科室醫(yī)療質(zhì)量管理方案（三篇）

第27頁(yè)共27頁(yè)科室醫(yī)療質(zhì)?量管理方案?根據(jù)《二?級(jí)中醫(yī)醫(yī)院?評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》?及《醫(yī)院管?理年實(shí)施方?案》的要求?，科室制訂?本方案，具?體如下：?一、通過(guò)科?學(xué)的質(zhì)量管?理，建立正?常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)?工作秩序，?確保醫(yī)療質(zhì)?量與安全，?杜絕醫(yī)療事?故的發(fā)生，?促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)?療技術(shù)水平?，管理水平?，不斷發(fā)展?。二、通?過(guò)檢查、分?析、評(píng)價(jià)、?反饋、整改?等措施，達(dá)?到醫(yī)療質(zhì)量?持續(xù)改進(jìn)，?以不斷提高?我院醫(yī)療質(zhì)?量水平，保?證醫(yī)療安全?。三、健?全質(zhì)量管理?及考核__?__。建立?科室醫(yī)療質(zhì)?量管理控制?小組：由科?主任、副主?任職稱以上?醫(yī)師和護(hù)士?長(zhǎng)組成。?(1)管理?制度。在醫(yī)?院醫(yī)療質(zhì)量?管理委員會(huì)?的指導(dǎo)下，?對(duì)本科室醫(yī)?療質(zhì)量進(jìn)行?經(jīng)常性檢查?。重點(diǎn)是質(zhì)?量上的薄弱?環(huán)節(jié)、不安?全因素以及?診療操作常?規(guī)、醫(yī)院規(guī)?章制度、各?級(jí)人員崗位?職責(zé)的落實(shí)?情況。根據(jù)?檢查情況提?出獎(jiǎng)懲意見(jiàn)?，與目標(biāo)管?理考評(píng)掛鉤?，并作為年?終評(píng)比、晉?職晉級(jí)的依?據(jù)。定期向?醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)?量管理委員?會(huì)報(bào)告本科?室醫(yī)療質(zhì)量?管理工作情?況以及對(duì)加?強(qiáng)質(zhì)量管理?控制工作的?意見(jiàn)和建議?。督促、落?實(shí)醫(yī)院醫(yī)療?質(zhì)量管理委?員會(huì)對(duì)本科?提出的醫(yī)療?質(zhì)量存在問(wèn)?題的整改意?見(jiàn)。每月至?少召開(kāi)一次?科室醫(yī)療質(zhì)?量管理控制?小組會(huì)議，?分析探討科?內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量?狀況、存在?問(wèn)題以及改?進(jìn)措施，做?好會(huì)議記錄?。(2)?實(shí)施措施。?定期___?_科室醫(yī)護(hù)?人員學(xué)習(xí)醫(yī)?德規(guī)范，堅(jiān)?定救死扶傷?、無(wú)私奉獻(xiàn)?的高尚醫(yī)德?；利用早會(huì)?或其他時(shí)間?經(jīng)常性地_?___學(xué)習(xí)?醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)?章制度、相?關(guān)法律、法?規(guī)、崗位職?責(zé)、診療護(hù)?理操作常規(guī)?等，使醫(yī)護(hù)?人員能夠熟?知熟記，嚴(yán)?格執(zhí)行；根?據(jù)科室具體?情況，對(duì)容?易發(fā)生醫(yī)療?問(wèn)題或糾紛?的診療操作?、技術(shù)項(xiàng)目?等制定有針?對(duì)性的防范?、處理措施?和應(yīng)急預(yù)案?，形成書(shū)面?文字，經(jīng)常?性地___?_學(xué)習(xí)；對(duì)?醫(yī)療、護(hù)理?工作進(jìn)行隨?時(shí)監(jiān)控，不?定期抽查，?發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及?時(shí)處理并加?以改進(jìn)，定?期向醫(yī)院醫(yī)?療質(zhì)量管理?委員會(huì)進(jìn)行?口頭或書(shū)面?匯報(bào)。四?、實(shí)時(shí)檢查?控制是醫(yī)療?質(zhì)量管理控?制的重點(diǎn)，?是預(yù)防醫(yī)療?缺陷、減少?醫(yī)療糾紛、?全面提高醫(yī)?療質(zhì)量的重?要手段。醫(yī)?療質(zhì)量實(shí)時(shí)?控制方法如?下：控制?方式：1?、現(xiàn)場(chǎng)控制?。通過(guò)住院?病人的動(dòng)態(tài)?診療信息發(fā)?現(xiàn)醫(yī)療偏差?。2、前?饋控制。通?過(guò)住院病人?的有關(guān)檢查?信息，在醫(yī)?師做出主要?治療前發(fā)現(xiàn)?醫(yī)療偏差，?及時(shí)糾正。?3、反饋?控制。通過(guò)?各項(xiàng)診療活?動(dòng)結(jié)果的分?析，總結(jié)經(jīng)?驗(yàn)教訓(xùn)，不?斷提高診療?水平。檢?查手段：?1.病案調(diào)?查。檢查病?歷書(shū)寫(xiě)情況?，評(píng)價(jià)病歷?質(zhì)量。2?.疾病相關(guān)?檢查。通過(guò)?臨床了解醫(yī)?技科室檢查?質(zhì)量(陽(yáng)性?率)，通過(guò)?病理報(bào)告了?解診斷符合?率、醫(yī)技科?室檢查陽(yáng)性?率等。3?.邏輯功能?檢查。通過(guò)?邏輯功能檢?查評(píng)價(jià)病案?質(zhì)量等。如?疑難病例、?死亡病例應(yīng)?有討論記錄?等。五、?實(shí)施全程醫(yī)?療質(zhì)量管理?與持續(xù)改進(jìn)?1、嚴(yán)格?執(zhí)行技術(shù)操?作規(guī)范、常?規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，?加強(qiáng)基礎(chǔ)醫(yī)?療質(zhì)量、環(huán)?節(jié)醫(yī)療質(zhì)量?和終末醫(yī)療?質(zhì)量管理；?認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)?療質(zhì)量和醫(yī)?療安全的核?心制度；切?實(shí)落實(shí)和督?查首診負(fù)責(zé)?制、三級(jí)醫(yī)?師查房制度?、疑難病例?討論制度、?會(huì)診制度、?危重病人搶?救制度、手?術(shù)分級(jí)制度?、術(shù)前討論?制度、死亡?病例討論制?度、分級(jí)護(hù)?理制度、查?對(duì)制度、病?歷書(shū)寫(xiě)基本?規(guī)范與管理?制度、交接?班制度、臨?床用血審核?制度等醫(yī)療?制度，在全?程醫(yī)療質(zhì)量?管理中及時(shí)?發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)?量和醫(yī)療安?全隱患并進(jìn)?行動(dòng)態(tài)監(jiān)控?。2、重?點(diǎn)做好三大?重點(diǎn)工作(?①建立新的?醫(yī)療質(zhì)量考?核體系，②?合理檢查，?③合理用藥?。)3、?加強(qiáng)四個(gè)層?次管理(①?抓好住院醫(yī)?師的規(guī)范化?培訓(xùn)和管理?，②加強(qiáng)主?治醫(yī)師的管?理、④充分?發(fā)揮三級(jí)查?房督導(dǎo)團(tuán)的?作用，⑤加?強(qiáng)高年資醫(yī)?師的管理)?。4、通?過(guò)檢查、反?饋、評(píng)價(jià)、?整改等措施?，持續(xù)改進(jìn)?醫(yī)療質(zhì)量。?六、切實(shí)?加強(qiáng)醫(yī)療技?術(shù)規(guī)范管理?1、完善?醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)?入、應(yīng)用、?監(jiān)督、評(píng)價(jià)?制度，并完?善醫(yī)療技術(shù)?意外處置預(yù)?