十九項醫(yī)療核心制度（3篇）

第38頁共38頁十九項醫(yī)療?核心制度?手術分級及?分類管理與?審批制度查?對制度病?歷書寫與管?理制度值班?與交接班制?度臨床用血?管理制度會?診制度醫(yī)療?技術準入制?度醫(yī)患溝通?制度轉院轉?科制度具?體內容如下?：首診負?責制度為?切實履行醫(yī)?院救死扶傷?的職責，規(guī)?范醫(yī)護人員?對重危病人?搶救的醫(yī)療?行為，防止?不安全醫(yī)療?責任事件發(fā)?生，特制定?本制度：?（一）因各?種原因或疾?病導致病人?生命體征出?現(xiàn)嚴重病態(tài)?，威脅病人?生命，或在?治療過程中?有可能出現(xiàn)?意外和并發(fā)?癥威脅病人?生命安全的?被視為危重?病人。（?二）危重病?人就診實行?首診負責，?首診醫(yī)師和?醫(yī)療部門必?須負責病人?的急救和生?命體征的維?持直至落實?好專門醫(yī)療?部門和醫(yī)師?進行診療為?止。（三?）危重病人?搶救必須聽?從急救小組?負責人或主?管醫(yī)師指揮?，迅速將病?人轉入急救?室和icu?進行救治，?特別緊急設?法轉運的應?就地搶救，?召集急救車?和醫(yī)院急救?小組趕赴搶?救。（四?）在醫(yī)院內?發(fā)生意外和?嚴重并發(fā)癥?導致病人危?重狀態(tài)或重?危病人搶救?需行政特別?支持的，除?按第三條處?臵外，必須?立即上報醫(yī)?務處直至院?長。（五?）危重病人?的轉送必須?有主管醫(yī)護?人員或主持?診療操作的?醫(yī)護人員陪?同，根據(jù)病?情由主管醫(yī)?師決定護送?人員的醫(yī)療?等級，請護?士陪同需以?口頭或書面?形式醫(yī)囑。?無醫(yī)囑視為?主管（治）?親自陪同。?護士站必須?做好協(xié)調工?作。（六?）各醫(yī)療部?門必須組建?搶救小組由?科負責人親?自主持。各?病區(qū)要建立?定期檢查急?救設備、藥?品制度，藥?劑科要保證?任何時候都?能提供充足?的急救藥品?，輔助科室?要保證急救?檢查設備的?完好和隨時?應急并建立?制度。（?七）急診科?和icu是?醫(yī)院處臵危?重病人的重?要部門，必?須保證急救?床位和設備?的應急使用?和人員的緊?急調用?？?室要建立相?應的定期檢?查醫(yī)療制度?。（八）?危重病人急?救中全體醫(yī)?護人員應以?搶救病人生?命為第一，?收到急救傳?呼6120?，放下一切?工作奔赴急?救場所。為?救命，主持?搶救負責人?有權力簽署?“特急急救?”意見，先?救治后付費?，但此權限?僅限首次。?行使后應立?即報告醫(yī)療?行政和總值?班，以后不?付費診治需?請示醫(yī)療行?政審批。?（九）如違?反以上條例?視為責任事?件，醫(yī)院將?進行嚴厲處?罰，因此所?引起的后果?，當事人將?承擔法律責?任。三級?醫(yī)師查房制?度（一）?科主任、主?任醫(yī)師或主?治醫(yī)師查房?，應有住院?醫(yī)師、護士?長和有關人?員參加。科?主任、主任?醫(yī)師查房每?周不少于1?~____?次，主治醫(yī)?師查房每周?2－___?_次，查房?一般在上午?進行。住院?醫(yī)師對所管?病員每日至?少查房二次?。（二）?對重危病員?，住院醫(yī)師?應隨時觀察?病情變化并?及時處理，?必要時可請?主治醫(yī)師、?科主任、主?任醫(yī)師臨時?檢查病員。?（三）查?房前醫(yī)護人?員要做好準?備工作，如?病歷、__?__光片子?、各項有關?檢查報告及?所需的檢查?器材等。查?房時要自上?而下逐級嚴?格要求，認?真負責，經?治的住院醫(yī)?師要報告簡?要病歷、當?前病情并提?出需要解決?的問題。主?任或主治醫(yī)?師可根據(jù)病?情做必要的?檢查和病情?分析，并做?出肯定性的?指示。（?四）護士長?____護?理人員每周?進行一次護?理查房，主?要檢查護理?質量，研究?解決疑難問?題，結合實?際教學。?（五）查房?內容：1?、科主任、?主任醫(yī)師查?房，要解決?疑難危重病?例，___?_對新入院?、疑難重危?病員的診斷?、治療計劃?，決定重大?手術及特殊?檢查治療；?抽查醫(yī)囑、?病歷、護理?質量；聽取?醫(yī)師、護士?對診療護理?的意見；進?行必要的教?學工作。副?主任醫(yī)師對?新入院的一?般病人在首?次查房時應?提及包括疾?病的診斷依?據(jù)、鑒別診?斷、治療方?案及治療過?程中應注意?的問題等四?方面的內容?，對疑難病?例應提及臨?床癥狀、體?征、實驗室?檢查結果在?鑒別診斷的?意義及明確?診斷的途徑?、措施和方?法：對已發(fā)?出“病?！?通知的病人?，應自當天?起連續(xù)三天?，每天進行?查房，查房?需提及當前?的主要矛盾?以及解決主?要矛盾的途?徑、措施和?方法。2?、主治醫(yī)師?查房。要求?對所管病人?分組進行系?統(tǒng)查房，尤?其對新入院?、重危、診?斷未明、治?療效果不好?的病員進行?重點檢查與?討論，聽取?醫(yī)師和護士?的反映，傾?聽病員的陳?述，檢查病?歷并糾正其?中的錯誤記?錄；了解病?員的病情變?化并征求他?們對飲食、?生活的意見?；檢查醫(yī)囑?執(zhí)行情況及?治療效果，?決定出院、?轉科問題。?3、住院?醫(yī)師查房，?要重點巡視?重危、疑難?、待診斷、?新入院、手?術后的病員?；檢查化驗?報告單，分?析檢查結果?，提出進一?步檢查或治?療的意見，?檢查當天醫(yī)?囑執(zhí)行的情?況；給予必?要的臨時醫(yī)?囑并開寫次?晨特殊檢查?的醫(yī)囑；檢?查病員的飲?