如何寫個案護理報告課件

如何寫個案護理報告

——夏志春

如何寫個案護理報告1主要內(nèi)容什么是個案護理報告？為什么要寫？寫什么？怎么寫？主要內(nèi)容什么是個案護理報告？2什么是個案護理報告？屬于資料分析的范疇，是病例報告的一種類型，也是學術(shù)論文的一種形式。是對單個或幾個（1例或幾例，最多不超過5例）特殊病例的護理工作進行總結(jié)后作出的報告。什么是個案護理報告？屬于資料分析的范疇，是病例報告的一種類型3為什么要寫？可以探討護理實踐的個性特點，總結(jié)經(jīng)驗和問題，為研究某種疾病護理的共性規(guī)律積累病例資料。也能給讀者獲得新的知識和新的啟迪，對促進護理科學的發(fā)展有一定的實踐意義。個案護理報告是其進行醫(yī)學寫作"練筆"的最好形式。為什么要寫？可以探討護理實踐的個性特點，總結(jié)經(jīng)驗和問題，為研4寫什么？一篇完整的個案護理報告應(yīng)包括：摘要前言文獻依據(jù)個案資料護理程序結(jié)果討論（反思）總結(jié)參考文獻其它資料寫什么？一篇完整的個案護理報告應(yīng)包括：5摘要中文摘要在這里！英文摘要在這里！中文摘要！摘要中文摘要英文摘要中文摘要！6摘要寫什么使讀者于最短的時間內(nèi)，得知原著的大意。目的、方法、結(jié)果、結(jié)論[一般論文]護理對象及其相關(guān)特征；個案所能說明的問題或解決辦法；對今后研究或理論建設(shè)的啟示[個案研究]。有英文摘要可加分摘要寫什么使讀者于最短的時間內(nèi)，得知原著的大意。7例：

本文是描述一位阻塞性睡眠呼吸中止癥（obstructivesleepapneasyndrome,OSAS）病人，因疾病造成的睡眠問題，使白天過度嗜睡，注意力不集中而嚴重影響日常生活質(zhì)量，甚至因嚴重瞌睡以致交通意外頻繁，故入院治療。護理期間2009年4月23日至5月1日，運用整體性護理評估，透過直接護理、觀察及會談方式收集資料，確立個案有危險性損傷、急性疼痛、焦慮、失眠等健康問題。護理過程中筆者提供個別性措施，協(xié)助個案渡過急性期生理、心理上的危機，適時滿足身體舒適與安全需求，并提供睡眠認知行為療法及術(shù)后居家自我照顧技巧，提升其日常生活質(zhì)量。期望此篇報告之護理經(jīng)驗，能提供臨床護理人員日后照護相關(guān)病人之參考。例：本文是描述一位阻塞性睡眠呼吸中止癥8關(guān)鍵詞一般3~5個，應(yīng)從醫(yī)學主題詞表（MedicalSubjectHeadings,簡稱MeSH）選用。未被詞表收錄的新科技重要名詞、術(shù)語，也可以作為關(guān)鍵詞使用。中、英文關(guān)鍵詞應(yīng)一一對應(yīng)。關(guān)鍵詞一般3~5個，應(yīng)從醫(yī)學主題詞表（MedicalSub9前言重要概念、現(xiàn)狀、意義選取此例病人的原因（意義）增加對疾病的認識熟悉評估工具護理模式或理論的應(yīng)用護理干預(yù)的特殊性引起對護理結(jié)局的反思前言重要概念、現(xiàn)狀、意義10前言在這里！前言在這里！11個案論文前言范例（臺灣）個案論文前言范例（臺灣）12一般論文前言范例一般論文前言范例13文獻依據(jù)疾病知識定義流行病學主要臨床表現(xiàn)主要治療護理干預(yù)或理論模式定義內(nèi)容應(yīng)用情況文獻依據(jù)疾病知識14摘之《應(yīng)用認知行為療法照護一位阻塞性呼吸中止癥病人之護理經(jīng)驗》摘之《應(yīng)用認知行為療法照護一位阻塞性呼吸中止癥病人之護理經(jīng)驗15摘之陳永強《ICU應(yīng)用羅伊適應(yīng)模式護理1例SARS患者》摘之陳永強《ICU應(yīng)用羅伊適應(yīng)模式護理1例SARS患者》16個案資料一般資料現(xiàn)病史既往史個人史家族史（家系圖）診斷及治療個案資料一般資料17一般資料樣例一般資料樣例18現(xiàn)病史