案和醫(yī)療技?術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警?機(jī)制，定期?檢查、督導(dǎo)?及落實(shí)，堅(jiān)?決杜絕未經(jīng)?批準(zhǔn)、或安?全性和有效?性未經(jīng)臨床?實(shí)踐證明的?醫(yī)療技術(shù)在?該科應(yīng)用。?2、嚴(yán)格?審核與新開(kāi)?展的醫(yī)療技?術(shù)或項(xiàng)目相?適應(yīng)的技術(shù)?力量、設(shè)備?與設(shè)施，實(shí)?施確保病人?安全的方案?，并建立相?應(yīng)的管理制?度，對(duì)新開(kāi)?展的醫(yī)療技?術(shù)的安全、?質(zhì)量、療效?、費(fèi)用等情?況進(jìn)行全程?追蹤管理和?評(píng)價(jià)。3?、新開(kāi)展的?醫(yī)療技術(shù)，?必須符合倫?理道德規(guī)范?，充分尊重?病人的知情?權(quán)和選擇權(quán)?，特別注意?病人安全的?保護(hù)。醫(yī)療?質(zhì)量管理與?控制基礎(chǔ)知?識(shí)?？剖?醫(yī)療質(zhì)量管?理方案根?據(jù)《一級(jí)醫(yī)?院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)?》及《醫(yī)院?管理年實(shí)施?方案》的要?求，科室制?訂本方案，?具體如下：?一、通過(guò)?科學(xué)的質(zhì)量?管理，建立?正常、嚴(yán)謹(jǐn)?的工作秩序?，確保醫(yī)療?質(zhì)量與安全?，杜絕醫(yī)療?事故的發(fā)生?，促進(jìn)醫(yī)院?醫(yī)療技術(shù)水?平，管理水?平，不斷發(fā)?展。二、?通過(guò)檢查、?分析、評(píng)價(jià)?、反饋、整?改等措施，?達(dá)到醫(yī)療質(zhì)?量持續(xù)改進(jìn)?，以不斷提?高我院醫(yī)療?質(zhì)量水平，?保證醫(yī)療安?全。三、?健全質(zhì)量管?理及考核_?___1?、建立科室?醫(yī)療質(zhì)量管?理控制小組?：由科主任?、副主任職?稱以上醫(yī)師?和護(hù)士長(zhǎng)組?成。(1?)管理制度?：在醫(yī)院醫(yī)?療質(zhì)量管理?委員會(huì)的指?導(dǎo)下，對(duì)本?科室醫(yī)療質(zhì)?量進(jìn)行經(jīng)常?性檢查。重?點(diǎn)是質(zhì)量上?的薄弱環(huán)節(jié)?、不安全因?素以及診療?操作常規(guī)、?醫(yī)院規(guī)章制?度、各級(jí)人?員崗位職責(zé)?的落實(shí)情況?。根據(jù)檢查?情況提出獎(jiǎng)?懲意見(jiàn)，與?目標(biāo)管理考?評(píng)掛鉤，并?作為年終評(píng)?比、晉職晉?級(jí)的依據(jù)。?定期向醫(yī)院?醫(yī)療質(zhì)量管?理委員會(huì)報(bào)?告本科室醫(yī)?療質(zhì)量管理?工作情況以?及對(duì)加強(qiáng)質(zhì)?量管理控制?工作的意見(jiàn)?和建議。督?促、落實(shí)醫(yī)?院醫(yī)療質(zhì)量?管理委員會(huì)?對(duì)本科提出?的醫(yī)療質(zhì)量?存在問(wèn)題的?整改意見(jiàn)。?每月至少召?開(kāi)一次科室?醫(yī)療質(zhì)量管?理控制小組?會(huì)議，分析?探討科內(nèi)醫(yī)?療質(zhì)量狀況?、存在問(wèn)題?以及改進(jìn)措?施，做好會(huì)?議記錄。?(2)實(shí)施?措施：定期?____科?室醫(yī)護(hù)人員?學(xué)習(xí)醫(yī)德規(guī)?范，堅(jiān)定救?死扶傷、無(wú)?私奉獻(xiàn)的高?尚醫(yī)德；利?用早會(huì)或其?他時(shí)間經(jīng)常?性地___?_學(xué)習(xí)醫(yī)院?各項(xiàng)規(guī)章制?度、相關(guān)法?律、法規(guī)、?崗位職責(zé)、?診療護(hù)理操?作常規(guī)等，?使醫(yī)護(hù)人員?能夠熟知熟?記，嚴(yán)格執(zhí)?行；根據(jù)科?室具體情況?，對(duì)容易發(fā)?生醫(yī)療問(wèn)題?或糾紛的診?療操作、技?術(shù)項(xiàng)目等制?定有針對(duì)性?的防范、處?理措施和應(yīng)?急預(yù)案，形?成書(shū)面文字?，經(jīng)常性地?____學(xué)?習(xí)；對(duì)醫(yī)療?、護(hù)理工作?進(jìn)行隨時(shí)監(jiān)?控，不定期?抽查，發(fā)現(xiàn)?問(wèn)題及時(shí)處?理并加以改?進(jìn)，定期向?醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)?量管理委員?會(huì)進(jìn)行口頭?或書(shū)面匯報(bào)?。四、實(shí)?時(shí)檢查控制?是醫(yī)療質(zhì)量?管理控制的?重點(diǎn)，是預(yù)?防醫(yī)療缺陷?、減少醫(yī)療?糾紛、全面?提高醫(yī)療質(zhì)?量的重要手?段。醫(yī)療質(zhì)?量實(shí)時(shí)控制?方法如下：?(一)控?制方式1.?現(xiàn)場(chǎng)控制。?通過(guò)住院病?人的動(dòng)態(tài)診?療信息發(fā)現(xiàn)?醫(yī)療偏差。?2.前饋?控制。通過(guò)?住院病人的?有關(guān)檢查信?息，在醫(yī)師?做出主要治?療前發(fā)現(xiàn)醫(yī)?療偏差，及?時(shí)糾正。?3.反饋控?制。通過(guò)各?項(xiàng)診療活動(dòng)?結(jié)果的分析?，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)?教訓(xùn)，不斷?提高診療水?平。(二?)檢查手段?1.病案調(diào)?查。檢查病?歷書(shū)寫(xiě)情況?，評(píng)價(jià)病歷?質(zhì)量。2?.疾病相關(guān)?檢查。通過(guò)?臨床了解醫(yī)?技科室檢查?質(zhì)量(陽(yáng)性?率)，通過(guò)?病理報(bào)告了?解診斷符合?率、醫(yī)技科?室檢查陽(yáng)性?率等。3?.邏輯功能?檢查。通過(guò)?邏輯功能檢?查評(píng)價(jià)病案?質(zhì)量等。如?疑難病例、?死亡病例應(yīng)?有討論記錄?等。五、?實(shí)施全程醫(yī)?療質(zhì)量管理?與持續(xù)改進(jìn)?1、嚴(yán)格?執(zhí)行技術(shù)操?作規(guī)范、常?規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，?加強(qiáng)基礎(chǔ)醫(yī)?療質(zhì)量、環(huán)?節(jié)醫(yī)療質(zhì)量?和終末醫(yī)療?質(zhì)量管理；?認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)?療質(zhì)量和醫(yī)?療安全的核?心制度；切?實(shí)落實(shí)和督?查首診負(fù)責(zé)?制、三級(jí)醫(yī)?師查房制度?、疑難病例?討論制度、?會(huì)診制度、?危重病人搶?救制度、手?術(shù)分級(jí)制度?、術(shù)前討論?制度、死亡?病例討論制?度、分級(jí)護(hù)?理制度、查?對(duì)制度、病?歷書(shū)寫(xiě)基本?規(guī)范與管理?制度、交接?班制度、臨?床用血審核?制度等醫(yī)療?制度，在全?程醫(yī)療質(zhì)量?管理中及時(shí)?發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)?量和醫(yī)療安?全隱患并進(jìn)?行動(dòng)態(tài)監(jiān)控?。2、重?點(diǎn)做好三大?重點(diǎn)工作(?①建立新的?醫(yī)療質(zhì)量考?核體系，②?合理檢查，?③合理用藥?。)加強(qiáng)四?個(gè)層次管理?(①抓好住?院醫(yī)師的規(guī)?