54.7/1000

小兒麻醉死亡率7/10,000小兒麻醉死亡率7/10,0004---支氣管痙攣圍術(shù)期發(fā)生率4.0/1000在0~9歲年齡組，存在肺感染疾病增至41.4/1000合并異常心電圖24.3/1000ASA≥3級23.8/1000---誤吸常見0~9歲年齡組，最多發(fā)生于<6月嬰兒導(dǎo)致通氣困難兒童20%（成人9%）

意外循環(huán)并發(fā)癥，兒童6%，成人1%而嬰兒明顯高于幼兒（4.3‰:0.5‰）

小兒麻醉死亡率7/10,000---支氣管痙攣圍術(shù)期發(fā)生率4.0/1000小兒麻醉死亡率5喉頭水腫

發(fā)生在拔管后6小時之內(nèi)，常見兒童，新生兒、嬰兒多是聲門下水腫新生兒聲門下環(huán)狀軟骨區(qū)域面積≤14mm2當(dāng)聲門下水內(nèi)膜層增加1mm則聲門下面積將減至5mm2（35%---正常值）

喉頭水腫6

小兒呼吸系統(tǒng)特點(diǎn)七氟烷對小兒呼吸循環(huán)影響小兒吸入麻醉方法

小兒呼吸系統(tǒng)特點(diǎn)7---上呼吸道疾病URI(20,000患兒前瞻研究)全麻下患兒的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥升高2~7倍術(shù)前有URI的患兒行氣管插管呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥升高11倍

---與年齡有關(guān)1~5歲年齡組中等危險(xiǎn)，>5危險(xiǎn)顯著下降

小兒平均每年URI6~7次每次7~10天URI后至少7周內(nèi)氣道反應(yīng)增加一年52周大約只有9周與URI無關(guān)呼吸道疾病---上呼吸道疾病URI(20,000患兒前瞻研究8---上呼吸道疾病URI若有同時有以下兩個癥狀應(yīng)該延期手術(shù)---咽喉痛---打噴嚏---流鼻涕或鼻充血---干咳---體溫華氏101°(懾氏38.3°)以上---喉炎或喉部不適麻醉時機(jī)---上呼吸道疾病URI麻醉時機(jī)9

經(jīng)濟(jì)學(xué)在醫(yī)學(xué)界深入和發(fā)展，促使麻醉學(xué)界的臨床醫(yī)生，關(guān)注提高麻醉醫(yī)療效果和麻醉實(shí)用性，同時要降低醫(yī)療費(fèi)用

促進(jìn)麻醉醫(yī)生在小兒麻醉領(lǐng)域，從經(jīng)驗(yàn)的麻醉學(xué)盡快過渡到循證醫(yī)學(xué)的麻醉學(xué)

麻醉領(lǐng)域的進(jìn)展經(jīng)濟(jì)學(xué)在醫(yī)學(xué)界深入和發(fā)展，促使麻醉學(xué)界的臨床醫(yī)生，關(guān)注提高10

小兒呼吸系統(tǒng)特點(diǎn)七氟烷對小兒呼吸循環(huán)影響小兒吸入麻醉方法

小兒呼吸系統(tǒng)特點(diǎn)11兒童全身麻醉課件12兒童全身麻醉課件13兒童全身麻醉課件14考慮局麻小兒麻醉選擇考慮局麻小兒麻醉選擇15兒童的呼吸系統(tǒng)特點(diǎn)---高氧耗7-9ml/(kg.min)

3ml/(kg.min)成人---高閉合容積(高閉合容積導(dǎo)致肺分流)---高分鐘通氣量與FRC之比---易彎曲的肋骨

如果嬰兒遇到喉痙攣和肺容量減少---加有肺分流增加,高氧耗---導(dǎo)致SpO2

明顯降低快速降低兒童的呼吸系統(tǒng)特點(diǎn)---高氧耗7-9ml/(kg.mi16分鐘通氣量與FRC之比---嬰兒5:1,成人是1.5:1---臨床意義是吸入麻醉誘導(dǎo)更快,蘇醒更迅速

