生命體征的評估-課件

生命體征的觀察與護理1.生命體征的觀察與護理1.體溫呼吸血壓脈搏2.Pulse4.BloodPressure1.bodyTemperature3.Respiration生命體征：是體溫、脈搏、呼吸、血壓的總稱，是維持生命的基本征候，是衡量機體身心狀況的可靠指標(biāo)。

2.體溫呼吸血壓脈搏2.Pulse4.BloodPress

第一節(jié)體溫的觀察與護理

3.第一節(jié)體溫的觀察與護理

3.一、體溫的產(chǎn)生（一）體溫的形成

體溫:也稱體核溫度，是指身體內(nèi)部胸腔、腹腔、和中樞神經(jīng)的溫度。由下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞調(diào)節(jié)，維持產(chǎn)熱與散熱的動態(tài)平衡。產(chǎn)熱散熱4.一、體溫的產(chǎn)生（一）體溫的形成

產(chǎn)熱散熱4.1.正常體溫

（三）正常體溫及生理變化部位平均溫度正常范圍口溫

37.0℃

36.3-37.2肛溫

37.5℃腋溫

36.5℃

36.5-37.7

36-375.1.正常體溫（三）正常體溫及生理變化部位2.

生理變化：體溫波動0.5~1℃內(nèi)1）晝夜：2~6時最低，13~18時最高2）年齡：嬰幼兒＞成年＞老年3）性別：女性＞男性。女性排卵后＞排卵前4）運動、進食后體溫升高5）其他：環(huán)境、情緒、藥物6.2.生理變化：體溫波動0.5~1℃內(nèi)1）晝夜：2~6時最低二、異常體溫的評估及護理（一）體溫過高指機體在致熱原的作用下使體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)定點上移，產(chǎn)熱增加，散熱減少，導(dǎo)致體溫超過正常范圍。原因：感染性發(fā)熱與非感染性發(fā)熱體溫過高：發(fā)熱7.二、異常體溫的評估及護理（一）體溫過高指機體在致熱原的作用下分為四種：（以口溫為標(biāo)準(zhǔn)）

發(fā)熱臨床分級

低熱37.5~37.9℃

中熱38.0~38.9℃

高熱39.0~40.9℃

超高熱>41℃人體最高耐熱為40.6—41.4℃,高達43℃則很少存活，直腸溫度持續(xù)超過41℃可引起永久性腦損傷8.分為四種：（以口溫為標(biāo)準(zhǔn)）發(fā)熱臨床分級低熱

發(fā)熱

過程及表現(xiàn)②高熱持續(xù)期③體溫下降期分為三個階段

①體溫上升期特點表現(xiàn)

產(chǎn)熱＞散熱，體溫上升。皮膚蒼白、干燥無汗，畏寒、寒戰(zhàn)產(chǎn)熱≈散熱，體溫維持在較高水平面色潮紅、皮膚灼熱、口唇干燥、呼吸脈搏增快、頭痛、頭暈，食欲減退、全身不適、軟弱無力散熱＞產(chǎn)熱，體溫下降。大量出汗、皮膚潮濕、皮膚溫度降低。防止虛脫9.發(fā)熱過程及表現(xiàn)②高熱持續(xù)期③體溫下降期分為三個階段①體

稽留熱弛張熱間歇熱不規(guī)則熱溫差在1℃以內(nèi)持續(xù)高熱，24h內(nèi)24h內(nèi)溫差在1℃以上，最低體溫高于正常高熱與正常體溫在一定期間內(nèi)交替出現(xiàn)，溫差較大發(fā)熱無一定規(guī)律，持續(xù)時間不定肺炎、傷寒?dāng)⊙Y、肺結(jié)核瘧疾、回歸熱流行性感冒，癌性發(fā)熱10.稽留熱弛張熱間歇熱不規(guī)則熱肺炎、傷寒?dāng)⊙Y、肺結(jié)核病情觀察發(fā)熱護理措施①測量體溫：超過37.5每天測量4次，高熱病人每4h測T一次，T恢復(fù)正常3d后改為每日2次。物理降溫30min后測T1次，②觀察：

P、R、BP，伴隨癥狀，發(fā)熱的原因及治療效果觀察飲水量、飲食攝取量、尿量及體重變化。發(fā)熱11.病情觀察發(fā)熱護理措施①測量體溫：②觀察：發(fā)熱1采取藥物和物理降溫較好的是物理降溫：

