結直腸癌手術規(guī)范課件整理

結直腸癌手術規(guī)范41、實際上，我們想要的不是針對犯罪的法律，而是針對瘋狂的法律。——馬克·吐溫42、法律的力量應當跟隨著公民，就像影子跟隨著身體一樣?！惪ɡ麃?3、法律和制度必須跟上人類思想進步。——杰弗遜44、人類受制于法律，法律受制于情理。——托·富勒45、法律的制定是為了保證每一個人自由發(fā)揮自己的才能，而不是為了束縛他的才能?！_伯斯庇爾結直腸癌手術規(guī)范結直腸癌手術規(guī)范41、實際上，我們想要的不是針對犯罪的法律，而是針對瘋狂的法律。——馬克·吐溫42、法律的力量應當跟隨著公民，就像影子跟隨著身體一樣?！惪ɡ麃?3、法律和制度必須跟上人類思想進步?！芨ミd44、人類受制于法律，法律受制于情理。——托·富勒45、法律的制定是為了保證每一個人自由發(fā)揮自己的才能，而不是為了束縛他的才能?！_伯斯庇爾ee結直腸癌手術治療規(guī)范講者:李正榮南昌大學第一附屬醫(yī)院-胃腸外01結直腸癌手術質量控制日Q2結腸癌中的D30、錄03期年M和04腹腔鏡在結直腸癌中的運用素質教育轉眼間已經(jīng)提出了幾年，它已經(jīng)不是一句空話，已經(jīng)從各個方面體現(xiàn)出來，不斷地展示出它的輝煌。而評價學生也不是單純地看成績，是一種綜合能力的考查。面對當今世界發(fā)展狀況，教師隊伍就要不斷提出新的挑戰(zhàn)，不斷創(chuàng)新，培養(yǎng)出富有創(chuàng)造性的學生，讓學生將來成為有用人才。一、創(chuàng)新教育在物理實驗教學中的作用實驗是學生科學探究、獲取新知識的主要手段，是讓學生從“生動的直觀到抽象思維，再從抽象的思維到試驗”的科學研究規(guī)律，是創(chuàng)新教育的基本模式。物理實驗教學是物理教學的基礎，是創(chuàng)新教育的基礎。具體表現(xiàn)在以下幾方面：（一）實驗教學可以激發(fā)學生的創(chuàng)新欲望學生是學習的主體，教師是主導。教師只有引導學生具有學習動機，才能激發(fā)學生的好奇心、求知欲，才能激發(fā)他們的創(chuàng)新意識。實驗就是激發(fā)好奇心的重要手段。實驗的種類有很多，大致分為：演示實驗、學生實驗、家庭小實驗、課外小實驗、小制作等等。而不同的實驗又有不同的功效。例如，演示實驗可以激發(fā)學生的學習興趣，學生對學習有了興趣，成績自然會提高。學生實驗是培養(yǎng)學生動手能力和創(chuàng)新意識的主要方法。家庭實驗為教學起到輔助作用，是實踐知識的重要陣地。小實驗、小制作是增強學生對知識的應用，動手能力的培養(yǎng)，創(chuàng)新意識開發(fā)的綜合體現(xiàn)。（二）實驗有利于學生掌握科學的學習方法、科學態(tài)度人類獲取一個新知識都是從實踐中來，再應用到實踐中去的一個過程。實驗可以使學生能夠獲取新知識，知道知識的來源。通過實驗使學生知道物理學家是如何探討新知識的，讓學生懂得科學的學習方法；使學生知道知識起源于實驗；知識的獲取要通過反復的實驗來驗證；學習新知識必須采取科學的方法、科學的態(tài)度分析問題。（三）實驗能夠培養(yǎng)學生的觀察能力，養(yǎng)成實事求是、勇于探求真理的精神實驗是新知識獲取的源泉。教師要讓學生觀察實驗的用具、裝置，按步驟做實驗，觀察現(xiàn)象，引導學生采取實事求是的態(tài)度分析現(xiàn)象，解釋原因及形成等。二、創(chuàng)新教育在物理實驗教學中的實施實驗是學習物理學的先導，是學習物理知識、創(chuàng)新教育的主要途徑。教師必須認識到實驗的地位和作用。（一）讓學生想，讓學生做讓學生觀察生活中的物理現(xiàn)象，多問幾個為什么，然后自己先設下猜想，再根據(jù)自己的假設和猜想設計實驗。這就要求教師上每一節(jié)課都要做好充分的準備，設計好實驗，準備好實驗器材，也可以讓學生自帶一些器材，根據(jù)自己的假設和猜想準備實驗，設計實驗，分析實驗，得出結論。