COMPARISONOFNORMALRESPIRATORYVALUESININFANTSANDADULTS

ParameterInfantAdultRespiratoryfrequency

Tidalvolume(ml·kg–1)

Deadspace(ml·kg–1)

Alveolarventilation(ml·kg–1·min–1)

Functionalresidualcapacity(ml·kg–1)

Oxygenconsumption(ml·kg–1·min–1)30–50

7

2–2.5

100–150

27–30

7–912–16

7

2.2

60

30

3(RR需要3倍)分鐘通氣量與FRC之比

COMPARISONOFNO17與1~6月的較大嬰兒相比,新生兒(包括早產(chǎn)兒)吸入麻醉藥的MAC較低,心血管治療指數(shù)降低,吸入藥物的攝取較快①相對較大肺泡通氣量②相對豐富的肺血流③相對較低的組織和血溶解度ASAAnnualMeetingRefresherCourseLectures2005;236MelissaWheeler.新生兒的吸入麻醉特點(diǎn)與1~6月的較大嬰兒相比,新生兒(包括早產(chǎn)兒)吸入麻醉藥的M18SPECIFICANXIETIESOFPEDIATRICPATIENTS

0–6mo:Maximumstressforparents,minimumforchildbecauseheorsheisnotoldenoughtobefrightenedofstrangersortorememberunpleasantevents.

6mo–4yr:Fearofseparationatmaximum,abletorememberbutnottounderstandprevioushospitalexperiences.

Hospitalizationisfollowedbythemostsevereemotionalupsetandbehavioralregression.4–6yr:Almostabletounderstandexplanations.Acceptsseparationmoreeasily.Concernedaboutintegrityofbodyandmayhavewildmisconceptionsofsurgicalmutilation.6yr–adolescence:

Toleratesseparationwell.Betterabletounderstandexplanations.Maycommunicatefearofwakingduringsurgeryornotwakingup.Teenagers:Physiologicschizophrenia.Developingsexuality.Needforconformity.Needfordignity.Fearoflosingcontrol,narcosis.Needforinformation吸入誘導(dǎo)的心理影響SPECIFICANXIETIESOFPEDIATRI19

小兒呼吸系統(tǒng)特點(diǎn)七氟烷對小兒呼吸循環(huán)影響小兒吸入麻醉方法

小兒呼吸系統(tǒng)特點(diǎn)20藥物不良反應(yīng)藥物不良反應(yīng)21ASAAnnualMeetingRefresherCourseLectures2005;236MelissaWheeler.近年兒童麻醉藥物相關(guān)心博驟停或死亡發(fā)生率大幅度下降---主要原因是氟烷使用減少和新型吸入麻醉藥(如七氟烷)的使用1994年-1997年氟烷:七氟烷=51%:9%1998年-2002年氟烷:七氟烷=13%:52%ASAI-IIASAIII-IVASAAnnualMeetingRefresherC22兒童全身麻醉課件231誘導(dǎo)平穩(wěn)、快速，不引起疼痛及刺激2提供充分的鎮(zhèn)靜、遺忘、鎮(zhèn)痛及肌松3副作用如心血管、呼吸抑制無或最小4易蘇醒、無惡心嘔吐并發(fā)癥5麻醉深度易調(diào)節(jié)6好的成本-效果

理想的吸入麻醉藥1誘導(dǎo)平穩(wěn)、快速，不引起疼痛及刺激理想的吸入麻醉藥24ClinicalAnesthesia4theditionp1182PaulG.Barash嬰兒攝取吸入性麻醉藥物快的原因---高分鐘通氣量與FRC之比(5:1)---更多的血到達(dá)血管豐富器官(心腦)---新生兒相對單位體重的CO高---采用血?dú)夥峙湎禂?shù)低麻醉藥ClinicalAnesthesia4thediti25七氟烷對HR沒有明顯影響,氟烷減慢HR七氟烷(相比氟烷)對小兒和新生兒的心肌收縮力的抑制小Anesthesiology1997;87:795-800Anesthesiology1996;85:1260-1270WodeyE,etal.HolzmanR,etal.---七氟烷

