腦血管疾病(人衛(wèi)版)課件

腦血管疾病Tuesday,August8,2023腦血管疾病1

概述

短暫性腦缺血發(fā)作

腦血栓形成

腦栓塞

蛛網(wǎng)膜下腔出血

腦出血概述2概述了解腦血管疾病的概念對腦部的血液供應(yīng)有初步認(rèn)識掌握Wills環(huán)的組成及意義了解腦血管疾病的危險(xiǎn)因素概述了解腦血管疾病的概念3概念腦血管疾病(cerebrovasculardisease，CVD)：各種血管源性腦病變引起的腦功能障礙的一組疾病的總稱。腦卒中(stroke)：急性腦循環(huán)障礙迅速導(dǎo)致局限性或彌漫性腦功能缺損的臨床事件。概念腦血管疾病(cerebrovasculardi4分類根據(jù)病理性質(zhì)

（1）缺血性腦血管病

（2）出血性腦血管病短暫性腦缺血發(fā)作腦血栓形成腔隙性腦梗死腦栓塞腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血分類根據(jù)病理性質(zhì)短暫性腦缺血發(fā)作腦出血5腦血液供應(yīng)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)(前循環(huán))p24供應(yīng)：眼部和大腦半球前3/5部分主要分支眼動脈脈絡(luò)膜前動脈后交通動脈大腦前動脈大腦中動脈腦血液供應(yīng)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)(前循環(huán))p24眼動脈6腦血液供應(yīng)2椎-基底動脈系統(tǒng)(后循環(huán))p25供應(yīng)：大腦半球后2/5(枕葉及顳葉內(nèi)側(cè))、丘腦、內(nèi)囊后肢后1/3、腦干和小腦。主要分支

椎動脈

基底動脈大腦前中后大腦動脈的深穿支分布脊髓后動脈脊髓前動脈延髓動脈小腦后下動脈小腦前下動脈腦橋支內(nèi)聽動脈小腦上動脈大腦后動脈腦血液供應(yīng)2椎-基底動脈系統(tǒng)(后循環(huán))p25脊髓后動脈小腦前7腦血液供應(yīng)3腦底動脈環(huán)(Willis環(huán))組成：雙側(cè)大腦前動脈、頸內(nèi)動脈、大腦后動脈、前交通動脈和后交通動脈組成。功能：對腦血液供應(yīng)發(fā)揮調(diào)節(jié)和代償作用。腦血液供應(yīng)3腦底動脈環(huán)(Willis環(huán))8病因血管壁病變：動脈粥樣硬化和高血壓性動脈硬化、動脈炎、發(fā)育異常等；心臟病和血流動力學(xué)改變：高血壓、低血壓、風(fēng)心、房顫等；血液成分和血液流變學(xué)改變：血液粘度增高、凝血機(jī)制異常、血液病等；其他：頸椎病、各種栓子、腦血管痙攣、外傷等。病因血管壁病變：動脈粥樣硬化和高血壓性動脈硬化、動脈炎、發(fā)育9危險(xiǎn)因素?zé)o法干預(yù)的危險(xiǎn)因素：高齡、種族、性別、遺傳、環(huán)境等?？梢愿深A(yù)的危險(xiǎn)因素：高血壓：最重要和獨(dú)立的危險(xiǎn)因素；心臟?。盒陌昴げ?、房顫、冠心病等；糖尿?。菏悄X血管病的重要危險(xiǎn)因素；高同型半胱氨酸血癥：是動脈粥樣硬化、缺血性卒中和TIA的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；吸煙和酗酒；高脂血癥；其他。危險(xiǎn)因素?zé)o法干預(yù)的危險(xiǎn)因素：高齡、種族、性別、遺傳、環(huán)境等。10腦卒中預(yù)防包括：

一級預(yù)防：有卒中傾向、尚無卒中病史個(gè)體的預(yù)防；

二級預(yù)防：對已發(fā)生卒中或有TIA史的個(gè)體預(yù)防。－－－都能降低腦卒中的發(fā)病。腦卒中預(yù)防包括：11短暫性腦缺血發(fā)作掌握TIA的概念了解TIA的病因?qū)W說掌握TIA臨床表現(xiàn)的特點(diǎn)以及初步鑒別頸內(nèi)動脈系統(tǒng)與椎-基底動脈系統(tǒng)TIA了解TIA的診斷、治療短暫性腦缺血發(fā)作掌握TIA的概念12概念短暫性腦缺血發(fā)作(transientischemicattack，TIA)：是指因腦血管病變引起的短暫性、局限性腦功能缺失或視網(wǎng)膜功能障礙，一般持續(xù)10~20min，多在1小時(shí)內(nèi)緩解，最長不超過24小時(shí)，完全恢復(fù)，CT、MR檢查無責(zé)任病灶。癥狀持續(xù)1小時(shí)且影像學(xué)檢查有明確病灶者不宜診斷TIA。概念短暫性腦缺血發(fā)作(transientischemic13病因TIA病因尚不完全清楚，是多病因綜合征：血流動力學(xué)改變；微栓子學(xué)說；其它：腦外盜血綜合征、血液成分異常、高凝狀態(tài)等。病因TIA病因尚不完全清楚，是多病因綜合征：14臨床表現(xiàn)好發(fā)年齡：50～70歲中老年人，男多于女特點(diǎn)：起病突然；歷時(shí)短暫；完全恢復(fù)；反復(fù)發(fā)作。臨床表現(xiàn)好發(fā)年齡：50～70歲中老年人，男多于女15臨床表現(xiàn)2頸動脈系統(tǒng)TIA對側(cè)偏癱最常見，可伴偏麻、偏盲，主側(cè)半球受累出現(xiàn)失語。特征性癥狀：①眼動脈交叉癱：病變側(cè)單眼一過性黑朦、對側(cè)偏癱及感覺障礙；②Horner征交叉癱癥：病變側(cè)Horner征、對側(cè)偏癱。椎－基底動脈系統(tǒng)TIA常見癥狀：眩暈、平衡失調(diào)，復(fù)視及腦干缺血表現(xiàn)。