范化培訓(xùn)和?管理，②加?強(qiáng)主治醫(yī)師?的管理、④?充分發(fā)揮三?級(jí)查房督導(dǎo)?團(tuán)的作用，?⑤加強(qiáng)高年?資醫(yī)師的管?理)。4?、通過(guò)檢查?、反饋、評(píng)?價(jià)、整改等?措施，持續(xù)?改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)?量。六、?切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)?療技術(shù)規(guī)范?管理1、?完善醫(yī)療技?術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)?用、監(jiān)督、?評(píng)價(jià)制度，?并完善醫(yī)療?技術(shù)意外處?置預(yù)案和醫(yī)?療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)?預(yù)警機(jī)制，?定期檢查、?督導(dǎo)及落實(shí)?，堅(jiān)決杜絕?未經(jīng)批準(zhǔn)、?或安全性和?有效性未經(jīng)?臨床實(shí)踐證?明的醫(yī)療技?術(shù)在該科應(yīng)?用。2、?嚴(yán)格審核與?新開(kāi)展的醫(yī)?療技術(shù)或項(xiàng)?目相適應(yīng)的?技術(shù)力量、?設(shè)備與設(shè)施?，實(shí)施確保?病人安全的?方案，并建?立相應(yīng)的管?理制度，對(duì)?新開(kāi)展的醫(yī)?療技術(shù)的安?全、質(zhì)量、?療效、費(fèi)用?等情況進(jìn)行?全程追蹤管?理和評(píng)價(jià)。?3、新開(kāi)?展的醫(yī)療技?術(shù)，必須符?合倫理道德?規(guī)范，充分?尊重病人的?知情權(quán)和選?擇權(quán)，特別?注意病人安?全的保護(hù)。?醫(yī)療質(zhì)量管?理與控制基?礎(chǔ)知識(shí)。?科室醫(yī)療質(zhì)?量管理科?室醫(yī)療質(zhì)量?管理小組成?員：組長(zhǎng)：?廖利民主任?成員；高?麗娟護(hù)士長(zhǎng)?、韓向華護(hù)?士長(zhǎng)、付光?主任醫(yī)師、?吳娟主任醫(yī)?師、熊宗盛?副主任醫(yī)師?質(zhì)控員：查?麗華主治醫(yī)?師科室醫(yī)?療質(zhì)量管理?小組職責(zé)：?科室醫(yī)療?質(zhì)量管理小?組負(fù)責(zé)科室?醫(yī)療質(zhì)量管?理，制定科?室醫(yī)療質(zhì)量?管理措施和?考核辦法，?督促醫(yī)務(wù)人?員執(zhí)行各項(xiàng)?規(guī)章制度和?診療規(guī)范，?對(duì)科室的醫(yī)?療質(zhì)量進(jìn)行?檢查和考核??？剖抑魅?是科室質(zhì)量?管理的第一?責(zé)任人。?具體職責(zé)分?工：廖利?民主任：對(duì)?科室的醫(yī)療?質(zhì)量負(fù)總責(zé)?，兼病歷質(zhì)?控。付光主?任醫(yī)師：負(fù)?責(zé)對(duì)科室的?醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)?行檢查和考?核。高麗娟?護(hù)士長(zhǎng)：負(fù)?責(zé)對(duì)護(hù)理質(zhì)?量進(jìn)行檢查?和考核。?____年?度科室質(zhì)量?控制計(jì)劃?一、需要改?進(jìn)的內(nèi)容?(一)醫(yī)療?制度、醫(yī)療?技術(shù)1.?重點(diǎn)抓好醫(yī)?療核心制度?的落實(shí)。首?診負(fù)責(zé)制度?、三級(jí)醫(yī)師?查房制度、?疑難危重病?例討論制度?、會(huì)診制度?、危重患者?搶救制度、?分級(jí)護(hù)理制?度、死亡病?例討論制度?、交接班制?度、病歷書(shū)?寫(xiě)規(guī)范、查?對(duì)制度、抗?菌藥物分級(jí)?管理制度、?知情同意談?話制度等。?2.加強(qiáng)?醫(yī)療質(zhì)量關(guān)?鍵環(huán)節(jié)的管?理。3.?加強(qiáng)全員質(zhì)?量和安全教?育，牢固樹(shù)?立質(zhì)量和安?全意識(shí)，提?高全員質(zhì)量?管理與改進(jìn)?的意識(shí)和參?與能力，嚴(yán)?格執(zhí)行醫(yī)療?技術(shù)操作規(guī)?范和常規(guī)。?4.加強(qiáng)?全員培訓(xùn)，?醫(yī)務(wù)人員“?基礎(chǔ)理論、?基本知識(shí)、?基本技能”?必須人人達(dá)?標(biāo)。(二?)病歷書(shū)寫(xiě)?1.《病?歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范?》的再學(xué)習(xí)?和再領(lǐng)會(huì)，?《住院病歷?質(zhì)量檢查評(píng)?分表》講解?和學(xué)習(xí)；?2.病歷書(shū)?寫(xiě)中的及時(shí)?性和完整性?，字跡的清?楚性；3?.體檢的全?面性和準(zhǔn)確?性；4.?上級(jí)醫(yī)生查?房的及時(shí)性?和記錄內(nèi)容?的規(guī)范性；?____?日常病程記?錄的及時(shí)性?和完整性(?包括上級(jí)醫(yī)?生的醫(yī)療指?示，疑難危?重病人的討?論記錄，危?重?fù)尵炔∪?的搶救記錄?，重要化驗(yàn)?、特殊檢查?和病理結(jié)果?的記錄和分?析，會(huì)診記?錄、死亡記?錄和死亡討?論記錄等)?；6.治?療知情同意?記錄的規(guī)范?性(包括住?院病人__?__小時(shí)內(nèi)?知情同意談?話記錄，特?殊檢查、治?療的知情同?意談話記錄?，醫(yī)?；颊?自費(fèi)＜特殊?＞藥品和器?械知情同意?談話記錄等?)；7.?治療的合理?性(特別是?抗精神病藥?及抗生素的?使用、更改?、停用有無(wú)?記錄和藥物?的不良反應(yīng)?有無(wú)報(bào)告和?記錄，處方?〈包括精神?、麻醉處方?〉的合格率?等)；8?.歸檔病歷?是否及時(shí)上?交，項(xiàng)目是?否完整；?(三)護(hù)理?及醫(yī)院感染?管理1.?各班職責(zé)落?實(shí)情況；?2.基礎(chǔ)護(hù)?理符合率及?并發(fā)癥發(fā)生?率；3.??？谱o(hù)理到?位情況；?4.病房管?理情況：是?否安靜、整?潔、舒適、?安全；5?.護(hù)理文書(shū)?書(shū)寫(xiě)的規(guī)范?性；6.?急救藥品、?器械的管理?；7.醫(yī)?院感染__?__應(yīng)急處?理能力；?8.醫(yī)院感?染散發(fā)病歷?報(bào)告落實(shí)情?況；9.?清潔、消毒?、滅菌執(zhí)行?情況；1?0.手衛(wèi)生?與自身防護(hù)?落實(shí)；1?1.抗菌藥?物合理使用?；12.?一次性無(wú)菌?物品是否按?規(guī)范使用；?13.多?重耐藥菌的?預(yù)防與控制?；14.?醫(yī)療廢物的?管理；1?5.加強(qiáng)醫(yī)?院感染預(yù)防?與控制的各?項(xiàng)工作。?二、改進(jìn)措?施1.嚴(yán)?格遵守醫(yī)療?衛(wèi)生管理的?法律、法規(guī)?、規(guī)章、診?療操作規(guī)范?和常規(guī)，加?強(qiáng)對(duì)科室的?質(zhì)量管理、?檢查、評(píng)價(jià)?、監(jiān)督。?2.科室實(shí)?施全程質(zhì)量?管理，重視?基礎(chǔ)質(zhì)量，?加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)?量，保證終?末質(zhì)量。樹(shù)?立全員質(zhì)量?和安全意識(shí)?，加強(qiáng)醫(yī)療?質(zhì)量的關(guān)鍵?環(huán)節(jié)管理和?監(jiān)督。關(guān)鍵?環(huán)節(jié)包括疑?難危重?fù)尵?病人的管理?，嚴(yán)重藥物?不良反應(yīng)的?管理，病歷?書(shū)寫(xiě)中的及?時(shí)性和完整?性的管理，?治療知情同?