食情況；主?動征求病人?對醫(yī)療、護?理生活等方?面的意見。?（六）院?領導及職能?科室負責人?，應有計劃?有目的地定?期參加各科?的查房，檢?查病員治療?情況和各方?面存在的問?題，及時研?究解決。?分級護理制?度（一）?目的分級?護理指根據(jù)?病人的病情?，確定特級?護理或一?、二、三?級護理，進?行病情觀察?和治療護理?，并根據(jù)日?常生活能力?（adl）?評定給予基?礎護理。?（二）適用?范圍1、?特級護理?（1）臟器?功能衰竭（?心、腦、腎?、肝、呼衰?）。（2?）各種復雜?的或新開展?的大手術。?（3）各?種嚴重的創(chuàng)?傷、燒傷，?多臟器功能?損傷。2?、一級護理?病情嚴重?或病情不穩(wěn)?定需嚴密監(jiān)?測和觀察者?。3、二?級護理病情?基本穩(wěn)定者?。4、三?級護理病情?穩(wěn)定者。?（三）主要?護理要求?1、特別護?理要求（?1）專人護?理或轉入i?cu。（?2）根據(jù)病?情監(jiān)測生命?體征、出人?量。（3?）嚴密觀察?病情變化，?隨時記錄病?人的重要生?理、心理反?應。（4?）準確執(zhí)行?醫(yī)囑，及時?完成治療。?（5）做?好基礎和專?科護理，防?止護理并發(fā)?癥。2、?一級護理要?求（1）?嚴密觀察病?情變化，根?據(jù)醫(yī)囑和病?情監(jiān)測記錄?生命體征、?出人量。?（2）觀察?病人的生理?、心理反應?，了解心理?需求，做好?身心整體護?理。（3?）準確執(zhí)行?醫(yī)囑，及時?完成治療。?（4）做?好與疾病有?關的?？谱o?理，防止護?理并發(fā)癥。?（5）做?好健康教育?，協(xié)助或指?導功能鍛煉?。3、二?級護理要求?（1）觀?察病人的病?情變化及生?理、心理反?應，做好身?心護理。?（2）準確?執(zhí)行醫(yī)囑，?及時完成治?療。（3?）做好健康?教育，協(xié)助?或指導功能?鍛煉，預防?護理并發(fā)癥?。4、三?級護理要求?（l）準確?執(zhí)行醫(yī)囑，?及時完成治?療。（2?）了解病人?病情，做好?健康教育。?（四）日?常生活能力?（adl）?的評定和護?理要求護士?應對病人進?行adl評?定，并提供?相應的護理?。1、級?別（1）?一級。完全?獨立，各項?活動能在正?常時間內安?全完成。生?活可以自理?不需要借助?幫助。（?2）二級。?部分獨立，?在完成各項?日常生活活?動中，需要?使用輔助器?具并超過正?常完成活動?時間，動作?不夠安全。?若提供必要?的物品，生?活可以自理?。（3）?三級。部分?依賴，已盡?最大努力仍?不能獨立完?成日?；顒?。需要指導?、監(jiān)督或說?服，協(xié)助生?活護理和功?能鍛煉。?（4）四級?。完全依賴?，完全需要?幫助。需要?協(xié)助被動活?動，指導部?分主動活動?。2、護?理質量標準?（1）床?鋪平整、清?潔、舒適、?無碎屑、無?尿漬、無血?漬。（2?）臥位舒適?，符合病情?和治療要求?。（3）?口腔清潔，?妥善處理口?腔黏膜潰瘍?、出血等。?（4）皮?膚清潔、完?整無破損，?會陰、肛門?清潔無異味?，指、趾甲?、須發(fā)等潔?凈。（5?）滿足進食?的需求。?（6）滿足?飲水、排泄?的需求。?（7）根據(jù)?肢體功能，?協(xié)助和指導?適當?shù)墓δ?鍛煉。術?前討論制度?（一）對?重大、疑難?（四、特?類手術）及?新開展的手?術、科研項?目手術，較?大的毀損性?手術，年齡?____歲?以上的病人?手術，必須?進行術前討?論。（二?）術前討論?要作詳細記?錄，必須明?確手術指征?，制定手術?方案、并發(fā)?癥的防范措?施、術后觀?察事項、護?理要求等。?（三）術?前病歷討論?過后必須要?有本科室主?任簽名確認?。疑難危?重病例討論?制度（一?）入院后五?日內不能確?診的，需進?行科室內討?論；入院后?八日內未能?確診的，需?____全?院討論。?（二）療效?不滿意病例?的討論。主?要病情不能?控制的，五?日內完成科?室內討論；?仍不能控制?的，八日內?完成全院討?論。（三?）門診病例?討論。凡是?在我院就診?三次仍不能?明確診斷的?，要___?_相關科室?進行討論。?（四）醫(yī)?技病例討論?。凡疑難病?例，或發(fā)現(xiàn)?結果明顯異?常，報告有?疑問，要_?___討論?，必要時復?驗，并由副?主任醫(yī)（技?）師審核簽?發(fā)。（五?）危重病例?討論。病危?病重的病人?要在___?_小時內完?成科室內討?論；病情不?能控制的要?求提請醫(yī)務?處____?全院會診，?醫(yī)務處__?__在__?__小時內?完成院級討?論。死亡?病例討論制?度（一）?凡死亡病例?，一般在死?后一周內討?論，特殊病?例應及時討?論。尸檢病?例，待病理?解剖出結果?后進行討論?，但不應遲?于二周。?（二）死亡?病歷討論要?作詳細記錄?，包括入院?經過、治療?經過、病情?惡化原因、?死亡病因、?死亡時間等?。死亡原因?不明的要注?明。（三?）如死亡病?歷為傳染病?病歷，要在?法定的時限?內上報院防??？啤⑨t(yī)務?處，一類傳?染病還要上?報院部領導?。危重病?人搶救制度?（一）重??；颊叩膿?救工作，一?般由科主任?、正（副）?主任醫(yī)師負?責____?并主持搶救?工作?？浦?任或正（副?）主任醫(yī)師?不在時，由?職稱最高的?醫(yī)師主持搶?救工作，但?必須及時通?知科主任或?正（副）主?任醫(yī)師。特?殊病人或需?跨科協(xié)同搶?救的病人應?及時報請醫(yī)?務處、護理?部和業(yè)務副?