特征性癥狀：跌倒發(fā)作（dropattack、短暫性全面性遺忘癥(TGA)、暫時(shí)性皮質(zhì)盲。臨床表現(xiàn)2頸動脈系統(tǒng)TIA16輔助檢查EEG、CT、或MRI檢查大多正常，部分病人可有小梗死灶或缺血灶；TCD、頸部血管彩超、MRA、CTA、DSA可見血管狹窄、動脈粥樣硬化斑塊；血常規(guī)和血生化檢查可發(fā)現(xiàn)血液成分改變。輔助檢查EEG、CT、或MRI檢查大多正常，部分病人可有小梗17診斷絕大多數(shù)TIA病人就診時(shí)癥狀已消失，故診斷主要靠病史，有典型病史者診斷不難，但要進(jìn)一步查找病因，有助于確定治療方案。診斷絕大多數(shù)TIA病人就診時(shí)癥狀已消失，故診斷主要靠病史，有18鑒別診斷發(fā)作性疾?。喝绮糠中园d癇、偏頭痛。梅尼埃病(Menieredisease)：發(fā)作性眩暈癥狀需與椎-基底動脈系統(tǒng)TIA相鑒別。心臟疾?。喊?斯綜合癥等心臟疾病引起的全腦供血不足，頭昏、暈倒、意識喪失。其他：MS、顱內(nèi)腫瘤、膿腫、慢性硬膜下血腫、腦內(nèi)寄生蟲等。鑒別診斷發(fā)作性疾?。喝绮糠中园d癇、偏頭痛。19治療病因治療：高血壓、糖尿病、高脂血癥等。藥物治療：抗血小板聚集劑：阿司匹林：小劑量應(yīng)用，一般50～300mg/d；氯吡格雷；奧扎格雷鈉；潘生丁等?？鼓幬铮哼m用于房顫、頻繁發(fā)作的TIA患者。肝素；低分子肝素(鈣/鈉)；華法林。注意監(jiān)測凝血指標(biāo)。其他：擴(kuò)血管藥物；擴(kuò)容藥物；鈣拮抗劑(尼莫地平、西比靈)；中醫(yī)中藥類。外科手術(shù)：血管內(nèi)支架植入術(shù)、動脈內(nèi)膜切除術(shù)或搭橋術(shù)。治療病因治療：高血壓、糖尿病、高脂血癥等。20預(yù)后未經(jīng)治療或治療無效的病例，約1/3發(fā)展為腦梗死，1/3繼續(xù)發(fā)作，1/3可自行緩解。預(yù)后未經(jīng)治療或治療無效的病例，約1/3發(fā)展為腦梗死，1/3繼21案例患者，男，53歲，因反復(fù)發(fā)作性言語不清、右側(cè)肢體無力1小時(shí)就診?；颊?小時(shí)前進(jìn)食早餐時(shí)突發(fā)說話不流利，但能聽懂別人問話，右上肢無力，行走右下肢跛行，無頭痛、嘔吐，癥狀持續(xù)約10分鐘自行緩解。就診前半小時(shí)，患者又出現(xiàn)上述癥狀即來院就診。既往有“糖尿病、高血脂”病史3年，近1年來曾3次出現(xiàn)左眼一過性視物不清，未予治療。入院時(shí)查體：T37℃，P80次/分，R20次/分，BP130/86mmHg，神志清楚，說話欠流利，能理解問話，回答切題，眼底檢查未見異常，右側(cè)鼻唇溝淺，示齒時(shí)口角偏左，伸舌稍偏右，右側(cè)上下肢肌力4級，右側(cè)Babinski征（+），無感覺障礙?；颊呔驮\后半小時(shí)癥狀完全消失，再次查體未見異常。血、尿、便常規(guī)未見異常。初步診斷及依據(jù)；需要的輔助檢查；如何治療？案例患者，男，53歲，因反復(fù)發(fā)作性言語不清、右側(cè)肢體無力1小22腦血栓形成了解腦血栓形成及腦梗死的概念了解腦血栓形成的病因、發(fā)病機(jī)制、病理分期掌握腦血栓形成的臨床分型掌握腦血栓形成的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)、診斷要點(diǎn)、主要治療措施掌握腦Wallenberg綜合征、梗死與腦出血的鑒別腦血栓形成了解腦血栓形成及腦梗死的概念23概念腦梗死(cerebralinfarct，CI)：缺血性卒中的總稱，包括腦血栓形成、腔隙性腦梗死和腦栓塞等。腦血栓形成(cerebralthrombosis,CT)：是常見的急性腦血管病，腦血管壁變狹窄或在狹窄的基礎(chǔ)上形成血栓，造成腦局部血流減少或中斷，腦組織缺血、缺氧而軟化壞死，出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，常出現(xiàn)偏癱失語等，。概念腦梗死(cerebralinfarct，CI)：缺血性24病因腦動脈粥樣硬化是基本病因，高血壓、糖尿病、高脂血癥可加速疾病的進(jìn)程。