Sevoflurane七氟烷對HR沒有明顯影響,氟烷減慢HRAnesthesio26

靜滴腎上腺素引起的心律失常氟烷>安氟醚>異氟醚>七氟醚(最弱)七氟醚可以擴(kuò)張冠狀血管,減低冠脈阻力---七氟烷

Sevoflurane

靜滴腎上腺素引起的心律失常---七氟烷Sevoflura27

-七氟烷

Sevoflurane

成人和兒童MAC值

-七氟烷Sevoflurane

成人和兒童MAC值28七氟烷的MAC恒定6個月內(nèi)的小兒MAC幾乎沒變化.因此七氟烷導(dǎo)致麻醉藥物過量的幾率很低(相比氟烷,新生兒MAC要小)Anesthesiology1994;80:814-824LermanJ,etal.---七氟烷

Sevoflurane七氟烷的MAC恒定Anesthesiology199429對呼吸道的影響

---七氟烷

Sevoflurane*與異氟烷和地氟烷組相比P<0.05

主訴灼燒感，刺激及其他不適不能完成整個研究BrJAnaesth.2000;85:305.TerRietetal對吸入劑的咳嗽對呼吸道的影響

---七氟烷Sevoflurane*與異氟30臨床研究

---七氟烷

Sevoflurane肌松作用氟烷麻醉下使用潘庫溴銨用量為1

七氟烷麻醉為0.6各種吸入麻醉藥物對加強(qiáng)維庫溴銨作用的次序

七氟烷>安氟烷>異氟烷>氟烷Anesthesiology.1998;89:1524.Ebertetal.臨床研究

---七氟烷Sevoflurane肌松作用31

---七氟烷Sevoflurane

---七氟烷Sevoflurane32與異氟烷相比，*P<0.05.術(shù)后Aldrete恢復(fù)評分是一種麻醉恢復(fù)評分，主要評價(jià)全身麻醉后患者蘇醒質(zhì)量分?jǐn)?shù)越高，恢復(fù)越好。Sollazzietal.ObesSurg.2001;11:623.與異氟烷相比，*P<0.05.術(shù)后Aldrete恢復(fù)評分S33

病例成本分析：基于40歲的病人計(jì)算用純氧進(jìn)行麻醉維持60min新鮮氣流率每MAC-小時麻醉維持的價(jià)格美元地氟烷：1L/min每小時麻醉量1,000RMB/240cc----4.17/1cc6.90USD856RMB564.17=13~14cc/hr（30cc/hr/2mL)七氟烷1L/min每小時麻醉量2,000RMB/250cc----8/1cc5.88USD847.04RMB47.0485.8cc/hr七氟烷和地氟烷MAC/小時費(fèi)用

病例成本分析：基于40歲的病人計(jì)算用純氧34

小兒呼吸系統(tǒng)特點(diǎn)七氟烷對小兒呼吸循環(huán)影響小兒吸入麻醉方法

小兒呼吸系統(tǒng)特點(diǎn)35---90%GA是會使用吸入麻醉藥---單一藥物單一途徑:制動immobility遺忘amnesia抑制自主反射suppressionofautonomicreflexes松弛肌肉musclerelaxation鎮(zhèn)痛analgesiaEdmondEger,II,全身麻醉特點(diǎn)---90%GA是會使用吸入麻醉藥EdmondEge36

