婦產(chǎn)科異位妊娠課件

包頭市第四醫(yī)院婦產(chǎn)科薛芬異位妊娠ectopicpregnancy.包頭市第四醫(yī)院異位妊娠.患者，28歲，已婚未育，LMP:2013年3月20日，于2013年4月29日晚

9：30突然出現(xiàn)下腹部撕裂樣疼痛，伴惡心、嘔吐及肛門(mén)墜脹感，急送我院就診，途中曾暈厥一次，于當(dāng)晚

11：00入院。查體:T36.5℃，脈搏細(xì)數(shù)，BP60/40mmHg，P120次/min，律齊無(wú)雜音，雙肺無(wú)異常一般情況差，面色蒼白，四肢冰冷，精神萎靡，全腹壓痛，反跳痛，腹肌緊張，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。婦科檢查：陰道暢，指套暗紅色血染，后穹隆飽滿，宮頸舉痛，子宮及附件觸診不清，壓痛（+）。2患者，28歲，已婚未育，LMP:2013病因病理臨床表現(xiàn)診斷及鑒別診斷治療3病因病理臨床表現(xiàn)診斷及鑒別診斷癥狀臨床表現(xiàn)停經(jīng)：1/4無(wú)停經(jīng)史陰道不規(guī)則出血腹痛：一側(cè)下腹部隱痛或酸漲感發(fā)生輸卵管破裂時(shí)，患者突感一側(cè)下腹部撕裂樣疼痛，常伴有惡心、嘔吐暈厥與休克：腹腔急性內(nèi)出血及劇烈腹痛所致但與陰道流血不成比例4癥狀臨床表現(xiàn)4體征一般情況大量出血可有休克表現(xiàn)腹部體征：下腹部明顯壓痛及反跳痛出血多時(shí)有移動(dòng)性濁音較大血腫或粘連包裹時(shí)可觸及包塊盆腔體征：子宮略大較軟，有時(shí)漂浮感可能觸及附件區(qū)包塊后穹隆飽滿、觸痛宮頸舉擺痛臨床表現(xiàn)5體征臨床表現(xiàn)5診斷=病史+癥狀+體征+輔助檢查輔助檢查

1、HCG測(cè)定：定量測(cè)定血β-HCG；較同孕周正常妊娠低，且倍增在48小時(shí)內(nèi)不足66％

2、超聲檢查：

3、后穹隆穿刺：暗紅色不凝血

4、腹腔鏡檢查：具有確診意義

5、子宮內(nèi)膜病理檢查：僅適用于陰道流血較多者診斷6診斷=病史+癥狀+體征+輔助檢查診斷6直腸子宮凹陷診斷7直腸子宮凹陷診斷7病例相關(guān)檢查血常規(guī)：WBC11.1×109/L，HGB105g/L，PLT235×109/L。血β-HCG：4500IU/L后穹窿穿刺：抽出5ml不凝血超聲檢查：子宮內(nèi)未見(jiàn)妊娠囊，內(nèi)膜增厚，右側(cè)附件區(qū)見(jiàn)邊界不清、回聲不均的混合性包塊，直腸子宮陷凹處有中到大量積液。診斷8病例相關(guān)檢查診斷8鑒別診斷9鑒別診斷9鑒別診斷10鑒別診斷10治療原則大出血休克時(shí)，積極抗休克同時(shí)手術(shù)無(wú)或少量?jī)?nèi)出血、病情輕時(shí)根據(jù)檢查、B超、血HCG值等綜合評(píng)估后選擇適當(dāng)治療治療11治療原則治療11手術(shù)治療輸卵管切除術(shù)（salpingectomy）：適用于內(nèi)出血多并發(fā)休克的急癥患者保守性手術(shù)：適用有生育要求年輕婦女根據(jù)受精卵著床部位及輸卵管病變情況選擇術(shù)式：峽部妊娠可切除病灶，兩側(cè)端端縫合傘部妊娠可擠壓術(shù)排出胚胎壺腹部妊娠可縱形切開(kāi)壺腹部，取出血塊和胚胎，切口不縫合，開(kāi)窗術(shù)治療12手術(shù)治療治療12病例術(shù)中所見(jiàn)：腹腔內(nèi)大量積血，總量約3000ml，右輸卵管壺腹部水腫、增粗，可見(jiàn)一0.5cm破口，有活動(dòng)性出血，內(nèi)見(jiàn)絨毛組織。行右輸卵管切除術(shù)。治療13病例術(shù)中所見(jiàn)：治療13輸卵管切開(kāi)取胚術(shù)治療14輸卵管切開(kāi)取胚術(shù)治療14輸卵管切除術(shù)治療15輸卵管切除術(shù)治療15藥物治療