腦動脈炎血液系統(tǒng)疾病先天性血管畸形，腫瘤等病因腦動脈粥樣硬化是基本病因，高血壓、糖尿病、高脂血癥可加速25病理分期超早期(6小時(shí)內(nèi))：組織改變不明顯；急性期(6～24小時(shí))：缺血腦組織蒼白、腫脹，神經(jīng)元、膠質(zhì)細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞呈缺血改變；壞死期(24～48小時(shí))：大量神經(jīng)細(xì)胞消失，膠質(zhì)細(xì)胞壞死，炎細(xì)胞浸潤，腦組織明顯水腫；軟化期(3天～3周)：病變區(qū)液化變軟；恢復(fù)期(3～4周后)：液化壞死腦組織被清除，小病灶形成膠質(zhì)瘢痕，大病灶形成中風(fēng)囊。病理分期超早期(6小時(shí)內(nèi))：組織改變不明顯；26病理生理缺血半暗帶(ischemicpenumbra)治療時(shí)間窗（therapeutictimewindow，TTW）病理生理缺血半暗帶(ischemicpenumbra)27臨床表現(xiàn)一般特點(diǎn)：動脈粥樣硬化性腦梗死多見于中、老年，動脈炎性腦梗死以中青年多見；常靜息狀態(tài)發(fā)病，部分病人有TIA前驅(qū)癥狀如肢體無力及麻木、眩暈等；神經(jīng)系統(tǒng)局灶性癥狀和體征多在發(fā)病后10余小時(shí)或1~2天內(nèi)達(dá)高峰；多無意識障礙或僅有輕度意識障礙(腦干梗死及大面積腦梗死除外)；神經(jīng)系統(tǒng)體征表現(xiàn)為偏癱、失語等癥狀。臨床表現(xiàn)一般特點(diǎn)：28運(yùn)動中樞感覺中樞聽覺中樞運(yùn)動語言中樞書寫中樞視覺語言中樞聽覺語言中樞主要功能區(qū)分布運(yùn)動中樞感覺中樞聽覺中樞運(yùn)動語言中樞書寫中樞視覺語言中樞聽覺29視覺中樞主要功能區(qū)分布2視覺中樞主要功能區(qū)分布230臨床綜合癥頸內(nèi)動脈閉塞綜合癥部分可無癥狀，可有偏癱、偏身感覺障礙、偏盲或失語，呈急性或亞急性起??；可出現(xiàn)眼動脈交叉癱、Horner征交叉癱癥。臨床綜合癥頸內(nèi)動脈閉塞綜合癥31臨床綜合癥2大腦中動脈閉塞綜合癥主干閉塞：表現(xiàn)對側(cè)典型三偏綜合征，優(yōu)勢半球受累出現(xiàn)失語癥，非優(yōu)勢半球受累出現(xiàn)體象障礙；皮質(zhì)支閉塞：上部分支卒中表現(xiàn)為對側(cè)以面、舌、上肢為重的感覺、運(yùn)動障礙，伴Broca失語或體象障礙，無偏盲；下部分支卒中表現(xiàn)為對側(cè)同向性偏盲及失用等，無偏癱,優(yōu)勢半球受累出現(xiàn)Wernicke失語等。深穿支閉塞：內(nèi)囊梗死，三偏。臨床綜合癥2大腦中動脈閉塞綜合癥32臨床綜合癥3大腦前動脈閉塞綜合癥前交通動脈前主干閉塞可無癥狀；前交通動脈后主干閉塞常有對側(cè)中樞性面舌癱及下肢癱、小便障礙、精神癥狀、強(qiáng)握摸索吸吮反射，優(yōu)勢半球病變可出現(xiàn)Broca失語等；皮質(zhì)支閉塞表現(xiàn)為對側(cè)中樞性下肢癱及感覺障礙，對側(cè)肢體短暫性共濟(jì)失調(diào)、精神障礙、強(qiáng)握摸索反射等；深穿支閉塞可致對側(cè)中樞性面舌及上肢輕癱，常有額葉性共濟(jì)失調(diào)。臨床綜合癥3大腦前動脈閉塞綜合癥33臨床綜合癥4大腦后動脈閉塞綜合癥主干閉塞導(dǎo)致對側(cè)同向性偏盲上部視野重，優(yōu)勢半球受累出現(xiàn)命名性失語、失讀等。雙側(cè)受損可有皮質(zhì)盲、面容失認(rèn)癥幻視和行為綜合癥。深穿支閉塞：①紅核丘腦綜合征：丘腦穿通動脈阻塞出現(xiàn)病變小腦性共濟(jì)失調(diào)、意向性震顫、舞蹈樣不自主運(yùn)動、對側(cè)輕度丘腦型感覺障礙；②丘腦綜合征：丘腦膝狀體動脈阻塞出現(xiàn)對側(cè)偏身深感覺障礙、自發(fā)劇痛、共濟(jì)失調(diào)、輕偏癱及舞蹈-手足徐動癥等。臨床綜合癥4大腦后動脈閉塞綜合癥34臨床綜合癥5椎-基底動脈閉塞綜合癥主干閉塞引起腦干梗死，出現(xiàn)眩暈、四肢癱瘓、昏迷及多數(shù)腦神經(jīng)受損征，瞳孔偏小或大小不等，高熱，常迅即死亡。不全閉塞?，F(xiàn)各腦神經(jīng)受損征的交叉性偏癱征，或小腦梗死表現(xiàn)-眩暈、眼震、共濟(jì)失調(diào)等。