教師主要起輔導作用，讓學生大膽地試驗，大膽地去嘗試，讓他們體會到失敗和成功之感。（二）鼓勵學生多做演示實驗在物理教學中演示實驗是不可分割的一部分。學生對實驗總是特別感興趣。每當我做演示實驗時，總有一部分學生站起來觀看，怕自己看不見，這說明學生的求知欲特別強。根據(jù)這一情況，我總是把實驗的要領說清，然后讓他們自己動手去做、去探討，而我只起輔導作用，真正讓學生成為學習的主體。這樣既可滿足學生的好奇心，又培養(yǎng)了學生的動手能力；既增強了學生的記憶力，又增強了榮譽感。這樣才能拓展實驗空間，增加學生創(chuàng)新精神潛在的內驅力。（三）增加分組實驗，發(fā)揮集體智慧的結晶在多年的物理教學實踐中，我發(fā)現(xiàn)學生大多愿意動手，而且動手能力很強，尤其是后進生。他們雖然學習成績落后，但有的方面卻很強，有很大的潛力可以挖掘，所以我經(jīng)常組織學生分組實驗。每當分組實驗時，我都盡可能地增加試驗的組數(shù)，增大實驗的力度，更多地培養(yǎng)學生的創(chuàng)新精神。（四）引導學生設計實驗，制作科技小制作隨著社會的發(fā)展，社會上出現(xiàn)了各種各樣的廢品和廢物。我發(fā)現(xiàn)其中有許多的物品可以做實驗和科技小制作。所以我在教學活動中，常常讓學生找一些物品，在課堂活動中做物理實驗、小制作。每個人根據(jù)自己準備的物品，自己設計，自己制作，也可以幾個人一組，發(fā)揮集體的智慧，進行科學制作、實驗。這樣有效激發(fā)了學生的學習興趣，培養(yǎng)了學生的創(chuàng)新精神。物理課是一門以實驗為基礎的科學。人類的物理知識主要來源于對自然的觀察，特別是來源于物理實驗。物理中的重大發(fā)現(xiàn)及理論的建立都是以觀察和實驗為基礎的。例如，萬有引力定律的發(fā)現(xiàn)是牛頓從觀察和思考蘋果落地這一自然現(xiàn)象而發(fā)現(xiàn)的；阿基米德定律是阿基米德在澡盆里發(fā)現(xiàn)的；原子核的結構學說是盧瑟福根據(jù)觀察到的2粒子散射實驗現(xiàn)象中提出來的；伽利略斜面實驗推翻了古希臘學者亞里士多德關于運動和力的錯誤觀點，總結得出了：“力是改變物體運動狀態(tài)的原因”的正確結論，等等?？傊?，觀察和實驗作為一種手段，特別是作為一種物理學的基礎思想或基本點，在物理學的形成和發(fā)展中起著十分重要的作用。江澤民同志在黨的十六大報告中指出：“創(chuàng)新是一個民族進步的靈魂，是一個國家興旺發(fā)達的不竭動力?！币虼?，我們教師要不斷創(chuàng)新，力爭為祖國培養(yǎng)更多的創(chuàng)新型人才?，F(xiàn)階段，農(nóng)村小學英語教學已經(jīng)受到人們的高度關注與重視，新課改明確要求改善農(nóng)村小學英語教學方式，即合作教學教育方式的引進。合作學習模式對農(nóng)村小學英語教學而言有著重要的作用，不僅可以激發(fā)學生的學習興趣而且可以提升學生的合作交往能力，合作學習作為一個新的教學模式它是一個循序漸進的過程，在教學中出現(xiàn)的問題需要師生共同解決。因此，合作教學模式的應用，首先要熟悉合作學習的概念；其次要充分了解學生發(fā)揮學生的主導地位；再次要依據(jù)實際教學情況制定出符合農(nóng)村小學英語合作教學的方案。一、合作學習的概念理解合作學習的概念：在教學過程中遇到難以解決的問題，教師在充分了解學生的基礎上合理科學的將學生進行分組，讓學生以小組的形式圍繞共同的問題進行交流與探討，且以小組的集體成功作為最終的評判依據(jù)，即合作學習強調的是小組的所有學生共同進步，只有一個人、兩個人獨立完成問題就違背了合作學習的宗旨，最后通過小組與小組之間的互動，激發(fā)學生的學習興趣，從而創(chuàng)造和諧輕松的學習氛圍。每個學生都是不同的個體，他們有著不同的性格與思想；且每個學生的成績有著差異性，所以合理的分組尤為重要。