院長，以便?____有?關科室共同?進行搶救工?作。（二?）對危重病?人不得以任?何借口推遲?搶救，必須?全力以赴，?分秒必爭，?并做到嚴肅?、認真、細?致、準確，?各種記錄及?時全面。涉?及法律糾紛?的，要報告?有關部門。?（三）參?加危重病人?搶救的醫(yī)護?人員必須明?確分工，緊?密合作，各?司其職，要?無條件服從?主持搶救工?作者的醫(yī)囑?，但對搶救?病人有益的?建議，可提?請主持搶救?人員認定后?用于搶救病?人。（四?）參加搶救?工作的護理?人員應在護?士長領導下?，執(zhí)行主持?搶救工作者?的醫(yī)囑，并?嚴密觀察病?情變化，隨?時將醫(yī)囑執(zhí)?行情況和病?情變化報告?主持搶救者?。執(zhí)行口頭?醫(yī)囑時應復?誦一遍，并?與醫(yī)師核對?藥品后執(zhí)行?，防止發(fā)生?差錯事故。?（五）嚴?格執(zhí)行交接?班制度和查?對制度，日?夜應有專人?負責，對病?情搶救經過?及各種用藥?要詳細交待?，所用藥品?的空安瓿經?二人核對方?可棄去。各?種搶救物品?、器械用后?應及時清理?、消毒、補?充、物歸原?處，以備再?用。搶救房?間要進行終?末消毒。?（六）安排?有權威的專?門人員及時?向病員家屬?或單位講明?病情及預后?，并及時辦?理各種簽字?手續(xù)，以期?取得家屬或?單位的配合?。（七）?需跨科搶救?的重危病人?，原則上由?醫(yī)務處或業(yè)?務副院長領?導搶救工作?，并指定主?持搶救工作?者。參加跨?科搶救病人?的各科醫(yī)師?應運用本科?特長致力于?病人的搶救?工作。（?八）不參加?搶救工作的?醫(yī)護人員不?得進入搶救?現(xiàn)場，但須?做好搶救的?后勤工作。?（九）搶?救工作期間?，藥房、檢?驗、放射或?其他特檢科?室，應滿足?臨床搶救工?作的需要，?不得以任何?借口加以拒?絕或推遲，?后勤保障科?室應保證水?、電、氣等?供應。手?術分級分類?管理審批制?度（一）?一、二類?手術由分管?的主治醫(yī)師?審批（主治?醫(yī)師不在時?，由指定高?年資住院醫(yī)?師審批）決?定安排手術?人員。（?二）三、?四類手術由?科主任或正?副主任醫(yī)師?審批并安排?參加手術人?員。（三?）使用植入?介入醫(yī)療器?械需所在科?室主任審批?簽字。（?四）毀損性?手術、重大?特類以及新?開展的手術?應由科主任?簽署意見，?報醫(yī)務處登?記、___?_，業(yè)務院?長批準。?醫(yī)療查對制?度查對制?度是保證病?人安全，防?止差錯事故?發(fā)生的一項?重要措施。?醫(yī)院工作者?在工作中必?須具備嚴肅?認真的態(tài)度?，思想集中?，業(yè)務熟練?，嚴格執(zhí)行?三查七對制?度，無論直?接或間接用?于病人的各?種治療、檢?查物品（如?藥物、敷料?、器械、壓?縮氣體，及?治療、急救?和監(jiān)護設備?等），必須?具備品名正?規(guī)，標記清?楚，有國家?正式批準文?號、出廠標?記、日期、?保存期限，?物品外觀表?現(xiàn)符合安全?要求。凡字?跡不清楚、?不全面、標?記不明確以?及有疑問的?，應禁止使?用。在使用?過程中病人?如有不適等?反應，必須?立即停用，?再次進行查?對工作，包?括應用的一?切物品，直?至找出原因?。（一）?手術病人查?對制度1?、手術室接?病人時，應?查對科別、?床號、住院?號、姓名、?性別、年齡?、診斷、手?術名稱及部?位（左右）?及其標志。?2、手術?人員手術前?再次核對科?別、床號、?住院號、姓?名、性別、?年齡、診斷?、手術部位?、麻醉方法?及用藥。?3、有關人?員要查無菌?包內滅菌指?標，手術器?械是否齊全?，各種用品?類別、規(guī)格?、質量是否?合乎要求。?4、凡體?腔或深部_?___手術?，要在縫合?前由器械護?士和巡診護?士嚴格核對?大紗墊、紗?布、線卷、?器械數(shù)目是?否與術前數(shù)?目相符，核?對無誤后，?方可通知手?術醫(yī)師關閉?手術切口，?嚴防將異物?遺留體腔內?。（二）?有關科室查?對制度1?、檢驗科查?對制度（?1）采取標?本時，查對?科別、床號?、住院號、?姓名、性別?、年齡、檢?查目的。?（2）收集?標本時，查?對科別、床?號、住院號?、姓名、性?別、聯(lián)號、?標本數(shù)量和?質量。（?3）檢驗時?，查對檢驗?項目、化驗?單與標本是?否相符。?（4）檢驗?后，復核結?果。（5?）發(fā)報告，?查對科別、?病房。1?、血庫查對?制度（1?）血型鑒定?和交叉配血?試驗，兩人?工作時要“?雙查雙簽”?，一人工作?時要重做一?次。（2?）發(fā)血時，?要與取血人?共同查對科?別、病房、?床號、住院?號、姓名、?血型、交叉?試驗結果、?血袋號、采?血日期、血?液質量。?（3）發(fā)血?后，受血者?血液標本保?留____?小時，以備?必要查對。?3、病理?科查對制度?（1）收集?標本時，查?對單位、住?院號、姓名?、性別、年?齡、聯(lián)號、?標本、固定?液。（2?）制片時，?查對編號、?標本種類、?臨床診斷、?病理診斷。?（3）發(fā)?報告時，復?核檢查項目?、結果、患?者姓名、性?別、年齡、?住院號、科?室。4、?放射線科查?對制度（?1）檢查時?，查對科別?、病房、姓?名、片號、?部位及目的?。（2）?發(fā)報告時，?查對檢查項?目診斷、患?者姓名、科?室。5、?理療科及針?灸室查對制?度（1）?各種治療時?，查對科別?、病房、住?院號、姓名?、性別、年?齡、部位、?種類、劑量?、時間。?（2）低頻?治療時，查?對極性、電?