基底動脈尖綜合癥：包括雙側(cè)小腦上動脈、大腦后動脈，供應(yīng)中腦、丘腦、小腦上部、顳葉內(nèi)側(cè)、枕葉。導(dǎo)致眼球運(yùn)動及瞳孔異常；意識障礙；對側(cè)偏盲或皮質(zhì)盲；記憶障礙等。臨床綜合癥5椎-基底動脈閉塞綜合癥35臨床綜合癥6小腦后下動脈或椎動脈閉塞綜合癥：也稱延髓背外側(cè)（Wallenberg）綜合癥，表現(xiàn)：眩暈、嘔吐、眼球震顫(前庭神經(jīng)核)；飲水嗆咳、吞咽困難和聲音嘶啞(疑核)；交叉性感覺障礙(三叉神經(jīng)脊束核及脊丘束)；同側(cè)Horner征(下行交感神經(jīng)纖維)；同側(cè)小腦性共濟(jì)失調(diào)。臨床綜合癥6小腦后下動脈或椎動脈閉塞綜合癥：也稱延髓背外側(cè)（36特殊臨床類型大面積腦梗死分水嶺腦梗死出血性腦梗死多發(fā)性腦梗死特殊臨床類型大面積腦梗死37輔助檢查影像學(xué)檢查顱腦CT：多數(shù)腦梗死病人發(fā)病24～48h后梗死區(qū)出現(xiàn)低密度灶。(腦干、小腦的梗死，CT往往不能正確分辨)；腦MRI：腦梗死數(shù)小時(shí)后，即可于梗死區(qū)發(fā)現(xiàn)長T1長T2信號，對后顱凹的梗死診斷意義優(yōu)于CT。DSA、CTA、MRA；TCD及頸部動脈彩超等?；?yàn)檢查。輔助檢查影像學(xué)檢查38診斷多靜態(tài)起病，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀超過24h，癥狀體征符合腦血管解剖；腦CT出現(xiàn)與癥狀、體征定位相符的低密度灶；排除出血、瘤卒中及炎性疾病。注意查找病因和危險(xiǎn)因素（高血壓、糖尿病、心臟病、高脂血癥、吸煙等）。診斷多靜態(tài)起病，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀超過24h，癥39鑒別診斷腦出血腦栓塞