目前合作學習在農(nóng)村小學英語教學中的廣泛應用取得了良好的教學效果，既打破了傳統(tǒng)的灌輸式教學模式又提升了教學質量。二、農(nóng)村小學英語合作學習存在的問題1.小組劃分不合理。分小組進行自主學習，既是合作學習的重要表現(xiàn)形態(tài)，又是促進合作學習目的的主要途徑，由此可見合作小組劃分的重要性，小組劃分不是隨意安排的，目前農(nóng)村小學英語合作學習教學中小組劃分的方式是學生自主選擇與依據(jù)座位選擇，這兩種方式雖然有一定的可取性，但是也存在一些弊端，從學生自主選擇角度而言，一個班級里總會存在部分學生之間互相不喜歡的現(xiàn)象，若采取學生自主選擇的方式，那么合作學習模式在一定程度上會影響課堂秩序；從依據(jù)座位角度而言，小組劃分合理性的缺乏會出現(xiàn)小組間學習水平差異過大的現(xiàn)象，即部分學校會按照成績的高低安排座位，成績較好的小組解決問題又快又準確，而成績不好的小組則速度較慢甚至無法解決問題，長期以往會導致成績好的學生產(chǎn)生驕傲心理，成績不好的學生產(chǎn)生自卑心理。2.小組合作方式單一。小組合作方式單一具體表現(xiàn)在：一方面，在合作學習中教師過分重視分組的形式而忽略了分組學習的目標；另一方面，教師對教學目標與教學形式之間的關系沒有足夠的了解與認識，不僅教學內容不夠豐富，而且在教學過程中教師容易忽視合作學習主體的身份，沒有切實考慮他們的知識接受程度以及合作意愿。3.小組分工不明確。合作學習的目的在于促進學生的自主學習意識以及學生之間的團結協(xié)作能力，但是在具體教學實踐過程中容易出現(xiàn)小組分工不明確的現(xiàn)象，究其緣由，一方面是小組成員具體任務以及責任劃分的不明確性，即教師任由學生自由學習沒有詳細劃分好每個小組成員的任務與責任，從而導致成績較好的學生獨攬所有的任務成績稍差的學生則沒有事情做，約束了小組成員的共同進步；另一方面是學生情感狀態(tài)的忽視，即農(nóng)村小學生的英語水平相對較低，加之學生情緒直接影響著英語教學的進度，所以小組分工不明確就會使那些英語水平低且不熱愛英語的學生（很多時候是有想法也不敢、或是表達不清楚）放棄自己在小組中的任務，并由其他小組成員代之。三、農(nóng)村小學英語小學合作學習的策略1.對小組成員進行合理分工。小學英語是一門充滿情感的學科，分組的合理性對合作學習模式在農(nóng)村小學英語教學中的應用至關重要，科學合理的分組與合作教學觀念緊密相連，即正確的合作教學觀念對科學合理的分組有著積極引導的作用。教師在進行合作學習之前，需要向學生積極灌輸合作學習的概念、研究的內容以及合作的目標，并在充分了解與掌握學生的性格愛好以及實際英語水平的基礎上合理劃分好每個學生在小組合作中的任務，從而開發(fā)學生的思維以及提升學生學習的主動性。2.合理選擇內容進行小組合作學習。合作學習內容是合作學習的重要組成部分，一般而言，農(nóng)村小學生的英語水平較落后于城市小學生，在選擇合作學習內容時要避免難度較大的內容，興趣是最好的老師，難度較大的內容在一定程度上會打擊學生的學習信心且失去了合作學習的意義。因此合作學習內容的合理性尤為重要，如可以選擇一些學生感興趣又貼近學生日常生活的話題，這樣才能充分發(fā)揮學生的主導作用，真正達到提升小學英語質量與教學效果的目的。3.轉換老師的角色，指導學生進行合作學習。合作學習的應用對教師有了更高的要求與標準，首先教師要摒棄傳統(tǒng)高高在上的教育者身份；其次教師要設計豐富的教學內容與方式；最后在合作學習過程中，教師既要創(chuàng)造和諧的師生相處模式積極與學生交流，善于發(fā)現(xiàn)合作學習中遇到的問題并與學生共同解決又要積極引導學生思維的開發(fā)。綜上所述，合作學習教學方式對農(nóng)村小學英語教學有著重要的作用，既改善了教學理念與教學方式，又促進了學生的全面發(fā)展，但是目前農(nóng)村小學英語合作學習中存在的問題還有待解決，因此合作學習中相關策略的采取至關重要。