冷毛巾、冰袋溫水擦浴、乙醇擦浴。行降溫措施30min后應(yīng)測量體溫防止退熱時大量出汗出現(xiàn)虛脫護理措施降溫12.采取藥物和物理降溫護理措施降溫12.護理措施補充營養(yǎng)、水份高熱量、高蛋白、高維生素易消化流質(zhì)或半流少量多餐多飲水，每日3000ml必要時按醫(yī)囑靜脈補液13.護理措施補充營養(yǎng)、水份高熱量、高蛋白、高維生素多飲水，每日護理措施促進舒適①休息，減少消耗，高熱者臥床休息。②口腔護理：唾液分泌減少，抵抗力差，易發(fā)生口腔感染，保持口腔清潔。③皮膚護理：保持皮膚清潔、干燥；防壓瘡。安全、心理護理經(jīng)常探視病人，耐心解釋、安慰。14.護理措施促進舒適①休息，減少消耗，高熱者臥床休息。安全、心異常體溫

（二）體溫過低

hypothermia體溫過低：體溫低于正常范圍體溫不升：T<35℃

2.原因散熱過多：低溫環(huán)境產(chǎn)熱減少：全身衰竭危重病人體溫調(diào)節(jié)中樞受損：顱腦外傷、麻醉藥、敗血癥等1.定義15.異常體溫（二）體溫過低體溫過低：體溫低于正常范圍2.

體溫過低---護理措施實施1．密切觀察病情變化：監(jiān)測生命體征每小時1次保暖：添加衣服、新生兒置暖箱中、熱飲提高室溫22~24℃。病因治療積極指導(dǎo)16.體溫過低---護理措施實施1．密切觀察病情變化：16.三、測量體溫的方法1.操作前的準(zhǔn)備評估患者并解釋患者的準(zhǔn)備運動、進食、冷熱飲、冷熱敷、洗澡、坐浴、灌腸等，應(yīng)休息30min后再測量 用物準(zhǔn)備：清點數(shù)量、檢查破損、35℃以下、輕拿輕放17.三、測量體溫的方法1.操作前的準(zhǔn)備17.口腔測溫法要點部位：舌系帶兩側(cè)的舌下時間：3～5min腋下測溫法要點部位：腋窩深處時間：10min直腸測溫法要點部位：肛門內(nèi)3～4cm；時間：3min2、操作步驟18.口腔測溫法要點腋下測溫法要點直腸測溫法要點2、操作步驟18.第二節(jié)脈搏的觀察與護理19.第二節(jié)脈搏的觀察與護理19.心臟收縮一、正常脈搏及生理變化（一）脈搏的產(chǎn)生心室射血主動脈壓力升高管壁擴張心臟舒張動脈管壁彈性回縮

動脈管壁隨著心臟的舒縮而出現(xiàn)周期性的起伏搏動形成動脈脈搏20.心臟收縮一、正常脈搏及生理變化（一）脈搏的產(chǎn)生心室一、正常脈搏及生理變化

脈率：60～100次/min；脈率與呼吸的比例是4：1

脈律：均勻規(guī)則，間隔時間相等強度：每搏強弱相同動脈壁的情況：光滑、柔軟，有一定的彈性（二）正常脈搏的特征影響因素？21.一、正常脈搏及生理變化脈率：60～100次/min；脈率與哪些因素可引起脈搏改變？脈率受生理因素影響而波動，影響因素有：1.性別2.年齡3.情緒4.活動由于女性脈率比男性稍快，通常相差5次/分。22.哪些因素可引起脈搏改變？1.性別2.年齡3.情緒4.活動由哪些因素可引起脈搏改變？脈率受生理因素影響而波動，影響因素有：5.體型6.飲食7.藥物23.哪些因素可引起脈搏改變？5.體型6.飲食7.藥物23.

我們觀察脈搏是否正常，應(yīng)注意：1.脈率

4.動脈壁的狀態(tài)

3.脈搏的強度2.脈律24.我們觀察脈搏是否正常，應(yīng)注意：1.脈率4.動脈壁的狀緩脈＜60次/分顱內(nèi)壓增高、病竇綜合癥、甲低等速脈＞100次/分甲亢、心肌炎、發(fā)熱、心衰早期、休克水沖脈起落急促有力脈壓差增大細脈脈搏弱而小，觸之如細絲大出血、休克、主動脈瓣狹窄奇脈吸氣時P明顯減弱或消失左室排血量減少間歇脈異位起搏點過早期前收縮心肌梗塞、洋地黃中毒、恐懼絀脈脈率低于心率房顫、心排血量減少生命體征異常脈搏的特點與臨床意義25.緩脈＜60次/分顱內(nèi)壓增高、病竇綜合癥、甲低等速脈＞100次

休息與活動：必要時給予氧療加強觀察：觀察脈搏的脈率、節(jié)律、強弱；觀察藥物的治療效果和不良反應(yīng)準(zhǔn)備急救物品和急救儀器（二）異常脈搏的護理26.休息與活動：必要時給予氧療（二）異常脈搏的護理26.心理護理：穩(wěn)定情緒，消除緊張恐懼健康教育：飲食、戒煙限酒、控制情緒勿用力排便自我監(jiān)測脈搏觀察藥物的不良反應(yīng)異常脈搏的護理27.心理護理：穩(wěn)定情緒，消除緊張恐懼異常脈搏的護理27.（三）測量脈搏的注意要點