顱內(nèi)占位病變：顱內(nèi)腫瘤、硬膜下血腫、腦膿腫等，CT有助于鑒別。鑒別診斷腦出血40治療急性期治療原則超早期治療：3～6小時(shí)內(nèi)溶栓，控制腦水腫，保護(hù)腦細(xì)胞；個(gè)體化治療整體化觀念：對癥、支持治療，早期康復(fù)，危險(xiǎn)因素的預(yù)防性干預(yù)等。治療急性期治療原則41治療2治療方法對癥治療：維持生命功能和處理并發(fā)癥。血壓：急性期除非血壓過高，一般不用降血壓藥；防治腦水腫：當(dāng)大面積梗死出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高史應(yīng)用脫水劑。防治并發(fā)癥：感染、應(yīng)激性潰瘍、癥狀性癲癇等。保持水、電解質(zhì)平衡。治療2治療方法42治療3超早期溶栓治療：靜脈溶栓和動脈溶栓藥物：尿激酶100~150萬IU，半小時(shí)內(nèi)滴入。適應(yīng)證：①發(fā)病3～6h內(nèi)；②年齡<75歲；③肌力≦3級；④SBP<200mmHg或DBP<120mmHg；⑤CT無出血及與臨床定位相符的低密度灶；⑥無出傾向或血液疾??；⑦近期無腦出血病史及手術(shù)史。并發(fā)癥：①梗死灶繼發(fā)出血；②再灌注損傷及腦水腫；③再閉塞。治療3超早期溶栓治療：靜脈溶栓和動脈溶栓43治療4抗血小板聚集治療：阿司匹林100～300mg/d，主張晚間服藥?？鼓⑷芩〞r(shí)不宜同用，以免增加出血風(fēng)險(xiǎn)?？鼓委煟褐饕糜谶M(jìn)展型卒中，預(yù)防血栓擴(kuò)展、溶栓后再閉塞。目前常用的為低分子肝素鈣，5000IUihqd～bid。降纖治療：巴曲酶、降纖酶等。腦保護(hù)治療：Ca2+通道阻滯劑；自由基清除劑；抗興奮性氨基酸遞質(zhì)；亞低溫治療(32~34℃)。治療4抗血小板聚集治療：阿司匹林100～300mg/d，44治療5中醫(yī)中藥：銀杏、丹參、川芎嗪、水蛭素等。外科治療：開顱減壓術(shù)、動脈內(nèi)膜切除術(shù)?？祻?fù)治療治療5中醫(yī)中藥：銀杏、丹參、川芎嗪、水蛭素等。45預(yù)后死亡率、致殘率、復(fù)發(fā)率高重視預(yù)防。預(yù)后死亡率、致殘率、復(fù)發(fā)率高46案例患者，女，66歲。因左側(cè)肢體麻木，活動不靈1天入院?；颊呷朐呵?天早晨醒來時(shí)發(fā)現(xiàn)左側(cè)肢體麻木，活動不靈活，左手不能持物，無法穿衣，不能站立，無大小便失禁，言語含糊，頭痛不明顯，無惡心、嘔吐。既往有“高血壓、動脈硬化”病史5年。入院查體：T37℃，P88次/分，R21次/分，BP128/98mmHg，神志清楚，對答切題，眼底檢查未見異常，左側(cè)鼻唇溝變淺，露齒時(shí)口角偏右，吹氣、鼓腮、吹口哨不能，咽反射存在，伸舌偏左，左側(cè)上肢肌力2級，下肢肌力3級，肌張力增高，左側(cè)偏身痛覺減退，左側(cè)腱反射亢進(jìn)，左側(cè)Babinski征(+)。血、尿、便常規(guī)、腦脊液檢查未見異常。初步診斷及依據(jù)；需要的輔助檢查；如何治療？案例患者，女，66歲。因左側(cè)肢體麻木，活動不靈1天入院?；颊?7腦栓塞了解腦栓塞的概念、常見病因了解腦栓塞的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)、診斷、治療腦栓塞了解腦栓塞的概念、常見病因48概念腦栓塞(cerebralembolism)：是各種栓子隨血流進(jìn)入顱內(nèi)動脈使血管腔急性閉塞，引起相應(yīng)供血區(qū)腦組織壞死及功能障礙。概念腦栓塞(cerebralembolism)：是各種栓子49病因心源性：60～75％，風(fēng)心病、房顫等；非心源性：動脈粥樣硬化斑塊脫落、肺靜脈血栓、脂肪栓、氣栓、膿栓等；來源不明病因心源性：60～75％，風(fēng)心病、房顫等；50臨床表現(xiàn)可發(fā)生于任何年齡，以青壯年多見；多在活動中發(fā)病發(fā)病最急，數(shù)秒至數(shù)分鐘達(dá)高峰；多表現(xiàn)為完全性卒中栓塞血管多為主干動脈，大腦中動脈、基底動脈尖常見，出現(xiàn)閉塞血管相應(yīng)供血區(qū)功能障礙。臨床表現(xiàn)可發(fā)生于任何年齡，以青壯年多見；51輔助檢查CT、MRI；ECG、心臟/頸動脈彩超；DSA、MRA；血常規(guī)等。輔助檢查CT、MRI；52診斷及鑒別診斷診斷：驟然卒中起病，數(shù)秒至數(shù)分鐘達(dá)高峰，有心源性等栓子來源，可作出臨床診斷。鑒別診斷：腦血栓形成、腦出血等。診斷及鑒別診斷診斷：驟然卒中起病，數(shù)秒至數(shù)分鐘達(dá)高峰，有心源53治療原發(fā)病的治療對癥治療腦保護(hù)治療抗凝治療：預(yù)防再栓塞或栓塞繼發(fā)血栓形成，抗血小板聚集治療：阿司匹林栓子的處理：氣栓-高壓氧治療；脂肪栓-擴(kuò)容劑、血管擴(kuò)張劑；感染性栓子-抗生素治療。治療原發(fā)病的治療54案例患者，女，68歲。因右側(cè)肢體麻木6小時(shí)入院?；颊呷朐?小時(shí)吃早餐時(shí)突發(fā)右側(cè)肢體無力，不能活動，右下肢無力行走，伴眩暈，嘔吐胃內(nèi)容物一次，向左視物成雙影，左眼瞼難閉緊，口角流涎，無構(gòu)音障礙、吞咽困難、抽搐、大小便失禁等。既往發(fā)現(xiàn)“高血壓”病史20年，“心房纖顫”病史4年。入院查體：T36.8℃，P90次/分，R20次/分，BP160/90mmHg，神志清楚，眼底檢查未見異常，雙側(cè)瞳孔等大，無眼震，左眼外展差6mm，左側(cè)額紋淺，左眼閉合不全，左側(cè)鼻唇溝淺，口角右歪，伸舌偏右，心率102次/分，律絕對不齊，心音強(qiáng)度不一，右側(cè)上肢肌力1級，下肢肌力2級，肌張力降低，右Babinski征(+)，無感覺障礙。血、尿、便常規(guī)檢查未見異常，立即行顱腦CT檢查未見異常。初步診斷及依據(jù)；需要的輔助檢查；如何治療？案例患者，女，68歲。因右側(cè)肢體麻木6小時(shí)入院?；颊呷朐?小55蛛網(wǎng)膜下腔出血了解SAH的概念掌握SAH的常見病因了解SAH的發(fā)病機(jī)制、病理生理掌握SAH的臨床特點(diǎn)、診斷要點(diǎn)、治療了解SAH的臨床Hunt和Hess分級蛛網(wǎng)膜下腔出血了解SAH的概念56概念蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoidhemorrhage,SAH)：各種原因的出血導(dǎo)致血液流入蛛網(wǎng)膜下腔的統(tǒng)稱。

