預防VAP的集束化管理策略課件

預防VAP的集束化管理策略RICU計文韜8/7/20231.預防VAP的集束化管理策略RICU8/4/20231.教學目標2341掌握呼吸機相關性肺炎的診斷標準呼吸機相關性肺炎發(fā)生的相關因素預防VAP發(fā)生的集束化管理策略熟悉人工氣道濕化的方法機械通氣患者的體位要求微生物標本留取方法8/7/20232.教學目標2341掌握8/4/20232.

呼吸機

相關性肺炎機械通氣中常見而嚴重發(fā)生率病死率并發(fā)癥7%～70%50%～69%8/7/20233.呼吸機

相關性肺炎機械通氣中診斷標準體溫≥38.5℃

白細胞計數(shù)＞10×109/L

X線胸片示肺部出現(xiàn)新的浸潤性病變呼吸道出現(xiàn)大量膿性分泌物4123機械通氣時間＞48h或撤機后48h出現(xiàn)痰培養(yǎng)至少有一種致病菌生長58/7/20234.診斷標準體溫≥38.5℃白細胞計數(shù)＞10×109/LVAP-微生物學診斷疑診VAP患者經(jīng)驗性使用抗菌藥物前應留取標本行病原學檢查。留取標本方法：1.ETA（經(jīng)氣管導管內吸引）；2.PSB（經(jīng)氣管鏡保護性毛刷）；3.BAL（經(jīng)氣管鏡支氣管肺泡灌洗）；8/7/20235.VAP-微生物學診斷疑診VAP患者經(jīng)驗性使用抗菌藥物前應留取優(yōu)點缺點陽性閾值ETA取樣快、操作簡單、費用低;敏感性38-100%，特異性14-100%易被上氣道定植菌污染定量培養(yǎng)細菌菌落計數(shù)≥105CFU/mlPSB敏感性50%，特異性90%；有創(chuàng)定量培養(yǎng)細菌菌落計數(shù)≥103CFU/mlBAL敏感性65%，特異性82%有創(chuàng)定量培養(yǎng)細菌菌落計數(shù)≥104CFU/ml推薦：與ETA相比，PSB和BAL留取氣道分泌物用于診斷VAP準確性更高（1B）8/7/20236.優(yōu)點缺點陽性閾值ETA取樣快、操作簡單、費用低;敏感性38-VAP發(fā)生的相關因素1234呼吸道防御機制受損胃內容物的反流和誤吸呼吸機管道的污染抗生素的不合理應用VAP發(fā)生的相關因素8/7/20237.VAP發(fā)生的相關因素1234呼吸道防御機制受損胃內容物的反流

呼吸道防御機制受損

氣管插管或切開破壞生理防御功能削弱清除細菌能力抑制咳嗽反射“黏液湖”VAP發(fā)生的相關因素8/7/20238.呼吸道防御機制受損VAP發(fā)生的相關因素8/4/202381234呼吸道防御機制受損胃內容物的反流和誤吸呼吸機管道的污染抗生素的不合理應用VAP發(fā)生的相關因素VAP發(fā)生的相關因素8/7/20239.1234呼吸道防御機制受損胃內容物的反流和誤吸呼吸機管道的污胃內容物的反流和誤吸機械通氣患者9%--70%

誤吸性肺炎留置胃管刺激咽部影響食管下段括約肌關閉食道括約肌持久松弛，胃內細菌沿管壁上移至咽，再進入下呼吸道VAP發(fā)生的相關因素8/7/202310.胃內容物的反流和誤吸VAP發(fā)生的相關因素8/4/2023101234呼吸道防御機制受損胃內容物的反流和誤吸呼吸機管道的污染抗生素的不合理應用VAP發(fā)生的相關因素VAP發(fā)生的相關因素8/7/202311.1234呼吸道防御機制受損胃內容物的反流和誤吸呼吸機管道的污呼吸機管道的污染呼吸機管道密閉而潮濕細菌移行定植重要部位隨氣流進入氣道引起VAP重要因素VAP發(fā)生的相關因素8/7/202312.呼吸機管道的污染呼吸機管道密閉而潮濕VAP發(fā)生的相關因素8/1234呼吸道防御機制受損胃內容物的反流和誤吸呼吸機管道的污染抗生素的不合理應用VAP發(fā)生的相關因素VAP發(fā)生的相關因素8/7/202313.1234呼吸道防御機制受損胃內容物的反流和誤吸呼吸機管道的污抗生素的不合理應用菌群失調口咽部細菌大量繁殖下移肺部感染VAP發(fā)生的相關因素8/7/202314.抗生素的不合理應用菌群口咽部細菌大量肺部VAP發(fā)生的相關因素56年齡60歲，有嚴重的基礎疾病，免疫功能低下與宿主有關的因素機械通氣時間因素↗一天1%--3%VAP發(fā)生的相關因素VAP發(fā)生的相關因素8/7/202315.56年齡60歲，有嚴重的基礎疾病，免疫功能低下與宿主有關的因預防VAP發(fā)生的集束化管理策略8/7/202316.預防VAP發(fā)生的集束化管理策略8/4/202316.一加強病房管理護理措施1）定時通風保持室溫24~26℃濕度50﹪~60﹪2）每日2次紫外線空氣消毒3）含氯消毒液每天拖地3次4）定期進行空氣培養(yǎng)8/7/202317.一加強病房管理護理措施1）定時通風保持室溫24~26嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程