評估患者：30分鐘內(nèi)無劇烈運動、情緒激動、服用特殊藥物、是否偏癱、功能障礙數(shù)脈搏30秒，異常脈搏、危重患者測量1分鐘，增加測量次數(shù)。不可用拇指診脈，因拇指小動脈搏動較強，易與病人脈搏混淆。注意脈律、強弱、動脈壁彈性脈搏短絀28.（三）測量脈搏的注意要點評估患者：30分鐘內(nèi)無劇烈運動、第三節(jié)血壓的觀察與護理

29.第三節(jié)血壓的觀察與護理29.血壓

是指血液在血管內(nèi)流動時對血管壁的側(cè)壓力。血壓的定義：30.血壓是指血液在血管內(nèi)流動時對血管壁的側(cè)壓力。血壓的定義：3（一）血壓的形成血壓前提：動力：阻力：＊循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)有血液充盈

＊心臟有射血功能

＊大動脈發(fā)生彈性回縮一、正常血壓生理變化31.（一）血壓的形成血壓前提：動力：阻力：＊循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)有血液充盈1.收縮壓2.舒張壓3.脈壓4.平均動脈壓平均動脈壓＝舒張壓＋1/3脈壓心室收縮時，動脈血壓上升達到的最高值心室舒張末期，動脈血壓下降達到的最低值收縮壓與舒張壓之差在一個心動周期中，動脈血壓的平均值32.1.收縮壓2.舒張壓3.脈壓4.平均動脈壓平均動脈壓＝舒張壓1.年齡和性別隨年齡的增長而增長2.晝夜和睡眠傍晚高于清晨3.環(huán)境寒冷略升高高溫略下降4.部位右上肢高于左上肢（10-20mmHg)下肢高于上肢（20-40mmHg)5.精神狀態(tài)疼痛、勞動、飲食、吸煙飲酒情緒激動、緊張血壓的生理性變化33.1.年齡和性別隨年齡的增長而增長2.晝夜和睡眠傍晚高于清晨36.運動7.體位8.體型立位高于坐位，坐位高于臥位、注意體位性低血壓34.6.運動7.體位8.體型立位高于坐位，坐位高血壓收縮壓≥140mmHg(18.6kpa)和(或)舒張≥90mmHg(12.0kpa)輕度：140-159/90-99mmHg中度：160-179/100-109mmHg重度：≥180/110mmHg原發(fā)性高血壓、顱高壓、動脈硬化，最易受損心、腦、腎、視網(wǎng)膜二、異常血壓的觀察及護理（一）異常血壓的評估35.高血壓收縮壓≥140mmHg(18.6kpa)二低血壓＊收縮壓

90mmHg

(12.0kpa)＊舒張壓

60mmHg

(8.0kpa)常見于大量失血、休克、急性心力衰竭等36.低血壓＊收縮壓90mmHg(12.0kpa)3（二）異常血壓的護理1、加強監(jiān)測做到四定：時間、部位、體位、血壓計2、合理用藥3、休息與活動：充足睡眠，堅持運動4、環(huán)境：安靜、舒適、溫濕度適宜、注意安全5、情緒：穩(wěn)定6、飲食：易消化、低脂肪、低膽固醇、高維生素，含纖維素7、健康教育：戒煙酒；保持大便通暢；生活有度8、規(guī)律生活。37.（二）異常血壓的護理1、加強監(jiān)測做到四定：時間、部位、體位、三、血壓的測量評估患者：30分鐘內(nèi)有無吸煙、活動、情緒激動、偏癱、功能障礙檢查血壓計：袖帶寬窄、是否漏氣避免假性數(shù)值38.三、血壓的測量評估患者：30分鐘內(nèi)有無吸煙、活動、情緒激動、三、血壓的測量體位：所測部位的手臂位置(肱動脈)與心臟在同一水平上坐位：平第四肋臥位：平腋中線39.三、血壓的測量體位：所測部位的手臂位置(肱動脈)與心臟在（五）影響讀數(shù)的因素袖帶過窄偏高袖帶過寬偏低被測肢體位置過高偏低被測肢體位置過低偏高袖帶過松偏高袖帶過緊偏低運動、抽煙等后立即測量

偏高三、血壓的測量的假性數(shù)值40.（五）影響讀數(shù)的因素袖帶過窄仔細品味這圖片，你看哪些地方不妥？41.仔細品味這圖片，你看哪些地方不妥？41.

第四節(jié)呼吸的觀察與護理42.第四節(jié)呼吸的觀察與護理42.