自發(fā)性

外傷性原發(fā)性：各種原因所致的軟腦膜血管破裂血液流入蛛網(wǎng)膜下腔者繼發(fā)性：腦實(shí)質(zhì)出血破入蛛網(wǎng)膜下腔者。概念蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoidhemorrh57病因粟粒樣動脈瘤：先天性發(fā)育異常，最常見，約占75%；動靜脈畸形：占10％，多見于年輕患者；梭形動脈瘤：高血壓、動脈粥樣硬化所致；腦底異常血管網(wǎng)病(Moyamoya病，煙霧病)：兒童多見；其他：如感染引起的動脈炎、腫瘤破壞血管、血液病、抗凝治療的并發(fā)癥或其他疾病的并發(fā)癥；部分病人原因不明(約占10%)。病因粟粒樣動脈瘤：先天性發(fā)育異常，最常見，約占75%；58發(fā)病機(jī)制粟粒樣動脈瘤：可能與遺傳及先天發(fā)育異常有關(guān)，尸解發(fā)現(xiàn)多數(shù)病人Wills環(huán)動脈的動脈壁彈力層和中膜發(fā)育異?；蚴軗p；腦血管畸形：胚胎期發(fā)育異常形成畸形血管團(tuán)，管壁薄弱易破裂出血，激動或其他誘因易致出血；動脈炎等損傷血管壁可致出血；腫瘤可直接侵蝕血管造成出血。發(fā)病機(jī)制粟粒樣動脈瘤：可能與遺傳及先天發(fā)育異常有關(guān)，尸解發(fā)現(xiàn)59病理動脈瘤好發(fā)于組成Willis環(huán)血管的分叉處，破裂頻度為：頸內(nèi)動脈及分叉部40％，大腦前動脈及前交通動脈30％，大腦中動脈及分支20％，椎-基底動脈及分支10％。蛛網(wǎng)膜下腔的血液主要沉積在腦底池和脊髓池中，也可逆行進(jìn)入腦室系統(tǒng)。蛛網(wǎng)膜可呈無菌性炎癥反應(yīng)。腦實(shí)質(zhì)內(nèi)白質(zhì)水腫，皮質(zhì)可有多發(fā)斑片狀缺血灶。病理動脈瘤好發(fā)于組成Willis環(huán)血管的分叉處，破裂頻度為：60病理生理SAH后引起一系列病理生理改變①血液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，顱內(nèi)容物體積增加，顱內(nèi)壓(ICP)增高，嚴(yán)重者可發(fā)生腦疝；②凝血塊使CSF循環(huán)受阻，引起急性阻塞性腦積水，ICP增高；③血紅蛋白及含鐵血黃素沉積于蛛網(wǎng)膜顆粒導(dǎo)致CSF回流受阻，出現(xiàn)交通性腦積水；④血細(xì)胞崩解釋放炎性物質(zhì)，致化學(xué)性腦膜炎，CSF增多，ICP增高；⑤血液釋放血管活性物質(zhì)(5-HT、TXA2、組胺等)刺激血管和腦膜，引起腦血管痙攣，可繼發(fā)腦梗死；⑥血液及代謝物刺激致下丘腦內(nèi)分泌功能紊亂，如血糖升高，發(fā)熱等。病理生理SAH后引起一系列病理生理改變61臨床表現(xiàn)動脈瘤者破裂好發(fā)于30～60歲；AVM者多見于青少年。誘因：過勞、激動、用力排便、咳嗽、飲酒等；典型臨床表現(xiàn)：突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐、腦膜刺激征(+)，腰穿為血性CSF，眼底檢查可有玻璃體膜下出血。定位癥狀：后交通動脈瘤可壓迫動眼神經(jīng)出現(xiàn)動眼神經(jīng)麻痹；頸內(nèi)動脈海綿竇段動脈瘤可損害III～Ⅵ腦神經(jīng)；大腦前動脈瘤可有精神癥狀；大腦中動脈瘤可有偏癱、抽搐等；椎-基底動脈瘤可出現(xiàn)腦神經(jīng)受累；AVM病人常有癲癇發(fā)作及局灶性體征。臨床表現(xiàn)動脈瘤者破裂好發(fā)于30～60歲；AVM者多見于青少年62常見并發(fā)癥再出血：是SAH主要的急性并發(fā)癥，10～14d易發(fā)生；繼發(fā)性腦血管痙攣：病后10～14d為遲發(fā)性血管痙攣高峰期，導(dǎo)致偏癱等局灶性體征；腦積水。常見并發(fā)癥再出血：是SAH主要的急性并發(fā)癥，10～14d易發(fā)63輔助檢查腦CT：首選?？梢娡鈧?cè)裂、前后縱裂池、鞍上池和環(huán)池高密度出血征象，明確有無腦積水或腦梗死。腰穿：CSF呈均一血性，ICP增高，12h后CSF開始黃變。注意腰穿有誘發(fā)腦疝的風(fēng)險(xiǎn)。DSA：可發(fā)現(xiàn)動脈瘤或AVM，為病因診斷提供可靠證據(jù)，并對確定手術(shù)方案有重要價(jià)值。實(shí)驗(yàn)室檢查。輔助檢查腦CT：首選?？梢娡鈧?cè)裂、前后縱裂池、鞍上池和環(huán)池高64診斷癥狀：突發(fā)劇烈頭痛、惡心、嘔吐；查體：腦膜刺激征(+)，眼底發(fā)現(xiàn)玻璃體膜下出血，伴或不伴意識障礙，無局灶性神經(jīng)缺損體征；CT發(fā)現(xiàn)腦溝、裂、池內(nèi)血樣征象；腰穿壓力明顯增高和CSF均一血性；診斷癥狀：突發(fā)劇烈頭痛、惡心、嘔吐；65鑒別診斷腦出血顱內(nèi)感染(各種腦膜炎)：可表現(xiàn)為頭痛、腦膜刺激征(+)，但多有發(fā)熱，CSF檢查提示為感染，CT無出血征象；瘤卒中或顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤(包括CNS白血病)：病史及影像學(xué)檢查可鑒別；鑒別診斷腦出血66治療治療目的降低顱壓；防治再出血；防治繼發(fā)性腦血管痙攣；治療原發(fā)??