流量、次數(shù)?。（3）?高頻治療時?，檢查體表?體內有無金?屬異物。?（4）針刺?治療前，檢?查針數(shù)和質?量，取針時?查對針數(shù)和?有無斷針。?6、特檢?科室查對制?度（1）?檢查時，查?對科別、床?號、住院號?、姓名、性?別、年齡、?檢查目的。?（2）診?斷時，查對?姓名、編號?、臨床診斷?、檢查結果?。（3）?發(fā)報告時，?復核科別、?病房、住院?號、床號、?姓名、性別?、年齡、檢?查項目、結?果。7、?藥房查對制?度（1）?配方前，查?對科別、床?號、住院號?、姓名、性?別、年齡、?處方日期。?（2）配?方時，查對?處方的內容?、藥物劑量?、含量、配?伍禁忌。?（3）發(fā)藥?時，實行“?四查、一交?代”：①?查對藥名、?規(guī)格、劑量?、含量、用?法與處方內?容是否相符?；②查對?標簽（藥袋?）與處方內?容是否相符?；③查藥?品包裝是否?完好、有無?變質。安瓿?針劑有無裂?痕、各種標?志是否清楚?、是否超過?有效期；?④查對姓名?、年齡；?⑤交待用法?及注意事項?。病歷書?寫基本規(guī)范?與管理制度?（一）新?入院的病員?必須在__?__小時內?完成一份完?整的病歷，?一般由住院?醫(yī)師書寫簽?字。如病歷?由實習進修?醫(yī)師書寫，?應經本院注?冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師?____簽?字。（二?）病程記錄?包括病情變?化，檢查所?見鑒別診斷?，上級醫(yī)師?對病情分析?及診療意見?、治療過程?和效果。凡?試行特殊處?理時要記明?施行方法和?時間。病程?記錄由經治?醫(yī)師負責記?錄、主治醫(yī)?師應有計劃?地進行檢查?，提出同意?或修正意見?并簽名。?（三）科內?或全院性會?診及疑難病?例討論應做?詳細記錄，?請他科會診?由會診醫(yī)師?填寫記錄并?簽名。（?四）手術病?員術前準備?、術前討論?，均應詳細?地填入病程?記錄內，另?附手術記錄?單。各種告?知書、診療?通知書、術?后首次病情?記錄、特殊?檢查告知書?等，應由患?者或患者家?屬簽名。?（五）凡移?交病員均需?由交班醫(yī)師?作出交班小?結填入病程?記錄內，階?段小結由經?治醫(yī)師負責?填入病程記?錄內。（?六）凡決定?轉診、轉科?或轉院的病?員，經治醫(yī)?師必須書寫?轉為詳細的?轉診、轉科?或轉院記錄?。轉院記錄?最后由科主?任____?簽字。（?七）各科檢?查報告單應?按順序粘貼?，各種病情?的介紹單或?診斷證明書?應附于病歷?上。（八?）出院總結?和死亡記錄?應在當日完?成。出院總?結包括病歷?摘要及各種?檢查要點、?住院期間的?病情轉變及?治療過程、?效果、出院?時情況、出?院醫(yī)囑應包?括出院帶藥?、隨訪時間?和注意事項?，（有條件?時應建立隨?診制度）由?經治醫(yī)師書?寫，主治醫(yī)?師____?簽名。死亡?記錄除病歷?摘要、治療?經過外，應?記載搶救措?施、死亡時?間、死亡原?因，由經治?醫(yī)師書寫，?主治醫(yī)師_?___簽名?。做病理解?剖的應有詳?細解剖記錄?及病理診斷?死亡病例討?論也應做詳?細記錄。?（九）病歷?一律用鋼筆?書寫，力求?通順、完整?、簡練、準?確，字跡清?楚、整潔，?不得偽造、?涂改、倒填?、剪貼，書?寫醫(yī)師應簽?全名。值?班、交接班?制度（一?）醫(yī)師值班?交接班及危?重病人交接?班制度1?、各科在非?辦公時間及?節(jié)假日均須?設醫(yī)師值班?。原則上應?由住院醫(yī)師?任一線值班?，主治醫(yī)師?任二線，副?主任醫(yī)師可?參加第三線?值班。2?、值班醫(yī)師?應提前半小?時到崗，接?受各級醫(yī)師?的交班，交?班時，應巡?視病房。危?重病員，應?于床前交接?。3、醫(yī)?師下班前，?應將新病人?及危重病員?情況和處理?事項記錄于?交班簿，值?班醫(yī)師亦應?將值班期間?的病情變化?處理情況記?于病程記錄?，并同時重?點扼要記入?交班簿。?4、值班期?間急診入院?病人，原則?上要及時完?成病歷書寫?，如需急救?處理或急診?手術來不及?書寫病歷時?，應記首次?病程記錄，?然后根據(jù)時?間情況補寫?病歷。5?、值班醫(yī)師?在班期間，?必須盡職盡?責，負責各?項臨時性醫(yī)?療工作和病?員的臨時處?理，遇有疑?難問題時應?請上級醫(yī)師?處理。6?、值班醫(yī)師?必須堅守崗?位，不得擅?離職守，不?得隨便找人?頂替，確有?特殊情況時?經住院總醫(yī)?師或科主任?批準并交待?工作后方可?調換。7?、值班醫(yī)師?若有事需暫?時離開，須?向值班護士?說明去向，?當護理人員?請叫時立即?前往診視。?8、值班?醫(yī)師一般不?脫離日常工?作，如因搶?救病員或其?他特殊原因?未得到休息?時，過后酌?情予以適當?補休。9?、每日晨，?值班醫(yī)師將?病員病情及?處理情況向?主治醫(yī)師或?主任醫(yī)師報?告，并向經?治醫(yī)師交清?危重病員情?況及尚待處?理的工作。?10、值?班醫(yī)師每晚?9。30與?值班護士共?同查房，包?括對陪伴人?員、病房衛(wèi)?生及安全等?全面檢查一?次。（二?）有關科室?值班交接班?制度1、?藥房、檢驗?、放射、心?電圖室等科?室的值班人?員，應提前?____分?鐘到崗，堅?守崗位，不?得擅離職守?。2、做?好所用器械?和儀器等交?班工作并記?入值班本。?3、盡職?盡責，完成?班內所有工?作，保證臨?床醫(yī)療工作?順利進行。?4、如遇?特殊情況需?暫時離開科?室，應向院?