消毒隔離制度護理措施8/7/202318.嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程

消毒隔離制度護理措施8/4/20231嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程接觸患者進行操作前后要嚴格洗手時間≥15s吸痰完畢脫去手套及時洗手氣管和口鼻吸痰管要嚴格分開吸痰時戴一次性手套，使用一次性無菌吸痰管護理措施8/7/202319.嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程接觸患者進行操作前后要嚴格洗手時間≥三體位護理嚴防誤吸胃內容物的反流和誤吸是VAP的重要危險因素半臥位時胃內容物的反流和誤吸明顯減少護理措施8/7/202320.三體位護理嚴防誤吸胃內容物的反流和誤吸是VAP的重要患者的臥位

如無禁忌抬高床頭30-45o能有效預防VAP的發(fā)生護理措施8/7/202321.患者的臥位如無禁忌能有效預防VAP的發(fā)生護理措施8鼻飼前，應先吸凈痰液，氣囊適當充氣，速度緩慢勻速，量200~300ml/次

泵注法進食30分鐘不能進行拍背吸痰等操作護理措施8/7/202322.鼻飼前，應先吸凈痰液，氣囊適當充氣，速度緩慢勻速，量200~四加強口咽的護理口咽部定植菌誤吸是機械通氣患者并發(fā)VAP的主要機制和途徑口腔護理能使常寄菌降至最低限度，防止口腔黏膜干燥，提高黏膜防御能力口腔護理每天至少2次護理措施8/7/202323.四加強口咽的護理口咽部定植菌誤吸是機械通氣患者并發(fā)VAP的五加強人工氣道的管理適時吸痰氣道濕化物理治療護理措施8/7/202324.五加強人工氣道的管理適時吸痰護理措施8/4/2023氣道阻力脈氧肺部聽診適時吸痰反復頻繁吸痰增加氣道黏膜損傷及感染機會護理措施8/7/202325.氣道阻力脈氧肺部聽診適時吸痰反復頻繁吸痰增加氣道黏膜損人工氣道濕化吸入氣體的濕化是保證氣道粘膜纖毛活動正常的重要條件。通常情況下，呼吸道內溫度與濕度是穩(wěn)定和恰當?shù)摹Ｍㄟ^人工氣道呼吸，喪失了上呼吸道的加溫、濕化作用，吸入氣體必須全部由下呼吸道來加溫和濕化，下呼吸道分泌物中水分的丟失因此增加。8/7/202326.人工氣道濕化吸入氣體的濕化是保證氣道粘膜纖毛活動正常的重要條人工氣道濕化的實現(xiàn)濕化器(加熱非加熱)熱濕交換器(HME)霧化氣管內滴注8/7/202327.人工氣道濕化的實現(xiàn)濕化器(加熱非加熱)8/4/2人工氣道濕化--加熱濕化器將無菌水加熱，產(chǎn)生水蒸汽，與吸入氣體進行混合，從而達到對吸入氣體進行加溫、加濕的目的?，F(xiàn)代呼吸機上多裝有電熱恒溫蒸汽發(fā)生器，其濕化效率受到吸入氣的量、氣水接觸面積和接觸時間、水溫等因素的影響。呼吸機上的電熱恒溫蒸汽發(fā)生器使用中吸入氣體溫度維持在32-37℃。8/7/202328.人工氣道濕化--加熱濕化器將無菌水加熱，產(chǎn)生水蒸汽，與吸入氣人工氣道濕化--非加熱濕化器8/7/202329.人工氣道濕化--非加熱濕化器8/4/202329.人工氣道濕化--熱濕交換器通過呼出氣體中的熱量和水份，對吸入氣體進行加熱和加濕，因此在一定程度上能對吸入氣體進行加溫和濕化，減少呼吸道失水。不適于痰多粘或氣道有出血的病人8/7/202330.人工氣道濕化--熱濕交換器通過呼出氣體中的熱量和水份，對吸入人工氣道濕化--霧化加濕利用射流原理將水滴撞擊成微小顆粒，懸浮在吸入氣流中一起進入氣道而達濕化氣道的目的。與加熱蒸汽濕化相比，霧化產(chǎn)生的霧滴不同于蒸汽，水蒸汽受到溫度的限制，而霧滴則與溫度無關，顆粒越多，密度越大。8/7/202331.人工氣道濕化--霧化加濕利用射流原理將水滴撞擊成微小顆粒，懸濕化液的溫濕度?國內文獻報道溫度多為32-37℃，不能低于20℃，不能高于40℃。?相對濕度95%-100%。?吸入氣體低于20℃可引起支氣管纖毛運動減弱，氣道過敏者還會引起應激性反應，誘發(fā)哮喘。8/7/202332.濕化液的溫濕度?國內文獻報道溫度多為32-37℃，不能低于2咳嗽反射差的患者仍可以靠纖毛的活動和體位引流排除分泌物削弱纖毛的運動、導致排痰困難和缺氧、引起或加重炎癥、降低肺的順應性充分不足呼吸道濕化加強人工氣道濕化非常重要8/7/202333.咳嗽反射差的患者仍可以靠纖毛的活動和體位引流排除分泌物削弱纖濕化效果的判斷濕化滿意濕化過度濕化不足痰液稀薄、容易吸引或咳出過度稀薄呈清水樣粘稠結痂聽診無干鳴音無痰鳴音痰鳴音多甚至誘發(fā)支氣管痙攣聞及干鳴音病人呼吸通暢安靜頻繁嗆咳呼吸急促刺激性咳嗽聲音高亢項目判斷8/7/202334.濕化效果的判斷濕化滿意濕化過度濕化不足痰液稀薄、容易吸物理治療吸凈呼吸道痰液及口腔分泌物翻身扣背側到位微波震動（多頻震動治療）餐前施行8/7/202335.物理治療吸凈呼吸道痰液及口腔分泌物餐前施行8/4/20233體位引流是依重力作用促使各肺葉或肺段氣道分泌物的引流排出。其原則是將病變部位放在高位，使引流支氣管的開口方向向下。