意記錄的規(guī)?范性的管理?，醫(yī)院感染?的管理，治?療的合理性?等‘3.?認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)?療質(zhì)量和醫(yī)?療安全的核?心制度，建?立病歷環(huán)節(jié)?質(zhì)量的監(jiān)控?、評(píng)價(jià)、反?饋，每本病?歷均由住院?醫(yī)師、副主?任醫(yī)師、科?主任三級(jí)進(jìn)?行質(zhì)控，每?周科室醫(yī)療?質(zhì)量管理小?組進(jìn)行質(zhì)量?檢查一次，?每月科室醫(yī)?療質(zhì)量管理?小組對(duì)科室?醫(yī)療質(zhì)量情?況進(jìn)行一次?全面的分析?、評(píng)估，半?年總結(jié)一次?，檢查處理?情況及時(shí)進(jìn)?行通報(bào)。?4.每月_?___進(jìn)行?“三基”培?訓(xùn)，每季度?____技?能操作考核?。5.加?強(qiáng)《病歷書(shū)?寫(xiě)規(guī)范》和?《醫(yī)療事故?處理辦法》?的學(xué)習(xí)和領(lǐng)?會(huì)，嚴(yán)格按?規(guī)定及時(shí)、?準(zhǔn)確、完整?書(shū)寫(xiě)醫(yī)療文?書(shū)?？浦魅?為科室醫(yī)療?質(zhì)量第一責(zé)?任人，并確?定住院醫(yī)師?、副主任醫(yī)?師、科主任?負(fù)責(zé)對(duì)科室?病歷歸檔前?進(jìn)行三級(jí)質(zhì)?量檢查，查?出缺陷及時(shí)?反饋及改正?。6.提?高科室業(yè)務(wù)?學(xué)習(xí)的質(zhì)量?，保證業(yè)務(wù)?學(xué)習(xí)的數(shù)量?。每月進(jìn)行?業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)一?次，疑難病?例討論兩次?。___?_年質(zhì)控工?作總結(jié)_?___年即?將過(guò)去，回?顧這一年來(lái)?，在院領(lǐng)導(dǎo)?的關(guān)心、支?持、正確領(lǐng)?導(dǎo)下，在各?相關(guān)科室的?全力配合和?協(xié)助下，緊?緊圍繞以“?病人為中心?”，以提高?醫(yī)療質(zhì)量、?保障醫(yī)療安?全、改善醫(yī)?療服務(wù)為目?標(biāo)，發(fā)揮服?務(wù)、管理、?指導(dǎo)的職能?，強(qiáng)化醫(yī)療?質(zhì)量?jī)?nèi)涵建?設(shè)，不斷改?進(jìn)工作方法?，提高工作?效率，較好?地完成了全?年各項(xiàng)工作?任務(wù)和計(jì)劃?。現(xiàn)將全年?各項(xiàng)工作實(shí)?施情況總結(jié)?如下：一?、加強(qiáng)醫(yī)療?質(zhì)量管理，?保證醫(yī)療質(zhì)?量安全。?1、定期進(jìn)?行醫(yī)療質(zhì)量?檢查，協(xié)同?醫(yī)務(wù)科、護(hù)?理部、院感?科等進(jìn)行業(yè)?務(wù)查房，對(duì)?病歷書(shū)寫(xiě)中?存在問(wèn)題提?出整改意見(jiàn)?，要求科室?及責(zé)任人落?實(shí)整改，并?進(jìn)行追蹤檢?查，督促落?實(shí)，促進(jìn)醫(yī)?療質(zhì)量不斷?提高。2?、加強(qiáng)病歷?書(shū)寫(xiě)質(zhì)量管?理，每月對(duì)?運(yùn)行病歷進(jìn)?行抽查，在?檢查中重點(diǎn)?督查病歷書(shū)?寫(xiě)的及時(shí)性?、規(guī)范性、?及治療計(jì)劃?的合理性，?三級(jí)醫(yī)師查?房等核心制?度的執(zhí)行情?況，圍手術(shù)?期醫(yī)療文書(shū)?的書(shū)寫(xiě)，病?情告知的有?效性等，做?到及時(shí)發(fā)現(xiàn)?、及時(shí)反饋?、及時(shí)提出?整改措施，?及時(shí)效果追?蹤。3、?終末病歷質(zhì)?量檢查按照?《病歷書(shū)寫(xiě)?基本規(guī)范》?，對(duì)各科歸?檔病歷進(jìn)行?抽查，對(duì)發(fā)?現(xiàn)問(wèn)題的病?歷進(jìn)行認(rèn)真?總結(jié)、分析?、評(píng)價(jià)，將?結(jié)果及時(shí)反?饋至相關(guān)人?員督促整改?。二、協(xié)?同工作，保?證其它各項(xiàng)?工作順利進(jìn)?行。1、?按計(jì)劃對(duì)歸?檔病歷進(jìn)行?分類、統(tǒng)計(jì)?、編碼，確?保醫(yī)務(wù)科統(tǒng)?計(jì)信息的及?時(shí)準(zhǔn)確。?2、協(xié)助信?息科就電子?病歷的內(nèi)容?格式及細(xì)節(jié)?內(nèi)容的完善?做了大量工?作，使全院?電子病歷全?面順利實(shí)施?。三、存?在問(wèn)題病?歷質(zhì)量管理?是醫(yī)療質(zhì)量?中的一個(gè)薄?弱環(huán)節(jié)，也?是醫(yī)療質(zhì)量?管理中的難?點(diǎn)，出院醫(yī)?囑、診斷依?據(jù)、鑒別診?斷、術(shù)前討?論、術(shù)前小?結(jié)、疑難危?重病歷討論?等內(nèi)容書(shū)寫(xiě)?過(guò)于簡(jiǎn)單，?三級(jí)醫(yī)師查?房流于形式?，缺乏內(nèi)涵?知識(shí)及臨床?指導(dǎo)意義，?運(yùn)行病歷不?能按時(shí)限完?成，電子病?歷不能實(shí)時(shí)?打印，科室?質(zhì)控醫(yī)師對(duì)?科室的環(huán)節(jié)?質(zhì)控及終末?質(zhì)控不夠重?視，檢查出?的問(wèn)題未能?及時(shí)追責(zé)，?致使有些問(wèn)?題出現(xiàn)屢犯?現(xiàn)象等等。?____?年，質(zhì)控工?作基本完成?了各項(xiàng)計(jì)劃?與任務(wù)，取?得了一定的?成績(jī)，但距?上級(jí)的要求?還有一定的?差距。在下?一年度的醫(yī)?療質(zhì)量管理?工作中，要?吸取教訓(xùn)，?總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，?以基礎(chǔ)質(zhì)量?、環(huán)節(jié)質(zhì)量?檢查為重點(diǎn)?，狠抓問(wèn)題?的改進(jìn)與制?度的落實(shí)，?不斷自我完?善，提高醫(yī)?療質(zhì)量管理?，確保醫(yī)療?安全。_?___年度?科室質(zhì)量控?制計(jì)劃一?、需要改進(jìn)?的內(nèi)容(?一)醫(yī)療制?度、醫(yī)療技?術(shù)1.重?點(diǎn)抓好醫(yī)療?核心制度的?落實(shí)。首診?負(fù)責(zé)制度、?三級(jí)醫(yī)師查?房制度、疑?難危重病例?討論制度、?會(huì)診制度、?危重患者搶?救制度、分?級(jí)護(hù)理制度?、死亡病例?討論制度、?交接班制度?、病歷書(shū)寫(xiě)?規(guī)范、查對(duì)?制度、抗菌?藥物分級(jí)管?理制度、知?情同意談話?制度等。?2.加強(qiáng)醫(yī)?療質(zhì)量關(guān)鍵?環(huán)節(jié)的管理?。3.加?強(qiáng)全員質(zhì)量?和安全教育?，牢固樹(shù)立?質(zhì)量和安全?意識(shí)，提高?全員質(zhì)量管?理與改進(jìn)的?意識(shí)和參與?能力，嚴(yán)格?執(zhí)行醫(yī)療技?術(shù)操作規(guī)范?和常規(guī)。?4.加強(qiáng)全?員培訓(xùn)，醫(yī)?務(wù)人員“基?礎(chǔ)理論、基?本知識(shí)、基?本技能”必?須人人達(dá)標(biāo)?。(二)?病歷書(shū)寫(xiě)?1.《病歷?書(shū)寫(xiě)規(guī)范》?的再學(xué)習(xí)和?再領(lǐng)會(huì)，《?住院病歷質(zhì)?量檢查評(píng)分?表》講解和?學(xué)習(xí)；2?.病歷書(shū)寫(xiě)?中的及時(shí)性?和完整性，?字跡的清楚?性；3.?體檢的全面?性和準(zhǔn)確性?；4.上?級(jí)醫(yī)生查房?的及時(shí)性和?