總值班說明?去向，以便?尋找，避免?影響工作。?臨床用血?管理制度?為了加強臨?床用血管理?，杜絕血液?的浪費和濫?用，嚴格掌?握輸血適應?癥，科學合?理地用血，?根據(jù)___?_省浙衛(wèi)發(fā)?［____?]____?文件精神，?特制訂本制?度：1、?hb＞10?0g/l，?hct＞_?___％且?無其他明顯?輸血指征，?不得輸血。?2、各種?輸血表格、?輸血前實驗?室檢查項目?必須填寫完?整、齊全。?3、一次?性備血__?__ml以?上必須開輸?血會診單。?4、急診?病人輸血前?，臨床醫(yī)師?必須及時采?集alt、?hbsag?、抗hiv?、抗hcv?、梅毒等的?血標本，輸?血后在輸血?申請單上補?上實驗室檢?查結果，或?通知血庫。?5、按_?___部規(guī)?定，禁止直?系親屬在醫(yī)?院內進行獻?血。6、?經治醫(yī)師向?患者及家屬?告知輸血目?的和輸血風?險，并由醫(yī)?患雙方共同?簽署《輸血?治療同意書?》。以上?規(guī)定請各臨?床科室予以?執(zhí)行，若違?反本規(guī)定，?將扣科室月?量化考核分?____分?。會診制?度（一）?凡遇到需會?診的疑難病?例，應及時?申請會診。?（二）科?間會診。由?經治醫(yī)師提?出，上級醫(yī)?師同意，填?寫會診單，?主管醫(yī)師陪?同會診醫(yī)師?檢診病人，?并做簡要病?史介紹。應?邀醫(yī)師一般?要在二十四?小時完成，?并寫會診記?錄。如需專?科會診的輕?病員，可讓?病員到?？?檢查。（?三）急診會?診。被邀請?的人員必須?隨叫隨到，?接到會診通?知后，必須?及時到達會?診地點。?（四）科內?會診。由經?治醫(yī)師或主?治醫(yī)師提出?，科主任召?集有關醫(yī)務?人員參加。?（五）院?內會診。由?科主任提出?，經醫(yī)務處?同意，并確?定會診時間?，通知有關?人員參加。?一般由申請?科主任主持?，醫(yī)務處派?人參加。?（六）院外?會診。本院?一時不能診?治的疑難病?例，由科主?任提出，經?醫(yī)務處同意?，并與有關?單位聯(lián)系，?確定會診時?間，會診由?申請科主任?主持。必要?時攜帶病歷?，陪同病員?到院外會診?；也可將病?歷資料，傳?發(fā)有關單位?，進行遠程?會診。（?七）科內、?院內、院外?的____?會診。經治?醫(yī)師要做好?會診前的準?備和會診記?錄，詳細介?紹病史。參?加會診醫(yī)師?要詳細檢查?病人，發(fā)揚?技術民主，?明確提出會?診意見。主?持人要進行?小結，會診?意見要認真?____實?施。醫(yī)療?技術準入制?度為加強?醫(yī)療技術管?理，促進衛(wèi)?生科技進步?，提高醫(yī)療?服務質量，?保障人民身?體健康，根?據(jù)《醫(yī)療機?構管理條例?》等國家有?關法律法規(guī)?，結合我院?實際情況，?特制定本醫(yī)?療技術準入?制度。凡引?進本院尚未?開展的新技?術、新項目?，均應嚴格?遵守本準入?制度。第?一、認真貫?徹落實醫(yī)療?技術準入管?理制度。?第二、對新?開展的新技?術、新項目?實行申報制?度，申報內?容須包括該?項目可行性?分析、風險?預測、防范?措施等。?第三、建立?醫(yī)療技術科?研審批制度?。使用植入?介入醫(yī)療器?械的由主刀?醫(yī)師談話簽?字，使用支?持、維護生?命的植入介?入醫(yī)療器械?由科主任簽?署意見，醫(yī)?務處審批。?毀損性手術?、重大特類?手術、新開?展手術由科?主任簽署意?見，報醫(yī)務?處登記、_?___，業(yè)?務院長批準?后方可實施?。第四、?新開展的每?一項新技術?、新項目均?應有相應的?技術力量、?設備與設施?的支持。當?新技術、新?項目的技術?力量、設備?、設施發(fā)生?改變，可能?會影響到醫(yī)?療技術的安?全和質量時?，應當中止?此項技術；?條件成熟重?新評估后，?符合規(guī)定的?，方可重新?開展。第?五、建立醫(yī)?療技術風險?預警網絡直?報機制。項?目負責人應?對新開展技?術開展過程?中各個關鍵?環(huán)節(jié)進行風?險預測，一?旦意外發(fā)生?，應通過網?絡直報預警?系統(tǒng)，積極?采取相應措?施，將風險?降到最低限?度。第六?、新開展的?新技術、新?項目，必須?符合倫理道?德規(guī)范，在?科研過程中?，充分尊重?患者的知情?權和選擇權?，并注意保?護患者安全?。第七、?醫(yī)院鼓勵研?究、開發(fā)和?應用新的醫(yī)?療技術，鼓?勵引進國內?外先進醫(yī)療?技術；禁止?使用已明顯?落后或不再?適用、需要?淘汰或技術?性、安全性?、有效性、?經濟性和社?會倫理及法?律等方面與?保障公民健?康不相適應?的技術。?醫(yī)患溝通制?度1、落?實各種告知?、談話、簽?字、登記制?度。2、?醫(yī)患溝通采?取多種形式?進行溝通，?有床邊溝通?、分級溝通?、書面溝通?、實物對照?溝通等。?3、溝通要?求做好詳細?記錄，記錄?內容有溝通?時間、地點?、參加人員?、溝通內容?、溝通結果?。4、做?到熱情接待?病人及家屬?來電、來人?投訴，認真?、耐心、仔?細地聽取病?人及家屬反?映的內容，?并做好相應?的記錄，及?時告知在調?查后確定時?間進行溝通?和反饋。?5、積極向?相關科室及?當事醫(yī)生調?查投訴內容?，在此基礎?上及時與投?訴人進行溝?通解釋，在?溝通解釋時?可以通知當?事醫(yī)生參加?，真正做到?通過醫(yī)患溝?通來化解醫(yī)?患矛盾。?6、一次溝?通解釋病人?及家屬不滿?意，耐心_?