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|------------|------------|------------|-----吸入+靜脈誘導(dǎo)患兒全身麻醉誘導(dǎo)過程吸入誘導(dǎo)入睡開放靜脈氣管插管機(jī)控呼吸入睡開放靜脈氣管插管機(jī)控呼吸吸入吸入+靜脈誘導(dǎo)患兒全身麻醉誘導(dǎo)過程37七氟烷吸入誘導(dǎo)技術(shù)---使患者迅速達(dá)到’深度’麻醉狀況,避免麻醉二期時一些副反應(yīng)(興奮,流涎,咳嗽以及體動).大多數(shù)患者在1分鐘意識消失BrJAnaesth1997;78:356ThwaitesA,etal.---七氟烷

Sevoflurane七氟烷吸入誘導(dǎo)技術(shù)---BrJAnaesth199738七氟烷溶解度低消除迅速心血管抑制輕淡淡的香味.無刺激性明顯的支氣管擴(kuò)張作用---臨床使用濃度不會引起心率增快---收縮壓平均下降30%

ASAAnnualMeetingRefresherCourseLectures2005;236MelissaWheeler.---七氟烷

Sevoflurane七氟烷溶解度低ASAAnnualMeetingRe39常用的吸入誘導(dǎo)方法---潮氣量法和肺活量法（單次屏氣法）采用潮氣量法誘導(dǎo)時，七氟烷所需時間（84±24秒）比丙泊酚（57±11秒）。采用肺活量法誘導(dǎo),誘導(dǎo)時間二者接近

AnesthAnalg2001;93:1165-1169.NelskylaKAetalSevoflurane常用的吸入誘導(dǎo)方法AnesthAnalg2001;940七氟烷吸入誘導(dǎo)技術(shù)1分鐘內(nèi)意識消失---環(huán)路預(yù)充(排空手控呼吸囊;打開逸氣閥;將揮發(fā)罐設(shè)定到濃度為8%;新鮮氣流量8L/min,并持續(xù)60秒后再給患兒面罩吸入.---從呼氣末容量到最大吸氣容量的一次單一呼吸,之后---簡單深呼吸AnesthAnalg1997;85:1143MuziM,etal.---七氟烷

Sevoflurane七氟烷吸入誘導(dǎo)技術(shù)1分鐘內(nèi)意識消失AnesthAn41

JClinAnesth2000;12:392-396SmithCE,etal.七氟烷誘導(dǎo)能在不使用及松藥的情況下，為氣管插管提供良好的條件。

吸入8%七氟烷4分鐘后，氣管插管條件與使用丙泊酚-美維松接近。不使用肌松藥的技術(shù)使術(shù)中可以達(dá)到麻醉要求，而沒有術(shù)中知曉的危險(xiǎn)，從而促使早蘇醒。Sevoflurane

重要文獻(xiàn)JClinAnesth2000;12:392-42保留自主呼吸吸入7%-8%七氟烷,直至能耐受喉鏡---面罩吸入7%七氟烷2分鐘后,可以成功置入喉罩---合用N2O并不能明顯改變誘導(dǎo)速度AnesthAnalg1997;85:1143MuziM,etal.---七氟烷

Sevoflurane保留自主呼吸吸入7%-8%七氟烷,直至能耐受喉鏡Anesth43

AnesthAnalg2000;91:213-219JOOHS,etal.Sevoflurane重要文獻(xiàn)與丙泊酚誘導(dǎo)比較，采用七氟烷誘導(dǎo)，呼吸暫停發(fā)生率低，血流動力學(xué)較穩(wěn)定。

在誘導(dǎo)一開始就吸入8%的七氟烷,不比逐步增加吸入濃度引起的血壓下降不明顯，并誘導(dǎo)速度更快。AnesthAnalg2000;91:213-244一項(xiàng)研究試驗(yàn)兒童吸入12%七氟烷誘導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)誘導(dǎo)時間縮短了近1/4，并且血流動力學(xué)穩(wěn)定性，雖然呼吸暫停有所增加，但其它氣道副反應(yīng)無增加。BrJAnaesth1998;80:A36ThwaitesAJ,