；預(yù)防復(fù)發(fā)。治療治療目的67治療2內(nèi)科處理一般處理：絕對臥床4~6周；足量鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛劑；保持大便通暢，避免一切可引起ICP增高的誘因；維持水、電解質(zhì)平衡；營養(yǎng)支持，防止并發(fā)癥；降ICP治療：可用20%甘露醇、速尿、白蛋白、甘油制劑等。必要時(shí)可去骨瓣減壓或側(cè)腦室引流術(shù)；防治再出血：常用抗纖溶藥，如EACA等；防治腦血管痙攣：可用鈣通道拮抗劑尼莫地平等；腦脊液置換療法：可降低ICP，降低繼發(fā)性腦血管痙攣和腦積水的發(fā)生率，并可緩解病人頭痛癥狀。治療2內(nèi)科處理68治療3手術(shù)治療：是去除病因、防止復(fù)發(fā)的有效方法。手術(shù)方法動脈瘤：瘤頸夾閉術(shù)、動脈瘤切除術(shù)、血管內(nèi)介入治療等；AVM：全切除、供血?jiǎng)用}結(jié)扎術(shù)、血管內(nèi)介入栓塞及γ-刀治療等。治療3手術(shù)治療：是去除病因、防止復(fù)發(fā)的有效方法。69預(yù)后病人意識狀態(tài)與預(yù)后密切相關(guān)。通常采用Hunt和Hess分級法確定手術(shù)時(shí)機(jī)及判斷預(yù)后。Ⅰ～Ⅱ級患者預(yù)后較好，Ⅳ～Ⅴ級患者預(yù)后差，Ⅲ級患者介于二者之間。預(yù)后與病因、年齡、動脈瘤的部位、瘤體大小、出血量、血壓升高和波動、有無并發(fā)癥、治療是否及時(shí)、手術(shù)時(shí)機(jī)選擇等也有關(guān)。預(yù)后病人意識狀態(tài)與預(yù)后密切相關(guān)。通常采用Hunt和Hess分70案例患者，男，41歲。因突發(fā)左前額疼痛2天入院?；颊?天前工作中突發(fā)左前額部劇烈脹痛，自服止痛藥無明顯好轉(zhuǎn)，多次嘔吐胃內(nèi)容物，呈噴射狀，病后無頭暈、肢體活動障礙、意識障礙及大小便失禁。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按“感冒”治療無效。既往無特殊病史。入院查體：T38℃，P70次/分，R20次/分，BP140/80mmHg，神志清楚，言語流利，表情痛苦，眼底檢查：雙側(cè)視乳頭邊緣稍模糊，視網(wǎng)膜可見點(diǎn)、片狀出血。瞳孔正常，眼球活動正常，面紋對稱，口角無偏歪，伸舌居中，頸項(xiàng)強(qiáng)直，四肢肌力、肌張力正常，病理征陰性，克氏征陽性，布氏征陽性，無感覺障礙。血、尿、便常規(guī)未見異常。初步診斷及依據(jù)；需要的輔助檢查；如何治療？案例患者，男，41歲。因突發(fā)左前額疼痛2天入院?；颊?天前工71腦出血了解腦出血的病因、發(fā)病機(jī)制、病理掌握腦出血的主要臨床特點(diǎn)了解各部位出血的表現(xiàn)掌握腦出血的診斷要點(diǎn)、鑒別診斷以及主要治療措施腦出血了解腦出血的病因、發(fā)病機(jī)制、病理72概念腦出血(intracerebralhemorrhage,ICH)：指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血。概念腦出血(intracerebralhemorrhage73病因高血壓和動脈粥樣硬化(最常見)顱內(nèi)動脈瘤：主要是先天性動脈瘤，少數(shù)為動脈硬化性動脈瘤和外傷性動脈瘤。顱內(nèi)動靜脈畸形(AVM)：AVM的血管壁發(fā)育異常，較易出血。其他：如腦動脈炎，瘤細(xì)胞侵入血管或腫瘤組織內(nèi)的血管破裂，腦血管淀粉樣變性，血液病，抗凝、溶栓后出血等。病因高血壓和動脈粥樣硬化(最常見)74發(fā)病機(jī)制高血壓使小動脈形成微動脈瘤，易破裂出血；腦動脈的血管壁特殊，外膜和中層在結(jié)構(gòu)上遠(yuǎn)較其他臟器動脈薄弱；大腦中動脈與深穿支－－豆紋動脈成直角，豆紋動脈又是由動脈主干直接發(fā)出，故接受的壓力很高，而且是微動脈瘤多發(fā)部位，因此，此血管供血區(qū)（殼核）出血最常見。發(fā)病機(jī)制高血壓使小動脈形成微動脈瘤，易破裂出血；75病理好發(fā)部位依次是：基底節(jié)區(qū)60％～70％(殼核、丘腦)；腦葉、小腦、腦干10％。腦組織局部出血，腦水腫，腦組織受壓、推移、壞死、軟化。出血吸收以后，局部機(jī)化，小灶形成瘢痕，大灶形成中風(fēng)囊。10%42%15%16%12%病理好發(fā)部位依次是：10%42%15%16%12%76臨床表現(xiàn)多50～70歲左右發(fā)病，男性略多；多白天、動態(tài)發(fā)病，情緒激動、過勞、興奮、緊張、用力、排便常為其誘因；起病突然，多數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)內(nèi)達(dá)高峰；急性期主要表現(xiàn)：頭痛、嘔吐、意識障礙、癱瘓、失語等；出血部位不同，臨床表現(xiàn)特點(diǎn)也不一樣。臨床表現(xiàn)多50～70歲左右發(fā)病，男性略多；77不同出血部位的臨床特點(diǎn)基底節(jié)區(qū)出血：殼核和丘腦是高血壓腦出血的最常見部位。殼核出血：最常見，出現(xiàn)“三偏征”，雙眼凝視病灶側(cè)，優(yōu)勢半球病變可有失語。