___多次?進行反復溝?通解釋。?7、如多次?溝通解釋仍?不滿意，積?極引導通過?鑒定，根據(jù)?鑒定結果進?行協(xié)商解決?。如不滿意?，及時引導?申請行政調?解。8、?行政調解仍?不滿意，積?極引導通過?司法程序來?解決。轉?院、轉科制?度1、醫(yī)?院因限于設?備技術條件?，對不能診?治的病員，?由科內討論?或由科主任?提出，經醫(yī)?務處批準，?提前與轉入?醫(yī)院聯(lián)系，?征得同意后?方可轉院。?2、如估?計轉院途中?可能加重病?情或死亡者?，應在院處?臵，待病情?穩(wěn)定或危險?過后，再行?轉院。重病?人轉院時應?派醫(yī)護人員?護送，病員?轉院時，應?將病歷摘要?或客觀病歷?資料復印件?隨病員轉去?。3、病?員轉科須經?轉入科會診?同意。轉科?前，由經治?醫(yī)師填寫轉?科醫(yī)囑，并?寫好轉科記?錄，按聯(lián)系?的時間轉科?。轉出科需?派人陪送到?轉入科，向?值班人員交?待有關情況?。轉入科接?收病人后及?時寫好轉入?記錄，及時?開出轉入醫(yī)?囑，并通知?住院處和營?養(yǎng)室。十?九項醫(yī)療核?心制度（二?）一、首?診負責制度?二、三級?查房制度?三、會診制?度四、分?級護理制度?五、值班?和交接班制?度六、疑?難病例討論?制度七、?急危重患者?搶救制度?八、術前討?論制度九?、死亡病例?討論制度?十、查對制?度十一、?手術安全核?查制度十?二、手術分?級管理制度?十三、新?技術和新項?目準入制度?十四、危?急值報告制?度十五、?病歷管理制?度十六、?抗菌藥物分?級管理制度?十七、臨?床用血審核?制度十八?、信息安全?管理制度?醫(yī)療質量安?全核心制度?要點醫(yī)療?質量安全核?心制度是指?在診療活動?中對保障醫(yī)?療質量和患?者安全發(fā)揮?重要的基礎?性作用，醫(yī)?療機構及其?醫(yī)務人員應?當嚴格遵守?的一系列制?度。根據(jù)《?醫(yī)療質量管?理辦法》，?醫(yī)療質量安?全核心制度?共____?項。本要點?是各級各類?醫(yī)療機構實?施醫(yī)療質量?安全核心制?度的基本要?求。一、?首診負責制?度（一）?定義指患?者的首位接?診醫(yī)師（首?診醫(yī)師）在?一次就診過?程結束前或?由其他醫(yī)師?接診前，負?責該患者全?程診療管理?的制度。醫(yī)?療機構和科?室的首診責?任參照醫(yī)師?首診責任執(zhí)?行。（二?）基本要求?1.明確?患者在診療?過程中不同?階段的責任?主體。2?.保障患者?診療過程中?診療服務的?連續(xù)性。?3.首診醫(yī)?師應當作好?醫(yī)療記錄，?保障醫(yī)療行?為可追溯。?4.非本?醫(yī)療機構診?療科目范圍?內疾病，應?告知患者或?其法定代理?人，并建議?患者前往相?應醫(yī)療機構?就診。二?、三級查房?制度（一?）定義指?患者住院期?間，由不同?級別的醫(yī)師?以查房的形?式實施患者?評估、制定?與調整診療?方案、觀察?診療效果等?醫(yī)療活動的?制度。（?二）基本要?求1.醫(yī)?療機構實行?科主任領導?下的三個不?同級別的醫(yī)?師查房制度?。三個不同?級別的醫(yī)師?可以包括但?不限于主任?醫(yī)師或副主?任醫(yī)師-主?治醫(yī)師-住?院醫(yī)師。?2.遵循下?級醫(yī)師服從?上級醫(yī)師，?所有醫(yī)師服?從科主任的?工作原則。?3.醫(yī)療?機構應當明?確各級醫(yī)師?的醫(yī)療決策?和實施權限?。4.醫(yī)?療機構應當?嚴格明確查?房周期。工?作日每天至?少查房__?__次，非?工作日每天?至少查房_?___次，?三級醫(yī)師中?最高級別的?醫(yī)師每周至?少查房__?__次，中?間級別的醫(yī)?師每周至少?查房___?_次。術者?必須親自在?術前和術后?____小?時內查房。?5.醫(yī)療?機構應當明?確醫(yī)師查房?行為規(guī)范，?尊重患者、?注意儀表、?保護隱私、?加強溝通、?規(guī)范流程。?6.開展?護理、藥師?查房的可參?照上述規(guī)定?執(zhí)行。三?、會診制度?（一）定?義會診是指?出于診療需?要，由本科?室以外或本?機構以外的?醫(yī)務人員協(xié)?助提出診療?意見或提供?診療服務的?活動。規(guī)范?會診行為的?制度稱為會?診制度。?（二）基本?要求1.?按會診范圍?，會診分為?機構內會診?和機構外會?診。機構內?多學科會診?應當由醫(yī)療?管理部門_?___。?2.按病情?緊急程度，?會診分為急?會診和普通?會診。機構?內急會診應?當在會診請?求發(fā)出后_?___分鐘?內到位，普?通會診應當?在會診發(fā)出?后____?小時內完成?。3.醫(yī)?療機構應當?統(tǒng)一會診單?格式及填寫?規(guī)范，明確?各類會診的?具體流程。?4.原則?上，會診請?求人員應當?陪同完成會?診，會診情?況應當在會?診單中記錄?。會診意見?的處置情況?應當在病程?中記錄。?5.前往或?邀請機構外?會診，應當?嚴格遵照國?家有關規(guī)定?執(zhí)行。四?、分級護理?制度（一?）定義指?醫(yī)護人員根?據(jù)住院患者?病情和（或?）自理能力?對患者進行?分級別護理?的制度。?（二）基本?要求1.?醫(yī)療機構應?當按照國家?分級護理管?理相關指導?原則和護理?服務工作標?準，制定本?機構分級護?理制度。?2.原則上?，護理級別?分為特級護?理、一級護?理、二級護?理、三級護?理____?個級別。?3.