將癥狀按時間先后，準確記載其發(fā)病日期、起病緩急、發(fā)病誘因。過去檢查及治療情況。對意外事件、自殺或他殺等經(jīng)過詳情與病況有關(guān)者?；级喾N疾病者可根據(jù)實際情況分段敘述或綜合記錄。現(xiàn)病史將癥狀按時間先后，準確記載其發(fā)病日期、起病緩急、19

緣患者于2005年無明顯誘因出現(xiàn)不理睬人，易發(fā)脾氣，失眠，亂語，答非所問，行為紊亂，于2005年1月-2005年7月首次在我院住院，診斷分裂癥，予氯氮平等治療，好轉(zhuǎn)，出院后生活能自理，但很快出現(xiàn)失眠，整晚難眠，悲觀，覺得單位拋棄他，后于2005年8月-2006年6月再次住院，診斷雙相障礙，予氯氮平，碳酸鋰等治療，痊愈出院，出院后獨自生活，能堅持服藥，近期服氯氮平200mg/日，碳酸鋰1.0/天，近20天來又出現(xiàn)自語，亂語，話多，答非所問，脾氣躁，扔東西，家人為求治，遂委托患者單位的同事送來住院。否認高熱，抽搐，神志不清，自傷，自殺，傷人等表現(xiàn)，進食可。精神科現(xiàn)病史例緣患者于2005年無明顯誘因出現(xiàn)不理睬人，易20既往史

20余歲曾患肺結(jié)核，經(jīng)正規(guī)抗癆治療后治愈,咳嗽，咳痰20年余，喘憋3年，加重伴夜間不能平臥半月余。否認肝炎，高血壓，糖尿病，冠心病等病史。否認外傷手術(shù)史，對青霉素，磺胺過敏。樣例既往健康或患病情況既往史樣例既往健康或患病情況21個人史

生于當?shù)?，未到過疫區(qū)和牧區(qū)，17年前定居荊州，工人,吸煙40余年，每天40支，已戒煙15年，飲酒少量，適齡結(jié)婚，育1男3女。樣例個人史生于當?shù)?，未到過疫區(qū)和牧區(qū)，1722家族史（家系圖）備注：患者妹妹曾患“抑郁癥”，已治愈。樣例家族史（家系圖）備注：患者妹妹曾患“抑郁癥”，已治愈。樣例23臺灣寫法臺灣寫法24診斷及治療（例）診斷：未定型分裂癥脂肪肝Ⅱ型糖尿病治療：氯氮平暗示治療(氯化鈉2.5mlimqn)苯海索片那格列奈分散片MECT心理治療寫時要具體！診斷及治療（例）診斷：治療：寫時要具體！25護理程序評估診斷計劃實施評價護理程序評估26護理評估（例）四、護理評估

本篇個案報告時間2007年10月31日至11月7日于急診加護病房和轉(zhuǎn)往普通期間，經(jīng)個案同意下至病房探視及出院后電話訪談，護理的過中除提供適切性護理照護，還包括不斷鼓勵個案宣泄內(nèi)心的感受、協(xié)助個案自我心理調(diào)適及重建自信心，筆者藉由會談、觀察方式及身體評估等收集資料。五、羅氏適應(yīng)模式評估