適應(yīng)證：一般情況良好，無(wú)活動(dòng)性腹腔內(nèi)出血盆腔包塊<3cm血β-HCG<2000IU/L

肝腎功能及血三系計(jì)數(shù)正常常用藥物：氨甲蝶呤（MTX），米非司酮有效指征：用藥后2周β-HCG呈下降趨勢(shì)并3次陰性，癥狀緩解或消失，盆腔包塊縮小給藥方法：全身或局部中醫(yī)治療治療16藥物治療治療16期待療法

少數(shù)輸卵管妊娠可能發(fā)生自然流產(chǎn)或被吸收，癥狀較輕而無(wú)須手術(shù)藥物治療。但必須掌握好適應(yīng)癥，而且在治療中應(yīng)嚴(yán)格觀察，準(zhǔn)備隨時(shí)改變方案。治療17期待療法治療17期待療法適應(yīng)癥：(1)病情穩(wěn)定，無(wú)癥狀或癥狀輕微。(2)血HCG<1000lU／L且逐漸下降者(24～48小時(shí)下降大于15％)。(3)陰式彩超宮內(nèi)無(wú)妊娠囊但宮外可見(jiàn)包塊直徑<3cm，無(wú)輸卵管破裂及出血跡象。(4)本人同意行期待治療。在期待治療過(guò)程中如連續(xù)兩次血HCG值不降或上升，或出現(xiàn)內(nèi)出血癥狀則需考慮立即更換治療方案或采取手術(shù)治療治療18期待療法適應(yīng)癥：治療18宮頸妊娠：少見(jiàn)，病情多危重、處理較困難特點(diǎn)：不伴腹痛是其區(qū)別于其他部位異位妊娠主要特點(diǎn)處理：術(shù)前可予MTX全身治療或?qū)m頸局部注射確診后在備血前提下刮宮術(shù)；

術(shù)后嚴(yán)密止血：紗布條填塞宮頸創(chuàng)面/雙髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎或栓塞/子宮全切治療19宮頸妊娠：少見(jiàn)，病情多危重、處理較困難治療1920201、輸卵管妊娠：間質(zhì)部、峽部、壺腹部（最多）、傘部

2、卵巢妊娠

3、宮頸妊娠

4、宮角妊娠

5、繼發(fā)腹腔妊娠

6、闊韌帶妊娠

7、原發(fā)腹腔妊娠

分類211、輸卵管妊娠：間質(zhì)部、峽部、壺腹部（最多）、傘部輸卵管炎癥輸卵管手術(shù)放置宮內(nèi)節(jié)育器輸卵管發(fā)育異?；蚬δ墚惓２∫蚴芫延巫咦訉m肌瘤或卵巢腫瘤的壓迫子宮內(nèi)膜異位癥輔助生殖技術(shù)22輸卵管炎癥病因受精卵游走22受精卵在輸卵管發(fā)育特點(diǎn)輸卵管腔窄，管壁薄，蛻膜形成差，不利胚胎發(fā)育輸卵管血管分布不利于受精卵著床，胚胎滋養(yǎng)細(xì)胞穿破輸卵管血管，血液自破口流入絨毛間輸卵管肌層薄，胚胎滋養(yǎng)細(xì)胞容易穿透管壁，引起輸卵管破裂病理23受精卵在輸卵管發(fā)育特點(diǎn)輸卵管腔窄，管壁薄，蛻膜形成差，不利胚輸卵管妊娠結(jié)局輸卵管妊娠流產(chǎn)（tubalabortion）：多見(jiàn)輸卵管壺腹部發(fā)病多在妊娠8－12周由于輸卵管妊娠時(shí)管壁蛻膜形成不完整，發(fā)育中的囊胚常向管腔突出，囊胚與管壁分離，易發(fā)生流產(chǎn)