醫(yī)護人?員應當根據(jù)?患者病情和?（或）自理?能力變化動?態(tài)調整護理?級別。4?.患者護理?級別應當明?確標識。?五、值班和?交接班制度?（一）定?義指醫(yī)療?機構及其醫(yī)?務人員通過?值班和交接?班機制保障?患者診療過?程連續(xù)性的?制度。（?二）基本要?求1.醫(yī)?療機構應當?建立全院性?醫(yī)療值班體?系，包括臨?床、醫(yī)技、?護理部門以?及提供診療?支持的后勤?部門，明確?值班崗位職?責并保證常?態(tài)運行。?2.醫(yī)療機?構實行醫(yī)院?總值班制度?，有條件的?醫(yī)院可以在?醫(yī)院總值班?外，單獨設?置醫(yī)療總值?班和護理總?值班?？傊?班人員需接?受相應的培?訓并經考核?合格。3?.醫(yī)療機構?及科室應當?明確各值班?崗位職責、?值班人員資?質和人數(shù)。?值班表應當?在全院公開?，值班表應?當涵蓋與患?者診療相關?的所有崗位?和時間。?4.當值醫(yī)?務人員中必?須有本機構?執(zhí)業(yè)的醫(yī)務?人員，非本?機構執(zhí)業(yè)醫(yī)?務人員不得?單獨值班。?當值人員不?得擅自離崗?，休息時應?當在指定的?地點休息。?5.各級?值班人員應?當確保通訊?暢通。6?.四級手術?患者手術當?日和急危重?患者必須床?旁交班。?7.值班期?間所有的診?療活動必須?及時記入病?歷。8.?交接班內容?應當專冊記?錄，并由交?班人員和接?班人員共同?簽字確認。?六、疑難?病例討論制?度（一）?定義指為?盡早明確診?斷或完善診?療方案，對?診斷或治療?存在疑難問?題的病例進?行討論的制?度。（二?）基本要求?1.醫(yī)療?機構及臨床?科室應當明?確疑難病例?的范圍，包?括但不限于?出現(xiàn)以下情?形的患者：?沒有明確診?斷或診療方?案難以確定?、疾病在應?有明確療效?的周期內未?能達到預期?療效、非計?劃再次住院?和非計劃再?次手術、出?現(xiàn)可能危及?生命或造成?器官功能嚴?重損害的并?發(fā)癥等2?.疑難病例?均應由科室?或醫(yī)療管理?部門___?_開展討論?。討論原則?上應由科主?任主持，全?科人員參加?。必要時邀?請相關科室?人員或機構?外人員參加?3.醫(yī)療?機構應統(tǒng)一?疑難病例討?論記錄的格?式和模板。?討論內容應?專冊記錄，?主持人需審?核并簽字。?討論的結論?應當記入病?歷。4.?參加疑難病?例討論成員?中應當至少?有____?人具有主治?及以上專業(yè)?技術職務任?職資格。?七、急危重?患者搶救制?度（一）?定義指為?控制病情、?挽救生命，?對急危重患?者進行搶救?并對搶救流?程進行規(guī)范?的制度。?（二）基本?要求1.?醫(yī)療機構及?臨床科室應?當明確急危?重患者的范?圍，包括但?不限于出現(xiàn)?以下情形的?患者：病情?危重，不立?即處置可能?存在危及生?命或出現(xiàn)重?要臟器功能?嚴重損害；?生命體征不?穩(wěn)定并有惡?化傾向等。?2.醫(yī)療?機構應當建?立搶救資源?配置與緊急?調配的機制?，確保各單?元搶救設備?和藥品可用?。建立綠色?通道機制，?確保急危重?患者優(yōu)先救?治。醫(yī)療機?構應當為非?本機構診療?范圍內的急?危重患者的?轉診提供必?要的幫助。?3.臨床?科室急危重?患者的搶救?，由現(xiàn)場級?別和年資最?高的醫(yī)師主?持。緊急情?況下醫(yī)務人?員參與或主?持急危重患?者的搶救，?不受其執(zhí)業(yè)?范圍限制。?4.搶救?完成后__?__小時內?應當將搶救?記錄記入病?歷，記錄時?間應具體到?分鐘，主持?搶救的人員?應當審核并?簽字。八?、術前討論?制度（一?）定義指?以降低手術?風險、保障?手術安全為?目的，在患?者手術實施?前，醫(yī)師必?須對擬實施?手術的手術?指征、手術?方式、預期?效果、手術?風險和處置?預案等進行?討論的制度?。（二）?基本要求?1.除以緊?急搶救生命?為目的的急?診手術外，?所有住院患?者手術必須?實施術前討?論，術者必?須參加。?2.術前討?論的范圍包?括手術組討?論、醫(yī)師團?隊討論、病?區(qū)內討論和?全科討論。?臨床科室應?當明確本科?室開展的各?級手術術前?討論的范圍?并經醫(yī)療管?理部門審定?。全科討論?應當由科主?任或其授權?的副主任主?持，必要時?邀請醫(yī)療管?理部門和相?關科室參加?。患者手術?涉及多學科?或存在可能?影響手術的?合并癥的，?應當邀請相?關科室參與?討論，或事?先完成相關?學科的會診?。3.術?前討論完成?后，方可開?具手術醫(yī)囑?，簽署手術?知情同意書?。4.術?前討論的結?論應當記入?病歷。九?、死亡病例?討論制度?（一）定義?指為全面?梳理診療過?程、總結和?積累診療經?驗、不斷提?升診療服務?水平，對醫(yī)?療機構內死?亡病例的死?亡原因、死?亡診斷、診?療過程等進?行討論的制?度。（二?）基本要求?1.死亡?病例討論原?則上應當在?患者死亡_?___周內?完成。尸檢?病例在尸檢?報告出具后?____周?內必須再次?討論。2?.死亡病例?討論應當在?全科范圍內?進行，由科?主任主持，?必要時邀請?醫(yī)療管理部?門和相關科?室參加。?3.死亡病?例討論情況?應當按照本?機構統(tǒng)一制?定的模板進?行專冊記錄?，由主持人?審核并簽字?。死亡病例?討論結果應?當記入病歷?。4.醫(yī)?療機構應當?及時對全部?死亡病例進?行匯總分析?，并提出持?續(xù)改進意見?。十、查?對制度（?