作用：攝取氧氣，排出二氧化碳，確保新陳代謝的正常進行和內(nèi)環(huán)境的相對穩(wěn)定。呼吸呼氣吸氣43.呼吸呼氣吸

1、正常呼吸

一、正常呼吸及其生理變化16-20次/min規(guī)則平穩(wěn)，呼吸均勻、無聲不費力44.一、正常呼吸及其生理變化16-20次/min規(guī)則平穩(wěn)，呼吸

2、生理變化（1）年齡：年齡越小，呼吸越快（2）性別：女>男（同齡）（3）運動：跑步、哭泣（4）情緒：恐懼、緊張、憤怒（5）其他：環(huán)境溫度、海拔、受意識控制

45.2、生理變化45.二、異常呼吸的觀察與護理（一）異常呼吸的觀察

1、頻率異常2、深度異常

3、性質(zhì)異常4、節(jié)律異常

5、聲音異常6、形式異常46.二、異常呼吸的觀察與護理（一）異常呼吸的觀察46.1.頻率異常（1）呼吸過速：見于高熱、疼痛、超重體力勞動、甲亢的患者

（2）呼吸過慢:見于麻醉藥、鎮(zhèn)靜劑過量、顱高壓等呼吸中樞受抑制的患者

2.深度異常（1）呼吸過度:見于糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥酸中毒患者（2）呼吸淺快:呼吸時深時淺呈波浪式交替呼吸中樞衰竭的表現(xiàn)47.1.頻率異常47.3、性質(zhì)異常

呼吸困難：由各種原因?qū)е峦饬吭黾佣鸬暮粑M力

——

臨床上常見的癥狀和體征

患者主觀上感到空氣不足，客觀上表現(xiàn)為呼吸費力，嚴重時出現(xiàn)鼻翼扇動、紫紺、輔助肌參與呼吸、端坐體位。48.3、性質(zhì)異?；颊咧饔^上感到空氣不足，客觀上表異常呼吸的觀察與護理4、節(jié)律異常（1）潮式呼吸：腦炎、尿毒癥（2）間停呼吸：預(yù)后比潮式呼吸嚴重，常在呼吸完全停止前發(fā)生（3）點頭呼吸：呼吸時頭隨呼吸上下移動，患者已處于昏迷狀態(tài)，呼衰（4）嘆氣式呼吸：臨終前表現(xiàn)

49.異常呼吸的觀察與護理4、節(jié)律異常49.聲音異常（1）蟬鳴樣呼吸

氣管、支氣管有較多的分泌物聚集，呼氣是帶有粗糙的鼾聲見于昏迷、一些神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者（2）鼾聲呼吸細支氣管、小支氣管堵塞吸氣時出現(xiàn)高調(diào)的哮鳴音見于支氣管哮喘、喉頭水腫患者50.聲音異常（1）蟬鳴樣呼吸

氣管、支氣管有較多的分泌物聚集，呼

6、形式異常

（1）腹式呼吸加強

（2）胸式呼吸加強

二、異常呼吸的觀察與護理

見于胸部、肺部疾病

見于腹膜炎、腹水、妊娠后期、腹腔內(nèi)巨大腫物

51.二、異常呼吸的觀察與護理見于胸部、肺部疾病見于腹膜炎、腹（二）異常呼吸的護理措施

觀察患者呼吸形式及有無咳嗽、咳痰、咳血、紫紺、呼吸困難等調(diào)節(jié)室內(nèi)溫濕度保持空氣新鮮，戒煙、呼吸訓(xùn)練調(diào)整體位根據(jù)病情安置合適的體位，以緩解呼吸困難，保證患者休息，減少耗氧量保持呼吸道通暢指導(dǎo)有效咳嗽，及時清除呼吸道分泌物，協(xié)助排痰，必要時給予吸痰藥物及吸氧根據(jù)病情給予濕化、氧氣吸入或使用人工呼吸機，以改善呼吸困難52.（二）異常呼吸的護理措施觀察患者呼吸形式及有無咳嗽、咳痰、三、呼吸的測量

1、評估患者30分鐘內(nèi)有無劇烈運動、激動、意識狀態(tài)。核對但不解釋2、脈搏測完后，將手放在患者的診脈部位似診脈狀，觀察胸、腹部起伏狀況3、一起一伏為1次，一般計30s×2，小兒、呼吸異常者測1min4、呼吸微弱或危重者，用少許棉花置于鼻孔前，觀察棉花被吹動次數(shù)，數(shù)1min5、除了計數(shù)呼吸頻率，還要觀察節(jié)律、性質(zhì)、聲音、形式、有無特殊呼吸氣味、呼吸運動是否對稱等。注意事項53.三、呼吸的測量注意事項531.深呼吸2.腹式呼吸3.縮