丘腦出血：明顯偏身感覺障礙，可有偏癱，大量出血眼球凝視鼻尖，意識障礙較重。尾狀核出血：貌似蛛網(wǎng)膜下腔出血。腦葉出血：頭痛、嘔吐、腦膜刺激征、癲癇發(fā)作。不同腦葉出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。不同出血部位的臨床特點(diǎn)基底節(jié)區(qū)出血：殼核和丘腦是高血壓腦出血78不同出血部位的臨床特點(diǎn)2腦橋出血：突發(fā)頭痛、頭暈、嘔吐、復(fù)視，小量出血表現(xiàn)交叉性癱瘓，雙眼凝視癱肢或核間性眼肌麻痹；大量出血出現(xiàn)昏迷、四肢癱，去大腦強(qiáng)直發(fā)作、針尖樣瞳孔，中樞性高熱，呼吸不規(guī)則，病情危重。小腦出血：始于一側(cè)后枕部痛，眩暈、嘔吐、眼震、同側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)，可因累及腦干而出現(xiàn)腦干體征。原發(fā)性腦室出血：脈絡(luò)叢出血或室管膜血管出血流入腦室。小量出血酷似SAH；大量出血發(fā)病急，迅速出現(xiàn)生命體征改變，“閃電樣死亡”。不同出血部位的臨床特點(diǎn)2腦橋出血：突發(fā)頭痛、頭暈、嘔吐、復(fù)視79輔助檢查CT檢查首選MRI用于腦干和小腦小量出血。DSA用于動脈瘤、AVM等。L-P：CSF壓力高，多為均勻血性輔助檢查CT檢查首選80診斷多有高血壓病史；動態(tài)起病，有突然用力或情緒激動史；發(fā)病突然，迅速出現(xiàn)偏癱、失語等局灶性定位體征；可伴有頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)；CT檢查可確診。診斷多有高血壓病史；81鑒別診斷腦血栓形成腦栓塞SAH外傷性顱內(nèi)血腫突然發(fā)病并迅速出現(xiàn)昏迷且局灶體征不明顯者，應(yīng)與引起昏迷的全身性中毒或代謝性疾病相鑒別。表3鑒別診斷腦血栓形成表382治療內(nèi)科治療一般治療：臥床，安靜；密切觀察生命體征，保持呼吸道通暢；支持治療：維持水、電解質(zhì)平衡及營養(yǎng)支持；調(diào)整血壓：避免過高或過低，舒張壓約100mmHg。控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓：甘露醇、利尿劑（速尿等）、甘油類、白蛋白。止血藥的應(yīng)用：出血24h內(nèi)可用立止血。防治并發(fā)癥：感染；應(yīng)激性潰瘍；電解質(zhì)紊亂（高鈉、低鈉血癥等）；中樞性高熱；下肢深靜脈血栓形成。治療內(nèi)科治療83治療2外科治療適應(yīng)證：①出現(xiàn)腦疝先兆；②小腦半球血腫>15ml，蚓部血腫>6ml，出現(xiàn)腦干受壓或急性阻塞性腦積水；③腦室出血，導(dǎo)水管梗阻，腦葉或殼核中至大量出血(40~50ml)或有血管畸形、血管瘤等的證據(jù)。常用手術(shù)方法：小腦減壓術(shù)；開顱血腫清除術(shù)；鉆孔擴(kuò)大骨窗血腫清除術(shù)；腦室引流術(shù)；立體定向血腫引流術(shù)(包括微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù))?？祻?fù)治療治療2外科治療84預(yù)后病死率高；腦水腫、ICP增高、腦疝形成為致死主要原因；預(yù)后與出血量及出血部位關(guān)系密切，腦干、丘腦及大量腦室出血預(yù)后差。預(yù)后病死率高；85案例患者，男，60歲。因突發(fā)頭痛，左側(cè)肢體麻木無力5小時(shí)入院?；颊?小時(shí)前與人玩麻將時(shí)突然出現(xiàn)頭痛、頭暈，左側(cè)肢體明顯無力，伴嘔吐胃內(nèi)容物一次，成噴射狀，無肢體抽搐、大小便失禁。既往有“高血壓”病史8年，血壓控制不理想。入院查體：T37.3℃，P85次/分，R23次/分，BP190/110mmHg，嗜睡，查體基本合作，雙側(cè)瞳孔等大，光反射靈敏，雙眼向右側(cè)凝視，左側(cè)鼻唇溝淺，口角向右側(cè)歪斜，伸舌左偏，頸軟，左上肢肌力2級，下肢肌力3級，肌張力增高，Babinski征陽性，克氏征陰性。左側(cè)偏身痛覺減退。初步診斷及依據(jù)；需要的輔助檢查；如何治療？案例患者，男，60歲。因突發(fā)頭痛，左側(cè)肢體麻木無力5小時(shí)入院86ThankYouThankYou87大腦前動脈大腦前動脈88大腦中動脈大腦中動脈89大腦后動脈大腦后動脈90尾狀核豆?fàn)詈饲鹉X內(nèi)囊前支內(nèi)囊膝部內(nèi)囊后支尾狀核豆?fàn)詈饲鹉X內(nèi)囊前支內(nèi)囊膝部內(nèi)囊后支91大腦前動脈深穿支大腦中動脈深穿支大腦后動脈深穿支大腦前動脈深穿支大腦中動脈深穿支大腦后動脈深穿支92Willis環(huán)Willis環(huán)93CT顯示左側(cè)額、頂、顳葉大面積腦梗死CT顯示左側(cè)額、頂、顳葉大面積腦梗死94MRI顯示右顳\枕葉大面積腦梗死（右側(cè)外側(cè)裂池明顯變窄,腦溝幾乎消失）MRI顯示右顳\枕葉大面積腦梗死95DSA顯示閉塞大腦中動脈DSA顯示閉塞大腦中動脈96腦梗死腦出血發(fā)病年齡多為60歲以上多為60歲以下起病狀態(tài)安靜或睡眠中活動中起病速度10余h&1~2d癥狀達(dá)到高峰數(shù)10分至數(shù)h癥狀達(dá)到高峰高血壓史多無多有全腦癥狀輕或無