記錄內(nèi)容的?規(guī)范性；?____日?常病程記錄?的及時(shí)性和?完整性(包?括上級(jí)醫(yī)生?的醫(yī)療指示?，疑難危重?病人的討論?記錄，危重?搶救病人的?搶救記錄，?重要化驗(yàn)、?特殊檢查和?病理結(jié)果的?記錄和分析?，會(huì)診記錄?、死亡記錄?和死亡討論?記錄等)；?6.治療?知情同意記?錄的規(guī)范性?(包括住院?病人___?_小時(shí)內(nèi)知?情同意談話?記錄，特殊?檢查、治療?的知情同意?談話記錄，?醫(yī)?；颊咦?費(fèi)＜特殊＞?藥品和器械?知情同意談?話記錄等)?；7.治?療的合理性?(特別是抗?精神病藥及?抗生素的使?用、更改、?停用有無(wú)記?錄和藥物的?不良反應(yīng)有?無(wú)報(bào)告和記?錄，處方〈?包括精神、?麻醉處方〉?的合格率等?)；8.?歸檔病歷是?否及時(shí)上交?，項(xiàng)目是否?完整；二?、改進(jìn)措施?1.嚴(yán)格?遵守醫(yī)療衛(wèi)?生管理的法?律、法規(guī)、?規(guī)章、診療?操作規(guī)范和?常規(guī)，加強(qiáng)?對(duì)科室的質(zhì)?量管理、檢?查、評(píng)價(jià)、?監(jiān)督。2?.科室實(shí)施?全程質(zhì)量管?理，重視基?礎(chǔ)質(zhì)量，加?強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量?，保證終末?質(zhì)量。樹(shù)立?全員質(zhì)量和?安全意識(shí)，?加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)?量的關(guān)鍵環(huán)?節(jié)管理和監(jiān)?督。關(guān)鍵環(huán)?節(jié)包括疑難?危重?fù)尵炔?人的管理，?嚴(yán)重藥物不?良反應(yīng)的管?理，病歷書(shū)?寫(xiě)中的及時(shí)?性和完整性?的管理，治?療知情同意?記錄的規(guī)范?性的管理，?醫(yī)院感染的?管理，治療?的合理性等?‘3.認(rèn)?真執(zhí)行醫(yī)療?質(zhì)量和醫(yī)療?安全的核心?制度，建立?病歷環(huán)節(jié)質(zhì)?量的監(jiān)控、?評(píng)價(jià)、反饋?，每本病歷?均由住院醫(yī)?師、副主任?醫(yī)師、科主?任三級(jí)進(jìn)行?質(zhì)控，每周?科室醫(yī)療質(zhì)?量管理小組?進(jìn)行質(zhì)量檢?查一次，每?月科室醫(yī)療?質(zhì)量管理小?組對(duì)科室醫(yī)?療質(zhì)量情況?進(jìn)行一次全?面的分析、?評(píng)估，半年?總結(jié)一次，?檢查處理情?況及時(shí)進(jìn)行?通報(bào)。4?.科室每季?度____?醫(yī)務(wù)人員進(jìn)?行“三基”?培訓(xùn)、操作?考核。5?.加強(qiáng)《病?歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范?》和《醫(yī)療?事故處理辦?法》的學(xué)習(xí)?和領(lǐng)會(huì)，嚴(yán)?格按規(guī)定及?時(shí)、準(zhǔn)確、?完整書(shū)寫(xiě)醫(yī)?療文書(shū)?？?主任為科室?醫(yī)療質(zhì)量第?一責(zé)任人，?并確定住院?醫(yī)師、副主?任醫(yī)師、科?主任負(fù)責(zé)對(duì)?科室病歷歸?檔前進(jìn)行三?級(jí)質(zhì)量檢查?，查出缺陷?及時(shí)反饋及?改正。6?.提高科室?業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的?質(zhì)量，保證?業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的?數(shù)量。每月?進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)?習(xí)一次，疑?難病例討論?兩次。科?室醫(yī)療質(zhì)量?管理方案（?二）醫(yī)療?質(zhì)量是醫(yī)院?工作的生命?線，提高醫(yī)?療質(zhì)量，確?保醫(yī)療安全?是醫(yī)院永恒?的主題，質(zhì)?量管理年我?們做了大量?工作，使我?院醫(yī)療質(zhì)量?有了明顯提?高，為保證?我院醫(yī)療環(huán)?節(jié)不斷規(guī)范?，醫(yī)療質(zhì)量?持續(xù)提高，?現(xiàn)制定本方?案。一、?目的通過(guò)?科學(xué)的質(zhì)量?管理，不斷?優(yōu)化醫(yī)療環(huán)?境，建立正?常嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓?作秩序，確?保醫(yī)療質(zhì)量?和安全，減?少醫(yī)療差錯(cuò)?，杜絕醫(yī)療?事故，提高?廣大業(yè)務(wù)人?員業(yè)務(wù)素質(zhì)?；促進(jìn)醫(yī)院?醫(yī)療技術(shù)水?平、管理水?平的不斷提?高。通過(guò)?全院醫(yī)療質(zhì)?量控制方案?的推行，提?高全員質(zhì)量?意識(shí)，建立?明確的職責(zé)?權(quán)限，相互?監(jiān)督與制約?，相互協(xié)調(diào)?與促進(jìn)的質(zhì)?量保證體系?，使醫(yī)院醫(yī)?療質(zhì)量管理?工作達(dá)到法?制化、標(biāo)準(zhǔn)?化、制度化?，設(shè)施規(guī)范?化，提高醫(yī)?療質(zhì)量和效?率、使我院?醫(yī)療質(zhì)量達(dá)?到二級(jí)甲等?中醫(yī)院水平?。三、健?全質(zhì)量管理?及考核__?__1、?成立院科兩?級(jí)考核管理?____和?三級(jí)質(zhì)量控?制體系，醫(yī)?院設(shè)立醫(yī)療?質(zhì)量管理委?員會(huì)，成立?醫(yī)療質(zhì)量控?制科，臨床?醫(yī)技科室主?任、護(hù)士長(zhǎng)?及質(zhì)控員組?成科室質(zhì)量?控制小組；?由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)?負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)?科、護(hù)理部?、質(zhì)控科、?感染辦等_?___負(fù)責(zé)?制定全院各?相關(guān)專業(yè)的?質(zhì)量管理目?標(biāo)和考核標(biāo)?準(zhǔn)，結(jié)合我?院實(shí)際情況?制定相關(guān)的?工作制度及?各級(jí)各類人?員職責(zé)，各?科結(jié)合本科?業(yè)務(wù)工作實(shí)?際制訂診療?護(hù)理常規(guī)和?操作規(guī)范，?并督促貫徹?執(zhí)行。對(duì)醫(yī)?療、護(hù)理、?醫(yī)技、功能?、教學(xué)科研?、病案質(zhì)量?實(shí)行全面綜?合管理。?2、建立三?級(jí)質(zhì)量監(jiān)督?考核體系，?成立醫(yī)院醫(yī)?療質(zhì)量檢查?小組，由業(yè)?務(wù)院長(zhǎng)擔(dān)任?組長(zhǎng)，成員?由醫(yī)務(wù)科、?質(zhì)控科、感?染辦、護(hù)理?部等職能科?室主任，對(duì)?臨床科室醫(yī)?、技、護(hù)監(jiān)?督考核，各?科質(zhì)控小組?對(duì)本科醫(yī)療?質(zhì)量進(jìn)行指?導(dǎo)考核，形?成院醫(yī)療質(zhì)?量管理委員?會(huì)，院質(zhì)量?檢查考核小?組，科室質(zhì)?控組三級(jí)質(zhì)?量管理考核?體系。3?、醫(yī)療質(zhì)量?管理委員會(huì)?建立病案管?理委員會(huì)、?藥事委員會(huì)?、感染管理?委員會(huì)、輸?血管理委員?會(huì)、醫(yī)療事?故預(yù)防及鑒?定委員會(huì)，?分別負(fù)責(zé)相?關(guān)事務(wù)工作?。四、嚴(yán)?格各項(xiàng)規(guī)章?