體位引流氣道分泌物的吸引8/7/202336.體位引流是依重力作用促使各肺葉或肺段氣道分泌物的引流排出胸部叩拍體位引流同時應用扣拍、振動等方法，粘附在氣道壁上的分泌物松解排出方法：人工拍背：每1-2h翻身1次，輔以人工拍背排痰；電動排痰儀：一日2次、每次15分鐘。氣道分泌物的吸引8/7/202337.胸部叩拍體位引流同時應用扣拍、振動等方法，粘附在氣道壁上負壓吸引術人工氣道建立使會厭失去作用，咳嗽反射減弱，肺功能嚴重減退，全身衰弱，呼吸肌無力等，多數(shù)病人不能自行排痰，極易造成分泌物潴留而阻塞氣道，時肺部感染加重。所以對人工氣道病人都必須進行氣道內吸引——吸痰。氣道分泌物的吸引8/7/202338.負壓吸引術人工氣道建立使會厭失去作用，咳嗽反射減弱，肺功能嚴管道，濕化罐濕化液空氣過濾網(wǎng)7天24小時每日同一患者使用的呼吸機，管路不宜頻繁更換

護理措施六呼吸機管路管理8/7/202339.管道，濕化罐7天同一患者使用的呼吸機，管路不宜頻繁更換不同患者使用要經(jīng)過嚴格的消毒滅菌管道中冷凝液及時倒掉，集水瓶置于管路最低位置，防止流向濕化罐及患者氣道。護理措施8/7/202340.不同患者使用要經(jīng)過嚴格的消毒滅菌護理措施8/4/202340增強機體免疫功能

合理使用抗生素

有效的腸內營養(yǎng)能改善營養(yǎng)攝取，增強機體免疫功能，從而降低患者感染性并發(fā)癥的發(fā)生，是預防VAP的重要因素。凡胃腸道功能存在的患者，應優(yōu)先考慮給予腸內營養(yǎng)。護理措施8/7/202341.增強機體免疫功