運用羅氏四種適應(yīng)導向評估，包括生理模式、自我概念、角色功能及相互依賴進行評估。文字式！護理評估（例）四、護理評估文字式！27表格式！表格式！28護理診斷（問題）摘之陳永強《ICU應(yīng)用羅伊適應(yīng)模式護理1例SARS患者》護理診斷（問題）摘之陳永強《ICU應(yīng)用羅伊適應(yīng)模式護理1例S29護理計劃（實施、評價）計劃包括:問題確定、建立目標、干預(yù)及評價。問題：氣體交換障礙:與SARS及COPD病史有關(guān)目標為:維持足夠氧合及通氣。干預(yù)措施:定時評估呼吸功能,包括呼吸速率、力量、胸部擴張及肺部聽診音。確保呼吸機的設(shè)定與醫(yī)囑及其病情相符。……評價：患者的SpO2維持在92%以上,并且沒有氣促及發(fā)紺等癥狀出現(xiàn)。摘之陳永強《ICU應(yīng)用羅伊適應(yīng)模式護理1例SARS患者》護理計劃（實施、評價）計劃包括:問題確定、建立目標、干預(yù)及30推薦寫法！推薦寫法！31推薦寫法！推薦寫法！32結(jié)果（前詳，可省略）匯總說明護理干預(yù)要點?；颊吣壳扒闆r小結(jié)。結(jié)果（前詳，可省略）匯總說明護理干預(yù)要點。33討論（反思）病例的特殊性護理結(jié)局護理模式限制或不足之處討論（反思）病例的特殊性34病例的特殊性與類似疾病的某種情況比較與同一類疾病比較

本個案因體重過重，長期不良生活習慣與作息等因素，造成夜間睡眠嚴重鼾聲、呼吸中止、低血氧、口唇發(fā)紺及日間極度疲倦與嗜睡，導致OSAS而影響日常生活功能，印證了Krell和Kapur（2005）等人的研究結(jié)果。樣例病例的特殊性與類似疾病的某種情況比較35護理結(jié)局經(jīng)過護理后的實際狀態(tài)（與護理前的比較）。類似護理文獻結(jié)果（兩者比較）。造成差異的解釋。

個案亦于術(shù)后為避免氣道阻塞、改善肺部順應(yīng)性及減少呼吸耗功而短暫使用CPAP呼吸機。然而，個案對CPAP呼吸機的配戴感到相當陌生而恐懼，幸賴醫(yī)療團隊于手術(shù)前做個別性護理指導，事先說明過程中應(yīng)如何配合等注意事項，鼓勵病人對于其關(guān)注、不清楚的問題勇于表達，以降低其焦慮緊張情緒，并取得理解與合作，方順利度過急性期生理與心理上的不適。樣例護理結(jié)局經(jīng)過護理后的實際狀態(tài)（與護理前的比較）。樣例36護理模式評價（優(yōu)點、缺點）

沒有最完美的護理模式,因不同患者有不同的需要。ICU護士要懂得選擇合適的護理模式適應(yīng)患者的需要。有人指出,應(yīng)用RAM模式時有限制[6]。它包括太多抽象名詞,如刺激;有些概念重迭,如主要刺激、相關(guān)刺激、殘余刺激等;耗時太多;因患者情況變化太快而難以應(yīng)用;以及沒有提及文化差異的問題等。在此個案中發(fā)現(xiàn),應(yīng)用RAM模式對患者進行一個全面、完整的健康評估并不容易,尤其是當患者的情況不穩(wěn)定時。例-對羅伊適應(yīng)模式的評價護理模式評價（優(yōu)點、缺點）例-對羅伊適應(yīng)模式的評價37限制或不足之處

認知行為治療于失眠及落實體重控制計劃，其療效關(guān)鍵于出院后應(yīng)長期采取改變睡眠干擾因素及改變飲食行為，并執(zhí)行持續(xù)性計劃性運動，而本文受限住院天數(shù)，對術(shù)后癥狀緩解與體重變化及CBT改善失眠之成效，未能進一步探討是本文最大限制，故筆者特別照會睡眠中心之精神科醫(yī)師以及飲食指導衛(wèi)教師，與原醫(yī)療團隊共同接續(xù)治療計劃，以期提供整體性及后續(xù)性之照護計劃。樣例限制或不足之處樣例38總結(jié)回應(yīng)學習目標個人體會致謝總結(jié)回應(yīng)學習目標39參考文獻格式連續(xù)出版物［序號］主要責任者（列出前3名作者，再用“等”）．文獻題名［J］．刊名，出版年份，卷號(期號)：起止頁碼．專著［序號］主要責任者（列出前3名作者，再用“等”）．文獻題名［Ｍ］