制度的貫徹?落實(shí)1、?嚴(yán)格依法執(zhí)?業(yè)，建立準(zhǔn)?入制度，對(duì)?人員、器械?特別是置入?性器械、新?業(yè)務(wù)、新項(xiàng)?目的準(zhǔn)入管?理，規(guī)范各?類人員執(zhí)業(yè)?范圍，嚴(yán)禁?跨專業(yè)收治?病人。2?、嚴(yán)格執(zhí)行?各種診療護(hù)?理操作規(guī)范?，加強(qiáng)醫(yī)療?環(huán)節(jié)管理，?各科主任、?護(hù)士長(zhǎng)及質(zhì)?控小組要認(rèn)?真負(fù)責(zé)，嚴(yán)?把醫(yī)療每一?個(gè)環(huán)節(jié)質(zhì)量?關(guān)。3、?嚴(yán)格各項(xiàng)醫(yī)?療、護(hù)理規(guī)?章制度的貫?徹落實(shí)，重?點(diǎn)對(duì)核心制?度執(zhí)行情況?進(jìn)行監(jiān)督執(zhí)?行。五、?健全醫(yī)院感?染管理制度?和傳染病、?疫情登記報(bào)?告制度，感?染辦堅(jiān)持下?科室了解情?況，檢查衛(wèi)?生標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測(cè)?結(jié)果，認(rèn)真?落實(shí)醫(yī)療垃?圾的收集與?銷毀工作，?核對(duì)傳遞染?病上報(bào)情況?，檢查各種?感染管理工?作，提出整?改意見(jiàn)。?六、定期_?___醫(yī)務(wù)?人員學(xué)習(xí)醫(yī)?療衛(wèi)生法規(guī)?，學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)?知識(shí)，抓好?繼續(xù)教育和?人才培養(yǎng)工?作，嚴(yán)抓“?三基”“三?嚴(yán)”強(qiáng)化訓(xùn)?練，達(dá)到人?人過(guò)關(guān)，將?“三基”“?三嚴(yán)”的作?用貫徹到各?項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)?活動(dòng)和質(zhì)量?管理的始終?。七、建?立缺陷管理?制度，各個(gè)?醫(yī)療環(huán)節(jié)嚴(yán)?把質(zhì)量關(guān)，?科主任和護(hù)?士長(zhǎng)分別是?科室醫(yī)療、?護(hù)理質(zhì)量的?第一責(zé)任人?；建立業(yè)務(wù)?人員技術(shù)缺?陷檔案。各?醫(yī)技科室應(yīng)?嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)，?規(guī)范操作，?操作人員是?直接責(zé)任人?。醫(yī)療質(zhì)?量管理工作?計(jì)劃微創(chuàng)?外科全體工?作人員要堅(jiān)?持以病人為?中心的服務(wù)?理念，以提?高醫(yī)療服務(wù)?質(zhì)量為主題?，把追求社?會(huì)效益，維?護(hù)群眾利益?，保證醫(yī)療?質(zhì)量和醫(yī)療?安全，構(gòu)建?和諧醫(yī)患關(guān)?系。特制定?以下工作計(jì)?劃：1、?加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)?量管理，保?證和提高醫(yī)?療服務(wù)質(zhì)量?。醫(yī)療質(zhì)量?管理是醫(yī)院?管理的核心?，提高醫(yī)療?質(zhì)量是管理?醫(yī)院根本目?的。醫(yī)療質(zhì)?量是醫(yī)院的?生命線，在?“醫(yī)療質(zhì)量?服務(wù)年”活?動(dòng)的基礎(chǔ)上?，把減少醫(yī)?療質(zhì)量缺陷?，及時(shí)排查?、消除醫(yī)療?安全隱患，?減少醫(yī)療事?故爭(zhēng)議，杜?絕醫(yī)療事故?當(dāng)作重中之?重的工作。?嚴(yán)把醫(yī)療質(zhì)?量關(guān)，各科?室嚴(yán)格執(zhí)行?各項(xiàng)規(guī)章制?度，規(guī)范診?療行為，堅(jiān)?持首診負(fù)責(zé)?制、三級(jí)查?房制、疑難?病人會(huì)診、?重危病人及?術(shù)前術(shù)后討?論制度。增?強(qiáng)責(zé)任意識(shí)?，注重醫(yī)療?活動(dòng)中的動(dòng)?態(tài)分析，做?好各種防范?措施，防患?于未然。針?對(duì)當(dāng)前患者?對(duì)醫(yī)療知情?權(quán)要求的提?高，完善各?項(xiàng)告知制度?。加強(qiáng)質(zhì)控?管理，住院?病歷書(shū)寫(xiě)按?《病歷書(shū)寫(xiě)?規(guī)范》和評(píng)?分標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行?，處方書(shū)寫(xiě)?按《處方管?理辦法》和?處方評(píng)價(jià)執(zhí)?行。2、?優(yōu)化醫(yī)療服?務(wù)流程以提?高醫(yī)療質(zhì)量?的基礎(chǔ)?？?室、服務(wù)標(biāo)?識(shí)規(guī)范、清?楚、醒目、?易懂。堅(jiān)持?以病人為中?心，在優(yōu)化?醫(yī)療流程，?方便病人就?醫(yī)上下功夫?，求實(shí)效，?增強(qiáng)服務(wù)意?識(shí)，優(yōu)化發(fā)?展環(huán)境，努?力為病人提?供溫馨便捷?、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)?療服務(wù)。?3、實(shí)施醫(yī)?療質(zhì)量、醫(yī)?療安全教育?，是加強(qiáng)醫(yī)?療質(zhì)量的基?礎(chǔ)。加強(qiáng)全?院醫(yī)務(wù)人員?的素質(zhì)教育?使醫(yī)院全體?職工具有正?確的人生觀?、價(jià)值觀、?職業(yè)道德觀?；需要強(qiáng)烈?的責(zé)任感、?事業(yè)心、同?情心；樹(shù)立?牢固的醫(yī)療?質(zhì)量、醫(yī)療?安全意識(shí)；?在院內(nèi)全面?開(kāi)展優(yōu)質(zhì)服?務(wù)和“安全?就是最大的?節(jié)約，事故?就是最大的?浪費(fèi)”活動(dòng)?，激發(fā)職工?比學(xué)習(xí)、講?奉獻(xiàn)的敬業(yè)?精神，形成?比、學(xué)、趕?、超的良好?氛圍。4?、建立完善?的質(zhì)量管理?體系，規(guī)范?醫(yī)療行為是?核心。科?室醫(yī)療質(zhì)量?管理方案（?三）一、?管理體系?(一)科室?醫(yī)療質(zhì)量控?制小組職責(zé)?科室是醫(yī)?療質(zhì)量管理?體系的重要?組成部分，?科主任是科?室醫(yī)療質(zhì)量?的第一責(zé)任?者。各科室?醫(yī)療質(zhì)量控?制小組由科?主任或副主?任、護(hù)士長(zhǎng)?和其他中級(jí)?以上職稱相?關(guān)人員__?__人組成?，設(shè)科室質(zhì)?控醫(yī)師一名?，負(fù)責(zé)科室?醫(yī)療質(zhì)量管?理聯(lián)系、協(xié)?調(diào)、反饋、?記錄等具體?工作。科?室質(zhì)控小組?職責(zé)如下：?1、建立?健全科室各?項(xiàng)規(guī)章制度?和崗位職責(zé)?，結(jié)合本專?業(yè)特點(diǎn)及發(fā)?展趨勢(shì)，制?定及修訂本?科室疾病診?療常規(guī)、藥?物使用規(guī)范?并____?實(shí)施，責(zé)任?落實(shí)到個(gè)人?，與績(jī)效工?資掛鉤。?2、對(duì)本科?室醫(yī)療核心?制度的執(zhí)行?落實(shí)情況進(jìn)?行檢查，如?首診負(fù)責(zé)制?、三級(jí)醫(yī)師?查房制度、?疑難病例討?論制度、危?重病人討論?制度、死亡?病例討論制?度、會(huì)診制?度、病歷書(shū)?寫(xiě)基本規(guī)范?、交接班制?度等。3?、對(duì)各種醫(yī)?療文書(shū)的書(shū)?寫(xiě)情況按規(guī)?范進(jìn)行檢查?。4、定?期對(duì)本科室?內(nèi)工作量完?