結直腸癌手術規(guī)范41、實際上，我們想要的不是針對犯罪的法律，1ee結直腸癌手術治療規(guī)范講者:李正榮南昌大學第一附屬醫(yī)院-胃腸外ee201結直腸癌手術質量控制日Q2結腸癌中的D30、錄03期年M和04腹腔鏡在結直腸癌中的運用01結直腸癌手術質量控制301結直腸癌手術質量控制01結直腸癌手術質量控制4結直腸癌手術質量控制臺0結腸系膜完整性淋巴結清掃范圍及數(shù)量上、下切緣及環(huán)周切緣結直腸癌手術質量控制5結直腸系膜完整性根據(jù)結直腸系膜的完整性,手術質量的控制可分為∶完整結腸系膜、部分系膜缺失固有肌層未露、結腸系膜缺失(固有肌層顯露)、腸壁穿透全結腸系膜切除可以提高結腸癌患者的生存率及無病生存時間。WestNP:PathologygradingofcoloniccancersurgicalresectionanditsrelationshiptosurvivalLancetoncol.2008結直腸系膜完整性6淋巴結清掃區(qū)域及數(shù)量結直腸淋巴結引流分布圖:紅色:腸旁淋巴結(D1)藍色:中間淋巴結(D2)黃色:中央淋巴結(D3)日本學者認為:淋巴結清掃范圍的選擇應該根據(jù)術前分期、腫瘤位置和術中情況判斷來決定。歐美學者認為:結直腸系膜類似于“信封袋“將y結直腸裝于信封袋中,結直腸癌手術應該將結直腸系膜完整切除淋巴結清掃區(qū)域及數(shù)量結直腸淋巴結引流分布圖:7淋巴結清掃區(qū)域及數(shù)量日本結直腸癌淋巴結清掃范圍:CN(cN(+)中間淋巴結CTis(M)CI1(SM)CI2(MP)CI(SS,A)CT4a(SE)楊秀淋巴結CT4b(SL,Al)D2清掃D°,D1D2日本人認為:癌腫局限于上皮內或粘膜固有層,沒有淋巴結轉移,可以做局部切除(D0)。JapaneseSocietyforCanceroftheColonandRectum(JSCCR)pelogguidelines2016forthetreatmentofcolorectalcancer淋巴結清掃區(qū)域及數(shù)量8淋巴結清掃范圍及數(shù)量CamprehersiveNCCNGuidelinesversion1,201NCCNGudeineshNCCNCancerableofcontNertmnleColonCancerPRINCIPLESOFSURGERY(1of3)Lymphnodesattheorigincffeedingvessel(s)shouldbeidentifiedforpathologicexam.Clinicallypositivelymphnodesoutsidethefieldofresectionthatareconsideredsuspiciousshouldbebiopsiedorremoved,ifpossiblePositivenodesleftbehindindicateanincomplete(RaresectionAminimumof12lymphnodesneedtobeexaminedtoestablishNstage.'1、歐美及日本均推薦評估12枚以上淋巴結來確定N分期。2、對于術中發(fā)現(xiàn)位于清掃區(qū)域以外的腫大淋巴結要結予以清掃。3、陽性淋巴結遺留意味著腫瘤不完全切除,影響腫瘤預后淋巴結清掃范圍及數(shù)量9的」上、下切緣及環(huán)周切緣切除腸段的上、下切緣距腫瘤的距離與腫瘤的位置、大小、血供,吻合時張力等有關。一般腫瘤離上、下切緣約1⑩cm,腫瘤血供血管離切緣約5cm直腸下切緣距離腫瘤約2cm。Km①AA萬五萬TmA五血動插ITIAXAIXTATTxmxx盒日本《大腸癌診療規(guī)范》(第版的」10上、下切緣及環(huán)周切緣環(huán)周切緣是指腫瘤離最近軟組織的深度,環(huán)周切緣>1