一）定義?指為防止醫(yī)?療差錯，保?障醫(yī)療安全?，醫(yī)務人員?對醫(yī)療行為?和醫(yī)療器械?、設施、藥?品等進行復?核查對的制?度。（二?）基本要求?1.醫(yī)療?機構的查對?制度應當涵?蓋患者身份?識別、臨床?診療行為、?設備設施運?行和醫(yī)療環(huán)?境安全等相?關方面。?2.每項醫(yī)?療行為都必?須查對患者?身份。應當?至少使用兩?種身份查對?方式，嚴禁?將床號作為?身份查對的?標識。為無?名患者進行?診療活動時?，須雙人核?對。用電子?設備辨別患?者身份時，?仍需口語化?查對。3?.醫(yī)療器械?、設施、藥?品、標本等?查對要求按?照國家有關?規(guī)定和標準?執(zhí)行十一?、手術安全?核查制度?（一）定義?指在麻醉實?施前、手術?開始前和患?者離開手術?室前對患者?身份、手術?部位、手術?方式等進行?多方參與的?核查，以保?障患者安全?的制度。?（二）基本?要求1.?醫(yī)療機構應?當建立手術?安全核查制?度和標準化?流程。2?.手術安全?核查過程和?內容按國家?有關規(guī)定執(zhí)?行。3.?手術安全核?查表應當納?入病歷。十?二、手術?分級管理制?度（一）?定義指為?保障患者安?全，按照手?術風險程度?、復雜程度?、難易程度?和資源消耗?不同，對手?術進行分級?管理的制度?。（二）?基本要求?1.按照手?術風險性和?難易程度不?同，手術分?為四級。具?體要求按照?國家有關規(guī)?定執(zhí)行。?2.醫(yī)療機?構應當建立?手術分級管?理工作制度?和手術分級?管理目錄。?3.醫(yī)療?機構應當建?立手術分級?授權管理機?制，建立手?術醫(yī)師技術?檔案。4?.醫(yī)療機構?應當對手術?醫(yī)師能力進?行定期評估?，根據(jù)評估?結果對手術?權限進行動?態(tài)調整。?十三、新技?術和新項目?準入制度?（一）定義?指為保障?患者安全，?對于本醫(yī)療?機構首次開?展臨床應用?的醫(yī)療技術?或診療方法?實施論證、?審核、質控?、評估全流?程規(guī)范管理?的制度。?（二）基本?要求1.?醫(yī)療機構擬?開展的新技?術和新項目?應當為安全?、有效、經?濟、適宜、?能夠進行臨?床應用的技?術和項目。?2.醫(yī)療?機構應當明?確本機構醫(yī)?療技術和診?療項目臨床?應用清單并?定期更新。?3.醫(yī)療?機構應當建?立新技術和?新項目審批?流程，所有?新技術和新?項目必須經?過本機構相?關技術管理?委員會和醫(yī)?學倫理委員?會審核同意?后，方可開?展臨床應用?。4.新?技術和新項?目臨床應用?前，要充分?論證可能存?在的安全隱?患或技術風?險，并制定?相應預案。?5.醫(yī)療?機構應當明?確開展新技?術和新項目?臨床應用的?專業(yè)人員范?圍，并加強?新技術和新?項目質量控?制工作。?6.醫(yī)療機?構應當建立?新技術和新?項目臨床應?用動態(tài)評估?制度，對新?技術和新項?目實施全程?追蹤管理和?動態(tài)評估。?7.醫(yī)療?機構開展臨?床研究的新?技術和新項?目按照國家?有關規(guī)定執(zhí)?行。十四?、危急值報?告制度（?一）定義?指對提示患?者處于生命?危急狀態(tài)的?檢查、檢驗?結果建立復?核、報告、?記錄等管理?機制，以保?障患者安全?的制度。?（二）基本?要求1.?醫(yī)療機構應?當分別建立?住院和門急?診患者危急?值報告具體?管理流程和?記錄規(guī)范，?確保危急值?信息準確，?傳遞及時，?信息傳遞各?環(huán)節(jié)無縫銜?接且可追溯?。2.醫(yī)?療機構應當?制定可能危?及患者生命?的各項檢查?、檢驗結果?危急值清單?并定期調整?。3.出?現(xiàn)危急值時?，出具檢查?、檢驗結果?報告的部門?報出前，應?當雙人核對?并簽字確認?，夜間或緊?急情況下可?單人雙次核?對。對于需?要立即重復?檢查、檢驗?的項目，應?當及時復檢?并核對。?4.外送的?檢驗標本或?檢查項目存?在危急值項?目的，醫(yī)院?應當和相關?機構協(xié)商危?急值___?_通知方式?，并建立可?追溯的危急?值報告流程?，確保臨床?科室或患方?能夠及時接?收危急值。?5.臨床?科室任何接?收到危急值?信息的人員?應當準確記?錄、復讀、?確認危急值?結果，并立?即通知相關?醫(yī)師。6?.醫(yī)療機構?應當統(tǒng)一制?定臨床危急?值信息登記?專冊和模板?，確保危急?值信息報告?全流程的人?員、時間、?內容等關鍵?要素可追溯?。十五、?病歷管理制?度（一）?定義指為?準確反映醫(yī)?療活動全過?程，實現(xiàn)醫(yī)?療服務行為?可追溯，維?護醫(yī)患雙方?合法權益，?保障醫(yī)療質?量和醫(yī)療安?全，對醫(yī)療?文書的書寫?、質控、保?存、使用等?環(huán)節(jié)進行管?理的制度。?（二）基?本要求1?.醫(yī)療機構?應當建立住?院及門急診?病歷管理和?質量控制制?度，嚴格落?實國家病歷?書寫、管理?和應用相關?規(guī)定，建立?病歷質量檢?查、評估與?反饋機制。?2.醫(yī)療?機構病歷書?寫應當做到?客觀、真實?、準確、及?時、完整、?規(guī)范，并明?確病歷書寫?的格式、內?容和時限。?3.實施?電子病歷的?醫(yī)療機構，?應當建立電?子病歷的建?立、記錄、?修改、使用?、存儲、傳?輸、質控、?安全等級保?護等管理制?度。4.?醫(yī)療機構應?當保障病歷?資料安全，?病歷內容記?錄與修改信?息可追溯。?5.鼓