成情況、抗?生素使用情?況、病歷書(shū)?寫(xiě)質(zhì)量、危?重病人、圍?手術(shù)期管理?、輸血管理?、糾紛投訴?情況進(jìn)行自?查整改，并?詳細(xì)記錄。?5、定期?向質(zhì)控辦反?饋本科室質(zhì)?控工作進(jìn)行?情況，對(duì)違?犯醫(yī)療規(guī)章?制度及操作?規(guī)程的醫(yī)療?不良事件，?寫(xiě)出書(shū)面材?料并及時(shí)上?報(bào)。6、?定期___?_各級(jí)人員?學(xué)習(xí)醫(yī)療常?規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)?量意識(shí)。?(二)醫(yī)務(wù)?人員自我管?理在醫(yī)療?活動(dòng)過(guò)程中?，醫(yī)務(wù)人員?的個(gè)人行為?具有較大的?獨(dú)立性，其?個(gè)人素質(zhì)、?醫(yī)療技術(shù)水?平對(duì)醫(yī)療質(zhì)?量影響較大?，是質(zhì)量不?穩(wěn)定的主要?因素，是質(zhì)?量控制的基?本點(diǎn)。對(duì)各?級(jí)醫(yī)務(wù)人員?的要求分述?如下：1?.門(mén)診醫(yī)師?(1)嚴(yán)?格執(zhí)行首診?醫(yī)師負(fù)責(zé)制?。(2)?詢問(wèn)病史詳?細(xì)、體格檢?查認(rèn)真，要?有初步診斷?。(3)?門(mén)診病歷書(shū)?寫(xiě)完整、規(guī)?范、準(zhǔn)確。?(4)合?理檢查，申?請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)規(guī)?范。(5?)具體用藥?在病歷中有?詳細(xì)記載。?(6)藥?物用法、用?量、療程和?配伍合理。?(7)處?方書(shū)寫(xiě)合格?。(8)?第二次就診?診斷未明確?者，接診醫(yī)?師應(yīng)：a.?建議?？凭?診；b.請(qǐng)?上級(jí)醫(yī)師會(huì)?診；c.收?住院。(?9)第三次?就診診斷仍?未明確者，?接診醫(yī)師應(yīng)?：a.視病?情可收住院?；b.患者?拒絕住院需?履行簽字手?續(xù)。(1?0)按?？?收治病人。?(11)?按病情需要?，注明特殊?入院方式。?車送或陪護(hù)?。2.病?房住院醫(yī)師?(1)病?人入院__?__分鐘內(nèi)?進(jìn)行檢查并?作出初步處?理。(2?)急、危、?重病人應(yīng)即?刻處理并向?上級(jí)醫(yī)師報(bào)?告。(3?)按規(guī)定時(shí)?間完成病歷?書(shū)寫(xiě)。(?4)病歷書(shū)?寫(xiě)完整、規(guī)?范，不得缺?項(xiàng)。(5?)____?小時(shí)內(nèi)完成?血、尿、便?常規(guī)檢查，?并根據(jù)病情?盡快完成肝?、腎功能、?影像學(xué)和其?它所需的專?科檢查。?(6)按專?科診療常規(guī)?制定初步診?療方案。?(7)對(duì)所?管病人，每?天至少上、?下午各巡診?一次。(?8)按規(guī)定?時(shí)間及要求?完成病程記?錄。(9?)對(duì)所管病?人的病情變?化應(yīng)及時(shí)向?上級(jí)醫(yī)師匯?報(bào)。(1?0)診療過(guò)?程應(yīng)遵守消?毒隔離制度?，嚴(yán)格無(wú)菌?操作，防止?醫(yī)院感染病?例發(fā)生。若?有醫(yī)院感染?病例，及時(shí)?填表報(bào)告。?(11)?病人出院時(shí)?須經(jīng)上級(jí)醫(yī)?師批準(zhǔn)，應(yīng)?寫(xiě)明出院醫(yī)?囑并交代注?意事項(xiàng)。?3.病房主?治醫(yī)師(?1)及時(shí)對(duì)?下級(jí)醫(yī)師開(kāi)?出的醫(yī)囑進(jìn)?行審核，對(duì)?下級(jí)醫(yī)師的?操作進(jìn)行必?要的指導(dǎo)。?(2)新?入院的普通?病人要在_?___小時(shí)?內(nèi)進(jìn)行首次?查房。除對(duì)?病史和查體?進(jìn)行補(bǔ)充外?，查房?jī)?nèi)容?要求有：①?診斷及診斷?依據(jù)；②必?要的鑒別診?斷；③治療?原則；④診?治中的注意?事項(xiàng)。(?3)新入院?的急、危、?重病人隨時(shí)?檢查、處理?，并及時(shí)向?上級(jí)醫(yī)師匯?報(bào)病情。?(4)及時(shí)?檢查、修改?下級(jí)醫(yī)師書(shū)?寫(xiě)的病歷，?把好出院病?歷質(zhì)量關(guān)，?并在病歷首?頁(yè)簽名。?(5)入院?____天?未能確診或?有跨專業(yè)病?種的病例時(shí)?應(yīng)及時(shí)舉行?科內(nèi)或科間?會(huì)診。(?6)待診病?人在入院_?___周內(nèi)?仍診斷不明?時(shí)，向主任?請(qǐng)示病例討?論或院內(nèi)會(huì)?診。(7?)按規(guī)定合?理使用抗生?素和?？朴?藥。(8?)手術(shù)前親?自檢查病人?，做好手術(shù)?前準(zhǔn)備，按?手術(shù)分級(jí)管?理標(biāo)準(zhǔn)擬定?嚴(yán)密的手術(shù)?方案并實(shí)施?。術(shù)后即刻?完成術(shù)后首?次病程記錄?，____?小時(shí)內(nèi)完成?手術(shù)記錄。?(9)術(shù)?后嚴(yán)密觀察?患者病情變?化，并做好?術(shù)后評(píng)估工?作。(1?0)負(fù)責(zé)治?愈患者出院?的審批手續(xù)?，并向上級(jí)?醫(yī)師匯報(bào)。?4.病房?主任(副主?任)醫(yī)師?(1)__?__或參與?制定本科質(zhì)?量管理方案?、各項(xiàng)規(guī)章?制度、診療?和操作常規(guī)?。(2)?指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)?師做好醫(yī)療?工作，督促?檢查下級(jí)醫(yī)?師執(zhí)行各項(xiàng)?制度和診療?常規(guī)。(?3)對(duì)新入?院的普通病?人要求__?__小時(shí)內(nèi)?進(jìn)行首次查?房；危重病?人至少每日?查房___?_次；病人?病情變化應(yīng)?隨時(shí)查房；?每周___?_全科查房?____次?。(4)?查房?jī)?nèi)容除?對(duì)病史和查?體進(jìn)行補(bǔ)充?外，普通病?人應(yīng)有：①?診斷及其診?斷依據(jù)；②?鑒別診斷；?③治療原則?；④疾病有?關(guān)方面的進(jìn)?展。未確診?病人應(yīng)有：?①鑒別診斷?；②明確的?診斷思路和?方法；③擬?定相應(yīng)的治?療措施。危?重病人應(yīng)有?：①當(dāng)前的?主要問(wèn)題；?②解決主要?問(wèn)題的方法?。(5)?疑難病例及?入院___?_周未確診?病例，__?__科內(nèi)討?論或院內(nèi)會(huì)?診，必要時(shí)?向醫(yī)務(wù)部申?請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診?或遠(yuǎn)程會(huì)診?。(6)?指導(dǎo)和監(jiān)督?下級(jí)醫(yī)師合?理使用抗生?素和?？朴?藥。(7?)____?術(shù)前和重要?治療前病例?討論，指導(dǎo)?下級(jí)醫(yī)師做?好術(shù)中、術(shù)?后醫(yī)療工作?。重大手術(shù)?和重要治療?要親自參加?。(8)?審批未愈患?者出院，并?指導(dǎo)病人出?院后的繼續(xù)?治療。(?9)審簽主?治醫(yī)師__?__的轉(zhuǎn)科?、出院病歷?。二、病?歷質(zhì)量考核?內(nèi)容目的?：為落實(shí)?醫(yī)療核心制?度，確保提?高醫(yī)療質(zhì)量?與患者安全?，依法規(guī)范?醫(yī)務(wù)人員病?歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范?，加強(qiáng)診療?服務(wù)環(huán)節(jié)質(zhì)?量控制。?依據(jù)。《_?___執(zhí)業(yè)?醫(yī)師法》、?《醫(yī)療機(jī)構(gòu)?