病理24輸卵管妊娠結(jié)局輸卵管妊娠流產(chǎn)（tubalabortion）輸卵管妊娠結(jié)局輸卵管妊娠破裂(ruptureoftubalpregnancy)：多見(jiàn)輸卵管峽部妊娠發(fā)病在妊娠6周左右受精卵著床于輸卵管粘膜皺褶間當(dāng)囊胚生長(zhǎng)發(fā)育時(shí)絨毛向管壁侵蝕肌層及漿膜，穿破漿膜，形成輸卵管妊娠破裂短期內(nèi)即可發(fā)生大量腹腔內(nèi)出血陷于休克

病理25輸卵管妊娠結(jié)局輸卵管妊娠破裂(ruptureoftuba輸卵管妊娠結(jié)局輸卵管間質(zhì)部妊娠：較少后果嚴(yán)重，結(jié)局幾乎全為輸卵管破裂由于管腔周圍肌層較厚，可以維持妊娠到3－4個(gè)月才發(fā)生破裂間質(zhì)部血運(yùn)豐富，往往短期內(nèi)發(fā)生大量腹腔內(nèi)出血

病理26輸卵管妊娠結(jié)局輸卵管間質(zhì)部妊娠：病理26病理1．著床于粘膜皺襞內(nèi)常向管腔破裂(流產(chǎn)型)2．著床于粘膜皺襞間常穿破管壁（破裂型）27病理1．著床于粘膜皺襞內(nèi)常向管腔破裂(流產(chǎn)型)27輸卵管妊娠結(jié)局

陳舊性宮外孕：輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂有時(shí)內(nèi)出血停止，病情穩(wěn)定時(shí)間久，胚胎死亡或吸收，長(zhǎng)期反復(fù)內(nèi)出血形成盆腔血腫若不消散血腫機(jī)化變硬并與周圍組織粘連臨床上稱為陳舊性宮外孕

病理28輸卵管妊娠結(jié)局陳舊性宮外孕：病理28輸卵管妊娠結(jié)局繼發(fā)性腹腔妊娠:

輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂，囊胚從輸卵管排出到腹腔內(nèi)或闊韌帶內(nèi)并存活，存活胚胎的絨毛組織仍附著于原位或排至腹腔后重新種植而獲得營(yíng)養(yǎng)可繼續(xù)生長(zhǎng)發(fā)育形成繼發(fā)性腹腔妊娠少有成活

病理29輸卵管妊娠結(jié)局繼發(fā)性腹腔妊娠:病理29

病理30病理30病理宮體增大，變軟，但與妊娠月份不符子宮內(nèi)膜出現(xiàn)蛻膜反應(yīng)若胚胎死亡，滋養(yǎng)葉細(xì)胞活力消失，蛻膜自宮壁剝離可發(fā)生陰道流血，但排出的組織見(jiàn)不到絨毛Arias-Stella(A-S)反應(yīng)：輸卵管妊娠時(shí)，子宮內(nèi)膜有時(shí)可見(jiàn)過(guò)度增生及分泌反應(yīng)。鏡檢：腺體增生，腺上皮細(xì)胞增大，腺細(xì)胞排列成團(tuán)，突入腺腔，細(xì)胞極性消失，形態(tài)不規(guī)則，胞漿富含空泡，核深染，有分