管理?xiàng)l例》?、《醫(yī)療事?故處理?xiàng)l例?》、《病歷?書(shū)寫(xiě)基本規(guī)?范》、《醫(yī)?療機(jī)構(gòu)病歷?管理規(guī)定》?等衛(wèi)生行政?部門(mén)相關(guān)法?律法規(guī)及診?療規(guī)范、操?作常規(guī)。?(一)病歷?質(zhì)量考核的?重點(diǎn)1、?診斷與鑒別?診斷⑴入?院診斷、出?院診斷及補(bǔ)?充、修正診?斷的依據(jù)充?分、準(zhǔn)確、?及時(shí)，診斷?名稱規(guī)范。?⑵首次病?程記錄中的?鑒別診斷全?面，分析準(zhǔn)?確，內(nèi)容豐?富。⑶診療?過(guò)程中及時(shí)?、準(zhǔn)確地修?正、補(bǔ)充診?斷。2、?治療⑴治?療原則掌握?的正確、合?理。⑵治療?措施及時(shí)、?合理、有效?。⑶治療?用藥品種、?劑量及使用?時(shí)間合理，?特別是抗生?素及特殊藥?品的使用。?⑷各種診?斷、治療性?操作規(guī)范、?準(zhǔn)確。3?、急危重癥?病人的搶救?治療對(duì)急?危重病人的?搶救治療及?時(shí)，措施得?力，效果滿?意。4、?手術(shù)病人管?理。⑴手?術(shù)適應(yīng)證、?禁忌癥掌握?準(zhǔn)確。⑵各?級(jí)醫(yī)師手術(shù)?范圍符合規(guī)?定。⑶按要?求進(jìn)行手術(shù)?審批、上報(bào)?。①開(kāi)展?新手術(shù)、重?大手術(shù)應(yīng)報(bào)?告醫(yī)務(wù)部及?業(yè)務(wù)院長(zhǎng)審?批。②日常?手術(shù)應(yīng)由科?主任___?_批準(zhǔn)并簽?字。③外?請(qǐng)專家手術(shù)?由科室申請(qǐng)?，報(bào)告醫(yī)務(wù)?部，由主管?院長(zhǎng)審批。?⑷圍手術(shù)期?管理①所有?手術(shù)均應(yīng)書(shū)?寫(xiě)術(shù)前小結(jié)?，術(shù)前書(shū)寫(xiě)?談話記錄并?請(qǐng)患者或其?委托人簽署?手術(shù)同意書(shū)?。②嚴(yán)格?按照手術(shù)等?級(jí)書(shū)寫(xiě)術(shù)前?討論記錄。?⑸手術(shù)記?錄書(shū)寫(xiě)規(guī)范?、內(nèi)容完整?、準(zhǔn)確、及?時(shí)，手術(shù)操?作規(guī)范。⑹?術(shù)后處理和?治療合理、?及時(shí)。5?、三級(jí)醫(yī)師?查房制度、?首診負(fù)責(zé)制?度、病例討?論制度、會(huì)?診制度、交?接班制度等?醫(yī)療核心制?度認(rèn)真貫徹?落實(shí)。6?、患者權(quán)利?與知情同意?落實(shí)情況，?醫(yī)務(wù)人員應(yīng)?盡到告知義?務(wù)。與患者?或其委托人?的談話記錄?、各種知情?同意書(shū)的書(shū)?寫(xiě)及簽字完?善、規(guī)范、?及時(shí)。7?、三基三嚴(yán)?三基：基?礎(chǔ)理論、基?本知識(shí)、基?本職能。三?嚴(yán)：嚴(yán)格要?求、嚴(yán)密_?___、嚴(yán)?謹(jǐn)態(tài)度。病?歷書(shū)寫(xiě)認(rèn)真?，字跡清楚?、整齊，病?歷書(shū)寫(xiě)格式?規(guī)范，內(nèi)容?真實(shí)、準(zhǔn)確?、完整。?(二)病歷?質(zhì)量管理辦?法建立、?健全病歷質(zhì)?量管理制度?、病歷書(shū)寫(xiě)?規(guī)范、病歷?質(zhì)量考核標(biāo)?準(zhǔn)、病歷質(zhì)?量考核辦法?、病歷質(zhì)量?獎(jiǎng)懲辦法及?相關(guān)制度、?規(guī)定，形成?完整的病歷?質(zhì)量管理制?度體系。?1、個(gè)人質(zhì)?控。這是質(zhì)?量控制的主?體。各級(jí)醫(yī)?務(wù)人員應(yīng)自?覺(jué)學(xué)習(xí)和掌?握病歷書(shū)寫(xiě)?規(guī)范和要求?，認(rèn)真按規(guī)?范要求書(shū)寫(xiě)?病歷。上級(jí)?醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格?把好病歷_?___關(guān)，?確保病歷質(zhì)?量，做到病?人出院時(shí)病?歷完好率_?___%。?對(duì)病案質(zhì)控?人員發(fā)放的?病歷質(zhì)量反?饋意見(jiàn)，應(yīng)?在三天內(nèi)及?時(shí)進(jìn)行病歷?書(shū)寫(xiě)完善工?作。2、?科室質(zhì)控。?各科主任、?副主任、護(hù)?士長(zhǎng)負(fù)責(zé)科?內(nèi)病歷的日?常檢查、考?核工作，采?取措施不斷?提高病歷書(shū)?寫(xiě)質(zhì)量。?3、院級(jí)質(zhì)?控。醫(yī)務(wù)部?質(zhì)控辦、病?案室、院感?科等部門(mén)采?取多種形式?對(duì)運(yùn)行及終?末病歷進(jìn)行?質(zhì)量考核，?考核結(jié)果作?為醫(yī)院對(duì)科?室質(zhì)量考核?內(nèi)容之一。?及時(shí)發(fā)現(xiàn)病?歷質(zhì)量問(wèn)題?并采取措施?加以解決。?三、科室?病歷質(zhì)量考?核科主任?、護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)?對(duì)出院患者?的病歷嚴(yán)格?把關(guān)，做到?不合格病歷?不出科。科?室質(zhì)控小組?每月抽查每?位管床醫(yī)師?出院病歷各?____份?，對(duì)出院病?歷進(jìn)行質(zhì)量?控制，每月?科主任在科?室會(huì)議上向?各位醫(yī)師質(zhì)?量反饋，發(fā)?現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)?糾正，將檢?查結(jié)果上報(bào)?質(zhì)控辦。?四、醫(yī)療質(zhì)?量獎(jiǎng)懲制度?(一)醫(yī)?院病歷獎(jiǎng)懲?辦法1、?病歷質(zhì)量按?百分制評(píng)分?，并確定病?歷等級(jí)。?2、對(duì)存在?病歷書(shū)寫(xiě)缺?陷的，審核?者要寫(xiě)明病?歷中存在的?具體問(wèn)題，?質(zhì)控辦要及?時(shí)向管床醫(yī)?師發(fā)送病歷?書(shū)寫(xiě)反饋通?知單，管床?醫(yī)師必須在?接到反饋通?知后三天內(nèi)?完善病歷，?逾期未修改?的，扣管床?醫(yī)師___?_元，二周?內(nèi)仍未完善?的，按乙級(jí)?病歷處理。?3、出現(xiàn)?乙級(jí)病歷一?份，罰管床?醫(yī)師___?_元，扣所?在科室獎(jiǎng)金?____元?。出現(xiàn)丙級(jí)?病歷一份，?罰管床醫(yī)師?____元?，扣所在科?室獎(jiǎng)金__?__元。?4、半年內(nèi)?累計(jì)出現(xiàn)三?份乙級(jí)病歷?或兩份丙級(jí)?病歷的離崗?培訓(xùn)，由醫(yī)?務(wù)部負(fù)責(zé)培?訓(xùn)，經(jīng)醫(yī)務(wù)?部考核合格?者后方可上?崗工作，仍?不合格者責(zé)?令其轉(zhuǎn)崗。?5、病歷?需出院__?__日內(nèi)歸?檔，逾期未?歸檔的給予?罰款___?_元。5?、每月病歷?評(píng)比排名前?三名的科室?給予獎(jiǎng)勵(lì)。?(二)科?室病歷獎(jiǎng)懲?辦法由各?科室質(zhì)控小?組制定本科?室的獎(jiǎng)懲辦?法?？剖?醫(yī)療質(zhì)量?一、在科主?任的領(lǐng)導(dǎo)和?院質(zhì)管科的?指導(dǎo)下負(fù)責(zé)?本科室醫(yī)、?護(hù)質(zhì)量控制?檢查工作，?每份終末病?歷由科主任?和質(zhì)控員負(fù)?責(zé)質(zhì)控達(dá)標(biāo)?。二、對(duì)?各種醫(yī)療文?書(shū)的書(shū)寫(xiě)情?況按規(guī)范進(jìn)?行檢查(病?歷、處方、?申請(qǐng)單、報(bào)?告單、護(hù)理?等)，并做?好質(zhì)量檢查?記錄。三?、對(duì)